CC BY
84
з
'Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт
ревматологии» РАМН, Москва
'Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health of Russia;
2Federal State Budgetary Institution «Scientific Research Institute for Rheumatology» RAMS, Moscow
Контакты: Ольга
Александровна
Шеломкова
Contact: Olga Aleksandrovna Shelomkova [email protected]
Поступила: 28.12.11
Стрессовые факторы и психические расстройства при болезни Шегрена: современные направления исследований
О.А. Шеломкова1, Д.Ю. Вельтищев1, В.И. Васильев2, Т.А. Лисицына2
В последние годы большое внимание уделяется психическим расстройствам, прежде всего расстройствам тревожно-депрессивного спектра (РТДС), у больных, страдающих системными воспалительными ревматическими заболеваниями (РЗ) [1—10]. Ведется поиск сходных патогенетических механизмов, которые могут объяснить высокую частоту встречаемости психических расстройств у больных РЗ. На наличие патогенетических связей, базирующихся на общей провоцирующей роли стрессовых факторов, обращал внимание еще Ф. Александер, во многом основываясь на работах Ганса Се-лье [11]. Практически для всех РЗ можно выделить порочный круг, образуемый стрессовыми факторами, участвующими в патогенезе как РТДС, так и воспалительных РЗ, и действием вторичных психотравмирующих факторов, связанных с соматическим заболеванием и усугубляющих аффективные расстройства. В связи с этим психическое расстройство нередко начинается раньше, чем РЗ [12—14], и наличие депрессии увеличивает риск развития аутоиммунного заболевания [15]. При этом в динамике болезни, как правило, стирается причинно-следственная связь, а ревматические и аффективные расстройства протекают параллельно, взаимно влияя друг на друга. Нейроэндокринные и иммунные механизмы осуществляют взаимосвязь РЗ и психического расстройства через влияние стрессовых факторов не только на их возникновение, но и на динамику.
В ряде исследований справедливо подчеркиваются вовлеченность многих систем организма при депрессивных расстройствах и их системное влияние на соматическое здоровье, и это говорит о том, что они должны рассматриваться в качестве «системных», а не исключительно психических нарушений [16]. Этот факт еще больше сближает группы РЗ и депрессивных расстройств.
Хроническое инвалидизирующее заболевание, несомненно, является для человека психотравмирующим фактором, заставляя его пересматривать привычный образ жизни, с формированием дезадаптивных стратегий совладания со стрессовыми ситуациями. Наличие, например, хронической боли способствует изменению настроения, ухудшению сна, нарастанию тревоги, вслед-
ствие чего снижаются работоспособность и качество жизни [17]. Сходную значимость имеет стабильная сухость слизистых оболочек, характерная для болезни Шегрена (БШ), нередко провоцирующая тревогу и депрессию. Наиболее распространенным вторичным стрессовым фактором является длительный период неизвестности и неопределенности, связанный с трудностями диагностики РЗ в первичной медицинской практике. Так, по некоторым данным, средняя длительность периода от развития первых симптомов БШ до ее диагностики и начала адекватного лечения составляет около 7 лет [18]. В связи с этим психические расстройства и провоцирующие стрессовые факторы при БШ требуют особого внимания [19-22].
БШ, или первичный синдром Шегре-на, — заболевание, характеризующееся хроническим аутоиммунным и лимфопролиферативным воспалением в экзокринных (сек-ретирующих преимущественно ]^А) эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиалоаденита и сухого кератоконъ-юнктивита с последующим нарастанием ксеростомии и ксерофтальмии (сухости слизистых оболочек рта и глаз) [2, 3, 17, 18]. Помимо БШ, выделяют вторичный синдром Шегрена, сопутствующий, как правило, другим РЗ. БШ достаточно широко распространена: встречаемость среди населения в целом колеблется в пределах 0,59—3,3%, а среди лиц старше 50 лет — 2,7%. Женщины болеют в 10—25 раз чаще мужчин. В основном заболевание начинается в возрасте после 50 лет, дети болеют гораздо реже [2, 3, 17]. Несмотря на достаточно широкую распространенность, более чем в половине случаев БШ остается нераспознанной, и неопределенность диагностики оказывает существенное влияние на психическое состояние больных.
