CC BY
17УДК: 616.124.3-616.12
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
КУБЕКОВА САУЛЕ ЖАДРАЕВНА PhD, доцент кафедры кардиологии НАО «Медицинский Университет Астана». Казахстан, Нур-Султан
ОИСЮ Ю 0000-0001-5358-3690 ЖУСУПОВА ГУЛЬНАР КАИРБЕКОВНА Доктор медицинских наук, заведующая кафедрой кардиологии НАО «(Медицинский Университет Астана». Казахстан, Нур-Султан ОИСЮ Ю 0000-0001-9069-4082
ЗАГОРУЛЯ НА ТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА Магистр медицины, ассистент кафедры кардиологии НАО «(Медицинский Университет Астана». Казахстан, Нур-Султан.
ОИСЮ Ю 0000-0002-2851-7824 РИБ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА РЬЮ, aссистент кафедры внутренних болезней НАО «(Медицинский Университет Астана». Казахстан, Нур-Султан.
ОИСЮ Ю 0000-0001-6265-8121 БИКТАШЕВ ДАМИР БРАЛИЕВИЧ РЬЮ, aссистент кафедры внутренних болезней НАО «(Медицинский Университет Астана». Казахстан, Нур-Султан.
ОИСЮ Ю 0000-0003-4364-3586 АННОТАЦИЯ
Проблема правого желудочка у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца до сих пор остается диску-табельной. В статье отображены основные механизмы развития дисфункции миокарда правого желудочка при ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: правый желудочек, ишемия, ишемическая болезнь сердца, коронарные артерии
STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CHANGES OF THE RIGHT HEART IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
KUBEKOVA SAULEZHADRAYEVNA
PhD, ass. prof. cardiology department JSC «Medical University Astana». Kazakhstan, Nur-Sultan. ORCID ID 0000-0001-5358-3690
ZHUSSUPOVA GYULNAR KAIRBEKOVNA Doctor of medical science, prof., Chief of cardiology department JSC «Medical University Astana». Kazakhstan, Nur-Sultan.
ORCID ID_0000-0001-9069-4082 ZAGORULYA NATALYA LEONIDOVNA Assistant of cardiology department JSC «Medical University Astana». Kazakhstan, Nur-Sultan. ORCID ID 0000-0002-2851-7824
RYB YELENA ALEXANDROVNA PhD, assistant of internal disease department with course of JSC «Medical University Astana». Kazakhstan, Nur-Sultan.
ORCID ID 0000-0001-6265-8121 BIKTASHEV DAMIR BRALIYEVICH PhD, assistant of internal disease department with course of JSC «Medical University Astana». Kazakhstan, Nur-Sultan.
ORCID ID 0000-0003-4364-3586 ABSTRACT
The problem of the right ventricle in patients suffering from coronary heart disease is still debatable. The article shows the main mechanisms of development of right ventricular myocardial dysfunction in ischemic heart disease.
Keywords: right ventricle, ischemia, coronary heart disease, coronary arteries
ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ БИЛАН ОГРИГАН БЕМОРЛАРДА ЮРАКНИНГ УНГ БУЛИМЛАРИНИНГ СТРУКТУР-ФУНКЦИОНАЛ
УЗГАРИШЛАРИ
КУБЕКОВА САУЛЕ ЖАДРАЕВНА
PhD, кардиология кафедраси доценти, НАО «Астана Тиббиёт Унивеситети». ^озогистон, Нур-Султон
ORCID ID_0000-0001-5358-3690 ЖУСУПОВА ГУЛЬНАР КАИРБЕКОВНА Т.ф.д., кардиология кафедраси мудири, НАО «Астана Тиббиёт Унивеситети». ^озогистон, Нур-Султон
ORCID ID 0000-0001-9069-4082 ЗАГОРУЛЯ НА ТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА Магистр, кардиология кафедраси ассистенти, НАО «Астана Тиббиёт Унивеситети». ^озогистон, Нур-Султон
ORCID ID_0000-0002-2851-7824 РИБ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА PhD, кардиология кафедраси ассистенти, НАО «Астана Тиббиёт Унивеситети». ^озогистон, Нур-Султон
ORCID ID 0000-0001-6265-8121 БИКТАШЕВ ДАМИР БРАЛИЕВИЧ PhD, кардиология кафедраси доценти, НАО «Астана Тиббиёт Унивеситети». ^озогистон, Нур-Султон
ORCID ID_0000-0003-4364-3586 АННОТАЦИЯ
Юрак ишемик касаллиги билан огриган беморларда унг цоринчанинг муаммоси цозиргача долзарб цисобланади. Мацолада
юрак ишемик касаллигида унг цоринча миокардининг дисфункцияси ривожланишининг асосий механизмлари келтирилган.
