CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Структурные поражения (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция), выявляемые в процессе выхаживания детей, родившихся с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела
цечоева т.к.1, романов А.Ю.1, ушакова л.В.1, Быкова Ю.К.1, 2, Быченко В.Г.1, Дегтярев Д.Н.1, 3
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
Резюме _
Большое количество работ отечественных и зарубежных специалистов демонстрирует тесные взаимосвязи между степенью дефицита моторных, психических функций и структурной патологией головного мозга. Исследования, посвященные структурным особенностям мозга и его реакциям на воздействие повреждающих факторов у новорожденных, родившихся с массой тела <1500 г в сроке гестации <28 нед, вызывают большой интерес.
Цель исследования - уточнение частоты структурных поражений центральной нервной системы [внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)], выявляемых в периоде новорожденности глубоконедоношенных детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Материал и методы. Исследование проводили на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В него вошли 366 глубоконедоношенных детей в период с 2019 по 2022 г. В качестве основного группирующего признака использовали массу тела при рождении: группу ЭНМТ составили 143 (39,1%) новорожденных, группу ОНМТ - 223 (60,9%). В качестве дополнительного признака использовали гестационный возраст (ГВ). 1-я группа: ГВ 24-26/6 нед - 30 (8,2%) новорожденных; 2-я группа: ГВ 27-29/6 нед - 110 (30,1%) новорожденных; 3-я группа: ГВ 30-34 нед - 226 (61,7%) новорожденных.
Для оценки структурных особенностей головного мозга недоношенных детей проводили нейросонографию (НСГ) в возрасте 1-2, 3-4 и 7-х суток жизни и далее - по показаниям врача-невролога. Степень тяжести ВЖК устанавливали на основании локализации кровоизлияния и наличия дилатации желудочковой системы по данным НСГ. Статистический анализ и обработка данных выполнены с использованием теста Д'Агостино-Пирсона, Манна-Уитни, Данна. При анализе качественных данных применяли точный тест Фишера, а также язык статистического программирования R в оболочке RStudio 2021.09.0+351 (США).
Ключевые слова:
глубоконедоношенные новорожденные; очень низкая масса тела; экстремально низкая масса тела; поражение головного мозга; вну-трижелудочковые кровоизлияния; перивентрикуляр-ная лейкомаляция; нейросонография
Результаты. В ходе исследования у детей с ГВ 28 нед и менее изменения структур головного мозга (ГМ), выявляемые в первые дни жизни, в абсолютном большинстве случаев рассматривались как тяжелые (изолированно ПВЛ; ВЖК 3-й степени и ПВЛ) или средней степени тяжести (ВЖК 2-3-й степени). Так, у недоношенных детей с ГВ 24-26/6 нед частота ВЖК 2-3-й степени и изолированно ПВЛ составила 16,7%, ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 13,3%; у детей с ГВ 27-29/6 нед частота ВЖК 2-3-й степени выявлена у 4,5%, изолированно ПВЛ - у 13,6% детей, ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 0%; у недоношенных с ГВ 30-34 нед частота ВЖК 2-3-й степени составила 2,2%, ПВЛ изолированно - 8,0%, а ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 0%.
Заключение. Такие структурные поражения ГМ, как ВЖК и ПВЛ, чаще диагностировались в группе детей с гестационным возрастом <26 нед и экстремально низкой массой тела при рождении.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Цечоева Т.К., Романов А.Ю., Ушакова Л.В., Быкова Ю.К., Быченко В.Г., Дегтярев Д.Н. Структурные поражения (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция), выявляемые в процессе выхаживания детей, родившихся с очень низкой массой тела и экстремально низкой массой тела // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 3. С. 23-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-3-23-30 Статья поступила в редакцию 19.03.2024. Принята в печать 01.08.2024.
Structural lesions (intraventricular hemorrhages, periventricular leukomalacia), detected during nursing of children born with very low brithweight and extremely low brith weight
Tsechoeva T.K.1, Romanov A.Yu.1, Ushakova L.V.1, Bykova Yu.K.12, Bychenko V.G.1, Degtyarev D.N.1 3
1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Abstract
The close relationship between the degree of deficit in motor and mental functions and the structural pathology of the brain is demonstrated by numerous works by national and foreign specialists. Studies devoted to the structural features of the brain and its reactions to the effects of damaging factors in newborns born weighing less than 1500 g at less than 28 weeks of gestation are of great interest.
The aim of the study was to clarify the frequency of structural CNS lesions (IVH, PVL) detected in the newborn period of predominately premature infants born with VLBW and ELBW.
Material and methods. The study was conducted based on the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation. The study included 366 very premature infants in the period from 2019 to 2022. Birth weight was the main grouping feature: The ELBW group consisted of 143 (39.1%) newborns, and the VLBW group 223 (60.9%). Gestational age used as an additional indicator: group 1 - GW 24-26/6 weeks - 30 (8.2%) newborns; group 2 - GW 27-29/6 weeks - 110 (30.1%) newborns; group 3 - GW 30-34 weeks - 226 (61.7%) newborns.
