CC BY
64
Структурно-функциональные особенности левого желудочка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна
^ Т.А. Мищенко
Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ГБОУВПО "Тюменский государственный медицинский университет "МЗ РФ
В статье приводится анализ структурно-функциональных особенностей левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в сочетании с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС). Выявлено, что у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС достоверно чаще встречалась выраженная гипертрофия ЛЖ. У 42% пациентов этой группы обнаружена значительная систолическая дисфункция ЛЖ. Значения фракции выброса ЛЖ умеренно отрицательно коррелировали с основным показателем тяжести апноэ — индексом апноэ/гипопноэ. У пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС достоверно чаще наблюдался рестриктивный тип наполнения ЛЖ, что отражает истощение компенсаторных возможностей миокарда. Следовательно, СОАГС оказывает существенное влияние на систолическую и диастолическую функцию миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН. Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна, хроническая сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка.
По данным Всемирной организации здравоохранения, синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) регистрируется в средней возрастной группе у 4% мужчин и у 2% женщин. Более 20 лет назад в крупном исследовании Sleep Heart Health Study (более 6600 участников) была продемонстрирована четкая взаимосвязь между СОАГС и развитием большинства сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфаркта миокарда и инсульта [1].
Наличие СОАГС может приводить к нарушению систолической функции левого желудочка (ЛЖ) независимо от наличия у пациента ожирения [2, 3]. В работе В.В. Щекотова и соавт. выявлено, что при повышении тяжести апноэ увеличивается
Контактная информация: Мищенко Татьяна Андреевна, [email protected]
выраженность ремоделирования миокарда [4]. Тяжелое апноэ является фактором риска развития диастолической дисфункции ЛЖ независимо от геометрии ЛЖ, жесткости артериальной стенки, наличия ожирения и сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска. Эхокардио-графические признаки диастолической дисфункции ЛЖ наблюдаются у 56% пациентов с впервые выявленным СОАГС [5]. Таким образом, изучение структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в сочетании с СОАГС является актуальным.
Цель исследования: проанализировать структурно-функциональные особенности миокарда у пациентов с ХСН на фоне СОАГС.
Задачи исследования:
1) оценить тип ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС;
2) дать оценку систолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС;
3) изучить диастолическую функцию миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе сом-нологического центра ОАО "МСЧ "Нефтяник". В исследование было включено 100 человек с ранее диагностированной ХСН ишемического генеза: 1-я группа (основная) — 50 человек с ХСН в сочетании с СОАГС, верифицированным на основании данных полисомнографии; 2-я группа (сравнения) — 50 человек с ХСН без признаков СОАГС. В 1-ю группу вошло 26 мужчин (52%) и 24 женщины (48%), во 2-ю — 27 мужчин (54%) и 23 женщины (46%). Средний возраст пациентов 1-й группы составил 65,40 ± 9,08 года, 2-й группы — 62,50 ± 8,15 года, различия между группами недостоверны (p > 0,05). Обе группы были сопоставимы по стадии ХСН по Стражеско—Василенко: по 66% пациентов с ХСН IIA стадии и по 34% пациентов с ХСН 11Б стадии в каждой группе; средний функциональный класс ХСН по классификации NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов) у пациентов 1-й группы составил 2,44 ± 0,58, у пациентов 2-й группы — 2,18 ± 0,66. Все участники исследования получали терапию согласно российским стандартам ведения пациентов с ХСН. Для более детального анализа пациенты 1-й группы были разделены на подгруппы с учетом индекса апноэ/ги-попноэ (ИАГ), отражающего степень тяжести СОАГС: 1-я подгруппа — СОАГС легкой степени тяжести (5 < ИАГ < 15) — 11 пациентов (22%); 2-я подгруппа — СОАГС средней степени тяжести (15 < ИАГ < 30) — 18 пациен-
тов (36%); 3-я подгруппа — тяжелый СОАГС (ИАГ >30) - 21 пациент (42%).
Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на ультразвуковом аппарате премиум-класса ACUSON Sequoia 512 (Siemens, США) секторным датчиком 3,25 МГц в М-модальном и двумерном режимах в стандартных позициях с использованием методик импульсно-волнового, постоянно-волнового и цветового допплера.
Измеряли конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, индексированные к площади поверхности тела пациента (ИКДО ЛЖ, ИКСО ЛЖ), объем левого предсердия, индексированный к площади поверхности тела пациента (ИОЛП), толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки (ТЗС) ЛЖ. Рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R.B. Devereux, рекомендованной Американским эхокардиографическим обществом, индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), относительную толщину стенок ЛЖ. Систолическую функцию ЛЖ оценивали на основании величины фракции выброса (ФВ) ЛЖ по L. Teicholz. С целью оценки постнагрузки на левые отделы и сократительной функции сердца проводили расчет систолического миокардиального стресса (МСс) ЛЖ (дин/см2) по формуле МСс ЛЖ = САД х КСР/4 х ТЗСс х (1 + + ТЗСс/КСР), где САД — систолическое артериальное давление, КСР - конечно-систолический размер ЛЖ, ТЗСс — ТЗС ЛЖ в систолу.
Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью импульсно-волнового допплеровского исследования трансмитрального кровотока и тканевого доппле-ровского исследования скорости движения кольца митрального клапана (Em). По классификации R.A. Nishimura и A.J. Tajik (1997) с учетом показателей трансмитрального кровотока и систолического давления в легочной артерии (СДЛА) определяли тип наполнения ЛЖ.
Статистическая обработка материала проведена на персональном компью-
Таблица 1. Размеры и объемы камер сердца (в мл/м2) по данным ЭхоКГ у всех обследованных
Показатель 1-я группа (ХСН + СОАГС, n = 50) 2-я группа (ХСН, n = 50) Р
ИКДО ЛЖ 100,88 ± 13,69 84,14 ± 6,53 0,054379
ИКСО ЛЖ 54,3 ± 6,69 26,42 ± 14,56 0,018241*
ИОЛП 37,3 ± 2,23 33,8 ± 2,21 0,049627*
* Различия между группами достоверны (p < 0,05).
Таблица 2. Размеры и объемы камер сердца (в мл/м2) по данным ЭхоКГ у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС в зависимости от степени тяжести СОАГС
Степень тяжести СОАГС
Показатель легкая (1-я подгруппа, n = 11) средняя (2-я подгруппа, n = 18) тяжелая (3-я подгруппа, n = 21)
ИКДО ЛЖ 89,36 ± 5,24 94,61 ± 8,71 112,29 ± 11,65
ИКСО ЛЖ 47,91 ± 5,72 52,89 ± 4,29 58,86 ± 5,61
ИОЛП 34,20 ± 2,30 37,30 ± 2,23 41,90 ± 2,14
тере с использованием пакета программ Statistica 8.0. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц Microsoft Excel 2010.
Результаты и обсуждение
Полученные размеры и объемы камер сердца, индексированные к площади поверхности тела, были достоверно больше у пациентов 1-й группы, чем у пациентов 2-й группы (табл. 1). Такие изменения отражают более выраженное ремоделирова-ние камер сердца у пациентов с сочетанием ХСН и СОАГС. Значения ИОЛП в пределах 31 ± 8 мл/м2 являются одним из маркеров умеренно выраженной диастолической дисфункции, а ИОЛП >34 мл/м2 служит независимым предиктором смерти [6]. Следовательно, у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС имеется высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Для более детального анализа изучали все планиметрические и объемные параметры ЭхоКГ в подгруппах в зависимости от степени тяжести СОАГС. У пациентов 1-й группы выявлено достоверное увеличение ИКДО ЛЖ, ИКСО ЛЖ и ИОЛП при повышении степени тяжести СОАГС (p < 0,05). Значения ИКДО ЛЖ (r = 0,68; p = 0,04), ИКСО ЛЖ (r = 0,69;
р = 0,03), ИОЛП (г = 0,65; р = 0,03) положительно коррелировали с ИАГ. Максимальные значения были зафиксированы у пациентов с ХСН в сочетании с тяжелым СОАГС (табл. 2). Увеличение ИКДО ЛЖ, ИКСО ЛЖ, ИОЛП отражает постепенное прогрессирование ремоделирования ЛЖ при повышении степени тяжести СОАГС у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС.
