CC BY
87
УДК 616-007-053.1-039.71: 614.2
СТРАТЕГИИ ПОПУЛЯЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВРОЖДЕННОЙ
ПАТОЛОГИИ
Светлана Васильевна Цуркан Самарский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Оценка эффективности разработанных программ популяционной профилактики врожденной и наследственной патологии.
Методы. Использованы данные статистических отчетов Управления здравоохранения администрации г. Самары, ежегодные пояснительные записки главных акушеров-гинекологов административных территорий города с 1997 по 2005 г., персонифицированные карты по случаям младенческой смертности от врожденных пороков развития. Определялись количественные и качественные параметры состояния здоровья популяции беременных, популяции новорожденных в сравнительном контексте с организацией и качеством оказания медицинской помощи.
Результаты. Представлены программы догестационной подготовки супружеских пар, пренатального скрининга беременных, дана оценка деятельности кабинетов профилактической работы женских консультаций.
Выводы. Внедрение научно обоснованной системы мероприятий обеспечило снижение заболеваемости и младенческой смертности от врожденных пороков развития.
Ключевые слова: врожденные пороки развития, догестационная подготовка, пренатальный скрининг.
STRATEGIES FOR POPULATIONAL PREVENTION OF CONGENITAL PATHOLOGY S.V. Tsurcan. Samara State Medical University. With the aim of studying the effectiveness of population congenital pathology conducted was an analysis of the health condition of pregnant women and newborns; determined was the level of infant mortality from 1997 to 2008 in the context of the organization and quality of providing health care in the city of Samara. Presented were training programs for pre-gestational couples, prenatal screening of pregnant women, given was an assessment of the work of the Cabinets of Preventive services in antenatal clinics. It has been shown that the introduction of science-based system of measures ensured a reduction of morbidity and infant mortality from congenital malformations. Key words: congenital malformations, pre-gestational training, prenatal screening.
Успехи медицины в снижении частоты экзогенных причин младенческой смертности обусловили увеличение вклада в нее эндогенных факторов, в первую очередь врожденных пороков развития (ВПР) [3]. В структуре причин смерти детей на первом году жизни ВПР стабильно занимают второе место после «отдельных состояний перинатального периода» [1, 2]. Детская инвалидность также в значительной степени обусловлена врожденными аномалиями [4].
Цель исследования — оценить эффективность программ популяционной профилактики врожденной и наследственной патологии.
Анализ проведен на основе статистических отчетов Управления здравоохранения администрации г. Самары по учетным формам №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», ежегодных пояснительных записок главных акушеров-гинекологов административных территорий города с 1997 по 2008 г., персонифицированных карт по случаям младенческой смертности от ВПР (п=107). Уровень перинатальной и младенческой смертности изучался по данным ежегодных
* Автор для переписки: [email protected]
© 29. «Казанский мед. ж.», № 3.
справочных материалов Комитета государственной статистики по Самарской области, государственного учреждения Самарской области «Медицинский информационноаналитический центр». Определялись количественные и качественные параметры состояния здоровья популяция беременных (п=104434), популяции новорожденных (п=96553) в сравнительном контексте с организацией и качеством оказания медицинской помощи. Результаты исследования анализировались с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики.
В органы здравоохранения Самары внедрены следующие научно обоснованные методы профилактики ВПР у плода и новорожденного:
1. Организован мониторинг ВПР и наследственной патологии в популяции.
2. Произведена модернизация существующей системы первичной профилактики врожденных аномалий в системе муниципальных лечебно-профилактических учреждений.
3. Усовершенствована модель пренатальной диагностики с акцентом на проведение массового пренатального скрининга.
4. Своевременно вносятся коррективы в существующую программу профилактики
449
рождения детей с пороками развития на основе актуальных данных критического анализа качества медицинской помощи.
Внедрение популяционной первичной профилактики включало комплекс организационных, методических и информационных решений с реализацией конкретных мероприятий и контролем их выполнения.
Для реализации программ первичной профилактики ВПР в Самаре с 2002 г. была внедрена новая форма организации работы с населением, предполагающая возможность массового консультирования на догестаци-онном этапе. Было открыто 23 кабинета профилактической работы в женских консультациях. Основными направлениями работы являются репродуктивное консультирование, догестационная подготовка супружеской пары, проведение семейно-ориентированной подготовки к родам в школах «Позитивное материнство», работа с семейными парами с нарушенной репродуктивной функцией. Введены оценочные коэффициенты работы врача/среднего медицинского работника по эффективности проведения первичной профилактики.