Частота психических нарушений при БШ составляет около 30% [19, 21, 23], наиболее часто выявляют тревожные и депрессивные расстройства. Частота депрессивных расстройств, по разным источникам, составляет 20—44% [24, 25], тревожных — 42—50% [19, 21, 24, 26]. Кроме того, выявлена частая встречаемость когнитивных нарушений (50%) и головной боли (78%). При этом депрессивные расстройства и ког-
нитивные нарушения встречаются при БШ чаще, чем у больных системной красной волчанкой (СКВ) [27]. В исследовании с применением шкалы депрессии CES-D среди 277 больных БШ встречаемость депрессии составила 37%, в контрольной группе — 12%, однако о наличии угнетенного настроения сообщали более половины всех пациентов (54%). Авторам не удалось установить различий в частоте встречаемости депрессии в зависимости от пола в связи с немногочисленностью группы мужчин. Однако выявлена значимая связь депрессии и когнитивных нарушений с потерей работы [28]. По данным другого исследования, депрессия встречается примерно у 1/3 больных, тревожные расстройства — в 42% случаев, значительно чаще (60—70%) — когнитивные нарушения [25, 28]. Эти же авторы установили, что у больных БШ при сравнении с больными ревматоидным артритом (РА) в большей мере выражено ощущение неблагополучия и выявляется большее число психопатологических симптомов. Частое выявление головной боли и когнитивных нарушений позволило выделить вариант БШ с преимущественным поражением центральной нервной системы (ЦНС). Предполагается, что когнитивные нарушения и депрессия являются независимыми, но существенно перекрывающимися признаками, характерными для БШ [27].
В отдельных описаниях клинических наблюдений психических расстройств у больных БШ авторы также обращают внимание на сниженное настроение, тревогу, нарушения сна, ухудшение памяти и трудности концентрации внимания [12, 30, 31]. Расстройства настроения часто имеют атипичные проявления — сочетание депрессии и возбуждения, раздражительность, соматические симптомы (чаще головная боль или желудочно-кишечные расстройства), сопровождающееся когнитивными нарушениями — ухудшением памяти с трудностью концентрации внимания, а также выраженная усталость [19, 21]. По данным детального обследования 40 больных, более чем у половины (63%) из них наблюдались депрессивные расстройства в сочетании с выраженной тревогой и соматиза-цией [19].
Согласно результатам масштабного исследования, наряду с депрессивными и тревожными расстройствами к наиболее часто встречающимся психическим расстройствам при БШ относят психотические состояния [32], в частности — неразвернутый параноидный синдром в виде идей воздействия и отношения, являющиеся значимым феноменом, отличающим БШ от других системных РЗ [33]. Некоторые авторы особо отмечают высокую встречаемость параноидных идей — примерно у 1/3 обследованных больных. По данным другого исследования, при БШ чаще выявляют параноидные идеи и интравертную враждебность по сравнению со здоровой группой контроля, а также с больными онкологическими заболеваниями [34]. По сравнению с больными СКВ у пациентов с БШ чаще встречались бредовые идеи вины [35].
Как уже отмечалось, стрессовый ответ организма (нейроэндокринный и нейроиммунный) признается значимым фактором патогенеза воспалительных РЗ [36—40]. В связи с этим особое значение в провокации БШ имеют стрессовые события в виде острой психической травмы либо длительной психотравмирующей ситуации, предшествующей (от 6 мес до 2 лет) началу аутоиммунного забо-
левания [6, 33]. В ретроспективном исследовании влияния стрессовых факторов, предшествующих заболеванию, отмечается, что больные БШ по сравнению с контрольной группой указывают на значимо большее количество негативных жизненных событий [33]. В результате сравнения пациентов с БШ, СКВ и с группой здоровых лиц выявлен более высокий уровень общего стресса при БШ [35]. Кроме того, в этом исследовании выявлено, что стратегии преодоления трудностей значительно менее развиты у больных БШ, что не позволяло адекватно реагировать на стрессовые факторы. При этом авторы подчеркивают значимость роли стрессовых механизмов в начале заболевания.
По мнению других исследователей, большинство психических расстройств при БШ можно объяснить вторичным психическим дистрессом: медленнопрогрессирующее течение БШ создает постоянный дискомфорт от ксе-рофтальмии и ксеростомии, а также дисфагии, диспаре-унии, вызывая тем самым депрессивные или тревожные реакции, усугубляющиеся угрозой осложнений хронического заболевания [41]. Несмотря на несомненную значимость данных факторов, подобный подход значительно сужает рассмотрение разнообразных взаимосвязей психических расстройств и РЗ, концентрируя внимание врача преимущественно на терапии БШ, что может затруднять проведение своевременного и адекватного лечения депрессивных расстройств.
