CC BY
0ОАО «ВНИКТИнефтехимоборудование»,
2008, 83с.
13 СО 153.34.17.439-2003. Инструкция по продлению срока службы сосудов, работающих под давлением — Введ. 2003-06-24. — М.: Минэнерго РФ - СПО ОРГРЭС, 2003, 65с.
УДК 616-001.5
14 СТО 00220256-005-2005. Швы стыковых, угловых и тавровых сварных соединений сосудов и аппаратов, работающих под давлением. Методика ультразвукового контроля — Введ. 2006-06-01. — М.: ОАО «НИИХИММАШ», 2005, 117с.
СТРАТЕГИИ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Помогаева Е.В.
ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3
Полянок А. О. ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина Хамзин Д.В.
ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, г . Екатеринбург, ул. Репина, 3
STRATEGIES FOR CHOOSING A TREATMENT METHOD FOR FRACTURES OF THE
PROXIMAL HUMERUS
E. V. Pomogaeva
FSBI НРБ « USMU» MOH Russia, 3 Repina str., Ekaterinburg, 620028, Russia
A.O. Polyanok FSBI НРБ « USMU» MOH Russia, 620028, Ekaterinburg, Repina str., 3 D. V. Khamzin FSBI НРБ « USMU» MOH Russia, 620028, Ekaterinburg, Repina str., 3 DOI: 10.31618/NAS.2413-5291.2024.1.101.902 АННОТАЦИЯ
Переломы проксимального отдела плеча представляют собой распространенную группу травм, различных по этиологии и биомеханике. Гетерогенность пациентов, а также широкий спектр существующих методов лечения переломов и накопление большого объема клинических данных диктует необходимость их систематизации с целью формирования целостного представления о стратегии выбора метода лечения в каждом конкретном случае. На основании публикаций, размещенных в базах данных PubMed, Google Scholar, а также электронной библиотеке eLibrary в период с 2011 по 2024 год, проанализированы преимущества и недостатки распространенных методов лечения, а также обобщены рекомендации по выбору метода лечения в зависимости от морфологических и биомеханических характеристик перелома, а также индивидуальных особенностей пациентов.
ABSTRACT
Fractures of the proximal shoulder are a common group of injuries, varying in etiology and biomechanics. The heterogeneity of patients, as well as the wide range of existing fracture treatment methods and the accumulation of a large volume of clinical data dictate the need for their systematization in order to form a holistic view of the strategy of choosing a treatment method in each case. Based on publications published in the PubMed, Google Scholar databases, as well as the eLibrary electronic library from 2011 to 2024, the advantages and disadvantages of common treatment methods were analyzed, as well as recommendations for choosing a treatment method depending on the morphological and biomechanical characteristics of the fracture, as well as individual characteristics of patients.
Ключевые слова: переломы проксимального отдела плечевой кости, остеосинтез, подходы к лечению, эндопротезирование сустава, остеопороз.
Keywords: fractures of the proximal humerus, osteosynthesis, treatment approaches, joint replacement, osteoporosis
Введение
Переломы проксимального отдела плечевой кости являются одними из наиболее частых переломов костей среди взрослого населения. Так,
согласно данным различных исследований, частота данных переломов варьирует в пределах 4-10% среди пациентов среднего возраста и составляет до 34% у пациентов старшей возрастной группы (65
лет и более), занимая третье место по распространенности после переломов дистального отдела лучевой кости и шейки бедренной кости у пожилых пациентов [1]. Одномодальность распределения этой группы переломов с максимумом встречаемости в пожилом возрасте обусловлена увеличением численности населения старшей возрастной группы и высоким уровнем распространенности в ней остеопороза [2]. Помимо одномодального распределения, возрастной особенностью данных переломов является различие в их этиологии: среди пациентов молодого возраста наиболее распространены переломы, полученные в результате высокоэнергетического воздействия (ранения, автомобильные травмы и т.д.) и их сочетание с травмами ипсилатеральной нижней конечности и органов брюшной полости, в то время как основной причиной переломов у пожилых пациентов являются низкоэнергетические воздействия, такие как падение с высоты собственного роста. Более высокая встречаемость переломов наблюдается у женщин (до 76%), доля мужчин с данной патологией составляет около 24%, что связано с преобладанием остеопороза среди женщин и их высоким уровнем травматизма в пожилом возрасте
[3].
