CC BY
0УДК 615.03 Куличенко С.В., Самсонова К.И.
Куличенко С.В.
ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней №2 ИКМ Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова (г. Москва, Россия)
Самсонова К.И.
аспирант кафедры клинической фармакологии Российский университет дружбы народов (г. Москва, Россия)
СТРАТЕГИЯ СБЕРЕЖЕНИЯ КАРБАПЕНЕМОВ У ПАЦИЕНТА С РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Аннотация: карбапенемы являются препаратами с широким спектром действия и эффективностью в отношении микроорганизмов-продуцентов БЛРС, однако их широкое и не всегда уместное применение приводит к ускоренной селекции данной группы бактерий. В связи с этим в мире были предложены стратегии замещения карбапенемов. Представленный клинический случай демонстрирует успешное применение данной стратегии у полиморбидного пациента с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей и антибиотикоассоциированной диареей.
Ключевые слова: карбапенемы, сбережение, инфекция мочевыводящих путей, клинический случай.
Введение.
Резистентность микроорганизмов к антибиотикам является одной из ведущих проблем современной медицины. Всё чаще медицинские работники встречаются с полирезистентными штаммами бактерий [7, 8].
Одними из самых эффективных антибиотиков современности являются карбапенемы. Однако при их использовании мы сталкиваемся с проблемой: с одной стороны, представители данной группы являются препаратами с широким спектром действия и высокой эффективностью в отношении продуцентов БЛРС, с другой стороны, их повсеместное, избыточное и нерациональное назначение способствует селекции микроорганизмов, в т.ч. продуцентов БЛРС, резистентных к карбапенемам. Для замедления этого процесса в мире были предложены стратегии, направленные на сбережение карбапенемов путем назначения антибактериальных препаратов, относящихся к другим группам и их комбинациям [6].
Описание клинического случая.
Пациент, мужчина 85 лет, поступил в стационар в сентябре 2023 года в отделение реабилитации после перенесенного множественного перелома костей таза. Ввиду когнитивных нарушений контакт с пациентом был практически невозможен.
Из анамнеза известно, что в начале августа 2023 года, находясь дома, пациент оступился и упал с высоты собственного роста без травмы головы и потери сознания. Вскоре после падения развилась острая задержка мочи, и пациент был госпитализирован в стороннее медицинское учреждение, где на КТ был выявлен перелом правой вертлужной впадины, ветвей лонной и седалищной костей со смещением отломков. Пациенту было отказано в проведении хирургического лечения из-за отягощенного соматического анамнеза, назначено консервативное лечение. При повторном КТ в конце августа отмечалась положительная динамика в виде появления признаков формирования костных мозолей в области множественных переломов костей таза. В начале сентября пациент был госпитализирован в наш стационар для проведения реабилитационных мероприятий.
В анамнезе у пациента синдром Паркинсона, лобно-височная деменция, цереброваскулярная болезнь, когнитивные нарушения, ХСН, ХБП, мочекаменная болезнь, гипертоническая болезнь. Также известно о нескольких
хирургических вмешательствах: трансуретральная резекция предстательной железы, неоднократные инцизии шейки мочевого пузыря, наложение цистостомы в августе 2023 г. За 3 месяца до госпитализации приема антибактериальных препаратов не зафиксировано. Пациент постоянно находился под присмотром сиделки и родственников.
При поступлении был выполнен ряд стандартных исследований: взяты анализы крови, выполнено ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, КТ ОГК. Также с момента поступления проводились осмотры профильных специалистов и реабилитационные мероприятия: ЛФК, массаж. Учитывая множество факторов риска инфекционных осложнений, сиделка пациента была обучена мерам профилактики, и вместе с медицинским персоналом отделения проводились мероприятия по предотвращению возникновения инфекционных осложнений: тщательный уход за пациентом, профилактика пролежней, обработка полости рта.
На 7 день стационарного лечения у пациента развилась клиническая картина синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), проявлявшаяся субфебрильной лихорадкой до 38*С, тахикардией, ознобом, потливостью. По данным лабораторных методов исследования выявлено: СРБ 56,8 мг/л. Общий анализ крови и мочи - без особенностей. Проводился поиск очага инфекции. Путем осмотра на предмет пролежней были исключены инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ). Из-за отсутствия клинических признаков (нормальная сатурация, отсутствие аускультативных феноменов) исключена инфекция легких, кишечные инфекции.