Калит сузлар: унг цоринча, ишемия, юракнинг ишемик касаллиги, тож томирлар
Изучение роли ЛЖ при острых инфарктах миокарда берет свое начало в конце XIX века. Исследования правого желудочка берут свое начало в 30-х годах ХХ века - [1], однако одно из первых исследований, в котором описываются размерные параметры правых отделов сердца, датировано 1974 годом - [2]. Большинство работ по изучению дисфункции миокарда посвящено проблемам левого желудочка. К сожалению, проблема правого желудочка при ишемической болезни сердца на сегодня часто остается в «тени» ЛЖ из-за сложной архитектоники и плохой визуализации неинвазивными методами исследования, хотя ПЖ является важной структурно-функциональной единицей миокарда в целом. Поэтому большинство исследований по изучению проблем ПЖ остаются противоречивыми. Судить о состоянии ПЖ, исходя из показателей ЛЖ, неправомерно из-за различия в их конфигурации и механизмах функционирования -[3, 4].
Одной из основных проблем возникновения дисфункции правого желудочка является ишемическая болезнь сердца. Основным звеном патогенеза является анатомическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза и, как следствие, функциональное нарушение движения сегментов миокарда, кровоснабжае-мых пораженной артерией. Фактором, определяющим развитие инфаркта миокарда правого желудочка, является окклюзия правой коронарной артерии, способствующая повреждению свободной стенки правого желудочка и кровоснабжению синоатриального и атриовентрикулярного узлов, приводя к синусовой брадикардии,
инфаркту предсердий, фибрилляции предсердий и атриовентри-кулярной блокаде разной степени. Инфаркт миокарда ПЖ также может развиваться вследствие окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии у пациентов с левым типом кровоснабжения, поскольку сводная стенка ПЖ кровоснабжается данной ветвью - [5].
Развивающаяся первоначально ишемическая дисфункция ПЖв долгосрочной перспективе восстанавливает свою функцию даже у пациентов без реваскуляризации миокарда - [6]. Восстановление функциональных способностей ПЖ достаточно распространенное явление и именно это побудило некоторых клиницистов выдвинуть гипотезу, что термин «инфаркт миокарда ПЖ» неверен и более подходящим является «оглушенный миокард» - [7].
Ишемия ПЖ постепенно вызывает снижение его сократимости и релаксации, а также происходит дилатация камеры ПЖ. Все это приводит к снижению комплаенса между правыми и левымиотделами сердца, снижению наполнения и уменьшению ударнойволны ПЖ. Это в свою очередь вызывает уменьшение транспуль- мональной преднагрузки на ЛЖ, приводящая к снижению общего сердечного выброса, несмотря на нормальную или умеренно сниженную фракцию выброса ЛЖ. Увеличение объема и конечно-диастолического давления в полости ПЖ вытесняет межжелудочковую перегородку в полость левого желудочка, тем самым нарушая комплаенс левого желудочка и его наполнение - [8]. Более того, дилатированный ПЖ вызывает повышение внутриперикар-диального давления, приводящее к дальнейшему ограничению заполнения ЛЖ и выравниванию диастолического давления межу полостями - [9].
Ишемия межжелудочковой перегородки отрицательно влияет на гемодинамику правых отделов сердца, вызывая повышение давления в системе легочной артерии и увеличение нагрузки на
правые отделы сердца. Повышение нагрузки на правые отделы сердца вызывает нарушения ритма, которые в свою очередь приводят к изменению архитектоники правых отделов и его дисфункции.