Увеличение частоты встречаемости переломов проксимального отдела плеча, повышение разнообразия входящих в эту группу травм, а также разнородность пациентов обусловили
возникновение большого количества подходов к лечению, включающего консервативные и оперативные методы лечения. Однако в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по выбору консервативного или оперативного метода лечения при поступлении пациента с переломом проксимального отдела плечевой кости в травматологический стационар [1, 4]. Однако при выборе оптимальной тактики ведения пациента необходимо учитывать его возраст, состояние кости (наличие/отсутствие остеопороза и характер перелома), сопутствующие заболевания, комплаентность пациента, уровень его активности и функциональных потребностей [5]. Исходя из этого, ряд авторов рассматривает оперативное лечение как более предпочтительное у пациентов более молодого возраста, что обусловлено, с одной стороны, малой встречаемостью остеопороза в данной возрастной группе и, следовательно, относительно низкой вероятностью развития осложнений, связанных с установкой закрепляющих винтов, и, с другой стороны, более ранней и интенсивной активизацией конечности, что способствует сохранению адекватного функционирования её мышечного аппарата [6]. У пациентов пожилого возраста, в силу распространенности остеопороза и наличия возможности снижения функциональной активности конечности после травмы на более длительное время, в большинстве случаев методом выбора является консервативное лечение [3, 7].
Таким образом, преобладание пациентов пожилого возраста обусловило широкую наиболее распространенность консервативного ведения пациентов. Хирургические методы применяются в 20% случаев и включают в себя открытую репозицию отломков с их фиксацией накостной пластиной, протезирование плечевого сустава, реверсивное протезирование плечевого сустава, интрамедуллярный остеосинтез,
гемиатропластику, а также закрытую репозицию с установкой аппарата внешней фиксации.
Несмотря на то, что, как отмечают Handoll et al. и Martinez-Catalan N. et al., в большинстве случаев консервативное и оперативное лечение сопоставимы по эффективности в отдаленном послеоперационном периоде [8, 9], ряд исследователей отдает предпочтение
хирургическому вмешательству в следующих случаях: 1) при повреждении головки плечевой кости; 2) при нестабильных перелома; 3) в случаях, когда высока вероятность неправильного сращения отломков при консервативном ведении пациента [9]. При этом необходимо отметить, что стабильность перелома зачастую зависит не только от характера повреждения кости, но и от особенностей ее структуры и состояния мышечного аппарата, оценка вероятность того или иного исхода консервативного лечения, как правило, является субъективной, а метод и техника оперативного лечения в большинстве случаев зависят от предпочтений хирурга. Все это не позволяет сформировать объективное
представление об алгоритме выбора оптимальной тактики ведения пациента с переломом проксимального отдела плеча.
Помимо описанных выше особенностей выбора тактики лечения, дополнительную трудность в анализе показаний к тому или иному виду лечения представляет применение клиниками разных классификаций переломов проксимального отдела плечевой кости. Из них AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragenbeing), Codman-Neer (1970) и Mayo-FJD применяются наиболее часто, однако применение каждой классификации ставит перед хирургом разные цели. Так, цель классификации АО заключается в стратификации риска аваскулярного некроза кости в зависимости от уровня ее повреждения, при этом переломы группы А имеет наименьший риск, переломы группы С - наиболее высокий. Классификация Codman-Neer в большей степени ориентирована на биомеханическую
характеристику переломов и учитывает количество отломков, направление линии перелома и нарушение функционирования вращательной манжеты плеча [6]. Классификация Mayo-FJD рассматривает 7 типов переломов в зависимости от направления деформации кости и степени повреждения головки плечевой кости [9]. Отличия в назначении классификационных систем обусловливает существование разных подходов к методам лечения и оперирование представителями той или иной травматологической школы разными
терминами, что осложняет унификацию показаний к проведению определенных методов лечения переломов.
Накопление большого объема клинических данных, а также необходимость обмена опытом применения различных методик обусловили публикации значительного количества
исследований, посвященных узким аспектам лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. В связи с этим, возникает необходимость обобщения и систематизации имеющихся данных с целью рассмотрения возможности унификации подходов к лечению и выработки диагностико-терапевтического
алгоритма ведения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости.
Цель исследования
На основе анализа опубликованных результатов исследований обосновать и обобщить показания для применения методов лечения переломов проксимального отдела плечевой кости для определенных групп пациентов.
Материалы и методы
Проведен анализ научных публикаций, размещенных в открытых базах данных и web-ресурсах PubMed, Google Scholar, а также электронной библиотеке eLibrary в период с 2011 по 2024 гг. В обзор были включены следующие типы публикаций: когортные и
рандомизированные клинические исследования, систематические обзоры, мета-анализы, описания клинических случаев и консенсусные заявления.