В качестве микробиологической диагностики был взят анализ мочи для быстрого посева методом ALIFAX до старта антимикробной терапии. По предварительным результатам был обнаружен рост Escherichia coli.
На основании всех представленных клинико-лабораторных данных был выставлен диагноз инфекция мочевыводящих путей (ИМВП). В качестве эмпирической антибактериальной терапии назначен ингибиторозащищенный
бета-лактам (ИЗБЛ) цефотаксим+сульбактам. На фоне проводимой терапии наблюдался регресс картины ССВР: нормализовалась температура тела, в контрольных анализах крови отмечалось снижение СРБ до 26 мг/л.
После окончания антибактериальной терапии были возобновлены реабилитационные мероприятия. Однако через 2 недели у пациента вновь возникла клиническая картина ССВР с признаками колита: появился частый жидкий стул зеленоватого цвета до 6 раз в сутки, фебрильная лихорадка до 39*С, в биохимическом анализе крови - нарастание СРБ до 116 мг/л. Иные локусы инфекций (ИКМТ, пневмония, ангиогенные инфекции) были исключены при осмотре и проведении инструментальной диагностики. Проводилась дифференциальная диагностика между
антибиотикоассоциированным колитом и рецидивом ИМВП. Взяты анализы кала на токсины А и Б Clostridium difficile, выполнен посев мочи. Ввиду сниженных когнитивных функций пациента было невозможно оценить такие симптомы ИМВП, как дизурия и поллакиурия.
В качестве эмпирической антибактериальной терапии колита назначен ванкомицин внутрь. На фоне АБТ клинико-лабораторная картина стремительно улучшилась: в течение суток нормализовался стул, температура тела. В контрольных анализах крови отмечалось снижение СРБ до 18,5 мг/л. Через 3 дня после старта АБТ был получен отрицательный анализ на клостридиальные токсины. Ещё через день по результатам посева мочи методом MALDI-TOF был получен рост Escherichia coli 10*5 КОЕ/мл. Поскольку на фоне терапии ванкомицином было отмечено улучшение клинико-лабораторной картины, результаты посева расценены как бессимптомная бактериурия, не требующая целенаправленного лечения.
По согласованию с урологом с целью минимизации риска обострений ИМВП выполнена троакарная эпицистостомия как альтернатива мочевому катетеру. Продолжались реабилитационные мероприятия.
Под конец второго месяца стационарного лечения вновь возникла картина ССВР и колита: фебрильная лихорадка, нарастание СРБ до 40 мг/л,
кашицеобразный стул зеленоватого цвета до 5 раз в сутки. Проводился диагностический поиск очага инфекции. Все иные локусы инфекций (ИКМТ, пневмония, ангиогенные инфекции) были исключены. Взяты посевы мочи и крови на стерильность. По согласованию с гастроэнтерологом эмпирически назначен метронидазол и ципрофлоксацин. По данным посева мочи методом MALDI-TOF: E.coli 10*6 КОЕ/мл, выявлена продукция бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL) и Klebsiella pneumoniae 10*6 КОЕ/мл. В посеве крови роста не обнаружено. На фоне терапии отмечалась положительная динамика: стойкая нормотермия, нормализация стула, снижение СРБ до 6,5 мг/л. Рост микроорганизмов в моче расценен как бессимптомная бактериурия.
Через 10 дней снова возникли симптомы ССВР: фебрильная лихорадка до 38,5*С, повышение СРБ до 30 мг/л, снижение сатурации до 93%. До старта эмпирической АБТ взяты посевы мочи и крови на стерильность (2 сета по 2 флакона). Для исключения инфекции дыхательных путей выполнено КТ ОГК -патологии не выявлено. Кишечные инфекции были исключены ввиду отсутствия диарейного синдрома. В качестве эмпирической АБТ был выбран ингибиторозащищенный бета-лактам цефепим+сульбактам с коррекцией дозы по клиренсу креатинина (КК). В посеве крови на стерильность - E. coli, продуцент БЛРС, контаминация образца при взятии биоматериала исключена. В посеве мочи роста не обнаружено. По результатам посева выполнена смена АБТ на цефотаксим+сульбактам. На фоне терапии отмечалось улучшение клинико-лабораторной картины: нормализовалась температура тела, в анализах крови отмечалось снижение СРБ до 3,9 мг/л. При повторном посеве крови на стерильность через 48 часов после старта АБТ роста не обнаружено.