To assess the structural features of the brain of premature infants, neurosonography (NSG) was performed at the age of 1-2, 3-4 and 7 days of life, and further assessment was indicated by a neurologist. The severity of IVH was based on the localization of hemorrhage and the presence of dilation of the ventricular system, according to NSG data. Statistical analysis and data processing were performed using: the d'Agostino-Pearson test, Mann-Whitney, and Dunn's test. Fisher's exact test was used for analyzing quantitative data. The language of statistical programming is R in the shell RStudio 2021.09.0+351 (USA).
Results. In the course of the study for infants with a GA of 28 weeks or less, changes in brain structures detected in the first days of life were considered in the absolute majority of cases to be severe (PVL; 3rd-degree IVH and PVL) or moderate (2-3 degree IVH). Thus, in preterm infants with GA 24-26/6 weeks, the incidence of 2-3 degree IVH and isolated PVL was 16.7%, 3rd degree IVH and PVL - 13.3%; in infants with GA 27-29/6 weeks. The incidence of 2-3 degree IVH was found in 4.5%, isolated PVL in 13.6% of infants, and 3rd degree IVH and PVL- 0%; in preterm infants with GA 30-34 weeks, the incidence of 2-3 degree IVH was 2.2%, isolated PVL - 8.0%, and 3rd degree IVH and PVL - 0%.
Conclusion. Structural brain lesions such as IVH and PVL were more frequently diagnosed in the group of children with gestational age <26 weeks and extremely low birth weight.
Keywords:
premature infants; very low body weight; extremely low body weight; brain damage; intraventricular hemorrhage; periventricular leukomalacia; neurosonography
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Tsechoeva T.K., Romanov A.Yu., Ushakova L.V., Bykova Yu.K., Bychenko V.G., Degtyarev D.N. Structural lesions (intraventricular hemorrhages, periventricular leukomalacia), detected during nursing of children born with very low brithweight and extremely low brith weight. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (3): 23-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-3-23-30 (in Russian) Received 19.03.2024. Accepted 01.08.2024.
Структурные поражения центральной нервной системы (ЦНС) у глубоконедоношенных детей, возникающие в перинатальном периоде, являются одной из основных причин их заболеваемости и смертности [1]. Особенности церебрального кровотока, процессов ауторегуляции в головном мозге и наличие в перивентрикулярной области субэпен-димального герминального матрикса и терминального типа кровоснабжения у глубоконедоношенных новорожденных могут привести как к гипоксическим, так и к геморрагическим структурным изменениям головного мозга [2-5].
Глубоконедоношенные дети, родившиеся с очень низкой (от 1000 до 1500 г, ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (<1000 г, ЭНМТ), составляют значительную долю пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Медицинские проблемы этого контингента детей в периоде новорожденности во многом обусловлены их глубокой морфофункциональной незрелостью и сопутствующей перинатальной патологией. Повсеместное внедрение высокотехнологичных методов выхаживания недоношенных новорожденных, заместительное введение препаратов сурфактанта, использование методов неинвазивной респираторной поддержки позволили существенно снизить их летальность [6]. Вместе с тем увеличение выживаемости глубоконедоношенных детей по-прежнему сопряжено с высокой частотой перинатальной заболеваемости и инвалидизации в постнатальном периоде.
У значительного числа детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, отмечается отставание в двигательном, речевом, когнитивном и психоэмоциональном развитии, формируются инвалидизи-рующие заболевания, включая детский церебральный паралич, эпилепсию и интеллектуальную недостаточность. Тесные взаимосвязи между степенью дефицита моторных, психических функций и структурной патологией головного мозга демонстрирует большое количество работ отечественных и зарубежных специалистов [7-11]. Исследования, посвященные структурным особенностям мозга и его реакциям на воздействие повреждающих факторов у новорожденных, родившихся с массой тела <1500 г в сроке гестации <28 нед, вызывают больший интерес.
Цель исследования - уточнение частоты структурных поражений ЦНС [внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)], выявляемых в периоде новорожденности у глубоконедоношенных детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В исследование включены 366 глубоконедоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 24-34 нед, получавших лечение в ОРИТН и отделении патоло-
гии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД) с 2019 по 2022 г. В качестве основного группирующего признака использовали массу тела при рождении: группу ЭНМТ (с массой тела <1000 г) составили 143 (39,1%) новорожденных; группу ОНМТ (с массой тела от 1000 до 1500 г) - 223 (60,9%) ребенка. А в качестве дополнительного - гестационный возраст:
1-я группа - ГВ 24-26/6 нед - 30 (8,2%) новорожденных;
2-я группа - ГВ 27-29/6 нед - 110 (30,1%) новорожденных,
3-я группа - ГВ 30-34 нед - 226 (61,7%) новорожденных.
