CC BY
108
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ НА ЭТАПАХ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЛАНИРОВАНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ И ПОСЛЕ ЕЕ ЗАВЕРШЕНИЯ
Попруженко Татьяна Вадимовна, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Papruzhenka Tatiana, MD, Associate Professor, Professor of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Dental and oral care for children with acute lymphoblastic leukemia in dental clinic during the diagnosis, before the initiation of cancer therapy and after the cancer therapy is completed
Резюме. Острый лимфобластный лейкоз - наиболее частый тип злокачественных новообразований у детей. Благоприятный прогноз для жизни ребенка определяется ранним началом современного агрессивного противоопухолевого лечения и эффективной сопроводительной терапии. Для обеспечения приемлемого качества жизни ребенка, прошедшего химиотерапию или трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, необходима длительная реабилитация. Компетентный врач-стоматолог может принести жизненно важную пользу, способствуя своевременной диагностике лейкоза, эффективной профилактике и контролю дентальных, оральных и системных осложнений болезни и противоопухолевого лечения ребенка.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, дети, проявления в полости рта, стоматологическая помощь, амбулаторные условия. Современная стоматология. — 2018. — №2. — С. 51—57.
Summary. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common cancer among children. The favourable prognosis is determined by the early treatment with modern aggressive anti-tumor therapy followed by effective supportive therapy. A child that received chemotherapy or hematopoietic stem cell transplantation must be provided wtth long-term rehabilitation in order to maintain the best possible quality of life level. A competent dentist can play a vital role by giving a timely diagnosis, taking effective prevention measures and controliing for dental, oral and systemic implications of the disease and anti-tumor treatment received by a child. Keywords: acute lymphoblastic leukemia, children, manifestations in oral cavity, dental care, dental clinic. Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N2. — P. 51—57.
В педиатрической онкологической практике наиболее частым заболеванием является острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): риск заболевания для детей младше 15 лет составляет 1:2000
[9]. В Республике Беларусь каждый год заболевают четверо из 100 000 детей [5]. В последнее время благодаря применению современной противоопухолевой и сопроводительной терапии уровень пятилетней выживаемости детей с ОЛЛ достиг 88,3%
[10]. Высокая частота ОЛЛ, доступность эффективной терапии и хорошие шансы пациента пережить агрессивную терапию и болезнь с относительно небольшим снижением качества жизни при условии оказания своевременной адекватной помощи - все это требует готовности специалистов, работающих с детьми [13].
По международному признанию, в сферу компетентности врача-стоматолога входят вопросы, связанные с оказанием медицин-
ской помощи детям с онкогематологиче-скими заболеваниями и, в частности, ОЛЛ. Стоматолог должен способствовать ранней диагностике заболевания, распознавая потенциальные признаки ОЛЛ в особенностях течения патологических процессов в области головы и шеи, а также иметь достаточный запас знаний и навыков для того, чтобы оказывать специализированную помощь детям в сотрудничестве с онкогематологами и педиатрами в период подготовки к проведению, а также во время осуществления противоопухолевой терапии и по завершении ее основной части - с учетом особенностей, обусловленных патогенезом заболевания и терапией [3, 9].
Основные сведения о медицинской патологии и лечении детей с острым лимфобластным лейкозом
Патогенез ОЛЛ
Острый лимфобластный лейкоз - злокачественная опухоль гемопоэтической ткани
с бесконтрольной продукцией лимфобла-стов без возможности их нормального созревания с превращением в В- или Т-лимфоциты. Лимфобласты накапливаются в костном мозге и других органах лим-фопоэза, затем выходят в периферическую кровь, заселяя различные ткани и органы; одновременно подавляется нормальный ход миелопоэза (созревание эритроцитов, моноцитов, гранулоцитов, тромбоцитов), что формирует классическую развернутую клиническую картину ОЛЛ в стадии разгара и рецидива [2, 13].