После отмены АБТ и улучшения состояния пациента на протяжении двух недель проводились реабилитационные мероприятия, по окончании которых пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение.
Первоначально при выборе эмпирической схемы антибактериальной терапии ИМВП у пациента мы руководствовались стратификацией
госпитализированных пациентов с инфекцией с учётом риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза согласно стратегии контроля антимикробной терапии (СКАТ) [4]. Учитывая предыдущую госпитализацию и тяжелую сопутствующую патологию (ХБП), пациент был отнесен к II типу: с риском наличия устойчивых возбудителей-продуцентов БЛРС из инфекционного очага. На основании этого с учётом локуса инфекции (ИМВП) выбор антибиотика был между карбапенемом 1 группы без антисинегнойной активности - эртапенемом и ИЗБЛ. С учетом отсутствия в анамнезе сведений о применении антибиотиков за последние 3 месяца был выбран ИЗБЛ - цефотаксим+сульбактам. Благодаря своевременной и быстрой диагностике методом ALIFAX мы идентифицировали возбудителя и получили его чувствительность к антибиотикам на следующие сутки. Коррекции лечения по данным посева мочи не требовалось.
Во время второго эпизода колита была выбрана схема ципрофлоксацин и метронидазол, так как во время предыдущего эпизода не было подтверждения клостридиальной инфекции и состояние было расценено как антибиотикоассоциированная диарея (ААД). Вся терапия ААД согласовывалась с гастроэнтерологами. В отношении риска развития антибиотикоассоциированной диареи ведущую роль отводят фторхинолонам, пенициллинам, цефалоспоринам III-IV поколения, макролидам, карбапенемам. ААД возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ и селекции C. difficile или других патогенных микроорганизмов (C. perfrngens, S. aureus, Salmonella spp., Candida spp.). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины клостридий разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой. Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны) [1].
При возникновении рецидива ИМВП (последний эпизод инфекции за время госпитализации), руководствуясь стратификацией госпитализированных
пациентов с инфекцией с учётом риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза согласно стратегии контроля антимикробной терапии СКАТ (IIIb тип), было принято решение об эмпирическом назначении второй линии антибактериальной терапии с антисинегнойной активностью -цефепим+сульбактам. По результатам посева крови на стерильность была выполнена деэскалация АБТ со сменой препарата на цефотаксим+сульбактам. Руководствуясь принципами СКАТ на этом этапе, учитывая рецидивирующую инфекцию ИМВП и результаты посевов, было вполне возможно назначение карбапенемов 2 группы (меропенем, имипенем), однако с учётом антибиотик-ассоциированной диареи было принято решение о выборе антибиотика более узкого спектра действия, чем карбапенемы, во избежание селекции C. difficile или других патогенных микроорганизмов (C. perfingens, S. aureus, Salmonella spp., Candida spp.).
Стоит отметить успешную профилактику инфекционных осложнений у маломобильного пациента с дренажами и когнитивными нарушениями, что позволило избежать развития пролежней, инфицирования дренажей, ангиогенных инфекций, в том числе катетер-ассоциированных.
Избегая назначения карбапенемов у пациента, мы действовали не только эффективно, но и безопасно с экологической точки зрения.
Стоит отметить, что экологическую безопасность стоит рассматривать не только в индивидуальном контексте для каждого пациента (изменение микробиоты, формирование резистентности), но и в рамках больницы и даже общества. Контроль за применением антибиотиков распространяется не только на карбапенемы. Например, уменьшение использования цефалоспоринов (ЦС) III-IV поколения приводит к снижению частоты выделения продуцентов БЛРС [5]. Уменьшение использования ЦС III-IV поколения и фторхинолонов - к снижению резистентности E. coli и K. pneumoniae. Одним из механизмов снижения антибиотикорезистентности является уменьшение параллельного ущерба путем снижения использования групп препаратов, способных вызывать перекрестную резистентность. Проблема параллельного ущерба заключается в
селекции резистентности не только среди штаммов возбудителей, на которых была направлена АБТ, но и среди микроорганизмов, не являвшихся этиологически значимыми.