Для оценки структурных особенностей головного мозга
глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде нами были использованы данные краниальной сонографии (по общепринятой методике с использованием конвексного и линейного датчиков 5-7,5 Гц). В соответствии с локальным диагностическим протоколом нейросонографию (НСГ) проводили всем недоношенным детям в возрасте 1-2, 3-4 и 7 сут жизни и далее по показаниям, определяемым врачом-неврологом (табл. 1).
Постановка степени тяжести ВЖК проводилась на основании локализации кровоизлияния и наличия дилатации желудочковой системы по данным НСГ: ВЖК 1-й степени -субэпендимальное кровоизлияние; ВЖК 2-й степени - ин-травентрикулярное кровоизлияние без дилатации желудочков и ВЖК 3-й степени - кровоизлияние с дилатацией желудочков [12-15]. ПВЛ на НСГ определялась как поражение белового вещества головного мозга, локализующееся преимущественно в областях, прилегающих дорсально и латерально по отношению к наружным краям боковых желудочков [16].
Для оценки соответствия массы тела недоношенных детей при рождении сроку гестации использовались дифференцированные по полу ребенка диаграммы INTERGROWTH-21st (Международный консорциум по росту плода и новорожденного). Оценка антропометрического показателя проводилась в центильных интервалах INTERGROWTH-21st - выше 10, 10-5, 5-3 и ниже 3%.
Критериями включения в исследование были новорожденные с ОНМТ и ЭНМТ, родившиеся в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Критерии исключения: дети, погибшие в неонатальном или младенческом периоде; дети с хирургической патологией, переведенные в другие стационары; дети с пороками развития головного мозга.
Таблица 1. Периодичность неврологического обследования глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде
Обследование Первое проведение Периодичность
Невролог 7-е сутки жизни 1 раз в 2 нед
2-3-и сутки НСГ 1 раз в 7-10 дней жизни
оригинальные исследования
Примечание. Здесь и в табл. 2-8 расшифровка аббревиатур дана в тексте; данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, если не указано иное.
Таблица 2. Клиническая характеристика новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела и с очень низкой массой тела, и их матерей
Показатель Дети с энМт (n=143) Дети с онМт (n=223) Р
Возраст матери, годы 33 (29; 35,5) 34 (28,5; 37) 0,456
Беременность наступила в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, абс. (%) 26 (18,2) 46 (20,6) 0,593
Беременность (по счету) 2 (1; 3) 2 (1; 3) 0,350
Родоразрешение (по счету) 1 (1; 2) 1 (1; 2) 0,294
Срок родоразрешения (ГВ), нед 28,9 (27; 31) 31 (30; 32,5) <0,001
Многоплодная беременность, абс. (%) 78 (54,5) 105 (47,1) 0,199
Пол новорожденного (мужской), абс. (%) 69 (48,3) 119 (53,4) 0,391
Оценка по шкале Апгар, баллы:
- на 1-й минуте жизни 6 (5; 7) 7 (6; 7) <0,001
- на 5-й минуте жизни 7 (6; 8) 8 (7; 8) <0,001
Масса тела новорожденного, г 920 (780; 990) 1360 (1235; 1450)
Длина тела новорожденного, см 34 (32; 36) 39 (37; 41) -
Таблица 3. Частота структурных поражений центральной нервной системы у детей с очень низкой массой тела и с экстремально низкой массой тела по данным нейросонографии
Показатель Дети с энМт (n=143) Дети с онМт (n=223) Р
ВЖК 1-й степени, абс. (%) 6 (4,2) 14 (6,3) 0,484
ВЖК 2-3-й степени (без ПВЛ) абс. (%) 11 (7,7) 4 (1,8) 0,012
ПВЛ (изолированно), абс. (%) 25 (17,5) 13 (5,8) <0,001
ПВЛ + ВЖК (2-3-й степени), абс. (%) 4 (2,8) 0 0,023
Всего, абс. (%) 46 (32,2) 31 (13,9) <0,001
Статистический анализ и обработка данных выполнены с использованием таблиц Microsoft Excel и языка статистического программирования R в оболочке RStudio 2021.09.0+351 (США). Для определения нормальности распределения использовали обобщенный тест Д'Агостино-Пир-сона. При анализе непараметрических данных рассчитывали медиану и интерквартильный размах, использовали тест Манна-Уитни или тест Краскела-Уоллиса с апостериорным тестом Данна. При анализе качественных данных использовали точный тест Фишера. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Из включенных в исследование 366 глубоконедоношенных детей группу ЭНМТ при рождении составили 143 новорожденных, не умерших в 1-е сутки жизни и соответствовавших критериям включения; группу ОНМТ составили 223 новорожденных. В данных группах проведен анализ основных клинических характеристик новорожденных, представленный в табл. 2.
По данным, представленным в табл. 2, факторами, различающимися в группах детей с ЭНМТ и ОНМТ, оказались срок родоразрешения, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (p<0,001).
