CC BY
75
УДК 616.31-06-07:616.33/.34-002.44
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТОВ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Мосеева М.В., Хохлачева Н.А.
ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, Ижевск, Россия (426056, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281), e-mail: [email protected]
В статье обсуждаются вопросы взаимосвязи стоматологической и соматической патологии. Определяется характер стоматологических жалоб у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. Показано различие стоматологического статуса у 92 практически здоровых лиц и у 424 пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. У пациентов с эрозивными гастродуодени-тами, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в проспективном наблюдении отмечена достоверно высокая интенсивность кариеса зубов (р<0,01), высокие показатели комплексного периодон-тального индекса (р<0,01), а также индекса кровоточивости зубодесневой борозды (р<0,01) по сравнению с соматически интактными пациентами. Также у пациентов с воспалительно-деструктивными поражениями желудка и тонкого кишечника выявлены выраженные нарушения вкусовой чувствительности на предпочитаемые и отвергаемые вкусовые раздражители при обработке полученных результатов с использованием параметрических статистических методов в статистическом пакете STATISTIKA. Подчеркнута важность стоматологических жалоб (реакции зубов на температурные и химические раздражители, наличие зубных отложений, кровоточивость десен, изменение вкуса, периодическое появление кислого вкуса во рту, налет на языке, явления галитоза, изменение скорости секреции слюны и др.) у этой группы пациентов в плане комплексного взаимодействия врача-стоматолога и гастроэнтеролога.
Ключевые слова: стоматологический статус, стоматологические жалобы, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны.
DENTAL COMPLAINTS OF PATIENTS WITH EROSIVE AND ULCEROUS GASTRODUODENAL EVENTS
Moseeva M.V., Khokhlacheva N.A.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia (426056, Izhevsk, Kommunarov St., 281), e-mail: [email protected]
The article discusses the relationship between dental and somatic pathologies. Dental complaints in patients with erosive and ulcerative lesions of the gastrointestinal tract are stated. The difference in dental status in 92 practically healthy individuals and in 424 patients with erosive and ulcerative lesions of the gastrointestinal tract has been shown. In the prospective study the patients with erosive gastroduodenitis, gastric ulcer and duodenal ulcer showed a significantly high intensity of dental caries (p <0.01), high complex periodontal index (p <0.01), as well as sulcular bleeding index (p <0.01) in comparison with the somatic intact patients. Also the patients with inflammatory and destructive lesions of the stomach and small intestine had taste disorders. The importance of dental complaints, such as, reaction of teeth to temperature and chemical irritants, the presence of dental deposits, bleeding gums, change in taste, periodic appearance of sour taste in the mouth, tongue plaque, halitosis, changes in the rate of saliva secretion, etc., in these patients has been emphasized in terms of interaction between a dentist and a gastroenterologist.
Keywords: dental status, dental complaints, erosive and ulcerative lesions of the gastrointestinal tract.
Современная стоматология характеризуется тесным сближением всех её разделов с основными направлениями общей клинической медицины. В своей профессиональной деятельности врачи-стоматологи постоянно сталкиваются с проблемой лечения пациентов с тем или иным видом соматической патологии, нередко участвующей в патогенезе патологии полости рта [1-5].
Зачастую первым врачом, столкнувшимся с проявлениями патологии желудочно-кишечного тракта является именно врач-стоматолог, и от него зависит, будет ли направлен пациент к врачу-гастроэнтерологу. Поэтому необходимо знание врачом-стоматологом изменений стоматологического статуса при соматической патологии [5].
Рядом исследователей выявлена более высокая распространенность кариеса, заболеваний слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта у детей и у взрослых лиц с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны [6, 7].
Так, Т.О. Даминов [8] показал, что если причиной отставания ребенка в физическом развитии и деформации челюстно-лицевой области является патология ЖКТ, то патология зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области либо поддерживает патологию ЖКТ, либо способствует дальнейшему ее про-грессированию. Создается порочный круг, в котором причина и следствие постоянно меняются местами.
Ряд авторов отмечают высокую интенсивность кариеса при гастритах и язвенной болезни, которая
объясняется [7, 9] имеющимся у данной группы больных гастроэзофагиальным рефлюксом, способствующим забрасыванию желудочного сока в полость рта и развитию кариеса и некариозных заболеваний, в частности эрозий эмали зубов.
В литературе есть указания на неблагоприятное влияние на пародонт таких заболеваний, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [10-12]. Отмечается быстрая генерализация процесса, прогрессирование изменений со значительными сдвигами в иммунном статусе больных. У пациентов с хроническими гастритами и язвенной болезнью выявлено нестабильное слюноотделение, что приводит к снижению процессов самоочищения в полости рта и усугубляет течение хронических воспалительных заболеваний тканей пародонта.