Комплексные программы сдерживания антибиотикорезистентности (antimicrobial stewardship program) получили широкое распространение и успешно внедряются в стационарах по всему миру. По данным исследований в российских стационарах реализация мероприятий по контролю антимикробной терапии позволяет статистически значимо снизить частоту выделения микроорганизмов из группы ESKAPE [2, 3].
Заключение.
Несмотря на снижающийся уровень использования карбапенемов при лечении инфекционных заболеваний в стационаре по опыту внедрения программы сдерживания антибиотикорезистентности в российских стационарах, продолжается практика необоснованного и нерационального применения карбапенемов, что является актуальной проблемой. Это требует внимания как со стороны микробиологической диагностики возбудителей инфекционных заболеваний, так и со стороны практикующих врачей общего (терапевты, хирурги) и узкого профиля с целью верификации инфекционного процесса и проведения детальной дифференциальной диагностики инфекций с другими заболеваниями. В более сложных случаях требуется мультидисциплинарный подход с привлечением команды профильных специалистов, включая врачей - медицинских микробиологов и врачей -клинических фармакологов. Реализация данных подходов способствует замедлению развития резистентности и сохранению эффективных антимикробных препаратов для будущих поколений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Антибиотик-ассоциированная диарея: актуальность проблемы, профилактика и терапия // Архивъ внутренней
медицины. 2013. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n7antibiotik-assotsiirovannaya-diareya-aktualnost-problemy-profilaktika-i-terapiya;
2. Карпов О.Э., Гусаров В.Г., Камышова Д.А., Орлова О.А., Петрова Л.В., Хакулова А.Э., Пивкина А.И., Замятин М.Н. Оценка эффективности применения стратегии сдерживания антибиотикорезистентности: результаты десятилетнего исследования в многопрофильном стационаре Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2023, 25(3):283-295;
3. Карпов О.Э., Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Орлова О.А., Петрова Л.В., Камышова Д.А., Дементиенко М.В., Габоян Я.С., Пивкина А.И., Гриценко Е.А. Управление антибиотикорезистентностью в стационаре: современные реалии и перспективы // КМАХ. 2020. №4;
4. Яковлев С.В., Брико Н.И., Сидоренко С.В., Проценко Д.Н., Белобородов В.Б., Брусина Е.Б. и соавт. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации. (под ред. Яковлева С.В., Брико Н.И., Сидоренко С.В., Проценко Д.Н.). Москва: Перо, 2018;
5. Bassetti, Matteo et al. "Antimicrobial resistance in the next 30 years, humankind, bugs and drugs: a visionary approach." Intensive Care Medicine 43 (2017): 1464-1475;
6. Corcione S, Lupia T, Maraolo AE, Mornese Pinna S, Gentile I, De Rosa FG. Carbapenem-sparing strategy: carbapenemase, treatment, and stewardship. Curr Opin Infect Dis. 2019 Dec,32(6):663-673;
7. Department of Health and Social Care. Tackling antimicrobial resistance 2019 to 2024: the UK's five year national action plan. Available at: https://w.gov.uk/government/publications/uk-5-year-action-plan-forantimicrobial-resistance-2019-to-2024;
8. The World Health Organization (WHO). 2020 Antibiotic resistance. https://w.who.int/news-room/factsheets/detail/antibiotic-resistance
Kulichenko S. V., Samsonova K.I.
Kulichenko S.V.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov (Moscow, Russia)
Samsonova K.I.
Peoples' Friendship University of Russia (Moscow, Russia)
CARBAPENEMS SPARING STRATEGY IN A PATIENT WITH RECURRENT URINARY TRACT INFECTION: A CLINICAL CASE
Abstract: carbapenems are drugs with a broad spectrum of action and effectiveness against ESBL-producing microorganisms, but their widespread and not always appropriate use leads to accelerated selection of this group of bacteria. In this regard, carbapenem substitution strategies have been proposed worldwide. The presented clinical case demonstrates the successful use of this strategy in a polymorbid patient with recurrent urinary tract infection and antibiotic-associated diarrhea.
Keywords: carbapenems, sparing, urinary tract infection, clinical case.