Результаты и обсуждение
Консервативное лечение. Консервативное ведение пациентов является наиболее распространенным, хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения, применяемым преимущественно при стабильных переломах и при незначительном смещении отломков у пациентов с низким уровнем физической активности [9]. Основными задачами иммобилизации верхней конечности являются стабильная фиксация отломков и снижение выраженности болевого синдрома. В зависимости от биомеханизма и типа перелома возможно применение различных техник иммобилизации, однако обозначены общие рекомендации по позиционированию конечности [10]:
1) придание конечности положения умеренной внешней ротации с целью снижения степени натяжения и вызванного им напряжения мышц задне-верхней части вращательной манжеты;
2) размещение валиков в подмышечной ямке с целью снижения давления большой грудной мышцы на проксимальную часть диафиза плечевой кости и предотвращения смещения отломков.
В настоящее время широко обсуждаемым вопросом является определение оптимального срока иммобилизации: с одной стороны, длительность иммобилизации 3-4 недели и более при соблюдении техники обеспечивает высокую степень стабилизации перелома и является оптимальным сроком для прочного сращения
отломков. С другой стороны, длительная иммобилизация влияет на независимость пациентов на протяжение лечения, а также способствует значительному ослаблению мышц вращательной манжеты после снятия фиксирующей повязки [11].
Результаты исследования, проведенного Martínez et al., свидетельствуют о преимуществах сокращения срока иммобилизации конечности до 1 недели и ранней активизации конечности по сравнению с 3-недельным сроком иммобилизации [9]. Так, более короткий срок иммобилизации ассоциирован с более значимым снижением выраженности болевого синдрома, а также лучшим функционированием вращательной манжеты плеча в отдаленном периоде. Аналогичные результаты были получены рядом других исследователей [12].
Эффективность консервативного лечения зависит от ряда факторов: характера перелома, степени и направления смещения отломков плечевой кости, возраста пациента, наличия остеопороза. Как отмечает Lopiz et al, наличие смещений и сложные переломы ассоциированы с менее благоприятным прогнозом для пациента. Так, пациенты с многокомпонентными переломами проксимального отдела плечевой кости, а также смещением отломков демонстрировали меньшую амплитуду ротации после снятия фиксирующей повязки и отведения плеча по сравнению с пациентами, не имевшими значительного смещения или имевшими 2-компонентные переломы [13]. В исследовании Forana et al. отмечено, что менее благоприятный прогноз наблюдается среди пациентов с варусным заднемедиальным смещением отломков, что объясняется более низкой стабильностью данных переломов и более высокой вероятностью вторичного смещения отломков в иммобилизованной конечности [14]. Сведения о влиянии возраста пациента на развитие осложнений и степень сохранения функциональной активности конечности противоречивы: пожилой возраст ассоциирован с меньшей физической активностью, что позволяет минимизировать дискомфорт от ограничения движения, а также снизить риск смещения костных отломков следствие частичной возрастной инволюции скелетной мускулатуры, однако снижение степени реваскуляризации тканей, в.т.ч. костной, наличие остеопороза, сложный характер перелома, а также частое наличие сопутствующих заболеваний повышает риск развития таких осложнений, как несращение перелома и аваскулярный некроз концов отломков [3]. Данные осложнения, наряду со смещением отломков кости, являются основной причиной хирургических вмешательств, выполняемых после проведения консервативного лечения.
Таким образом, консервативное лечение следует рассматривать в качестве метода выбора при 1 и 2-компонентных переломах без смещения, переломах с незначительным смещением при условии высокой вероятности его исправления в
положении пронации, а также у пациентов с умеренно сниженным уровнем функциональной активности и низким риском развития аваскулярного некроза кости [6, 9].
Фиксация накостными пластинами. Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами с фиксированным углом наклона считается "золотым стандартом" лечения смещенных переломов (двух-, трех-, четырехкомпонентных в соответствии с классификацией №ег) проксимального отдела плечевой кости [15].
Высокая стабильность отломков,
способствующая их анатомически правильному сращению, является несомненным преимуществом данного метода. однако ряд технических особенностей операции, таких как сложность правильного позиционирования пластины, ее закрепления фиксирующими винтами (особенно у пациентов с остеопорозом), длительное время оперативного вмешательства, большой объем кровопотери создают ограничения применения этого метода, а также способствуют частому возникновению осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства [16].