Степень воспалительно-деструктивных процессов в пародонте коррелирует с активностью воспаления в ЖКТ, что может быть единым процессом воспалительного генеза, реализующемся при участии диффузной нейроэндокринной системы пищеварительного тракта [12] с одной стороны, а с другой стороны - через процессы пролиферации и апоптоза эпителиоцитов.
К.С. Десятниченко [2] считает нарушение моторики пищеварительного тракта, приводящее к забросу желудочного содержимого в ротовую полость, основным фактором возникновения нарушений в ротовой полости. С другой стороны, по мнению этого же автора, нарушение подготовки пищевого комка из-за недостаточной саливации и снижения жевательной функции и являются условиями антиперистальтики.
Несмотря на коморбидность стоматологической и патологии желудочно-кишечного тракта, изучению взаимосвязи стоматологических и гастроэнтерологических жалоб на сегодняшний день не отводится должного внимания, что подчеркивает актуальность проводимого исследования.
Цель работы: определить характер стоматологических жалоб у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны (ЭЯП ГДЗ).
Материал и методы
В клинических условиях проведено углубленное обследование 424 больных с эрозивно-язвенны-ми поражениями гастродуоденальной зоны. Средний возраст пациентов составил 34,18±0,66 лет, среди них 256 мужчин и 168 женщин. Обследование боль-
ных осуществлялось при обязательном подписании ими информированного добровольного согласия согласно приказа № 390н Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г. под № 24082). Данное исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России.
В верификации диагноза наряду с анамнестическими и общеклиническими данными учитывались результаты фиброгастроскопии. Таким образом были выделены группы пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и эрозивными гастродуоденитами (ЭГД). Группу контроля составили 92 практически здоровых пациента аналогичного возрастно-полово-го состава.
В объем клинических стоматологических исследований были включены: определение интенсивности кариеса зубов по индексу КПУ [13], оценка гигиены полости рта по индексу Silness-Loe (1963) (PI) [13], состояния тканей пародонта по комплексному периодонтальному индексу (КПИ, П.А. Леус, 1990) [13], упрощенному индексу кровоточивости десне-вой борозды (SBI) по Miihlemann, Son [13].
Также было проведено определение вкусовой чувствительности по методу Н.С. Зайко [14] по 4 параметрам: сладкому, соленому, горькому и кислому.
Обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических статистических методов в статистическом пакете STATISTIKA, объем обследования был обоснован статистически по частоте выборки с применением формулы Л. Закса [15].
Результаты и их обсуждение
Стоматологические жалобы пациентов с эро-зивно-язвенными поражениями желудка и тонкого кишечника были разнообразны: пациенты отмечали реакции зубов на температурные и химические раздражители, наличие зубных отложений, кровоточивость десен, изменение цвета десны, изменение вкуса, периодическое появление кислого вкуса во рту, повышенную чувствительность языка, налет на языке, явления галитоза, появление изъязвлений на слизистой оболочке полости рта, изменение скорости секреции слюны (гиперсаливация или сухость во рту). Частота встречаемости жалоб у респондентов на 100 опрошенных представлена в таблице (табл. 1).
Таблица 1
Стоматологические жалобы пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны
Симптомы Эрозивный гастродуоденит Язвенная болезнь желудка Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Без жалоб, % 34,5 n = 49 23,2 n = 36 29,4 n = 79
Реакция зубов на температурные раздражители, % 23,9 n = 34 18,10 n = 28 11,9 n = 32
Реакция зубов на химические раздражители, % 19,7 n = 28 13,5 n = 21 12,3 n = 33
Гиперчувствительность зубов, % 11,97 n = 17 12,3 n = 19 9,7 n = 26
Кровоточивость десен, % 17,6 n = 25 43,2 n = 67 41,6 n = 112
Наличие зубных отложений, % 19,01 п = 27 27,1 п = 42 21,2 п = 57
Изменение цвета десны, % 11,3 п = 16 3,9 п = 6 4,8 п = 13
Повышенная чувствительность языка, % 7,04 п = 10 9,7 п = 15 6,3 п = 17
Изменение вкуса, % 38,02 п = 54 40,00 п = 62 25,3 п = 68
Периодическое появление кислого вкуса во рту, % 61,3 п = 87 52,3 п = 81 56,9 п = 153
Налет на языке, % 34,5 п = 49 36,8 п = 57 40,1 п = 108
Неприятный запах изо рта, % 21,8 п = 31 26,5 п = 41 23,8 п = 64
Появление изъязвлений на СОПР, % 3,5 п = 5 1,9 п = 3 3,7 п = 10
Сухость во рту, % 4,2 п = 6 4,5 п = 7 2,6 п = 7
Гиперсаливация, % 20,4 п = 29 21,3 п = 33 16,4 п = 44
Примечание: п - число наблюдений.