В целом БШ имеет благоприятный прогноз. Наиболее тяжелым осложнением считают развитие В-кле-точных лимфом и генерализованных васкулитов [2, 3, 17]. При своевременно начатом специфическом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания, восстановить трудоспособность больных. При позднем начале лечения чаще развиваются тяжелые офтальмологические, стоматологические, а также системные проявления заболевания с инвалидизацией больных. В ситуациях длительной, порой многолетней диагностики и неизвестности, а также связанного с этим развития тяжелых осложнений БШ, ухудшающих прогноз, можно предполагать наибольшую значимость соматического заболевания в качестве хронического психотравмирующего фактора.
Другим значимым для больных психотравмирующим фактором, связанным с БШ, является сухость слизистых оболочек. В частности, сухость глаз служит проявлением сухого кератоконъюнктивита и сопровождается светобоязнью, ощущением жжения, инородного тела в глазах. Постоянная сухость глаз создает для больных массу неудобств, вынуждая постоянно носить с собой капли для глаз, в то время как ими не всегда удобно воспользоваться (например, в общественном месте). Сухость ротовой полости связана с необходимостью питья, в том числе во время разговора или приема пищи. Следует отметить, что сухость ротовой полости чаще всего является первым признаком болезни и более выражена при волнении в стрессовых ситуациях.
Помимо тревожных и депрессивных расстройств и широкого спектра специфичных симптомов БШ, такие характерные проявления, как хроническая усталость, боль и когнитивные нарушения, также существенно снижают качество жизни больных [17, 28, 42]. По данным исследований, депрессия оказывает большее влияние на снижение адаптации пациентов, чем тревож-
ные расстройства [42]. Общее качество жизни при БШ страдает в большей степени, чем, например, при РА [29, 33]. Следует отметить, что депрессивные расстройства и такие проявления, как боль и когнитивные нарушения, имеют наибольшее влияние на служебную дезадаптацию [43].
Особое внимание при БШ уделяется когнитивным нарушениям в связи с их высокой частотой (60—70%), а также влиянием на качество жизни больных [6, 18, 21, 23, 25, 27, 44]. В их происхождении подчеркивается роль органического фактора, однако механизм поражения ЦНС при БШ недостаточно изучен. Одной из наиболее вероятных причин называют васкулиты с последующим ишемическим поражением [45]. Васкулиты представлены двумя типами — продуктивно-деструктивным и продуктивным, с которыми сочетаются изменения по типу облитерирующего эндартериита [3]. Нередко с васкули-тами сочетается развитие цереброваскулита и нарушений мозгового кровообращения, как геморрагического, так и ишемического типа [2, 3]. Кроме того, для БШ с длительным течением характерно поражение периферической нервной системы (около 30%). Нередко наблюдается периферическая полинейропатия: нарушение чувствительности по типу «носков» и «перчаток», парестезии; реже — полиневриты и мононевриты; невриты лицевого и тройничного нервов наблюдаются у 1/3 больных. В некоторых случаях наблюдается краниальная нейропатия, связанная с поражением преддверно-улиткового нерва с развитием нейросенсорной тугоухости. Комбинированное поражение центральной и периферической нервной системы (до 10%) особенно часто встречается при васкулитах. В целом спектр неврологических нарушений при БШ достаточно широк, что существенно влияет на особенности структуры и динамики психических расстройств [2, 3].
Большинство больных, страдающих системными РЗ, предъявляют жалобы на выраженную психическую и физическую усталость, которые служат проявлениями астенического синдрома [46, 47]. В частности, в исследовании, проведенном среди 49 женщин с БШ, усталость выявлена более чем у половины (57%) из них. Исследование показало, что астенические нарушения при БШ наблюдаются так же часто и так же выражены, как у больных РА [47]. Отмечается прямая связь между депрессией и выраженностью усталости, однако эта зависимость выявлена лишь в половине случаев (54%). При БШ, в отличие от РА, выявлена более отчетливая корреляционная связь психической и физической усталости с наличием и выраженностью депрессии. В отличие от РА, усталость при БШ не имеет отчетливой связи с показателями воспалительной активности заболевания (СОЭ, гемоглобин, сывороточный амилоид А, ревматоидный фактор) [49]. Некоторые авторы полагают, что усталость является лучшим показателем активности БШ, чем результаты лабораторных исследований [48], однако не исключают связи психической усталости с депрессией и лишь физической — с активностью системного заболевания.