РХарпег et а1., были сформулированы основные принципы установки пластины, позволяющие минимизировать осложнения в послеоперационном периоде [10]: 1) максимально анатомическое вправление и адекватная предварительная фиксация отломков перед установкой пластины; 2) аксиальная установка пластины относительно головки плечевой кости (в сагиттальной плоскости), что позволит позиционировать винты в верном направлении; 3) введение максимального количества винтов в головку плечевой кости, что способствует более прочной фиксации пластины; 4) применение "короткой винтовой конфигурации", позволяющей минимизировать риск первичного
внутрисуставного проникновения винтов; 5) селективное усиление фиксации при помощи дополнительной пластины, костного трансплантата или цементирования по траектории установки винтов [8,17].
Наиболее распространенными осложнениями, обусловленными особенности переломов, являющихся показанием для установки пластины, а также технической сложностью оперативного метода, являются: внутрисуставное проникновение винта (первичное и вторичное), аваскулярный некроз головки плечевой кости, смещение отломков кости, субакромиальный импинджмент-синдром и варусный коллапс [2, 17].
Внутрисуставное проникновение винта является наиболее частым осложнением. Первичное проникновение винта в суставную полость в большинстве случаев обусловлено неправильным позиционированием пластины, остеопоротическим повреждением кости, использованием остроконечных винтов [7,15, 18]. В качестве способов предотвращения этого осложнения ряд авторов рекомендует располагать
пластину на оптимальном расстоянии от головки плечевой кости, применять достаточное количество кальций-фосфатного цемента, а также отдавать предпочтение тупоконечным винтам у пациентов с остеопорозом. Вторичное проникновение винта в полость сустава, как правило, ассоциировано с остеопорозом, а также варусным коллапсом, развивающимся вследствие слабости медиальной колонны поврежденной плечевой кости [8]. Как отмечает Sproul R.C. et а1., предотвращение варусного коллапса возможно путем установки инферомедиальных опорных винтов, а также применением цемента или костного трансплантата [19].
Высокая частота развития аваскулярного некроза ассоциирована с более сложными переломами, при которых реваскуляризация кости нарушается как за счет формирования большого количества отломков и, соответственно, большой поверхности с дефектным внутрикостным сосудистым руслом, так и с повреждением внекостных питающих сосудов. В ряде исследований установлена зависимость между частотой аваскулярных некрозов и хирургическим доступом к плечевой кости. Так, дельтопекторальный доступ ассоциирован с более высоким риском развития некроза из-за возможности повреждения передней огибающей артерии [20]. В ряде других исследований не выявлено различий в частоте развития аваскулярного некроза при применении различных доступов [8, 20].
Стоит отметить сопоставимость
функциональных показателей у групп пожилых людей, которым была установлена накостная пластина или проведено консервативное лечение [17]. Высокий риск осложнений, связанный с остеопоротическим поражением плечевой кости, а также значительный уровень общего операционного риска у пациентов старших возрастных групп свидетельствует о необходимости индивидуального подхода в каждом клиническом случае, однако оперативное лечение может рекомендовано таким пациентам в качестве терапии второй линии при безуспешности консервативного лечения [8]. В то же время пациентам младших возрастных групп со сложными переломами предпочтительно выполнение оперативного вмешательства в связи с более высоким тонусом мышц вращательной манжеты, который может выступать в качестве одного из фактора риска смещения отломков, а также низким риском внутрисуставного проникновения винтов и аваскулярного некроза кости.
Интрамедуллярный стержень. Большинство экспертов сходятся во мнении, что устройства фиксации кости должны отвечать таким требованиям, как обеспечение максимальной стабильности кости и минимальное повреждение мягких тканей. Соответственно, установку интрамедуллярного штифта можно рассматривать как наиболее оптимальный метод оперативного
лечения при простых переломах шейки плечевой кости, варусных и вальгусных переломах без вовлечения бугристости [21].
Распространенность данного метода связана, в первую очередь, с такими преимуществами по сравнению с применением фиксирующей пластины, как меньшим временем оперативного вмешательства, возможностью применения меньшего доступа (в т.ч. малоинвазивного), большей стабильностью костных отломков при переломах, не затрагивающих бугорки плечевой кости, большей эффективностью у пациентов с остеопорозом, а также меньшей частотой развития инфекционных осложнений [22].
К наиболее частым осложнениям данного оперативного метода относятся неправильное вправление перелома, последующее неправильное сращение или смещение отломков с потерей вправления перелома [23]. С целью минимизации риска осложнений в послеоперационном периоде Martinez-Catalan et al. рекомендуют следовать следующим правилам: 1) учитывать особенности биомеханики перелома и характер смещения отломков; 2) изменять хирургическую технику в зависимости от типа перелома для достижения максимально возможной репозиции отломков; 3) избегать послеоперационной иммобилизации конечности в положении внутренней ротации [21].
