CC BY
44
© ДАЦ А.В., ГОРБАЧЕВА С.М., ДАЦ Л.С., АБАШИН Н.Н., СТРЕЛЬЦОВА О.В., ПОДАЮРОВА Е.В. - 2014 УДК 616-08-039.35-035.7(571.53)
СТРУКТУРА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНИЦ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Андрей Владимирович Дац1, Светлана Михайловна Горбачева1, Людмила Сергеевна Дац1, Николай Николаевич Абашин2, Ольга Викторовна Стрельцова2, Елена Валерьевна Подаюрова2 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф, зав. - д.м.н. проф. С.М. Горбачева; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области,
директор - Е.В. Градобоев)
Резюме. С целью исследования структуры врачебных ошибок в интенсивной терапии были изучены истории болезни и экспертные заключения 660 пациентов в возрасте от 15 до 90 лет, госпитализированных в отделения реанимации 24 районных и городских больниц Иркутской области. Влияние отдельных факторов риска на зависимую переменную определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio). Также определялся 95%-й доверительный интервал для OR. За уровень статистической значимости принято р<0,05. Врачебные ошибки возникают при проведении интенсивной терапии пациентов с гиповолемией, острой дыхательной недостаточностью, электролитными нарушениями, кардиогенным шоком, сепсисом. В большинстве случаев врачебные ошибки являются легко устранимыми. Неадекватное обследование выявлено в 42%, неадекватная диагностика основного заболевания и его осложнений - в 34% и неадекватная интенсивная терапия - в 46% случаев.
Ключевые слова: интенсивная терапия, экспертиза качества, врачебные ошибки, ятрогенные болезни.
THE STRUCTURE OF MEDICAL ERRORS IN DEPARTMENTS OF INTENSIVE CARE
A.V. Dats1, S.M. Gorbachova1, L.S. Dats1, N.N. Abashin2, O.V. Strelcova2, E.V. Podaiurova2 (1Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Territorial Fund of mandatory health insurance for citizens of Irkutsk region, Russia)
Summary. To study the structure of medical errors in the departments of intensive care there have been examined the medical records and expert opinions for 660 patients aged from 15 to 90 years, admitted to resuscitation departments of 24 regional and city hospitals. The influence of risk factors on the dependent variable was defined in the logistic regression analysis and was expressed by the OR value (odds ratio). The 95% confidence interval for the OR was also defined. The level of statistical significance was p <0,05. Medical errors occur in intensive therapy of patients with hypovolemia, acute respiratory failure, electrolytic disorders, cardiogenic shock, sepsis. In most cases, medical errors are easily removed. Inadequate examination was revealed in 42%, inadequate diagnosis of the disease and its complications - in 34% and inadequate intensive therapy - in 46% of cases.
Key words: medical care, quality examination, medical errors, iatrogenic disease.
Врачебная ошибка, наряду с побочными эффектами назначенных лекарственных средств, неверным выполнением назначений, халатностью, недоучётом или недостатком информации, ненадлежащим оснащением относится к ятрогенным факторам, которые могут явиться причиной осложнений основного заболевания или летального исхода. Врачебная ошибка - это неправильное действие (или бездействие) врача, вследствие добросовестного заблуждения, имеющего в своей основе незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.
В международной классификации болезней X пересмотра (1995) осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, включая патологические реакции на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство, представлены как самостоятельные патологические процессы [3].
Научно-технический прогресс и развитие медицины, оснащение медицинских учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной терапии привело не только к улучшению качества диагностики и лечения, но и вызвало значительный рост нежелательных и неблагоприятных последствий врачебных действий [1]. Наиболее высокая частота ятрогений регистрируется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В США она составляет около 20% от числа госпитализаций в ОРИТ. Большая часть ятрогенных осложнений в ОРИТ связана с катетеризацией центральных вен, интубацией трахеи, ИВЛ и неадекватной инфузионной терапией, особенно у пожилых больных.
По данным Национального института здоровья (2000), врачебные ошибки в структуре причин смертности американского населения занимают в различные
годы 3-5 место, при этом ежегодно в США от врачебных ошибок умирают 98000 человек, что превышает потери в результате дорожно-транспортных происшествий, убийств, самоубийств и несчастных случаев на производстве [5]. Аналогичные данные приводят и английские исследователи. В России официальную статистику врачебных ошибок, которые приводят к гибели пациентов никто не ведет. В лечебных учреждениях России ятрогенные заболевания официально не регистрируются и не анализируются. По данным выборочных исследований иногда осложнения не распознаются даже в высокооснащенных лечебных учреждениях, и пациенты умирают без соответствующей помощи, в таких случаях выявление дефектов оказания медицинской помощи экспертом страховых компаний способствует их действительной профилактике [2]. Размер штрафных санкций может достигать 1-2% от объема финансирования всех медицинских организаций, при этом необходимо учитывать, что принципиальный и аналитический характер экспертизы является мощным инструментом повышения качества оказания медицинской помощи.