Эти данные подтверждаются результатами другого исследования [18], показавшего, что физическая усталость является единственным предиктором общего состояния здоровья больных БШ, определяя показатели физической активности, в отличие от выраженности бо-
ли и депрессии, имеющих большую связь с эмоциональным благополучием. Некоторые авторы считают усталость значимым психотравмирующим проявлением БШ наряду с сухостью глаз, сухостью рта и нарушениями сна [17, 28, 42]. Усталость, которую они связывают исключительно с соматическим фактором, у большинства пациентов служит проявлением депрессии и ассоциируется с угнетением настроения, зачастую с беспомощностью, тенденцией к изоляции и раздражительностью. По данным других исследователей, именно усталость и депрессия являются основной причиной обращения пациентов с БШ к врачу [50]. С другой стороны, имеются данные, показывающие, что синдром хронической усталости (СХУ) при БШ коррелирует с сухостью слизистых оболочек; предполагается также наличие общих патогенетических механизмов БШ и СХУ. По данным тех же авторов, не выявлено зависимости между усталостью и иммунологическими показателями, в частности Anti-Ro/SSA [51]. Однако эти данные подтверждают не все исследователи [52]. Не исключено, что причиной СХУ в популяции в некоторых случаях является и депрессия, и не выявленная БШ, так как некоторые проявления этих расстройств совпадают (в частности, сухость слизистых оболочек рта и глаз) [53].
При сравнении выраженности и частоты нарушений сна у больных БШ, РА и остеоартрозом оказалось, что при БШ они значительно более распространены (75%). Нарушения сна, которые также нередко трактуются как симптом соматического заболевания, проявляются в виде трудностей засыпания, поверхностного, недостаточно глубокого сна с отсутствием чувства отдыха после пробуждения [54]. При этом авторы, не исключая влияния стрессовых факторов, нередко не учитывают тот факт, что нарушения сна служат проявлением большинства тревожных и депрессивных расстройств, свойственных системным РЗ.
Результаты ряда исследований показывают, что более чем у половины (55%) пациентов с БШ встречается фибромиалгия [22, 55]. Отмечено, что фибромиалгия не связана с какими-либо клиническими или специфичными лабораторными показателями [30]. При этом в исследовании Я. ВоИгепЪшсИ и соавт. [56] отмечено, что в случаях БШ с распространенным болевым синдромом, который служит основным проявлением фибромиалгии, значительно выше частота депрессии. Следует отметить, что усталость и боль, имеющие тесную связь с депрессивными и тревожными расстройствами, в большей мере дезадаптируют больных, чем такой характерный для БШ признак, как сухость слизистых оболочек [57].
Помимо провоцирующих стрессовых механизмов, не менее значимо рассмотрение факторов, предрасполагающих к развитию психических расстройств у больных БШ. Среди характерологических особенностей некоторые авторы особо выделяют свойственную больным тенденцию к ипохондрии с фиксацией на соматических симптомах [6, 9, 19, 21, 58, 59]. В качестве характерных особенностей больных выделяют демонстративность (30%), шизоид-ность, параноидность (38—71%) и психастению (70%), склонность к дисфорическим реакциям [5, 8, 19, 58, 59]. Другие авторы среди личностных особенностей указывают на повышенные показатели психотизма, нейротизма и таких ананкастных черт, как перфекционизм, озабоченность деталями и правилами [57].
з
Кроме провоцирующих и предрасполагающих факторов, необходимо отметить возможное влияние терапии БШ на развитие психических расстройств. В частности, при применении глюкокортикоидов (ГК) в высоких дозах, которые широко распространены в лечении системных РЗ, могут наблюдаться различные изменения психического состояния больных. Чрезмерно высокие дозы ГК могут способствовать снижению когнитивных функций [60], провоцировать гипоманиакальные и маниакальные состояния, угнетение настроения и депрессивные расстройства [23, 41], а также психотические состояния. Превышение дозы ГК, женский пол и наличие СКВ являются факторами риска развития психоза [61]. Однако при БШ глюкокортикоидные психозы наблюдаются значительно реже, поскольку основой лечения являются цитостатики.