Диагностика ОЛЛ
Предварительный диагноз может быть поставлен при наличии клинических признаков, соответствующих бластной инфильтрации (боль в костях, стойкое увеличение лимфоузлов или объема ткани в зоне воспаления, гепатоспленомегалия) и опухолевой интоксикации (слабость, потеря веса), анемии (бледность, тахикардия,
утомляемость), иммунодефициту (частые эпизоды инфекционных заболеваний с затяжным течением, очаги воспаления в зонах микроповреждения кожных покровов), нарушениям гемостаза (кровоподтеки, мелена, длительное кровотечение при травме). Для окончательного диагноза необходимы результаты анализа клеточного состава периферической крови в динамике (концентрация эритроцитов и тромбоцитов, как правило, снижается; концентрация лейкоцитов в половине случаев уменьшается, но при наименее благоприятном прогнозе резко, до 20-50х109/л повышена; возможна бластемия) и исследования костного мозга (доля лимфобластов превышает 30%; при цитохимическом и иммунологическом фе-нотипировании лимфобластов выявляются специфические маркеры). Для верификации лейкемической природы поражения органов и тканей требуются специальные исследования (биопсия лимфоузлов и яичек, рентгенография костей, МРТ мозга, УЗИ почек, селезенки, печени и т.д.) [2, 13].
Противоопухолевое лечение детей с ОЛЛ
Различают два стандартных подхода к лечению детей с ОЛЛ: системная химиотерапия (ХТ) и трансплантация собственных или донорских гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК или аллоТГСК).
Для подавления опухолевой прогрессии и создания условий для восстановления нормального кроветворения проводят системную ХТ с применением цитостатических и иммуносупрессивных лекарственных средств (для индукции ремиссии ОЛЛ в детской онкогематологии обычно применяют пред-низолон, L-аспарагиназу и винкристин; стандартные протоколы консолидации ремиссии опираются на многократные длительные инфузии высоких доз метотрексата) и целенаправленную профилактику / лечение лейкемического поражения нервной системы (выполняют субарахноидальную или интра-текальную ХТ, облучение головного мозга); дети с рецидивом ОЛЛ получают лечение по протоколам наиболее агрессивной ХТ. После достижения ремиссии ОЛЛ дети проходят этап низкоинтенсивной ХТ для реиндукции ремиссии, затем получают поддерживающую терапию в течение трех лет и остаются под наблюдением онкогематологов
до достижения пятилетней продолжительности ремиссии, когда вероятность рецидива ОЛЛ становится настолько малой, что позволяет перевести таких детей в категорию выздоровевших [2, 3, 13].
Технология аллоТГСК состоит из нескольких этапов: после предварительной иммуно- или миелоаблативной подготовки посредством тотального облучения тела (ТОТ) и/или ХТ необходимой для эра-дикации резидуальной опухоли и предупреждения отторжения трансплантата, пациент получает внутривенную инфузию суспензии донорских гемопоэтических стволовых клеток и затем в условиях умеренной иммуносупрессии, организуемой для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), проходит этап приживления трансплантата и восстановления нормального гемопоэза, а затем переходит в режим поддерживающей терапии [2, 3, 13].
Важным компонентом лечения детей с ОЛЛ является сопроводительная терапия и реабилитация, направленные на минимизацию существенных негативных эффектов ХТ, ТОТ (иммуносупрессии, пресечения обновления здоровых тканей с коротким клеточным циклом, нарушения обменных процессов и т.д.) и особой ятро-генной патологии аллоТГСК - РТПХ [2, 3].
Особенности стоматологического статуса и оказания стоматологической помощи детям с ОЛЛ на этапе диагностики заболевания
Для больных ОЛЛ жизненно важно, чтобы противоопухолевое лечение было начато как можно раньше, однако, поскольку большинство клинических симптомов ОЛЛ не являются патогномоничными и могут быть поначалу отнесены на счет других заболеваний, процесс диагностики ОЛЛ может затянуться [2, 9, 13]. Исследования показывают, что у 15% детей с ОЛЛ первые признаки болезни могут быть обнаружены в челюстно-лицевой области - при рутинном осмотре или, чаще, как особенности течения обычных заболеваний и/или реакций организма пациента на обычное лечение [6, 12]. В таких случаях стоматолог должен организовать продвижение ребенка по первым этапам диагностики/ исключения ОЛЛ (см. п. 1.2) и принять
адекватные меры для эффективного контроля стоматологических проблем пациента [6, 9].