По данным многих исследований частота встречаемости поражения задней стенки ПЖ варьирует от 17 до 96%. Интересные данные были получены H.R. Andersen et. al. в 1987 г., основанные на изучении 107 аутопсий пациентов, умерших от острого инфаркта миокарда: поражение передней и задней стенок ПЖ встречается с одинаковой частотой (64 против 66%). Частота поражения ПЖ при заднем инфаркте ЛЖ составила 100%, при переднем - 94%. при боковом - 25%. Инфаркты задней стенки ПЖ обычно значительно больше по размерам, поражают преимущественно базальную часть и заднюю стенку ПЖ. Передние инфаркты ПЖ обычно меньше по размерам и локализуются в верхушечной части ПЖ - [10].
Однако изолированный инфаркт миокарда ПЖ встречается очень редко (около 3% больных, умерших от инфаркта миокарда). Вероятно, это связано с несколькими факторами: более низкая потребность в кислороде из-за меньшей мышечной массы ПЖ и рабочей нагрузки; кровоснабжение миокарда ПЖ как в систолу, так и в диастолу, а также за счет правой и левой коронарных артерий; диффузия кислорода из внутрикамерной крови через тонкую стенку ПЖ в Тебизиевы вены - [11-13].
Гораздо чаще дисфункцию правого желудочка выявляют при трансмуральном инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - [14]. По данным Nagam от 25 до 50% случаев инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ связаны с инфарктом миокарда правого желудочка - [15]. Совсем недавно значимость ПЖ оценивалась только при развитии его дисфункции. Но сегодня ПЖ рассматривается как самостоятельная полость
миокарда, играющая важнейшую роль в поддержке функционального состояния миокарда в целом. Вовлечение ПЖ в инфаркт сочетается с тяжелыми гемодинамическими нарушениями: в 25% случаев течение инфаркта миокарда осложняется развитием кардиогенного шока, включающего в себя гипотонию, повышенное венозное давление и шок без признаков застойной сердечной недостаточности - [16], в 75% - развитием сложных нарушений ритма и проводимости - [17, 18], увеличивается смертность в 2,6 раз. Меньшая частота выявляемости поражения правого желудочка при ишемической болезни сердца связана со сложностью диагностических неинвазивных процедур. А благодаря его анатомо-функциональным особенностям - стенка правого желудочка тоньше (толщина 0,5 см) по сравнению с ЛЖ (толщина 1 см) и особенностям его перфузии -правый желудочек имеет более низкое систолическое давление - 30 мм рт. ст. (в ЛЖ - 120 мм рт. ст.) - [19-21] при сокращении затрачиваются меньшие силы систолического сжатия стенки ПЖ. Все это приводит к уменьшению потребности миокарда правого желудочка в кислороде и дает возможность адекватной коронарной перфузии, как в диастолу, так и в систолу.
В 1931 году Sanders проводил исследования по изучению правого желудочка у пациентов с тромбозом коронарных артерий -[22], но в течении 50 лет данное клиническое наблюдение практически не интересовало медицинских исследователей. Затем в 70-х годах прошлого века Cohn J.Netal. изучив отдельный клинический случай у пациентов с инфарктом миокарда правого желудочка, описывает, что у пациентов с нижним инфарктом миокарда ЛЖ вовлечен в процесс ПЖ, клинически проявляемый гипотонией - [23]. Посмертные исследования показывают, что у 14-60% пациентов, умирающих от острого передне - заднего инфаркта миокарда имеется повреждение ПЖ - [24, 25]. Неинвазивные исследования
также указывают на наличие ишемической дисфункции ПЖ примерно у 50% пациентов с острым нижним инфарктом миокарда - [26, 27] и у 10% пациентов с передними инфарктами, тогда как изолированный инфаркт ПЖ встречается лишь в 3% всех случаев смертельного исхода после ОКС [28]. Достаточно много исследований доказывают увеличение смертности при остром нижнем инфаркте с вовлечением в процесс ПЖ - [29, 30]. Мета-анализ, включающий в себя 7136 пациентов с ОКС, из которых 1963 пациента имели инфаркт миокарда ПЖ показал, что инфаркт ПЖ связан с увеличением риска смертности в 2,6 раз, а также статистически значимого увеличения кардиогенного шока и жизнеугрожающих нарушений ритма - [31].