Пациенты с дуоденальной локализацией язвенных поражений из стоматологических жалоб на первом месте выделяют появление кислого вкуса во рту (у 153 человек или в 56,9±3,02% случаев), на втором месте - кровоточивость десен (у 112 человек или в 41,6±3,01% случаев), на третьем месте - налет на языке (у 108 человек или в 40,1±2,99% случаев).
Пациенты с локализацией язвенных поражений в желудке из стоматологических жалоб на первом месте выделяют периодическое появление кислого вкуса во рту (у 81 человека или в 52,3±4,01%), на втором месте - кровоточивость десен (у 67 человек или в 43,2±3,98%) и на третьем - изменение вкуса (у 62 человек или в 40,0±3,93% случаев).
У пациентов с эрозивными поражениями га-стродуоденальной зоны из стоматологических жалоб на первом месте отмечены появление кислого вкуса во рту (у 87 человек или в 61,3±4,09% случаев), на
втором месте - изменение вкуса (у 38 человек или в 38,0±4,07% случаев), на третьем месте - налет на языке (у 49 человек или в 34,5±3,99% случаев).
Таким образом, можно сделать вывод, что при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны доминирующими стоматологическими жалобами являются: периодическое появление кислого вкуса во рту, изменение вкуса и налет на языке, кровоточивость десен.
Показатель интенсивности кариеса зубов у обследуемой группы пациентов достоверно более высокий по индексу КПУз и составляет 10,38±0,23 против 6,73±0,36 (р<0,01) у практически здоровых лиц.
Сопоставление исследуемых пародонтальных и гигиенических индексов у пациентов с воспалительно-деструктивными поражениями желудка и тонкого кишечника и практически здоровых лиц сведено в таблицу 2.
Таблица 2
Индексная оценка гигиены полости рта и состояния тканей пародонта у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и лиц группы сравнения
Стадия заболевания Р1, Silness-Loe КПИ SBI
Пациенты с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны 0,73±0,04 п=335 0,83±0,030** п=311 0,10±0,008** п=233
Группа контроля 0,861±0,102 п=92 0,64±0,047 п=92 0,03±0,019 п=92
Примечания: п - число наблюдений; ** - достоверные значимостир<0,01 по критерию Стьюдента.
Из таблицы видно, что пародонтальные индексы у пациентов с ЭЯП ГДЗ достоверно выше, чем аналогичные показатели у практически здоровых лиц: КПИ - на 29,68%, В1 - на 233,3%.
Такой показатель, как гигиенический индекс Р1, достоверно не отличается от показателей у лиц группы сравнения.
изменения по отношению к группе контроля на уровне
Так как одной из ведущих жалоб у пациентов с ЭЯП ГДЗ является изменение вкуса, нами было проведено определение вкусовой чувствительности у этой группы пациентов.
Результаты исследования вкусовой чувствительности сведены в таблицу 3.
Таблица 3
Вкусовая чувствительность языка у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны в стадию обострения и лиц группы сравнения
Группы наблюдения Вкусовая чувствительность языка, %
Сладкое Соленое Горькое Кислое
Пациенты с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны 2,53±0,07** n=160 1,68±0,04** n=160 1,05±0,03** n=155 1,81±0,04** n=155
Группа контроля 1,27±0,026 n=92 1,24±0,039 n=92 0,54±0,026 n=92 1,24±0,037 n=92
Примечание: n - число наблюдений; ** - достоверные значимостир<0,01 по критерию Стьюдента.
Из таблицы 3 видно, что у пациентов с ЭЯП ГДЗ достоверно угнетена вкусовая чувствительность языка на предпочитаемые и отвергаемые вкусовые раздражители. Так, на сладкое отмечено снижение вкусового раздражителя на 99,21%, на соленое -на 35,48%, на горькое - на 94,44% и на кислое - на 45,96%. Вероятно, снижение вкусовой чувствительности языка у больных ЭЯП ГДЗ носит приспособительный характер. Установлено, что желудочно-кишечный тракт в зависимости от введенной в желудок пищи может значительно изменять степень мобилизации вкусовых элементов языка. Пищевое раздражение стенки желудка, действуя по принципу гастролингвального рефлекса, вызывает торможение вкусовых клеток языка до 50% и более. Поэтому наличие налета на языке и сопровождающая его потеря аппетита есть мера адаптации. Великий физиолог И.П. Павлов называл такое состояние защитным «самоисцеляющим» рефлексом, поскольку уменьшение объема принимаемой пищи создает необходимые условия покоя для пораженного желудка.