Выявление и анализ врачебных ошибок затрагивают сложные деонтологические вопросы, корпоративные отношения. Своим исследованием мы пытались не обвинить врачей, а выявить структуру врачебных ошибок, чтобы наметить пути их устранения.
Цель работы: выявить структуру врачебных ошибок в интенсивной терапии.
Материалы и методы
Исследование носило ретроспективный характер и заключалось в изучении историй болезни 660 пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной
терапии 24 районных и городских больниц Иркутской области. Из исследования были исключены пациенты, которые нуждались в палеативной помощи. Возраст обследуемых от 15 до 90 лет. Истории болезни предоставлены Территориальным фондом обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ИГМАПО (заседание № 1, 14 января 2010 г.).
Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладной программы «Statistica 6.0» (StatSoft, Inc., USA, 1999). Влияние отдельных факторов риска на зависимую переменную определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - относительный риск, показывающий, во сколько раз риск возрастает у лиц, имеющих данный фактор риска по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Также определялся 95%-й доверительный интервал для OR (интервал, содержащий истинное среднее в популяции в 95% случаев). За уровень статистической значимости принято р<0,05.
Результаты и обсуждение
Структура врачебных ошибок в обследовании пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Структура врачебных ошибок, связанных с обследованием (n=665)
Структура диагностических ошибок (n=665)
Таблица 2
Нозологические формы Диагноз установлен экспертом Всего(%)* Диагноз установлен лечащим врачом Всего (%*)
Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок 130 (19,5) 8(1,2)
ОДН 158 (23,7) 123 (18)
ОПН 135 (20,3) 61 (9)
Отек легких 90 (13,5) 35 (5)
ТЭЛА 50 (7,5) 45 (7)
Врачебные ошибки Всего пациентов (%*)
Не оценивалась периферическая микроциркуляция 336 (51%)
Не проводилась пульсоксиметрия 65 (10%)
Не контролировалось ЦВД 137 (21%)
Не контролировался суточный водный баланс 65 (10%)
Не контролировался диурез 68 (10%)
Не определены электролиты плазмы 532 (80%)
Не определена коагулограмма 23 (3%)
Примечания: *% указан к общему количеству обследованных пациентов.
Из таблицы видно, что больше всего ошибок связано с оценкой водно-электролитного обмена и контролем показателей гемодинамики. При этом расчет водного баланса определялся без учета неощутимых потерь у всех пациентов, в большинстве случаев центральное венозное давление (ЦВД) неправильно интерпретировалось (сравнивалось с референтными значениями) и/ или не измерялось при наличии катетера в центральной вене. Газы артериальной крови были определены у 0,5% (3/665). У 0,8% (5/665) пациентов, поступивших в критическом состоянии и умерших в течение нескольких часов, инструментальное и лабораторное обследования не проведено. Не проводились прямое измерение АД, объемные пробы, расчет кумулятивного водного баланса, давление заклинивания легочных капилляров.
Анамнез собран неадекватный или неполный у 432 (65%) пациентов. У 125 (19%) пациентов единицы измерения в лабораторных анализах не указаны или указаны неразборчивым почерком. Не проводилась интерпретация результатов обследования в 84% (556/665), не оценивалась эффективность анальгезии в палате реанимации в 19% (123/665) случаев.
Анализируя вышеизложенное, обследование признано неадекватным у 42% (279/665) пациентов.
Структура диагностических ошибок, допущенных врачами, представлена в таблице 2.
Выявлена выраженная гиподиагностика сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока. Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок диагностирован у 8 пациентов, что составило 1,2% от всех больных отделения интен-
Примечание: * указан % к общему количеству обследованных пациентов.
сивной терапии. В 122 из 130 случаев диагноз сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока не был установлен, при этом гиподиагностика составила 94%. Согласно европейского эпидемиологического исследования ^ОАР-study, 2006) сепсис, тяжелый сепсис, септический шок диагностируется в 24,4% при поступлении и в 37,4% от всех больных, прошедших отделения интенсивной терапии [6].
Анализ качества диагностического процесса в критической медицине показывает, что в 34% (225/665) основное заболевание или его осложнения не были диагностированы, за счет гиподиагностики сепсиса, тяжелого сепсиса, септическеского шока, ОДН, ОПН, отека легких, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Расхождение основного клинического и патологоа-натомического диагнозов, официально установленного патологоанатомами, составило 1,5%. При этом не учитывалось, что в большинстве случаев основным клиническим диагнозом являлся посмертный диагноз, в котором основное заболевание и осложнения при жизни не были диагностированы. По данным П.Э. Парсонз (2006) изучение 562 госпитальных смертельных исходов показало, что в 14% случаев имели место расхождения в прижизненном и патологоанатомическом диагнозах, за счет гиподиагностики ТЭЛА и инфаркта кишечника [4].