Пациенты с повышенным риском смерти в общей популяции пациентов с ИБС в последние два десятилетия явились областью активного изучения. В связи с этим в ряде исследований получены результаты о том, что снижение систолической функции ПЖ, измеренная при проведении ангиографии или эхокардиографии является независимым прогностически неблагоприятным фактором развития средне-тяжелой и тяжелой ХСН. Еще в 1983 г. Joseph F. Polak и другие в своем исследовании показали, что снижение функционального состояния правого желудочка увеличивает риск внезапной сердечной смерти у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ и наличием зон гипокинеза - [32].
Ряд авторов предполагают, что у пациентов с ишемической болезнью сердца с сохранной сократительной функцией ПЖ выявляется нарушение диастолического наполнения ПЖ: у 34% пациентов по данным допплерэхокардиографии и у 39% - по данным радиоизотопного исследования; у этой группы пациентов часто выявляется гипертрофия миокарда ПЖ. Вопросы патогенеза этих изменений остаются открытыми. Есть предположения, что
перегрузка ПЖ при ишемической болезни сердца является следствием повышенного диастолического давления в полости ЛЖ.
Подводя итог можно сказать, что при ИБС отмечается нарушение структурно - функционального состояния обоих желудочков сердца. При этом данные литературы о состоянии ПЖ недостаточны и противоречивы. Помимо этого, недостаточно изучена взаимосвязь между правым и левым желудочками, вероятно это связано со сложной геометрии ПЖ и недостаточной визуализацией по данным неинвазивных методов исследования.
Список литературы:
1. Baumi M. Left ventricular hypertrophy: an overlooked cardiovascular risk factor // Clev. Clin. J. Med. - 2010. - Vol. 77, №6. - P. 381-387.
2. Cohn J.N., Guiha N.H., Broder M.I. et al. Right ventricular infarction. Clinical and hemodynamic features // Am. J. Cardiol. - 1974. -Vol. 33, №2. - P. 209-214.
3. Kjaergaard J., Iversen K., Akkan D. et al. Predictors of right ventricular function as measured by tricuspid annular plane systolic excursion in heart failure // Cardiovasc. Ultrasound. - 2009. - Vol. 7. - P. 51.
4. Mann D., Zipes D., Libby P. et al. Braunwald's Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. - Ed. 10th. - Philadelphia, 2014. -2040 р.
5. Agarwal P., Kazerooni E. Dual left Anterior Descending Coronary Artery: CT Findings // AJR Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 191, №6. -P. 1698-1701.
6. O'Rourke R.A., Dell'Italia L.J. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction // Curr. Probl. Cardiol. - 2004. - Vol. 29, №1. - P. 6-47.
7. Bowers T.R., O'Neill W.W., Grines C. et al. Effect of reperfusion on biventricular function and survival after right ventricular infarction // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338, №14. - P. 933-940.
8. Harjola V., Mebazaa A., Celutkiené J. et al. Contemporary management of acute right ventricular failure: a statement from the Heart Failure Association and the Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function of the European Society of Cardiology // Eur. J. Heart Fail. - 2016. - Vol. 18, №3. - P. 226-241.
9. Brookes C., Ravn H., White P. et al. Acute right ventricular dilatation in response to ischemia significantly impairs left ventricular systolic performance // Circulation. - 1999. - Vol. 100, №7. - P. 761-767.
10. Andersen H.R., Falk E., Nielsen D. Right ventricular infarction: Frequency, size and topography in coronary heart disease: A prospective study comprising 107 consecutive autopsies from a coronary care unit // J. Am. Coll. Cardiol. - 1987. - Vol. 10, №6. - P. 1223-1232.
11. Shah P.K., Maddahi J., Berman D.S., Pichler M., Swan H.J. Scintigraphically detected predominant right ventricular dysfunction in acute myocardial infarction: clinical and hemodynamic correlates and implications for therapy and prognosis // J. Am. Coll. Cardiol. - 1985. -Vol. 6, №6. - P. 1264-1272.
12. Inohara T., Kohsaka S., Fukuda K. et al. The challenges in the management of right ventricular infarction // Eur. Heart. J. - 2013. - Vol. 2, №3. - Р. 226-234.
13. Smarz K., Zaborska B., Chamiec T. et al. Right ventricularsystolic function as a marker of prognosis after ST-elevation inferiormyocardial infarction 5-year follow-up // Int. J. Cardiol. - 2016. - Vol. 221.