Необходимо отметить, что эффективность операции и развитие осложнений в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от типа используемых штифтов [24]. В настоящее время разработано три поколения стержней. Стержни первого поколения характеризуется отсутствием фиксирующего механизма, что зачастую приводит к ротации отломков, потере анатомической репозиции и последующему неправильному сращению кости. Штифты второго поколения имеют изогнутую проксимальную часть, выполняющую роль фиксатора, благодаря чему закрепление отломков является более надежным. Однако, как отмечают Shi X. et al., наличие изгиба является причиной более латерального введения штифта, что не обеспечивает устойчивость репозиции отломков и способно привести к варусному коллапсу [22]. Наиболее широко применяемый штифты третьего поколения предусматривают дополнительную фиксацию винтами, что позволяет более прочно закрепить интрамедуллярный стержень, а также препятствует ротации отломков кости и обеспечивает сохранность репозиции отломков вплоть до их полного сращения [25].
Таким образом, достижение максимально полного анатомического сращения отломков плечевой кости возможно при их адекватной репозиции, отсутствии значимого повреждения мест крепления мышц вращательной манжеты, а также применении методов дополнительной фиксации интрамедуллярного стержня.
Реверсивное протезирование сустава. Реверсивное протезирование, впервые
выполненное Полом Граммоном в 1985 г.,
изначально применялось в качестве метода радикального лечения поздних стадий ревматологических заболеваний и травм, сопровождающихся массивным повреждение мышц вращательной манжеты плеча [3]. Совершенствование оперативного метода и конструктивных материалов способствовало расширению показаний к операции и включению в них сложных, трех- и четырехфрагментарных переломов и переломовывихов проксимального отдела плеча [13].
Революционность метода, обеспечивающая его высокую эффективность, базируется на четырех основных принципах: 1) медиальное смещение центра вращения; 2) повторное натяжение дельтовидной мышцы благодаря дистализации плечевой кости; 3) постоянный центр вращения, обеспечивающий стабильность протеза; 4) полузакрытая конструкция протеза и большая дуга движения [26].
Медиализация центра вращения обеспечивает высокую стабильность сустава, снижая частоту послеоперационных подвывихов и вывихов за счет изменения направления вектора приложения силы вращательной манжеты при различных типах движения [27]. Изменения конструкции сустава позволили перенести основную нагрузку вращательной манжеты на более сильную дельтовидную мышцу, что способствует повышению подвижности сустава у пациентов пожилого возраста. Однако в связи с большей мощностью заднего и верхнего пучков дельтовидной мышцы у пациентов, перенесших реверсивное протезирование, наблюдается дефицит внешней ротации плеча, что в ряде случаев требует дополнительного вмешательства в виде пластики некоторых мышц [27, 28]. Увеличение кривизны медиальной поверхности сустава в сочетании с необходимостью увеличения силы действия ряда мышц для осуществления вращательных движений, предположительно способствует уменьшению частоты вывихов реверсивного протеза за счет необходимости прикладывания большей силы для смешения и вывиха плеча [28]. Благодаря изменению биомеханики сустава после протезирования данный метод хорошо зарекомендовал себя при лечении переломов, сопровождающихся повреждением бугорков плечевой кости. Так, проспективное исследование, проведенное Wright et al., показало высокую эффективность данного метода лечения, достигающую 97% [29].
Однако, несмотря на очевидные преимущества реверсивного протезирования, у ряда пациентов, преимущественно старшего возраста, конечные функциональные результаты сопоставимы с таковыми у пациентов, получавших консервативное лечении в виде иммобилизации конечности [13]. Подобный результат обусловлен одним из наиболее значимых недостатков протезирования - снижением амплитуды ротации и необходимостью приложения большей силы для совершения движения мышцами,
прикрепляющимися к бугоркам плечевой кости. В пользу выбора реверсивной артропластики в данной возрастной группе может свидетельствовать меньшая частота вывихов, что является ожидаемым с учетом изменения биомеханики сустава [19].
Сравнительно невысокая эффективность дополнительных оперативных методов, направленных на пластику мышечного аппарата, свидетельствует о необходимости разработки новых подходов к реабилитационной программе, которые позволили бы осуществить постепенное включение всех мышц вращательной манжеты с целью увеличения амплитуды ротационных движений в суставе. Перспективным направлением, направленным на решение данной проблемы, вероятно, станет изменение конструкции реверсивного сустава [29].