Результаты исследований роли стрессовых механизмов и взаимосвязи БШ с психическими расстройствами обосновывают необходимость своевременной диагностики и лечения РТДС, имеющих наибольшую связь со стрессовыми факторами. В связи с наличием психопатологических особенностей психических расстройств и проявлений БШ особую значимость имеет специфика терапевтических подходов. Высокая частота астенического, параноидного
синдромов и когнитивных нарушений при доминировании тревоги и депрессии обусловливает применение широкого спектра психофармакологических препаратов и психотерапевтических подходов. Важно отметить, что терапевтическая тактика при психических расстройствах у больных БШ требует особого внимания и тщательного подбора. В частности, такое проявление БШ, как сухость слизистых оболочек, диктует необходимость осторожного применения препаратов с выраженным холинолитическим действием.
Участие психиатра в лечебном процессе с назначением комплексной терапии психических расстройств может способствовать улучшению прогноза БШ как за счет улучшения приверженности больных систематическому лечению, так и вследствие возможного противовоспалительного эффекта психотропной терапии.
Кроме того, следует учитывать, что в связи со сходством проявлений и высокой частотой коморбидности среди пациентов учреждений психиатрического профиля нередко встречаются больные с недиагностированными РЗ [12—14]. Внимательная оценка структуры и динамики не только психического, но и соматического состояния способствует раннему выявлению системных РЗ, в частности БШ, у пациентов, обращающихся к психиатру.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов П.В., Старовойтова М.Н., Ковалевская О.Б. и др. Стресс и депрессия у больных системной склеродермией (обзор зарубежной литературы). Псих расстр общ мед 2009;4:17-9.
2. Васильев В.И. Болезнь Шегрена. Рус мед журн 1998;18:1206-10.
3. Васильев В.И. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика болезни Шегрена. Рус мед журн. Ревматология 2008;16(10):638-49.
4. Вельтищев Д.Ю., Марченко А.С., Серавина О.Ф. и др. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике. Cons Med. Психиатр пси-хофарм 2009;5:17-21.
5. Дрождина Е.Н. Психотравмирующие факторы и личностная аффективность при стрессовых расстройствах у подростков с ювенильным хроническим артритом. Современные принципы терапии и реабилитации психических больных: Матер рос конф. М., 2006;154—5.
6. Евменова Н.Н., Гурвич В.Б. Взаимодействие стоматологического и психического статусов при синдроме и болезни Шег-рена. Вопр соц клин психиатр наркол 1989;4(1):143—5.
7. Зелтынь А.Е., Вельтищев Д.Ю., Фофанова Ю.С. и др. Ревматоидный артрит и депрессия: патогенетическая роль стрессовых факторов (обзор литературы). Псих расстр общ мед 2010;1:48-51.
8. Зелтынь А.Е., Фофанова Ю.С., Лисицына Т.А. и др. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом. Соц клин психиатр 2009;2:69-76.
9. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Серавина О.Ф. и др. Варианты психических нарушений у больных системной красной волчанкой. Науч-практич ревматол 2008;4:21-7.
10. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Серавина О.Ф. и др. Распространенность психических нарушений у больных системной красной волчанкой: связь с активностью заболевания
и сопутствующими хроническими расстройствами. Тер арх 2009;6:10-6.
11. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 2009;224-33.
12. Pelizza L., Bonacini F., Ferrari А. Psychiatric disorder as clinical
presentation of primary Sjo gren's syndrome: two case reports. Ann Gen Psychiatr 2010;1:9-12.
13. Van Dam A.P., Wekking E.M., Callewaert J.A. et al. Psychiatric symptoms before systemic lupus erythematosus is diagnosed. Rheumatol Int 1994;14(2):57-62.
14. De Vries E., Schipperijn A.J., Breedveld F.C. Antinuclear antibodies in psychiatric patients. Acta Psychiatr Scand 1994;89(4): 289-90.
15. Academic highlights of the primary care companion. Translating evidence of depression and physical symptoms into effective clinical practice. J Clin Psychiatr 2007;9(4):295-302.
16. Strain J.J., Blumenfield M. Challenges for Consultation-Lialison Psychiatry in the 21st Century. Psychosomatics 2008;49(2): 93-6.