На рисунке 1 представлена структура врачебных ошибок в лечении критических больных. Установлено, что наиболее частой врачебной ошибкой является неадекватное восполнение жидкости при гиповолемиии, которая влечет за собой каскад ошибок и осложнений, связанных с назначением на фоне не устраненной гипо-волемии: кардиотоников и вазопрессоров, фуросемида, антигипертензивных, осмотически активных и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Всего с гиповолемией выявлено 496 пациентов, установлено, что в 54% (268/496) случаев восполнение жидкости проведено неадекватно вследствие допущенных ошибок. Риск развития синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с неадекватным восполнением жидкости выше в 3 раза (ОБ. = 3; 2,4<ДИ<4,3; р = 0,005). Врачебные ошибки в лечении острой дыхательной недостаточности (ОДН) находятся на втором месте и заключаются в неадекватном восстановлении проходимости верхних дыхательных путей, отсутствии назначения кислорода и проведения ИВЛ, позднем переводе на ИВЛ, неправильном выборе режимов и параметров ИВЛ и отсутствии их коррекции при изменении клинической ситуации. ОДН выявлена в 158 случаях, при этом за счет допущенных врачебных ошибок интенсивная терапия признана неадекватной в 31% (49/158) случаев. Выявлено, что неадекватная коррекция карди-огенного шока занимает третье место в структуре врачебных ошибок и влечет каскад ошибок и осложнений, связанных с назначением на фоне артериальной гипотонии нитратов, антигипертензивных медицинских препаратов, фуросемида. В 54% (38/70) случаев пациентам с кардиогенным шоком в ОРИТ оказывалась недостаточная медицинская помощь. Электролитные нарушения обнаружены у 50 пациентов, из них вследствие допущенных врачебных ошибок неадекватная коррекция электролитных нарушений выявлена в 60% (30/50)
Рис. 1. Структура врачебных ошибок в лечении критических больных (% от общего количества пациентов).
случаях. Установлено, что интенсивная терапия в 46% (306/665) случаев была неадекватной.
Таким образом, у пациентов в критическом состоянии было выявлено неадекватное обследование в 42%, неадекватная диагностика основного заболевания и его осложнений - в 34% и неадекватная интенсивная терапия - в 46% случаев. Основные врачебные ошибки возникают при проведении интенсивной терапии пациентов с гиповоле-мией, ОДН, электролитными нарушениями, кардиогенным шоком, сепсисом. В большинстве случаев врачебные ошибки являются легко устранимыми.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воропаев А.В., Воропаева И.В., Исаев Ю.С. Ответственность медицинских работников за неоказание помощи больному // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2006. - №3. - С.105-108.
2. Гришина Н., Старченко А. Необходимая обратная связь // Медицинский вестник. - 2014. - № 4-5 (653-654). - С.8-9.
3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. - Женева: ВОЗ, 1995.-Т.1,ч. 1.
4. Парсонз П.Э., Винер-Крониш Дж.П. Секреты неотложной помощи / Пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 640 с.
5. To err is human: building a safer health system, institute of
medicine, 1999 / http://www.iom.edu/ Reports/1999/
6. VincentJ.L., Sakr Y., SprungC.L., et al. Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. -
Р.344-353.
REFERENCES
1. Voropaev A.V., Voropaeva I.V., Isaev J.S. The responsibility of health care workers for non rendering assistance tothe patient // Sibirskij medicinskij zhurnal. - 2006. - №3. - C.105-108. (in Russian)
2. Grishina N., Starchenko A. The necessary feedback // Medicinskij vestnik. - Moscow 2014. - №4-5 (653-654). - P.8-9. (in Russian)
3. International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems... 10th Revision (ICD-10) is a coding of diseases and signs. - Geneva: WHO, 1995.- T.1, m. 1.
4. Parsons P.E. Critical care secrets. - 3-rd ed. - Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc., 2003. - 640 p. (in Russian)
5. To err is human: building a safer health system, institute of medicine, 1999 / http://www.iom.edu/Reports/l999/
6. Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L., et al. Sepsis in European Intensive Care Units: Results of the SOAP Study // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - P.344-353.
Информация об авторах:
Дац Андрей Владимирович - доцент кафедры, к.м.н., доцент, 664049, г. Иркутск, м-р Юбилейный, 100, ИГМАПО, тел.(3952)467030, e-mail: [email protected]; Горбачева Светлана Михайловна - заведующий кафедрой, профессор д.м.н., проректор по учебной работе; Дац Людмила Сергеевна - ассистент кафедры, к.м.н; Абашин Николай Николаевич - 1-й заместитель директора, к.м.н., доцент; Стрельцова Ольга Викторовна - начальник отдела организации; Подаюрова Елена Валерьевна - начальник отдела организации.
Information About the Authors:
Dats A.V. - PhD, docent, chair of emergency medical aid and disaster medicine; Jubilejnyj microdistrict, 100, Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia, 664049, e-mail: [email protected]; Gorbachova S.M. - MD, professor, head of emergency medical aid and disaster medicine chair, Dats L.S. - PhD, assistant, chair of family medicine; Abashin N.N. - first deputy
director of Territorial Fund of mandatory health insurance citizens of Irkutsk region, PhD, docent; Strel'cova O.V. - head of the department of organization of mandatory health insurance citizens of Irkutsk region; Podaiurova E.V. - head of the department of organization of mandatory health insurance citizens of Irkutsk branch.