На момент выписки из стационара у детей в данных группах установлено, что структурные изменения ГМ достоверно чаще выявлялись в группе детей с ЭНМТ в сравнении с группой
детей с ОНМТ. Так, в группе детей с ЭНМТ при рождении ВЖК и ПВЛ развились у 46 (32,2%) детей; в группе новорожденных с ОНМТ при рождении ВЖК и ПВЛ развились у 31 (13,9%) ребенка (табл. 3).
Как следует из табл. 3, статистических различий по частоте выявления ВЖК 1-й степени у детей в группах ЭНМТ и ОНМТ не установлено; частота встречаемости ВЖК 2-3-й степени была в 3 раза выше в группе детей с ЭНМТ при рождении по сравнению с новорожденными с ОНМТ; ПВЛ диагностировали в 2 раза чаще у детей с ЭНМТ при рождении, чем у новорожденных с ОНМТ. Таким образом, у детей с ЭНМТ в сравнении с детьми с ОНМТ статистически значимо преобладали как ВЖК 2-3-й степени, так и ПВЛ.
Для проведения анализа основных клинических характеристик неонатального периода у глубоконедоношенных детей разного ГВ все пациенты были разделены на 3 группы:
1-я группа - ГВ 24-26/6 нед - 30 (8,2%) новорожденных;
2-я группа - ГВ 27-29/6 нед - 110 (30,1%) новорожденных;
3-я группа - ГВ 30-34 нед - 226 (61,7%) новорожденных (табл. 4).
Из данных табл. 4 следует, что антропометрические показатели при рождении и оценка по шкале Апгар у детей из исследуемых групп снижались пропорционально уменьшению ГВ (р<0,001).
Учитывая, что развитие структурных нарушений у недоношенных детей зависит не только от массы тела, но и от ГВ, проведен анализ частоты структурных изменений головного мозга в группах детей разного ГВ (табл. 5).
Таблица 4. Клиническая характеристика глубоконедоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Показатель ГВ 24-26/6 нед ГВ 27-29/6 нед ГВ 30-34 нед Р
(n=30) (n=110) (n=226)
Пол новорожденного (мужской), абс. (%) 11 (36,7) 56 (50,9) 121 (53,5) 0,215
Оценка по шкале Апгар, баллы: <0,001
- на 1-й минуте жизни 4 (2,25; 5) 6 (5; 7) 7 (6; 7) * ** ***
- на 5-й минуте жизни 6 (5; 7) 7 (6; 8) 8 (7; 8) <0,001 * ** ***
Масса тела новорожденного, г 867 (722,5; 935) 998 (921; 1273,75) 1300 (997,25; 1433,75) <0,001 *, **, ***
Длина тела новорожденного, см 32,5 (31; 34,75) 36 (34; 39) 39 (36; 40) <0,001 *, **, ***
Примечание. Здесь и в табл. 5, 6: * - статистически значимая разница между 1-й и 2-й группами; ** - статистически значимая разница между 1-й и 3-й группами; *** - статистически значимая разница между 2-й и 3-й группами.
Как следует из табл. 5, частота ВЖК 1-й степени была одинаково высока в 1-й (ГВ 24-26/6 нед) и 2-й (ГВ 27-29/6 нед) группах, в отличие от детей 3-й группы (ГВ 30-34 нед); частота встречаемости ВЖК 2-3-й степени была статистически значимо выше в группе детей с ГВ 24-26/6 нед, чем в группах детей с ГВ 27-29/6 и 30-34 нед; ПВЛ как изолированное состояние диагностирована в 2 раза чаще у детей в 1-й группе (ГВ 24-26/6 нед) по сравнению с детьми в 3-й (ГВ 27-29/6 нед) группе. Сочетание ВЖК (2-3-й степени) и ПВЛ было выявлено только в 1-й группе детей (ГВ 24-26/6 нед). На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что ВЖК и ПВЛ чаще преобладали у новорожденных с ГВ 24-26,6 нед (р<0,001).
С целью определения у глубоконедоношенных новорожденных соответствия массы тела их ГВ оценивали их массу тела при рождении с помощью центильных кривых INTERGROWTH-21st. Очень низкими считали показатели менее 3-го центиля, низкими - от 3-го до 5-го центиля, ниже среднего - 5-10 центилей и средними - выше 10-го центиля (табл. 6).
Из данных табл. 6 следует, что частота встречаемости детей с показателем массы тела выше 10-го центиля (среднее развитие) была высока в 1-й и 2-й группах по сравнению с детьми 3-й группы; в 3-й группе частота встречаемости детей с показателем массы тела в интервалах 10-5 центилей (ниже среднего) в 2 раза выше, чем у детей во 2-й группе, а в интервалах 5-3 центиля (низкое) показатель массы тела у детей 3-й группы в 3 раза выше по сравнению с детьми 2-й группы. В 1-й группе детей показатели массы тела ниже среднего и низкие не отмечены. Частота встречаемости показателей массы тела ниже 3-го центиля (очень низкое) у детей в 3-й группе была в 5 раз выше по сравнению с детьми в 1-й и 2-й группах.