Заключение
В ходе проведенной работы выявлено, что стоматологические жалобы пациентов с воспалительно-деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны многообразны, и их стоматологический статус соответствует предъявляемым жалобам. Наиболее часто встречаемыми стоматологическими жалобами у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями га-стродуоденальной зоны являются периодическое появление кислого вкуса во рту, кровоточивость десен, изменение вкуса и налет на языке. Важное диагностическое значение имеет определение пародонталь-ных индексов, учитывающих такой критерий, как кровоточивость десны.
Тесное сотрудничество стоматологов и гастроэнтерологов расширяет возможности в своевременной диагностике и профилактике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая настороженность врача-стоматолога позволяет врачу мотивировать пациентов с определенными стоматологическими жалобами и стоматологическим статусом для консультации врача-гастроэнтеролога.
Литература/References
1. Гажва С.И., Еремеев А.Ф., Заплутанова Д.А. Проблема коморбидных заболеваний в стоматологии // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. URL: http://www.science-education.ru/ ru/article/view?id=23147 [Gazhva S.I., Eremeev A.F.,
изменения по отношению к группе контроля на уровне
Zaplutanova D.A. Problem of comorbid disease in dentistry. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 6. (In Russ.)]
2. Десятниченко К.С., Леонтьев В.К. О механизме взаимосвязи ротовой фазы пищеварения, состояния полости рта и желудочной секреции // Институт стоматологии. 2007. № 3. С. 102-103. [Desjatnichenko K.S., Leont'ev V.K. On the mechanism of the relationship of the oral phase of digestion, the state of the oral cavity and gastric secretion. Institut stomatologii. 2007; 3 (36): 102-103. (In Russ.)]
3. Максимовская Л.Н., Джамалдинова Т.Д., Соколова М.А. Состояние системы микроциркуляции тканей десны у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне различных стадий ГЭРБ // Стоматология для всех. 2011. № 1. С. 14-17. [Maksimovskaya L.N., Dzhamaldinova T.D., Sokolova M.A. State of the microcirculation of the gingival tissues of patients with inflammatory periodontal diseases on the background of different stages of GERD Stomatologiya dlya vsekh. 2011; 1:14-17. (In Russ.)]
4. Янушевич О.О., Гринин В.М., Почтарен-ко В.А. Заболевания пародонта. Современный взгляд на клинико-диагностические и лечебные аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 160 с. [Yanushevich O.O., Grinin V.M., Pochtarenko V.A. Zabolevaniya parodonta. Sovremennyi vzglyad na kliniko-diagnosticheskie i lechebnye aspekty. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 160 p. (In Russ.)]
5. Арутюнов С.Д. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее // Пародонтология. 2009. № 1 (50). С. 3-6. [Arutyunov S.D. Periodontal Diseases and «systemic diseases»: known past, promising future. Parodontologiya. 2009; 1 (50): 3-6. (In Russ.)]
6. Казарина Л.Н., Пурсанова А.Г. Состояние пародонтального и иммунного статуса у детей с эзо-фагогастродуоденальной патологией // Стоматология. 2010. № 2. С. 15-17. [Kazarina L.N., Pursanova A.G. State of periodontal and immune status in children with esophagogastroduodenal pathology. Stomatologiya. 2010; 2:15-17. (In Russ.)]
7. Мосеева М.В., Белова Е.В. Взаимосвязь кариеса с эрозивным гастродуоденитом и язвенной болезнью // Казанский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 191-194. [Moseeva M.V, Belova E.V. Relationship of caries with erosive gastroduodenitis and peptic ulcer. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2011;2:191-194. (In Russ.)]
8. Даминов Т.О. Оценка состояния зубочелюст-ной системы у детей с патологией желудочно-кишечного тракта // Стоматология. 2001. № 4. С. 63-65.
[Daminov T.O. Ocenka sostojanija zubocheljustnoj sistemy u detej s patologiej zheludochno-kishechnogo trakta // Stomatologiya. 2001;4:63-65. (In Russ.)]
9. Loffeld R.J. L.F. Состояние резцов у больных с рефлюксэзофагитом // Gastroenterology. Hepatology Update. 1997. № 1. P. 6. [Loffeld R.J. L.F. state of the incisors in patients with relaxataion. Gastroenterology. Hepatology. Update. 1997; 6 (1). (In Russ.)]