Герпетический стоматит
Течение герпетического стоматита у ребенка в стадии разгара ОЛЛ (вне эффективной противогерпетической терапии) может иметь следующие особенности: 1) тяжелое состояние ребенка при малом количестве элементов поражения из-за анемии, опухолевой интоксикации; 2) тяжелое течение рецидива хронического герпетического стоматита вследствие иммунодефицита; 3) длительное сохранение очагов поражения с прокрашиванием налета пищей, лекарствами, кровью в результате иммунодефицита, тромбоцитопении; 4) распространение зоны некроза по площади и глубине, появление новых элементов поражения слизистой оболочки полости рта (СОПР), сочетание с патологией органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и т.д. в условиях иммунодефицита; 5) бледная СОПР в т.ч. вблизи зоны некроза из-за анемии; 6) объемные черные корки на элементах поражения красной каймы и кожи периоральной области, длительное кровотечение при смещении корки или попытке местной обработки элементов поражения СОПР на фоне тромбоци-топении; 7) увеличение объема ткани в основании и по периферии зоны некроза с формированием «пьедесталов» и «бордюров» в результате бластной инфильтрации зоны воспаления; 8) стойкое увеличение объема и плотности региональных лимфоузлов вследствие бластной инфильтрации зоны воспаления или активности внекостномозговых очагов бластной пролиферации [4, 12].
Лечение ребенка по поводу герпетического стоматита, протекающего с описанными особенностями, проводят посредством системного назначения аци-кловира в таблетках или в виде медленных внутривенных инфузий; местная обработка зон некроза СОПР не рекомендована в связи с риском провокации длительного кровотечения [3, 4, 9].
При подтверждении онкологического диагноза информацию о том, что ребенок болел герпетическим стоматитом,
важно передать онкогематологам для планирования сопроводительной терапии ребенка: дети, инфицированные вирусами простого герпеса, должны получать системные противогерпетические препараты в период ятрогенной цитопении для предотвращения рецидива и дис-семинации инфекции [3, 9].
Кандидозный стоматит
К особенностям течения кандидозного стоматита у ребенка в стадии разгара ОЛЛ (вне эффективного системного антифунгального лечения) можно отнести следующее: 1) частое повторение эпизодов грибкового поражения СОПР (вследствие иммунодефицита) с начальной клинической картиной острого псевдомембранозного кандидоза;
2) длительное сохранение очагов грибкового поражения с расширением и углублением, прокрашиванием налета пищей, лекарствами, кровью (вследствие иммунодефицита, тромбоцитопении);
3) сочетание кандидозного стоматита с патологией пищевода и других органов с соответствующей симптоматикой, повышение температуры, высокий риск развития кандидемии (вследствие иммунодефицита) [8, 9].
Лечение ребенка по поводу кандидоз-ного стоматита с описанными особенностями клинического течения проводят посредством системного применения лекарственных средств из группы триазо-лов (флюконазол в форме таблеток или раствора для медленной внутривенной инфузии); местную обработку сводят к туалету полости рта [8, 19].
При подтверждении диагноза информацию о том, что ребенок болел кандидозным стоматитом и получал те или иные противогрибковые средства, важно передать онкогематологам для планирования сопроводительной терапии. В период цитопении дети должны получать профилактическое системное назначение эффективных противогрибковых средств для предотвращения рецидива и диссеми-нации инфекции, выбор следует выполнять с учетом риска быстрой адаптации и, соответственно, резистентности грибов рода Candida к действующим веществам антифунгальных средств [19].