Увеличение ИОЛП >26 мл/м2 — независимый маркер повышения давления наполнения ЛЖ и диастолической дисфункции ЛЖ. В работе W. ОИуепа е! а1. выявлено увеличение объема левого предсердия и нарушение диастолической функции ЛЖ у пациентов в зависимости от степени тяжести СОАГС [7, 8]. В этом исследовании у пациентов с ХСН в сочетании с тяжелым СОАГС ИОЛП составил 41,90 ± 2,14 мл/м2, что свидетельствует о наличии тяжелой диастолической дисфункции ЛЖ.
Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1]. Средние значения ИММЛЖ в 1-й группе составили 161,66 ± 14,61 г/м2, во 2-й группе — 141,80 ± 9,86 г/м2, различия между группами достоверны (р < 0,05). У всех пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС имелись признаки выраженной ГЛЖ (ИММЛЖ
161,27 ± 16,23 г/м2 при СОАГС легкой степени тяжести, 160,22 ± 13,13 г/м2 при СОАГС средней степени тяжести, 163,09 ± ± 15,51 г/м2 при тяжелом СОАГС).
С учетом величины индекса относительной толщины стенок ЛЖ и ИММЛЖ определяли вариант ремоделирования миокарда ЛЖ. Концентрическая ГЛЖ имела место у 58% пациентов 1-й группы и у 64% пациентов 2-й группы. Количество лиц с эксцентрической ГЛЖ было достоверно выше в группе пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС (42%), чем в группе без СОАГС (36%). Среди пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС средней степени тяжести эксцентрическая ГЛЖ выявлена у 10%, при тяжелом СОАГС - у 30%. Таким образом, полученные данные отражают прямую взаимосвязь тяжести СОАГС у пациентов с ХСН и степени ремоделирова-ния миокарда ЛЖ.
Средняя ФВ ЛЖ в 1-й группе составила 33,6 ± 8,09%, во 2-й - 40,62 ± 5,29% (р > 0,05). У большинства пациентов 2-й группы (у 72%) отмечалось умеренное снижение систолической функции ЛЖ. У пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС наблюдалась либо умеренно выраженная (у 46%), либо значительная (у 42%) систолическая дисфункция ЛЖ.
Фракция выброса ЛЖ умеренно отрицательно коррелировала с ИАГ у пациентов 1-й группы (г = -0,58; р = 0,04). Фракция выброса ЛЖ у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС легкой степени тяжести составила 41,82 ± 7,33%, у пациентов с ХСН и тяжелым СОАГС - 26,95 ± 3,68% (р < 0,05).
У пациентов обеих групп выявлено повышение МСс (231,99 ± 59,82 и 201,69 ± ± 37,05 дин/см2 в 1-й и 2-й группах соответственно), что отражает увеличение постнагрузки на миокард ЛЖ. Различия показателей МСс были достоверны только между подгруппами пациентов с ХСН в сочетании с легким (197,18 ± 42,68 дин/см2) и тяжелым (271,89 ± 52,88 дин/см2) СОАГС (р < 0,05). При анализе взаимосвязи МСс и ИАГ выявлена положительная корреля-
ция средней силы (r = 0,54; p = 0,04). Полученные нами данные отражают увеличение постнагрузки и напряжение стенки ЛЖ в систолу у пациентов 1-й группы при усугублении степени ночной десатурации.