С целью уточнения взаимосвязи между отдельными факторами и тяжестью структурных поражений из 366 глубоконедоношенных детей в отдельную группу были выделены 77 новорожденных, у которых по данным НСГ были выявлены структурные поражения ГМ (ВЖК 1-3-й степени, ПВЛ). На основании полученных данных ультразвуковой диагностики группа из 77 новорожденных была разделена на две подгруппы в зависимости от вида поражений ЦНС: подгруппу
А составили 20 детей без грубых структурных поражений ГМ (ВЖК 1-й степени); подгруппу В - 57 новорожденных с грубыми структурными нарушениями (ВЖК 2-3-й степени, ПВЛ) (табл. 7).
При анализе данных статистически значимых различий у детей в подгруппах не получено.
При анализе полученных данных установлено, что структурные поражения ГМ преобладали у детей с ЭНМТ при рождении и меньшим ГВ. Для более детальной стратификации мы разделили группы ЭНМТ и ОНМТ на подгруппы в зависимости от соответствия массы тела ГВ, как представлено в табл. 8. Как видно из срока родоразрешения, условно можно разделить эти подгруппы на детей, чья ЭНМТ и ОНМТ при рождении обусловлена в большей степени сроком гестации или в большей степени задержкой развития плода. Пороговое значение в виде 10-го перцентиля шкалы INTERGROWTH-21st по массе было выбрано в результате предварительного анализа распределения данного показателя в подгруппах A и B.
По данным, представленным в табл. 8, оказалось, что частота ВЖК или ПВЛ у новорожденных с ЭНМТ в коридоре >10% выше, чем у новорожденных с ЭНМТ в коридоре <10%. У новорожденных с ОНМТ в коридоре <10%, как и у детей с ОНМТ в коридоре >10%, статистически значимых различий по частоте встречаемости ВЖК 1-й степени не получено; а ВЖК 2-3-й степени в 4 раза чаще встречалось у новорожденных с ОНМТ в коридоре <10%, чем у детей с ОНМТ в коридоре >10%; новорожденные с ОНМТ в коридоре >10% в 8,2% наблюдений имели изолированную форму ПВЛ, тогда как дети с ОНМТ в коридоре <10% такой патологии не демонстрировали.
Обсуждение
В ходе исследования получены результаты, свидетельствующие о более высокой частоте ВЖК и ПВЛ у новорожденных с ЭНМТ и малым ГВ, что подтверждается ранее опубликованными исследованиями коллег [17]. Так, A. Pascal и соавт. продемонстрировали результаты с высокой частотой ВЖК и ПВЛ у детей с ЭНМТ и ГВ <26 нед [18]. G.J. Romero-Guzman и F. Lopez-Munoz были представлены данные о высокой частоте поражения белого вещества головного мозга у недоношенных
Таблица 5. Частота структурных поражений центральной нервной системы у детей по данным нейросонографии в зависимости от гестационного возраста
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Показатель ГВ 24-26/6 нед ГВ 27-29/6 нед ГВ 30-34 нед Р
п=30 п=110 п=226
ВЖК 1-й степени, абс. (%) 2 (6,7) 11 (10,0) 7 (3,1) 0,024 ***
ВЖК 2-3-й степени (без ПВЛ), абс. (%) 5 (16,7) 5 (4,5) 5 (2,2) 0,003 **
ПВЛ (изолированно), абс. (%) 5 (16,7) 15 (13,6) 18 (8,0) 0,122
ПВЛ + ВЖК (2-3-й степени), абс. (%) 4 (13,3) 0 0 <0,001 * **
Всего, абс. (%) 16 (53,3) 31 (28,2) 30 (13,3) <0,001 * ** ***
Таблица 6. Соответствие массы тела гестационному возрасту у глубоконедоношенных детей в группах разного гестационного возраста
Показатель INTERGROWTH-21st (масса тела) 1-я группа ГВ 24-26/6 нед (п=30) 2-я группа ГВ 27-29/6 нед (п=110) 3-я группа ГВ 30-34 нед (п=226) Р
Центиль 71,5 (36,2; 85,6) 54,0 (20,0; 75,5) 8,7 (1,2; 27,7) <0,001 **, ***
Выше 10%, абс. (%) 28 (93,3) 95 (86,4) 107 (47,3) <0,001 **, ***
10-5%, абс. (%) 0 5 (4,5) 24 (10,6) <0,038 **
5-3%, абс. (%) 0 3 (2,7) 18 (8,0) 0,067
Ниже 3%, абс. (%) 2 (6,7) 7 (6,4) 77 (34,1) <0,001 **, ***
Таблица 7. Распределение глубоконедоношенных детей в зависимости от вида структурных поражений головного мозга
Показатель Подгруппа А (п=20) Подгруппа В (п=57) Р
Возраст матери, годы 29,5 (25,75; 36,0) 30,0 (28,0; 35,0) 0,770
Беременность наступила в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, абс. (%) 4 (20,0) 7 (12,3) 0,462
Беременность (по счету) 1 (1; 3) 2 (1; 3) 0,833