Соответственно, применение реверсивного протезирования плечевого сустава является наиболее оптимальным методом лечения у пациентов со сложными переломами и высоким риском несращения бугорков плечевой кости, слабостью или повреждением вращательной манжеты плеча, а также высоким риском вывиха и подвывиха плеча или стандартного протеза в послеоперационном периоде независимо от возраста пациента.
Гемиартропластика. Гемиартропластика, или однополюсное протезирование, является наиболее сложным видом оперативного лечения, подразумевающим протезирование
проксимального отдела плечевой кости при сохранении структур сустава, относящихся к лопатке. Спектр показаний для выполнения операции достаточно узок и ограничивается простыми переломами головки и хирургической шейки, не затрагивающими бугорки плечевой кости, поскольку основным условием для наиболее полного восстановления функции сустава при данной операции является адекватное функционирование вращательной манжеты плеча [30]. Дисфункция вращательной манжеты в послеоперационном периоде является наиболее распространенной причиной вывиха и подвывиха плеча. Соответственно, успешность операции зависит от ряда факторов: характера перелома, состояния бугорков плечевой кости (отсутствия их травматического или остеопоротического повреждения), уровня физической активности пациента, состояния вращательной манжеты плеча, а также опыта хирурга [30].
Повреждение бугорков плечевой кости снижает вероятность благоприятного исхода после операции по двум основным причинам: высокому риску несращения и возможности их резорбции, что станет причиной функциональной недостаточности вращательной манжеты плеча. Соответственно, раздробленные переломы бугорков и проксимального метафиза ассоциированы с низкой вероятностью успешного восстановления после операции [31].
Необходимость точной анатомической фиксации протеза относительно больших и малых бугорков плечевой кости является одной из основных сложностей данной операции. Смещение протеза относительно костных ориентиров плечевой кости становится причиной неправильного позиционирования бугров при функционировании плечевого сустава и смещения центра его вращения, что снижает его функциональную активность и минимизирует эффективность операции [30, 31].
Большое значение в случае лечения перелома методом артропластики играет адекватная реабилитационная программа, которая должна быть направлена на максимально раннюю активизацию сустава и поддержание тонуса мышц вращательной манжеты, что, в свою очередь, будет способствовать снижению риска вывиха и подвывиха плеча в отдаленном послеоперационном периоде [32]. Выполнение гемиартропластики пациентам пожилого возраста (старше 75 лет) сопряжено с более низким уровнем восстановления функции сустава и более высокой частотой вывихов вследствие слабости мышечного аппарата и меньшей эффективности реабилитации [32].
Исходя из перечисленных особенностей операции, её применение целесообразно у пациентов молодого и среднего возраста, имеющих переломы, не влияющие на функционирование вращательной манжеты плеча и обладающих высокой приверженностью к лечению.
Заключение. Переломы проксимального отдела плечевой кости являются часто встречающейся травмой, имеющих разнообразную этиологию и биомеханику. Соответственно, для выбора наиболее оптимального окончательного метода лечения необходимо учитывать большое количество факторов у каждого пациента: тип перелома, т.е. количество костных фрагментов, их смещение, сопутствующий вывих плеча, уровень физической активности пациента, его комплаентность, а также возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Результаты исследований свидетельствуют об эффективности консервативного лечения большинства переломов, особенно у пожилых пациентов. В наиболее сложных случаях целесообразно применение хирургических методов лечения. Широкий спектр показаний для каждого оперативного метода обусловливает сложность выбора тактики хирургического лечения. Несмотря на то, что как оперативное, так и консервативное лечение обладают достаточно высокой эффективностью во всех группах пациентов, в настоящее время остается спорным вопрос о выборе того или иного метода лечения у пациентов, имеющих предположительно высокую вероятность полного восстановления функции независимо от способа лечения, а также сопоставимые риски при выборе оперативной или консервативной тактики.
Список литературы
1. Silva M.R., Linhares D., Leite M.J., Nunes B., Torres J., Neves N., Silva M.R. Proximal humerus fractures: epidemiology and trends in surgical management of hospital-admitted patients in Portugal. Journal of shoulder and elbow surgery. 2022. vol. 6. no. 3. P. 380-384.
2. Kavuri V., Bowden B., Kumar N., Cerynik D. Complications associated with locking plate of proximal humerus fractures. Indian journal of orthopaedics. 2018. vol. 52. no. 2. P. 108-116.
3. Taskesen A., Goger A., Uzel K.,Yaradilmi§ Y.U. Effect of osteoporosis on proximal humerus fractures. Geriatric orthopaedic surgery and rehabilitation. 2020. vol. 11.