Следовательно, наличие СОАГС в качестве сопутствующей патологии у пациентов с ХСН ишемического генеза существенно усугубляет систолическую дисфункцию миокарда ЛЖ. Ухудшение систолической функции миокарда ЛЖ при СОАГС может объясняться воздействием оксида-тивного стресса на миокардиоциты, увеличением постнагрузки на миокард и повышением отрицательного внутригрудно-го давления во время эпизода десатурации.
Диастолическая дисфункция ЛЖ относится к ранним признакам заболеваний миокарда и является важной причиной клинических исходов сердечно-сосудистых заболеваний. По данным M. Eskafi, тяжелое апноэ служит фактором риска развития диастолической дисфункции ЛЖ независимо от геометрии ЛЖ, жесткости артериальной стенки, наличия ожирения и сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска [2, 9]. Механизмами, влияющими на развитие диастолической дисфункции ЛЖ при СОАГС, могут быть повышение преднагрузки, нарушение диастолической релаксации и наполнения ЛЖ, вызванные интермиттирующим отрицательным вну-тригрудным давлением во время эпизода апноэ [5, 9].
Максимальная скорость раннего диа-столического наполнения Е и отношение E/A (А — максимальная скорость позднего диастолического наполнения) были выше у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС (l49,4 ± 89,3 см/с и 1,88 ± 0,92 соответственно), чем в группе сравнения (107,8 ± ± 81,5 см/с и 1,38 ± 0,78 соответственно) (p > 0,05). Отношение E/Em было достоверно выше у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС (13,65 ± 3,55), чем в группе с ХСН без признаков СОАГС (11,97 ± 4,23; p < 0,05). По данным литературы, E/Em >13 свидетельствует о резком нарушении на-Лечебное дело 1.Z01GI1
полнения ЛЖ в диастолу и ассоциируется с повышением сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертонией [5]. Соответственно, у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС на основании показателей трансмитрального кровотока в диастолу имеется повышенный риск сердечно-сосудистых катастроф.
Максимальная скорость раннего диа-столического наполнения Е (r = 0,62; p = 0,04), максимальная скорость позднего диастолического наполнения А (r = 0,51; p = 0,03), отношение Е/А (r = 0,59; p = 0,03), Em (r = 0,55; p = 0,03), отношение E/Em (r = 0,64; p = 0,02) прямо коррелировали со значением ИАГ у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС. Самые высокие показатели обнаружены у пациентов с ХСН в сочетании с тяжелым СОАГС: Е — 206,19 ± ± 76,27 см/с, Em - 12,9 ± 4,44 см/с, E/A -2,45 ± 0,74 и E/Em - 15,76 ± 1,09. Полученные данные свидетельствуют о прогрес-сировании нарушения диастолической функции ЛЖ у пациентов с ХСН при утяжелении СОАГС.
Значение СДЛА отражает величину преднагрузки на левые отделы сердца. Причиной повышения преднагрузки при СОАГС, по мнению P.V. Tishler et al., может являться интермиттирующее отрицательное внутригрудное давление во время эпизода апноэ, повышающее градиент транс-мурального давления [6, 9].
Высокие значения СДЛА ассоциированы с риском развития острой левоже-луд очко вой недостаточности [5]. В этом исследовании среднее СДЛА было в пределах физиологической нормы у пациентов с ХСН без СОАГС (33,41 ± 1,74 и 33,0 ± 2,04 мм рт. ст. для мужчин и женщин соответственно). У пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС выявлена легочная ги-пертензия I степени: СДЛА 36,42 ± 2,50 и 37,13 ± 1,96 мм рт. ст. у мужчин и у женщин соответственно (p > 0,05).
Уровень СДЛА прямо коррелировал со значением ИАГ (r = 0,64; p = 0,03) в 1-й группе. Легочная гипертензия I степе-
ни была выявлена у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС средней и тяжелой степени (37,11 ± 1,23 и 38,09 ± 0,94 мм рт. ст. соответственно).