Обострение хронического периодонтита, одонтогенный периостит
В стадии разгара ОЛЛ течение одон-тогенной инфекции у ребенка может иметь такие особенности, как стойкое сохранение увеличения объема ткани в зоне воспаления после удаления причинного зуба без признаков обычного заживления раны вследствие бластной инфильтрации зоны воспаления и/или длительное кровотечение из раны после удаления зуба или периостотомии как следствие тромбоцитопении. В случае стойкого инфильтрата при подтверждении онкогематологического диагноза дальнейшее стоматологическое ведение ребенка должно быть консервативным (объем тканей в зоне удаленного причинного зуба уменьшится только в результате цитостатической терапии) [2, 6]. Лимфаденит, лимфаденопатия У детей с ОЛЛ в стадии разгара можно наблюдать стойкое увеличение и уплотнение единичных или многих регионарных лимфоузлов, образование массивного подкожного инфильтрата на шее, в поднижнечелюстной или околоушной области в связи с местным инфекционным процессом (как результат бластной инфильтрации лимфоидной ткани в зоне воспаления) или без видимой причины (то есть в связи с внекостномозговой продукцией лимфобластов) [2, 6]. Лечение ребенка по поводу лимфаденита проводят с применением антибиотиков; состояние лимфатической ткани контролируется посредством противоопухолевой терапии [9]. Другие проявления ОЛЛ в полости рта У большинства детей в период разгара ОЛЛ отмечают изменения СОПР не связанные с нарушениями ее целостности: выраженная бледность вследствие анемии, наличие геморрагических элементов (разноцветные петехии по линии смыкания зубов на щеках, губах или диффузно рассеянные по полости рта) вследствие тромбоцитопении [2]. Хронический катаральный гингивит может сопровождаться выраженной кровоточивостью; гиперпластический гингивит, описанный у пациентов с миелобластным лейкозом, у детей с ОЛЛ характеризуется как редкий [6, 16].
Особенности оказания стоматологической помощи детям с ОЛЛ на этапе планирования противоопухолевой терапии
Наряду с разрешением неотложных проблем в челюстно-лицевой области врачу-стоматологу надлежит принимать участие в подготовке ребенка и его родителей к проведению противоопухолевого лечения с учетом ожидаемых негативных эффектов ХТ или ТГСК, связанных с полостью рта, в том числе активизации микрофлоры в условиях иммуносупрессии, орального мукозита, стойкого снижения саливации при хронической РТПХ, нарушения одон-тогенеза [7, 20]. При планировании и выполнении мероприятий стоматологической помощи важно учитывать риски, обусловленные особенностями гематологического статуса ребенка [2, 3].
Приступая к работе, стоматолог должен ознакомиться с историей болезни пациента (медицинским анамнезом, основным и сопутствующими диагнозами, планом лечения, актуальными параметрами крови), собрать информацию стоматологического ряда (сведения о фторнагрузке, пищевых и гигиенических привычках ребенка, клинические и рентгенологические данные о состоянии полости рта для оценки тяжести кариозной болезни и определения количества временных и постоянных зубов, требующих реставрационной, эндодонтической или хирургической помощи, сведения о состоянии периодонта и прикуса и т.д.). Врач-стоматолог составляет предварительный план вмешательств в полости рта с их ранжированием по степени значимости и согласует этот план с онкогематологами. Следует стремиться удовлетворить все объективные стоматологические нужды ребенка до начала противоопухолевой терапии, однако в реальных условиях достижению этой цели часто мешают ограничения во времени и риски гематологического характера - тогда важно решить приоритетные задачи, отложив рассмотрение остальных до времени, когда гематологический статус пациента станет стабильным; в исключительных случаях сроки начала противоопухолевого лечения могут быть смещены для решения стоматологических проблем ребенка [3, 9].
Санация полости рта
Целесообразность санации полости рта ребенка с ОЛЛ определяется следующими особыми обстоятельствами: 1) в период ХТ и ТГСК ожидается ятрогенная иммуноде-прессия, при которой высока вероятность обострения хронической инфекции и ее диссеминация; 2) системное цитостати-ческое воздействие в период ХТ и ТГСК может привести к прекращению развития зачатков зубов и, в частности, к невозможности нормальной смены временных зубов на постоянные [3, 18, 20].