В обязательный комплекс на этапе подготовки супружеской пары к беременности включено обследование на наличие генитальной инфекции, консультация врача общей практики, врачей узких специальностей при наличии хронической соматической патологии. В случае, если пациенты нуждаются в постоянной лекарственной терапии, решается вопрос о подборе безопасного фармакологического средства по критериям ABCDX (CDC, 1985). Консультация врача-генетика проводится при повышенном риске реализации наследственной патологии. Обязательным компонентом является назначение препаратов фолиевой кислоты обоим супругам за 2-3 месяца до планируемого зачатия в ежедневной дозе не менее 400 мкг. Поскольку территория Самары относится к регионам с дефицитом йода, всем консультируемым рекомендуется прием препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки в периконцепционном периоде и во время беременности. Отмечается ежегодно возрастающее число посещений кабинетов населением, в том числе обратившихся пациенток и супружеских пар за консультациями по догестационной подготовке с 1659 в 2002 г. до 6619 в 2007 г. Основной поток женщин (более 50%) в кабинет профилактики направляется участковыми акушерами-гинеколо-гами. Однако в течение только анализиру-
450
емого периода 2002 — 2006 гг. ежегодно от 8,0 до 23,6% возрастает число направленных пациентов врачами общей практики и педиатрами, что указывает на успешную совместную работу по диспансерному наблюдению в рамках групповой врачебной практики. Прослеживается устойчивая положительная динамика расширения охвата супружеских пар/пациенток догестационной подготовкой с 11,0% в 2001 г. до 54,5% в 2007 г. (от доносивших беременность), проспективным медико-генетическим консультированием с 0,7 до 3,4%.
Имеется положительный опыт профилактики ВПР на муниципальном уровне программно-целевым методом. Городская целевая программа «Здоровье населения г.о. Самара» включает внедрение в практическое здравоохранение города мероприятий, обеспечивающих профилактику ВПР у детей и йододефицита, в соответствии с которой в 2006 — 2007 гг. было выделено 1 773,0 тыс. руб. на закупку препаратов фолиевой кислоты и йода. Как результат проведения первичной профилактики ВПР отмечается снижение частоты управляемых пороков — дефектов нервной трубки (фолатзависимые пороки ЦНС). За 6 лет мониторинга снижение их частоты в популяции по классам МКБ-10 — Q01, Q02, Q 05, а также мертворождений с данными видами пороков и случаев прерывания беременности по медицинским показаниям при этих аномалиях произошло в 2,9 раза — с 1,58 до 0,55%о. Установлена обратная корреляция умеренной силы (г=-0,69) между увеличением количества супружеских пар, прошедших подготовку к беременности с использованием в периконцепционном периоде препаратов фолиевой кислоты, и снижением частоты рождения детей с пороками нейруляции. По результатам мониторинга за период 1999 — 2001 гг. было установлено, что территория Самары относится к региону умеренного йододефицита, среднее значение неонатальной гипертиреотропинемии (НГТ) достигает здесь 24,04±3,26%. Активно проводимая с 2002 г. догестационная подготовка женщин к беременности, внедрение клинических протоколов ведения беременности, а также успешная реализация с 2007 г. программы лекарственного обеспечения беременных препаратами йода способствовали снижению выраженности йодной недостаточности у новорожденных. В течение 2002 — 2007 гг. уровень НГТ снизился с 15,82 до 9,8% (легкий йододефицит), среднее значение составило 12,71±1,41%, что статистиче-
Человеческий фактор: непрерывное профессиональное развитие медицинских кадров
Научный подход: эволюция моделей построения скрининга и базовых
мероприятий скрининга
Ресурсы материальнотехническая база оснащение учреждений 3 уровня и ЦПД в рамках ОЦП и ГЦП
Схема научной методологии совершенствования программы вторичной профилактики ВПР — пренатального скрининга.
Условные обозначения: ПД — пренатальная диагностика, ЦПД — центры пренатальной диагностики,ОЦП, ГЦП — областные и городские целевые программы.
ски значимо (р<0,007) отличается от такового в 1999 — 2001 гг., когда профилактические мероприятия в популяционном масштабе не проводились.