Родоразрешение (по счету) 1 (1; 2) 1 (1; 2) 0,890
ГВ, нед 28,1 (27,7; 30,8) 29,0 (26,9; 31,0) 0,998
Многоплодная беременность, абс. (%) 10 (50,0) 29 (50,9) 1,000
Пол новорожденного (мужской), абс. (%) 9 (45,0) 29 (50,9) 0,796
Оценка по шкале Апгар, баллы:
- на 1-й минуте жизни 6 (5; 7) 5 (4; 7) 0,465
- на 5-й минуте жизни 7 (6; 7,25) 7 (6; 7) 0,747
Масса тела новорожденного, г 1100 (905; 1246,5) 970 (780; 1130) 0,094
Длина тела новорожденного, см 36 (34,4; 40) 35 (32; 37) 0,077
Таблица 8. Распределение глубоконедоношенных детей в зависимости от соответствия массы тела гестационному возрасту
Дети с энМт Дети с энМт Дети с онМт Дети с онМт
Показатель (<10%) (>10%) Р (<10%) (>10%) Р
(n=71) (n=72) (n=65) (n=158)
Срок родоразрешения (ГВ), нед 27 (26; 28) 31 (30; 31,7) <0,001 33 (32,1; 33,9) 30,2 (29,4; 31,4) <0,001
ВЖК 1-й степени, абс. (%) 1 (1,4) 5 (6,9) 0,209 4 (6,2) 10 (6,3) 1,000
ВЖК 2-3-й степени (без ПВЛ), абс. (%) 3 (4,2) 8 (11,1) 0,208 3 (4,6) 1 (0,6) 0,076
ПВЛ (изолированно), абс. (%) 11 (15,5) 14 (19,4) 0,661 0 13 (8,2) 0,012
ПВЛ + ВЖК (2-3-й степени), абс. (%) 1 (1,4) 3 (4,2) 0,620 0 0 -
Всего, абс. (%) 16 (22,5) 30 (41,7) 0,020 7 (10,8) 24 (15,2) 0,523
детей, составляющей 39,6% для детей, рожденных до 28 нед, и 27,4% для детей до 32 нед гестации [19].
По полученным результатам у новорожденных с ГВ 28 нед и менее изменения структур ГМ, выявляемые в первые дни жизни, в абсолютном большинстве случаев рассматривались как тяжелые (изолированно ПВЛ; ВЖК 3-й степени и ПВЛ) или средней степени тяжести (ВЖК 2-3-й степени). Так, у глубоконедоношенных детей с ГВ 24-26/6 нед частота ВЖК 2-3-й степени и изолированно ПВЛ составила 16,7%, ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 13,3%; у новорожденных ГВ 27-29/6 нед частота ВЖК 2-3-й степени выявлена у 4,5%, изолированно ПВЛ - у 13,6% детей, ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 0%; у недоношенных с ГВ 30-34 нед частота ВЖК 2-3-й степени составила 2,2%, ПВЛ изолированно - 8,0%, а ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 0%. По данным когортного исследования М. Chevallier и соавт., в группе недоношенных детей с ГВ <32 нед общая заболеваемость ВЖК составляла 36,2% для любой степени ВЖК, при этом
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
3-я степень ВЖК обнаруживалась у 7,1% новорожденных из этой группы [20].
На основании вышеизложенного раннее выявление факторов, влияющих на возникновение структурных поражений, у глубоконедоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ диагностически значимо. Таким образом, малый ГВ и низкая масса тела при рождении у недоношенных детей являются ведущими факторами риска развития у детей структурных поражений ГМ.
Заключение
Таким образом, ВЖК и ПВЛ чаще диагностировались в группе детей с ГВ <26 нед и ЭНМТ при рождении. Такие факторы, как малый ГВ, низкая масса тела при рождении, низкая оценка по шкале Апгар в конце 1-й и 5-й минут жизни, способствовали формированию структурных поражений головного мозга у глубоконедоношенных детей.
Цечоева Тамара Курейшевна (Tamara K. Tsechoeva)* - аспирант, специалист отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5985-3540
Романов Андрей Юрьевич (Andrey Yu. Romanov) - кандидат медицинских наук, заведующий отделом планирования и сопровождения научных проектов ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-1821-8684
Ушакова Любовь Витальевна (Lyubov' V. Ushakova) - кандидат медицинских наук, врач-невролог научно-консультативного педиатрического отделения, научный сотрудник отделения хирургии новорожденных Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9409-5404
Быкова Юлия Константиновна (Yuliya K. Bykova) - кандидат медицинских наук, врач и научный сотрудник отдела ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2423-9123
Быченко Владимир Геннадьевич (Vladimir G. Bychenko) - кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1459-4124
* Автор для корреспонденции.