Известны следующие рекомендации гематологов:
- в план инвазивных стоматологических процедур у детей с пороками сердца и/или протезами сердечных клапанов сердца в период установки центральных венозных катетеров следует включать профилактический прием антибиотиков пенициллинового ряда (при отсутствии противопоказаний) за полтора часа до начала вмешательства в полости рта [9];
- при концентрации нейтрофилов 2000 мм3 стоматологическую помощь следует оказывать в обычном режиме; при снижении концентрации нейтрофи-лов до уровня 1000-2000 мм3 любые вмешательства следует планировать с профилактическим назначением антибиотиков; при концентрации нейтрофи-лов <1000 мм3 следует ограничиться оказанием только экстренной помощи с предварительным назначением антибиотиков, предпочтительно в условиях стационара [3, 9];
- при концентрации тромбоцитов >75 000/мм3 дополнительной гематологической поддержки для проведениия экстракции зубов не требуется; при уровне тромбоцитов от 40 000 до 75 000/мм3 рекомендовано переливание тромбоцитов до вмешательства и через 24 ч после него, при длительном кровотечении накладывают швы, используют местные гемостатические лекарственные средства, наполнители или повязки; при уровне тромбоцитов <40 000/мм3 выполняют только экстренную помощь после консультации с гематологом, в условиях стационара при наличии специальной системной и локальной поддержки; сле-
дует иметь в виду вероятность наличия у ребенка с ОЛЛ и других дефектов гемостаза [3, 9, 18].
Условия, диктуемые ОЛЛ и его терапией, определяют особые подходы к выбору метода лечения зубов с осложненным кариесом. По общепринятому мнению, временные зубы с патологией пульпы и периодонта на этом этапе рациональнее удалять во избежание риска прогресси-рования инфекционных воспалительных процессов в период проведения ХТ/ТОТ. Временные зубы, прежде успешно леченые по поводу осложненного кариеса и не имеющие негативных клинических и рентгенологических характеристик, рекомендуют сохранять с условием периодической повторной оценки ситуации [9]. Постоянные зубы с симптомами острого воспаления витальной пульпы можно лечить эндодонтически в одно посещение при условии, что до начала ХТ остается не менее недели (для оценки результатов лечения), в других случаях рекомендовано удаление с последующим недельным назначением антибиотиков; зубы с бессимптомным течением воспаления витальной пульпы следует лечить в плановом порядке при благоприятных гематологических условиях [9, 18]. При анализе рентгенологических данных о состоянии периодонта постоянных зубов необходимо различать периапикальные изменения, связанные с прогрессирующей воспалительной деструкцией кости, формированием кисты или опухолевым ростом (показания к экстракции) и заживлением очага в результате успешного эндодонти-ческого лечения (показание к сохранению зуба) [9].
Накануне противоопухолевого лечения рассматривают необходимость проведения периодонтальной терапии; зубы с плохим прогнозом для периодонта (с карманами более 6 мм, с патологической подвижностью, импактные) рекомендовано удалять [9, 18].
Если частично прорезавшиеся моляры могут в период ХТ или ТГСК стать причиной развития перикоронарита, следует планировать иссечение капюшона [9]; для исключения риска перикоронарита у подростков некоторые специалисты
рекомендуют в целях профилактики удалять непрорезавшиеся третьи зубы [18]. Экстракции зубов в идеале должны быть выполнены за 7-14 дней до начала ХТ или ТОТ для возможности нормального заживления раны [3, 9]. При наличии признаков физиологической подвижности временных зубов рекомендуют дождаться их естественной смены [9].
Рейтинг приоритета стоматологических вмешательств на зубах и периодонте на этапе подготовки ребенка к противоопухолевой терапии выглядит следующим образом:
1) помощь при одонтогенных воспалительных процессах;
2) удаление зубов, не подлежащих лечению;
3) помощь при воспалении тканей пе-риодонта (профессиональная гигиена);
4) эндодонтическое лечение постоянных зубов с симптомами острого пульпита;
5) временная реставрация временных и постоянных зубов с кариозными полостями;
6) замена дефектных реставраций;
7) консервативная помощь зубам с бесполостным кариесом (герметизация, аппликации минерализующих средств);
8) эндодонтическое лечение постоянных зубов с бессимптомным течением пульпита;
9) постоянная реставрация кариозных зубов [18].