4. Ren H., Wu L., Zhang X., Jian, Yi C. Morphological analysis of fractures of the proximal humerus by the fracture mapping technique. Orthopaedic surgery. 2023. vol. 15. no. 8. P. 204-2051.
5. Fang C., Kwek EBK.Self-reducing proximal humerus fractures. Journal of Orthopaedic Surgery. 2017. vol. 25. no. 2.
6. Rudran B., Little C., Duff A., Poon H., Tang Q. Proximal humerus fractures: anatomy, diagnosis and management. British Journal of Hospital Medicine.
2022. vol. 83. no. 7.
7. Lee S., Han S., Yoo B., Kim J. Outcomes of locking plate fixation with fibular allograft augmentation for proximal humeral fractures in osteoporotic patients: comparison with locking plate fixation alone. Bone and joint journal. 2019. vol. 101-B. no. 3. P. 260-265.
8. Handoll HHG., Elliott J., Thillemann T.M., Aluko P., Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022. vol. 6. no. 6.
9. Martinez-Catalan N. Conservative treatment of proximal humerus fractures: when, how, and what to expect. Current reviews in musculoskeletal medicine.
2023. vol. 16. no. 2. P. 75-84.
10. Lapner P., Sheth U., Nam D., Schemitsch E., Guy P., Richards R. Position statement: management of proximal humerus fractures. Canadian journal of surgery. 2024. vol. 67. no. 2. P. E112-E117.
11. Martínez R., Santana F., Pardo A., Torrens C. One versus 3-week immobilization period for nonoperatively treated proximal humeral fractures: a prospective randomized trial. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2021. vol. 103. no. 16. P. 1491-1498.
12. Luigi B.V., Giovanni C., Mauro M. Long head of biceps in proximal fractures of the humerus: an underestimated problem? Critical analysis and review of the literature. Acta Biomed. 2020. vol. 91. no. 4-S. P. 69-78.
13. Lopiz Y., Alcobía-Díaz B., Galán-Olleros M., García-Fernández C., Picado A.L., Marco F. Reverse shoulder arthroplasty versus nonoperative treatment for 3- or 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a prospective randomized controlled trial. Journal of shoulder and elbow surgery. 2019. vol. 28. no. 12. P. 2259-2271.
14. Foruria A.M., Martí M., Sanchez-Sotelo J. Proximal humeral fractures treated conservatively
settle during fracture healing. Journal of orthopaedic trauma. 2015. vol. 29. no. 2. P. E24-E30.
15. Thelen S., Grassmann J.P., Schneider M., Jaekel C., Meier D.M., Betsch M., Hakimi M., Wild M.. The influence of fracture severity on postoperative outcome and quality of life after locking plate fixation of proximal humeral fractures. GMS Interdisciplinary plastic and reconstructive surgery DGPW.
2022. vol. 11.
16. Wang M., Wang X., Cai P., Guo S., Fu B. Locking plate fixation versus intramedullary nail fixation for the treatment of multifragmentary proximal humerus fractures. BMC musculoskeletal disorders.
2023. vol. 24. no. 1.
17. Raithatha H., Patil V.S., Pai M., Shah S.. Clinical and radiological outcome of dual plating for proximal humerus fractures. Cureus. 2023. vol. 15. no. 1.
18. Hoel S., Jensen T.G. , O Falster O., Ulstrup A. Hemiarthroplasty for proximal humerus fracture and consequences of a comminuted greater tubercle fragment. Musculoskeletal surgery. 2016. vol. 100. no. 1. P. 9-14.
19. Sproul R.C., Iyengar J.J., Devcic Z., Feeley B.T. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures. Injury. 2011. vol. 42. no. 4. P. 408-413.
20. Ratajczak K., Szcz^sny G., Tomaszewski W. Stabilization of comminuted fractures of the proximal humerus with intramedullary nails and angularly stable locking plates - functional results before and during the SARS-COVID-19 pandemics. Medicina. 2023. vol. 59. no. 3.
21. Martinez-Catalan N., Boileau P. The role of intramedullary nailing for proximal humerus fractures: what works and what does not. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2023. vol. 16. no. 2. P. 85-94.
22. Gracitelli M., Malavolta E., Assungao J., Kojima K., Reis P., Silva J., Neto A., Hernandez A. Locking intramedullary nails compared with locking plates for two- and three-part proximal humeral surgical neck fractures: a randomized controlled trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2016. vol. 25. no. 5. P. 695-703.
23. Deng J., Zhang S., Yu Y., Zhang L., Jiang W., Yang K., Xi X. Efficacy of hemiarthroplasty vs. locking plate fixation for proximal humerus fractures: a meta-analysis. Frontiers in surgery. 2021. vol. 8.