У пациентов с ХСН без признаков СОАГС в 2% случаев встречался нормальный тип наполнения ЛЖ, в 40% - замедленная релаксация, в 38% - псевдонормальный тип, в 20% - рестриктивный тип. У пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС в 2% случаев имел место нормальный тип наполнения ЛЖ, в 22% - замедленная релаксация, в 32% - псевдонормальный тип, в 44% - рестриктивный тип. Рестриктивный тип наполнения ЛЖ отражает выраженное ремоделирование и истощение компенсаторных возможностей миокарда.
При анализе вариантов наполнения ЛЖ в зависимости от степени тяжести СОАГС выявлено увеличение доли пациентов с ре-стриктивным типом при повышении ИАГ (2% пациентов с СОАГС легкой степени тяжести, 12% пациентов с СОАГС средней степени тяжести и 30% пациентов с тяжелым СОАГС), что позволяет предположить связь между степенью ночной десатурации и выраженностью нарушений диастоличе-ской функции ЛЖ.
Выводы
1. У пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС выявлены признаки выраженного ремоделирования сердца. Прогностически неблагоприятная эксцентрическая ГЛЖ достоверно чаще встречалась у пациентов с СОАГС и ХСН.
2. Наличие СОАГС в качестве сопутствующей патологии у пациентов с ХСН существенно усугубляло систолическую дисфункцию миокарда ЛЖ. У пациентов с сочетанием СОАГС и ХСН чаще отмечалась значительно сниженная систолическая функция ЛЖ (42%).
3. У пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС достоверно чаще наблюдался ре-стриктивный тип наполнения ЛЖ, что отражает выраженное ремоделирование и
истощение компенсаторных возможностей миокарда в ответ на выраженную ночную хроническую интермиттирующую гипо-ксемию.
Заключение
Таким образом, у пациентов с ХСН в сочетании с СОАГС при усугублении сте-
пени ночной десатурации имеет место прогрессирование ремоделирования, нарушений систолической и диастолической функции ЛЖ.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Left Ventricular Structure and Function in Patients with Chronic Heart Failure and Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome T.A. Mischenko
The article provides the analysis of left ventricular structure and function in patients with chronic heart failure (CHF) and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS). The study showed that patients with CHF and OSAHS significantly more often had severe left ventricular hypertrophy. 42% patients in this group had significant left ventricular systolic dysfunction. Values of left ventricular ejection fraction moderately negatively correlated with apnea/hypopnea index. Patients with CHF and OSAHS significantly more often had restrictive left ventricular filling that reflected the depletion of myocardial compensatory capacity. Therefore, OSAHS has a significant impact on left ventricular systolic and diastolic function in patients with CHF.
Key words: obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome, chronic heart failure, left ventricular hypertrophy.
ЗАМЕЧЕННАЯ ОПЕЧАТКА
В № 4 за 2015 г. в статье И.И. Чукаевой, Я.Г. Спирякиной "Применение тройной фиксированной комбинации как возможность повышения приверженности к антигипертен-зивной терапии" на с. 76 выявлена опечатка.
Вместо:
В 2015 г. на отечественном фармацевтическом рынке появилась единственная на настоящий момент в России тройная фиксированная комбинация амлодипина, индапа-мида и периндоприла — препарат Ко-Дальнева, содержащий периндоприл (5 или 10 мг), индапамид (0,625; 1,25 или 2,5 мг) и амлодипин (2, 4 или 8 мг)
следует читать:
В 2015 г. на отечественном фармацевтическом рынке появилась единственная на настоящий момент в России тройная фиксированная комбинация амлодипина, индапами-да и периндоприла — препарат Ко-Дальнева, содержащий периндоприл (2, 4 или 8 мг), индапамид (0,625; 1,25 или 2,5 мг) и амлодипин (5 или 10 мг).
Авторы и редакция журнала приносят читателям извинения.