Рекомендации для профилактики кариеса зубов, патологии периодонта и СОПР ребенка с ОЛЛ в период противоопухолевой терапии
Уровень интенсивности кариеса зубов и выраженность патологии периодонта у детей с ОЛЛ до начала противоопухолевого лечения не отличается от аналогичных средних показателей их ровесников [20], однако терапия ОЛЛ создает особые риски, требующие активных профилактических усилий: 1) повышение риска развития ятрогенного орального мукозита (ОМ) при наличии обильных зубных отложений и гингивите [1, 7, 20]; 2) вероятность долговременного снижения функции слюнных желез в случае развития хронической РТПХ [20]; 3) вероятность адентии.
Уровень гигиены полости рта у детей в период терапии обычно снижается, поскольку внимание родителей поглощено основным заболеванием и сложными процедурами, ожидаемая цитопения порождает опасения в отношении дес-невого кровотечения во время чистки зубов, плохое самочувствие ребенка провоцирует родителей оберегать его от «лишних» процедур.
Стоматолог должен разъяснить значение профилактических усилий для здоровья ребенка в ближайшей и долгосрочной перспективе и дать следующие рекомендации на период противоопухолевой терапии, которых следует придерживаться вне зависимости от гематологического статуса [9]:
- механически очищать зубы и язык ребенка два-три раза в день при помощи ручной или моторной щетки с нейлоновой щетиной средней жесткости [15]; использование ультразвуковых щеток и флоссов возможно только после соответствующего обучения и при уверенности в их правильном применении, вне периода ОМ [9];
- ежедневно применять ополаскиватели без спирта с хлоргексидином при плохой гигиене и воспалении периодонта до улучшения стоматологического статуса или до появления первых признаков ОМ [9];
- выбирать пищу для ребенка с учетом кариесогенности углеводов; учитывать вероятное высокое содержание сахара в лекарственных формах для детей [15];
- при невысокой естественной фтор-нагрузке и нормальных показателях выделительной функции почек обеспечить ребенка регулярными системными добавками фторида [9];
- организовать ежедневную местную минерализующую профилактику кариеса зубов ребенка с применением дентальных средств (зубных паст, гелей, муссов), содержащих кальций, фосфат и фториды; при возможности организовать периодические профессиональные аппликации фторсодержащих нейтральных гелей или лаков [9].
Рекомендации для детей с ортодонти-ческими аппаратами
Стратегия ортодонтического лечения детей с ОЛЛ ориентирована на миними-
зацию ятрогенных рисков: следует избегать воздействия аппаратов на нижнюю челюсть, выбирать наименее сложные методы лечения с приложением небольших сил и низким риском резорбции корней зубов, завершать лечение раньше, чем обычно [11]. Простые несъемные устройства, не контактирующие с мягкими тканями (кольца, петли, фиксированные лингвальные дуги), и хорошо адаптированные съемные аппараты могут продолжать носить дети с хорошей гигиеной полости рта на этапах ХТ, не связанных с риском ОМ, при условии ежедневного очищения аппарата с использованием антимикробных средств; в эпизодах ХТ с высоким риском ОМ и при выполнении ТГСК съемные ортодонтические аппараты не рекомендуют носить [11]. Несъемные аппараты могут служить ретенционными зонами для зубного налета, причиной механической травмы измененной СОПР и таким образом усугублять риск развития ОМ, поэтому накануне агрессивной ХТ и ТГСК потенциально травмоопасные несъемные элементы следует удалить или изолировать их от контакта с СОПР при помощи виниловых капп или воска [9, 11].