17. Valtysdottir S.T. Primary Sjo gren's syndrome. Clinical studies with reference to hormonal status, psychiatric symptoms and well-being. Comprehensive summaries of Uppsala dissertations from the faculty of medicine 984. Acta Univers Upsaliensis. Uppsala, 2001.
18. Moutsopoulos H., Youinou P. New developments in Sjo gren's syndrome. Curr Opin Rheumatol 1991;3:815-22.
19. Drosos A.A., Angelopoulos N. Personality and psychopathology in patients with primary Sjo gren's syndrome. Ter Arkh 1988;60(4): 49-52.
20. Harbuz M. Neuroendocrine function and chronic inflammatory stress. Exp Physiol 2002;87:519-25.
21. Malinow K.L., Molina R., Gordon B. et al. Neuropsychiatric dysfunction in primary Sjo gren's syndrome. Ann Intern Med 1985;103(3):344—50.
22. Vitali C., Tavoni A., Neri R. Fibromyalgia features in patients with primary Sjo gren's syndrome: evidence of a relationship with psychological depression. Scand J Rheumatol 1989;18(1):21-7.
23. Mukai M., Sagawa A., Baba Y. Neuro-psychiatric symptom associated with primary Sjo gren's syndrome. Ryumachi 1990;30(2):109-18.
24. Hietaharju A., Yli-Kerttula U., Hakkinen V., Frey H. Nervous system manifestations in Sjo gren's syndrome. Acta Neurol Scand 1990;81(2):144-52.
25. Cox P., Hales R. CNS Sjo gren's syndrome: an underrecognized and underappreciated neuropsychiatric disorder.
J Neuropsych Clin Neurosci 1999;11:241-7.
26. Valtysdottir S.T., Gudbjornsson B., Lindqvist U. et al. Anxiety and
depression in patients with primary Sjö gren's syndrome.
J Rheumatol 2000;27:165-9.
27. Harboe E., Tjensvoll A.B., Maroni S. et al. Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematousus and primary Sjö gren's syndrome — a comparative population-based study. Ann Rheum Dis 2009;68(10):1541—6.
28. Segal B., Bowman S.J., Fox P.C. et al. Primary Sjö gren's syndrome: health experiences and predictors of health quality among patients in the United States. Health Qual Life Outcomes 2009;7:46.
29. Valtysdottir S.T., Gudbjörnsson B., Hällgren R., Hetta J. Psychological well-being in patients with primary Sjö gren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 2000;18(5):597—600.
30. Robson S.C., Klemp P., Meyers O.L. Central nervous system manifestations of Sjö gren's syndrome. A case report. S Afr Med J 1986;69(3):196—7.
31. Tishler M., Barak Y., Paran D. et al. Sleep disturbances, fibromyalgia and primary Sjö gren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 1997;15(1):71—4.
32. Jiunn-Horng Kang, Herng-Ching Lin. Comorbidities in patients with primary Sjö gren's syndrome: a registry-based case-control study. J Rheumatol 2010;37(6):1188—94.
33. Karaiskos D., Mavragani C.P., Makaroni S. Stress, coping strategies and social support in patients with primary Sjö gren's syndrome prior to disease onset: a retrospective case-control study. Ann Rheum Dis 2009;68(1):40—6.
34. Drosos A.A., Andonopoulos A.P, Lagos G. et al. Neuropsychiatric abnormalities in primary Sjö gren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 1989;7(2):207—9.
35. Hyphantis T., Mantis D., Voulgari P.V. et al. The psychological defensive profile of primary Sjö gren's syndrome patients and its relationship to health-related quality of life. Clin Exp Rheumatol 2011;29(3):485—93.
36. De Brouwer S.J.M., Kraaimaat F.W., Sweep F.C.G.J. et al. Experimental stress in inflammatory rheumatic diseases: a review of psychophysiological stress responses. Arthr Res Ther 2010;12(3):R89.
37. Cutolo M., Straub R.H. Stress as a risk factor in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Neuroimmunomodulation 2006;13:277—82.
38. Straub R.H., Dhabhar F.S., Bijlsma J.W., Cutolo M. How psychological stress via hormones and nerve fibers may exacerbate rheumatoid arthritis. Arthr Rheum 2005;52:16—26.
39. Walker J.G., Littlejohn G.O., McMurray N.E., Cutolo M. Stress system response and rheumatoid arthritis: a multilevel approach. Rheumatology (Oxford) 1999;38:1050—7.