- P. 549-553.
14. Kukulski Т., Hubbert L., Arnold M. et al. Normal regional right ventricular function and its change with age: a Doppler myocardial imaging study // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2000. - Vol. 13, №3. - P. 194-204.
15. Nagam M., Vinson D., Levis J. ECG Diagnosis: Right Ventricular Myocardial Infarction // Perm. J. - 2017. - Vol. 21. - P. 16-105.
16. Hamon M., Agostini D., Le Page O. et al. Prognostic impact of right ventricular involvement in patients with acute myocardial infarction: meta-analysis // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36, №7. - P. 2023-2033.
17. Evstratova S.G., Gazarian G.A., Zakharov I.V. et al. Efficacy of reperfusion therapy in syndrome of predominant right ventricular dysfunction associated with inferior myocardial infarction // Kardiologiia. -2013. - Vol. 53, №4. - P. 4-11.
18. Pinar M., Gulel O., Kucuksu Z., Meric M. et al. Evaluation of biatrial size and functions by different echocardiographic parameters in patients with acute coronary syndromes // Int. J. Cardiovasc. Imaging. -2013. - Vol. 29, №8. - P. 1725-1732.
19. Перрино А.С., Ривз С.Т. Транспищеводная эхокардио-графия: практическое руководство. - М.: МИА, 2013. - 516 с.
20. Lomivorotov V., Efremov S., Kirov M. et al. Low-Cardiac-Output Syndrome after Cardiac Surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2017.
- Vol. 31, №1. - P. 291-308.
21. Dutta T., Aronow W. Echocardiographic evaluation of the right ventricle: Clinical implications // Clinical cardiol. - 2017. - Vol. 40, №8. -P. 542-548.
22. Sanders A.O. Coronary thrombosis with complete heart-block and relative ventricular tachycardia a case report // Am. Heart J. - 1931. -Vol. 6. - P. 820-823.
23. Cohn J., Guiha N., Broder M. et al. Right ventricular infarction: Clinical and hemodynamic features // Am. J. Cardiol. - 1974. - Vol. 33, №2. - P. 209-214.
24. Jacobs A., Leopold J., Bates E. et al. Cardiogenic shock caused by right ventricular infarction: A report from the SHOCK registry // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 41, №8. - P. 1273-1279.
25. Foussass S., Zairis M., Tsiaousis G. et al. The impact of right ventricular involvement on the postdischarge long-term mortality in patients with acute inferior ST-segment elevation myocardial infarction // Angiology. - 2010. - Vol. 61, №2. - P. 179-183.
26. Berger P., Ryan T. Inferior myocardial infarction. High-risk subgroups // Circulation. - 1990. - Vol. 81, №2. - P. 401-411.
27. Goldstein J.A. Right heart ischemia: pathophysiology, natural history, and clinical management // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1998. - Vol. 40, №4. - P. 325-341.
28. Andersen H.R., Falk E., Nielsen D. Right ventricular infarction: frequency, size and topography in coronary heart disease: a prospective study comprising 107 consecutive autopsies from a coronary care unit // J. Am. Coll. Cardiol. - 1987. - Vol. 10, №6. - P. 1223-1232.
29. Chockalingam A., Gnanavelu G., Subramaniam T. et al. Right ventricular myocardial infarction: presentation and acute outcomes // Angiology. - 2005. - Vol. 56, №4. - P. 371-376.
30. Engstrom A.E., Vis M.M., Bouma B.J. et al. Right ventricular dysfunction is an independent predictor for mortality in ST-elevation myocardial infarction patients presenting with cardiogenic shock on admission // Eur. J. Heart Fail. - 2010. - Vol. 12, №13. - P. 276-282.
31. Hamon M., Agostini D., Le Page O. et al. Prognostic impact of right ventricular involvement in patients with acute myocardial infarction: meta-analysis // Crit. Care Med. - 2008. - Vol. 36, №7. - P. 2023-2033.
32. Polak J., Holman L., Wynne J. et al. Right ventricular ejection fraction: an indicator of increased mortality in patients with congestive heart failure associated with coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 2, №2. - P. 217-224.