Первичная профилактика ВПР является дополнением ко вторичной профилактике: пренатальному ультразвуковому скринингу с последующим индуцированным абортом в случае диагностики некорригируемых ВПР у плода. Идеология построения городской программы пренатального скрининга основывалась на выработке оптимальной (экономически выгодной) территориальной политики проведения скрининга, создании инфраструктуры (диагностика — анализ данных — консультирование — проспективное наблюдение), контроль качества работы и динамическая коррекция с учетом новых диагностических технологий (рис. 1).
При анализе 107 случаев младенческой смертности от ВПР мы обращали внимание на следующее: структуру — ресурсы, имеющиеся для оказания медицинской помощи, в том числе механизмы их организации; процесс — использование этих ресурсов в предоставлении медицинской помощи; исход — результаты оказания ме-
дицинской помощи.
Реализация комплекса предупредительных мероприятий позволила за исследованный временной интервал повысить выяв-ляемость летальных аномалий с 51 до 92% (среднероссийский показатель в 2006 г. — 79%) при общей чувствительности скрининга 60%.
К очевидным достижениям в организации работы по вторичной профилактике ВПР необходимо отнести устойчивый рост числа женщин, прошедших УЗИ в I триместре беременности в сроки 12 — 14 недель: с 82,6% в 2004 г. до 87,2% в 2007 г. Прямым эффектом массового вовлечения в скрининг стало повышение выявляемости летальной врожденной патологии в I триместре беременности; в динамике 2000 — 2007 гг. сформировалась устойчивая тенденция смещения сроков прерывания беременности при ВПР плода на более ранние сроки. На фоне прогредиентного увеличения элиминации аномальных плодов в I триместре беременности с 8,75±1,45% в 2000 — 2001 гг. до 17,40±0,50% в 2002 — 2003 гг. и далее до 24,20±4,19% в 2004 — 2007 гг. происходило достоверное (р=0,02) уменьшение доли прерван-
451
ных беременностей с ВПР в III триместре с 14,75±0,15% в 2000 — 2001 гг. до 9,40±0,90% в 2002 — 2003 гг. и далее до 5,33±1,55% в 2004 — 2007 гг.
При анализе динамики показателей отдельно по триместрам статически значимые различия найдены для I триместра при сравнении временных интервалов 2000 — 2001 гг. и 2004 — 2007 гг. (р=0,042) и для III триместра для тех же периодов (р=0,007).
Правильность выбранной скрининговой политики подтверждают следующие данные. Так, с 2001 г. в г.о. Самара наблюдается обратная корреляция (г = -0,655) между уровнем элиминации аномальных плодов и смертностью детей I года жизни, обусловленной врожденной патологией. Уровень элиминации закономерно возрос в условиях своевременной антенатальной диагностики ВПР с 37,72 до 100,92 на 10 000 родившихся живыми. Как закономерное следствие, число умерших от ВПР младенцев уменьшилось с 24,78 до 10,75 на 10000 живорожденных. Проведение всего комплекса последовательных мероприятий по общепопуляционной профилактике позитивно привело к снижению младенческой смертности от причин, обусловленных врожденной патологией с 32,49 в 1998 г. до 10,75 в 2007 г. на 10 000 живорожденных, и описывается уравнением линейной регрессионной модели: младен-
ческая смертность от ВПР = 3030,1-1,5хгод (р=0,03).
Таким образом, использование разработанного алгоритма догестационной подготовки супружеских пар с медикаментозной периконцепционной профилактикой и модели массового пренатального скрининга обеспечивает снижение младенческой смертности от ВПР и уровня заболеваемости управляемой врожденной патологией у новорожденных. Кабинет профилактической работы в системе лечебно-профилактических учреждений первичной медико-санитарной помощи является эффективной организационной формой проведения общепопуляционной до-гестационной подготовки супружеской пары как меры первичной профилактики перинатальной патологии и повышения уровня здоровья новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. — М.: Литтерра, 2007. — 328 с.
2. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Совр. мед. технол. — 2009. — №2. — С. 11 — 16.
3. Суханова Л.П. Здоровье новорожденных детей России. — М.: Канон+РООИ; Реабилитация, 2007. — 320 с.
4. Шарапова О.В, Кокорина Е.В. Состояние здоровья детей и женщин в Российской Федерации //Вопр. практ. педиатр. — 2006. — Т. 1, №3. — С. 25 — 29.