40. Zautra A.J., Hamilton N.A., Potter P., Smith B. Field research on the relationship between stress and disease activity in rheumatoid arthritis. Ann NY Acad Sci 1999;876:397—412.
41. Ampelas J., Wattiaux M., van Amerongen A. Psychiatric manifestations of systemic lupus erythematosus and Sjö gren's syndrome. Encephale 2001;27:588—99.
42. Inal V., Kitapcioglu G., Karabulut G. et al. Evaluation of quality of life in relation to anxiety and depression in primary Sjö gren's syndrome. Mod Rheumatol 2010;20(6):588—97.
43. Utset K., Fink J., Doninger N.A. Prevalence of neurocognitive dysfunction and other clinical manifestations in disabled patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2006;33:531—8.
44. Mauch E., VöIk C., Kratzsch G. et al. Neurological and neuropsychiatric dysfunction in primary Sjogren's syndrome. Acta Neurol Scand 1994;89(1):31—5.
45. Alexander E. Neurological disease in Sjogren's syndrome: mononuclear inflammatory vasculopathy affecting central/peripheral nervous system and muscle. Rheum Dis Clin North Am 1993;19:869—908.
46. Gudbjö rnsson B., Broman J.E., Hetta J. et al. Sleep disturbances in patients with primary Sjö gren's syndrome. Br J Rheumatol 1993;32(12):1072—6.
47. Theander L., Strömbeck B., Mandl T. et al. Sleepiness or fatigue? Can we detect treatable causes of tiredness in primary Sjö gren's syndrome? Rheumatology (Oxford) 2010;49(6):1177—83.
48. Barendregt P., Visser M., Smets E. Fatigue in primary Sjö gren's syndrome. Ann Rheum Dis 1998;57(5):291—5.
49. Dickerson S.S., Kemeny M.E. Acute stressors and cortisol responses: a theoretical integration and synthesis of laboratory research. Psychol Bull 2004;130:355—91.
50. Westhoff G., Dörner T., Zink A. Fatigue and depression predict physician visits and work disability in women with primary
Sjö gren's syndrome: results from a cohort study. Rheumatology (Oxford) 2012;51(2):262—9.
51. Segal B., Thomas W., Rogers T. et al. Prevalence, severity, and predictors of fatigue in subjects with primary Sjö gren's syndrome. Arthr Rheum 2008;59(12):1780—7.
52. Vriezekolk J.E., Geenen R., Hartkamp A., Godaert G.L. Psychological and somatic predictors of perceived and measured ocular dryness of patients with primary Sjö gren's syndrome.
J Rheumatol 2005;32(12):2351—5.
53. Sirois A.D., Natelson B. Clinicopathological findings consistent with primary Sjö gren's syndrome in a subset of patients diagnosed with chronic fatigue syndrome: preliminary observations.
J Rheumatol 2001;28(1):126—31.
54. Andersson S.I., Manthorpe R., Theander E. Situational patterns in coping with primary Sjö gren's syndrome. Psychol Health Med 2001;6(1):29 —40.
55. Johnson E.O., Kostandi M., Moutsopoulos H.M. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in Sjö gren's syndrome: mechanisms of neuroendocrine and immune system homeostasis. Ann NY Acad Sci 2006;1088:41 — 51.
56. Dohrenbusch R., Grü terich M., Genth E. Fibromyalgia and Sjö gren's syndrome-clinical and methodological aspects.
J Rheumatol 1996;55(1):19—27.
57. Champey J., Corruble E., Gottenberg J.E. et al. Quality of life and psychological status in patients with primary Sjö gren's syndrome and sicca symptoms without autoimmune features. Arthr Rheum 2006;55:451—7.
58. Karaiskos D., Mavragani C.P., Sinno M.H. et al. Psychopathological and personality features in primary Sjö gren's syndrome — associations with autoantibodies to neuropeptides. Rheumatology (Oxford) 2010;49(9):1762—9.
59. Wang Y., Wang S.L., Zou Y.Z. Psychiatric and central nervous system involvement in Sjö gren's syndrome. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2004;39(2):158—60.
60. Herbert J., Goodyer I.M, Grossman A.B. et al. Do corticosteroids damage the brain? J Neuroendocrinol 2006;18(6):393—411.
61. Lewis D.A, Smith R.E. Steroid-induced psychiatric syndromes.
A report of 14 cases and a review of the literature. J Affect Disord 1983;5(4):319—32.