Дегтярев Дмитрий Николаевич (Dmitriy N. Degtyarev) - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8975-2425
ЛИТЕРАТУРА
1. Rogers E.E., Hintz S.R. Early neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infants // Semin. Perinatol. 2016. Vol. 40, N 8. P. 497 - 509. DOI: https://doi. org/10.1053/j.semperi.2016.09.002
2. Granger D.N., Kvietys P.R. Reperfusion injury and reactive oxygen species: the evolution of a concept // Redox Biol. 2015. Vol. 6. P. 524-551. DOI: https://doi. org/10.1016/j.redox.2015.08.020
3. Gano D. White matter injury in premature newborns // Neonatal Netw. 2016. Vol. 35, N 2. P. 73-77. DOI: https://doi.org/10.1891/0730-0832.35.2.73
4. Bennet L., Dhillon S., Lear C.A., van den Heuij L., King V. et al. Chronic inflammation and impaired development of the preterm brain // J. Reprod. Immunol. 2018. Vol. 125. P. 45-55. DOI: https://doi.org/10.1016/jjri.2017.11.003
5. Приходько А.М., Киртбая А.Р., Романов А.Ю., Баев О.Р. Биомаркеры повреждения головного мозга у новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обучения. 2018. Т. 6, № 1 (19). С. 70-76.
6. Лебедева О.В., Полянина Э.З., Кирилочев О.К., Каширская Е.И. Абилитация глубоко недоношенных новорожденных: значение и перспективы развития // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021. № 6. С. 108-114.
7. Мелашенко Т.В., Тащилкин А.И., Ялфимов А.Н., Наумов А.Б. Особенности пост-гипоксических изменений белого вещества мозга при ПВЛ у недоношенных новорожденных с длительной респираторной терапией, определяемые методом МРТ // Неврология и нейрохирургия детского возраста. 2013. № 4 (38). С. 21-26.
8. Мелашенко Т.В., Тащилкина Ю.А., Тащилкин А.И., Ялфимов А.Н. Сравнительный анализ темпов миелинизации головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии у недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией // Вестник рентгенологии и радиологии. 2013. № 1. С. 19-24.
9. Parikh N.A. Volumetric and anatomic MRI for hypoxic-ischemic encephalopathy: relationship to hypothermia therapy and neurosensory impairments // J. Perinatol. 2009. Vol. 29, N 2. P. 143-149.
10. Faria A.V. Quantitative analysis of brain pathology based on MRI and brain atlases-applications for cerebral palsy // Neuroimage. 2011. Vol. 54, N 3. P. 1854-1861.
11. Намазова-Баранова Л.С. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Москва : Педиатр, 2013. С. 85-94.
12. Parodi A., Govaert P., Horsch S., Bravo M.C., Ramenghi L.A. Cranial ultrasound findings in preterm germinal matrix haemorrhage, sequelae and outcome // Pediatr. Res. 2020. Vol. 87. P. 13-24.
13. Volpe J. Neurology of Newborn. 5th ed. Philadelphia : W.B. Saunders, 2008.
14. Klebe D., McBride D., Krafft P.R., Flores J.J., Tang J., Zhang J.H. Posthemorrhagic hydrocephalus development after germinal matrix hemorrhage: established mechanisms and proposed pathways // J. Neurosci. Res. 2020. Vol. 98, N 1. P. 105-120.
15. Mohammad K., Scott J.N., Leijser L.M., Zein H., Afifi J., Piedboeuf B. et al.; The Canadian Neonatal Network and Canadian Preterm Birth Network Group on Neonatal Neurological Outcomes Improvement Investigators. Consensus approach for standardizing the screening and classification of preterm brain injury diagnosed with cranial ultrasound: a Canadian perspective // Front. Pediatr. 2021. Vol. 9. Article ID 618236.
16. Воронов И.А., Воронова Е.Д. Нейросонографическое определение перивент-рикулярной лейкомаляции как фактора раннего прогнозирования развития детского церебрального паралича // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 1. С. 49-51.
17. Zhao Y., Zhang W., Tian X. Analysis of risk factors of early intraventricular hemorrhage in very-low-birth-weight premature infants: a single center retrospective study // BMC Pregnancy Childbirth. 2022. Vol. 22, N 1. P. 890. DOI: https://doi. org/10.1186/s12884-022-05245-2
18. Pascal A., de Bruyn N., Naulaers G., Ortibus E., Hanssen B., Oostra A. et al. The impact of intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia on mortality and neurodevelopmental outcome in very preterm and very low birthweight infants: a prospective population-based cohort study // J. Pediatr. 2023. Vol. 262. Article ID 113600. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpeds.2023.113600
19. Romero-Guzman G.J., Lopez-Munoz F. Prevalence and risk factors for periventricular leukomalacia in preterm infants. A systematic review // Rev. Neurol. 2017. Vol. 65, N 2. P. 57-62.