10. Цепов Л.М., Николаев А.И., Цепова Е.Л., Цепов А.Л. Патология пародонта при системных заболеваниях// Маэстро стоматологии. 2009. № 33. С. 64-67. [Tsepov L.M., Nikolaev A.I., Tsepova E.L., Tsepov A.L. Periodontitis in systemic diseases. Maestro stomatologii. 2009; 33: 64-67. (In Russ.)]
11. Горбачева И.А., Шестакова Л.А. Патогенетическая коморбидность заболеваний внутренних органов и полости рта // Пародонтология. 2008. № 3 (48). С. 3-5. [Gorbacheva I.A., Shestakova L.A. Pathogenetic comorbidity of diseases of internal organs and oral cavity. Parodontologiya. 2008; 3 (48): 3-5. (In Russ.)]
12. Чобанов Р.Э., Мамедов Р.М. Особенности
заселения разных суббиотопов полости рта Protozoa и Helicobacter pylori при воспалительных заболеваниях пародонта// Пародонтология. 2010. № 3 (56). С. 29-31. [Chobanov R.E., Mamedov R.M. Peculiarities of settlement of different subbotov oral Protozoa and Helicobacter pylori in inflammatory periodontal diseases. Parodontologiya. 2010; 3 (56): 29-31. (In Russ.)]
13. Кузьмина Э.М. Гигиенист стоматологический. М.: МГМСУ, 2012. 416 с. [Kuz'mina Je.M. Gigienist stomatologicheskij. M.: MGMSU, 2012. 416 s. (In Russ).]
14. Зайко Н.С. Особенности реакции вкусового рецепторного аппарата при глоссалгии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1955. T. 39. № 1. С. 7. [Zajko N.S. Features of the reaction of the taste receptor apparatus in glossalgia. Byulleten' eksperimental'noi biologii i meditsiny. 1955; 39 (1): 7. (In Russ.)]
15. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2006. 816 с. [Kobzar' A.I. Prikladnaya matematicheskaya statistika. Moscow: FIZMATLIT, 2006. 816 p. (In Russ.)]
УДК:616.314.17-008.1+616.34-008.87+615.37
ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА НА ФОНЕ ДИСБИОЗА ПОЛОСТИ РТА ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ
Романенко И.Г., Чепурова Н.И.
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь, Республика Крым, Россия (295006, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7), e-mail: [email protected]; [email protected]
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния микробиоценоза рта на фоне медикаментозной коррекции.
В исследование вошли 66 пациентов, которых распределили на 2 группы: сравнения (n=34) и основную (n=32), каждая из которых была разделена на три подгруппы в зависимости от степени дисбиоза полости рта: определение соотношения относительных активностей уреазы и лизоцима слюны (А.П. Левицкий, 2007). У всех пациентов в нестимулированной слюне определяли концентрацию малонового диальдегида (МДА), общую протеолитическую активность (ОПА), каталазу. Показатель степени дис-биоза в полости рта рассчитывали по соотношению относительных активностей уреазы и лизоцима. По соотношению активности каталазы и концентрации МДА рассчитывали антиоксидантно-проокси-дантный индекс АПИ. Все больные получали традиционное эндодонтическое лечение. Пациентам основной группы дополнительно проводилась коррекция микробиоценоза полости рта с использованием комплекса иммуномодулирующих препаратов.
Уже через 14 дней предложенная схема привела к позитивным изменениям в ротовой жидкости: снижению дисбиоза, ОПА, МДА на фоне повышения местной антиоксидантной защиты. Таким образом, возникающие при хроническом апикальном периодонтите нарушения в системе иммунитета обуславливают развитие дисбиотических явлений, на фоне которых легко возникают различные воспалительно-дистрофические процессы. Включение в комплексное лечение хронического апикального периодонтита иммунобиологических препаратов у данных пациентов устраняет дисбио-тические явления в ротовой полости, оказывая выраженное терапевтическое действие.
Ключевые слова: хронический апикальный периодонтит, иммунитет, дисбиотические факторы.
TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF PERIODONTITIS AGAINST THE BACKGROUND OF ORAL DISBIOSIS WITH IMMUNOBIOLOGICAL DRUGS
Romanenko I.G., Chepurova N.I.
«Crimean Federal University V. I. Vernadsky «Medical Academy named after S. I. Georgievskogo, Simferopol, Republic of Crimea, Russia (295006, Republic of Crimea, Simferopol, Lenin Boulevard, 5/7), e-mail: [email protected]; [email protected]