24. Rivera A.R., Cardona V. Reverse total shoulder arthroplasty for complex proximal humerus fracture in the elderly: clinical and radiological results. 2023. Journal of shoulder and elbow surgery reviews, reports, and techniques. vol. 3. no. 2. P. 131-136.
25. Shi X., Liu H., Xing R., Mei W., Zhang L., Ding L., Huang Z., Wang P. Effect of intramedullary nail and locking plate in the treatment of proximal humerus fracture: an update systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019. vol. 14.
26. Rugg C.M., Coughlan M.J., Lansdown D.A. Reverse total shoulder arthroplasty: biomechanics and
indications. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2019. vol. 12. no. 4. P. 542-553.
27. Chawla H., Gamradt S. Reverse total shoulder arthroplasty: technique, decision-making and exposure tips. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2020. vol. 13. no. 2. P. 180-185.
28. Clouthier A.L, Hetzler M.A., Fedorak G., Bryant J.T., Deluzio K.J., Bicknell R.T. Factors affecting the stability of reverse shoulder arthroplasty: a biomechanical study. Journal of shoulder and elbow surgery. 2013. vol. 22. no. 4. P. 439-444.
29. Wright J.O., Ho A., Kalma J., Koueiter D., Esterle J., Marcantonio D., Wiater J. M., Wiater B. Uncemented reverse total shoulder arthroplasty as initial treatment for comminuted proximal humerus
УДК 004
fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 2022. vol. 11. no. 7. P. E263-E269.
30. Череповский А.В., Одинцов А.А. Эндопротезирование плечевого сустава при проксимальных переломах плеча: возможности и трудности // Тихоокеанский медицинский журнал. 2022. № 2. С.15-18.
31. Schultz B., Lowe D., Egol K., Zuckerman J. Shoulder Hemiarthroplasty for Proximal Humerus Fracture. Journal of Orthopaedic Trauma. 2021. vol. 35. P. S3-S4.
32. Deng J., Zhang S., Yu Y., Zhang L., Jiang W., Yang K., Xi X. Efficacy of hemiarthroplasty vs. locking plate fixation for proximal humerus fractures: a meta-analysis. Frontiers in surgery. 2021. vol. 8.
АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА РАЗРАБОТКИ И ОБНОВЛЕНИЯ ДИЗАЙН-СИСТЕМЫ
Родюков А.А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«МИРЭА — Российский технологический университет», 119454, г. Москва, Проспект Вернадского, 78
AUTOMATION OF THE DESIGN SYSTEM DEVELOPMENT AND PROCESS UPDATING
А.A. Rodiukov
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «MIREA — Russian Technological University», 119454, Moscow, Vernadskogo avenue, 78 DOI: 10.31618/NAS.2413-5291.2024.1.101.903 АННОТАЦИЯ
В данной статье рассматривается подход к расширению функциональности среды разработки для автоматизации процесса создания дизайн-системы в рамках разработки программного обеспечения (ПО). Основное внимание уделено разработке плагина, который позволяет автоматически конвертировать компоненты из Figma в компоненты React. Предложенный подход позволяет значительно упростить и ускорить процесс создания и поддержки дизайн-системы, повышая эффективность работы команды разработки и качество конечного продукта. Преимущества использования дизайн-системы и автоматизации процесса обновления демонстрируются на примере разработки приложений на React.
ABSTRACT
This article discusses an approach to extending the functionality of the development environment to automate the process of creating a design system within the framework of software development. The main focus is on developing a plugin that allows you to automatically convert components from Figma to React components. The proposed approach makes it possible to significantly simplify and speed up the process of creating and maintaining a design system, increasing the efficiency of the development team and the quality of the final product. The advantages of using a design system and automating the update process are demonstrated by the example of application development on React.
Ключевые слова: дизайн-система, компоненты, интерфейс, плагин, среда разработки, React, Figma, Event-driven.
Keywords: design system, components, interface, plugin, development environment, React, Figma, Event-driven.
Введение
Разработка дизайн систем является неотъемлемой частью процесса создания программного обеспечения (ПО). Дизайн система представляет собой совокупность компонентов, обеспечивающих согласованное и единообразное визуальное и функциональное оформление ПО. Однако процесс создания и интеграции этих
компонентов в код часто требует значительных временных и трудовых ресурсов. В данной статье рассматриваются основные аспекты создания дизайн-системы, взаимодействие с
разработчиками, этапы разработки плагина, который автоматически конвертирует компоненты из Figma в компоненты React, проектирование его