20. Chevallier M., Debillon T., Pierrat V. et al. Leading causes of preterm delivery as risk factors for intraventricular hemorrhage in very preterm infants: results of the EPIPAGE 2 cohort study // Am.J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 216, N 5. P. 518.e1-518.e12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.01.002
REFERENCES
1. Rogers E.E., Hintz S.R. Early neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infants. Semin Perinatol. 2016; 40 (8): 497-509. DOI: https://doi. org/10.1053/j.semperi.2016.09.002
2. Granger D.N., Kvietys P.R. Reperfusion injury and reactive oxygen species: the evolution of a concept. Redox Biol. 2015; 6: 524-51. DOI: https://doi.org/10.1016/j. redox.2015.08.020
3. Gano D. White matter injury in premature newborns. Neonatal Netw. 2016; 35 (2): 73-7. DOI: https://doi.org/10.1891/0730-0832.35.273
4. Bennet L., Dhillon S., Lear C.A., van den Heuij L., King V., et al. Chronic inflammation and impaired development of the preterm brain. J Reprod Immunol. 2018: 125: 45-55. DOI: https://doi.org/10.1016/jjri.2017.11.003
5. Prikhod'ko A.M., Kirtbaya A.R., Romanov A. Yu., Baev O.R. Biomarkers of brain damage in newborns. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2018; 6 [1 (19)]: 70-6. (in Russian)
6. Lebedeva O.V., Polyanina E.Z., Kirilochev O.K., Kashirskaya E.I. Abilitation of very premature newborns: significance and prospects for development. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2021; (6): 108-14. (in Russian)
7. Melashenko T.V., Tashchilkin A.I., Yalfimov A.N., Naumov A.B. Features of post-hypoxic changes in the white matter of the brain in PVL in premature infants with long-term respiratory therapy, determined by MRI. Nevrologiya i neyrokhirurgiya detskogo vozrasta [Neurology and Neurosurgery of Childhood]. 2013; 4 (38): 21-6. (in Russian)
8. Melashenko T.V., Tashchilkina Yu.A., Tashchilkin A.I., Yalfimov A.N. Comparative analysis of brain myelination rates from magnetic resonance imaging data in premature neonatal infants with ischemic encephalopathy. Vestnik rentgenoligii i radiologii [Bulletin of Roentgenology and Radiology]. 2013; (1): 19-24. (in Russian)
9. Parikh N.A. Volumetric and anatomic MRI for hypoxic-ischemic encephalopathy: relationship to hypothermia therapy and neurosensory impairments. J Perinatol. 2009; 29 (2): 143-9.
10. Faria A.V. Quantitative analysis of brain pathology based on MRI and brain atlases-applications for cerebral palsy. Neuroimage. 2011; 54 (3): 1854-61.
11. Namazova-Baranova L.S. Principles of staged nursing of premature newborn. Moscow: Pediatr, 2013: 85-94. (in Russian)
12. Parodi A., Govaert P., Horsch S., Bravo M.C., Ramenghi L.A. Cranial ultrasound findings in preterm germinal matrix haemorrhage, sequelae and outcome. Pediatr Res. 2020; 87: 13-24.
13. Volpe J. Neurology of Newborn. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2008.
14. Klebe D., McBride D., Krafft P.R., Flores J.J., Tang J., Zhang J.H. Posthemor-rhagic hydrocephalus development after germinal matrix hemorrhage: established mechanisms and proposed pathways. J Neurosci Res. 2020; 98 (1): 105-20.
15. Mohammad K., Scott J.N., Leijser L.M., Zein H., Afifi J., Piedboeuf B., et al.; The Canadian Neonatal Network and Canadian Preterm Birth Network Group on Neonatal Neurological Outcomes Improvement Investigators. Consensus approach for standardizing the screening and classification of preterm brain injury diagnosed with cranial ultrasound: a Canadian perspective. Front Pediatr. 2021; 9: 618236.
16. Voronov I.A., Voronova E.D. Neurosonographic finding of periventricular leukomalacia as a factor of early prognosis for infant cerebral paralysis development. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika [Ultrasound and Functional Diagnostics]. 2001; (1): 49-51. (in Russian)
17. Zhao Y., Zhang W., Tian X. Analysis of risk factors of early intraventricular hemorrhage in very-low-birth-weight premature infants: a single center retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22 (1): 890. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12884-022-05245-2
18. Pascal A., de Bruyn N., Naulaers G., Ortibus E., Hanssen B., Oostra A., et al. The impact of intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia on mortality and neurodevelopmental outcome in very preterm and very low birthweight infants: a prospective population-based cohort study. J Pediatr. 2023; 262: 113600. DOI: https://doi.org/10.1016/jjpeds.2023.113600
19. Romero-Guzman G.J., Lopez-Munoz F. Prevalence and risk factors for periventricular leukomalacia in preterm infants. A systematic review. Rev Neurol. 2017; 65 (2): 57-62.
20. Chevallier M., Debillon T., Pierrat V., et al. Leading causes of preterm delivery as risk factors for intraventricular hemorrhage in very preterm infants: results of the EPIPAGE 2 cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2017; 216 (5): 518.e1-12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.01.002