Стоматологическая помощь детям на этапах реабилитации после завершения противоопухолевого лечения
С успехами онкогематологии растет численность детей с долгосрочной ремиссией ОЛЛ и полным излечением от него [10]. Обычной рекомендацией для детей после ХТ и ТГСК является регулярное наблюдение у стоматолога с частотой два раза в год [9]. Около 60-90% таких детей имеют особенные условия в че-люстно-лицевой области и потребности, для удовлетворения которых семья может обращаться не только в поликлинику при онкогематологическом центре, но и к врачу-стоматологу, ведущему обычный амбулаторный прием [17]. От стоматолога ждут не только адекватной помощи при основных заболеваниях полости рта, но и готовности к взаимодействию с онкогема-тологами в случае обнаружения у ребенка оральных признаков РТПХ, рецидива ОЛЛ или солидных новообразований.
Особенности психофизического статуса детей
На этапе знакомства с ребенком как с пациентом следует учитывать вероятность несоответствия его развития паспортному возрасту: вследствие ятрогенных нарушений функции эндокринной системы дети часто отстают от своих ровесников по показателям роста и массы тела, после ХТ или ТГСК в раннем возрасте, ТОТ и профилактики нейролейкоза часто отмечается нейроког-нитивный дефицит. Психоэмоциональное состояние детей, переживших ТГСК, часто характеризуется как тревожное и депрессивное [16].
Реакция«трансплантат против хозяина»
В результате аллоТГСК у части реципиентов в течение трех первых лет после операции развивается конфликт между зрелыми донорскими Т-лимфоцитами и собственными антиген-презентующими клетками, затрагивающий различные органы и ткани, в том числе в челюстно-лицевой области; клиническую картину РТПХ определяют воспалительные реакции, сходные с таковыми при алло- и аутоиммунных заболеваниях (синдром Шегрена, красный плоский лишай, склеродермия, ревматоидный артрит), а также иммунодефицит [14]. Поскольку РТПХ может стать причиной развития инвалиди-зации и даже смерти реципиента, важно как можно раньше распознать симптомы этой патологии и организовать оказание специализированной помощи [9].
Изменения СОПР варьируют от диффузной гиперемии с обнажением эрозивных поверхностей до гиперкератоза (в форме лихеноидных сеток, лейкоплакии) или склероза, что ассоциируется с дискомфортом и болезненностью при приеме кислой, пряной, сухой, горячей пищи и газированных напитков, при чистке зубов (раздражают поверхностно-активные вещества и ароматизаторы в составе зубных паст) и редко беспокоит вне функции. Одним из симптомов оральной РТПХ считают мукоцеле - поверхностные слизистые кисты, чаще локализующиеся на небе, реже в области щек и губ. РТПХ в слюнных железах обусловливает стойкую гипосаливацию и изменения качества слюны. Для хронического течения РТПХ характерны снижение подвижности языка
и нарастающие затруднения в открывании рта (тризм), обусловленные фиброзом и склерозом мягких тканей, а также изменениями в височно-нижнечелюстном суставе [14].
Диагностика оральной РТПХ выполняется на основании анамнеза противоопухолевого лечения ребенка (острая РТПХ развивается в течение 50-100 дней после аллоТГСК, хроническая РТПХ - в течение первого, чаще второго и третьего года) и характерных клинических изменений в полости рта, в половине случаев сочетающихся с поражением кожи, алопецией, сухостью склер, артритом и другими изменениями, сходными с таковыми при коллагенозах. Важно отличать белые симптомы оральной РТПХ от linea alba на щеках по линии смыкания зубов, ау-тотравмы (прикусываемая слизистая оболочка имеет мацерированный или «лохматый» вид), лейкедемы (помутнение и слабый сетчатый рисунок на участке СОПР исчезает при растяжении ткани) и географического языка (белые замкнутые кривые на спинке языка состоят из хорошо различимых ороговевших сосочков). При подозрении на опухолевую природу белых изменений СОПР необходимо организовать биопсию ткани из очага и ее морфологическое исследование [14, 16].
Базовое лечение РТПХ проводится в онкогематологическом стационаре иммуносупрессивными лекарственными средствами при соответствующей сопроводительной терапии. Сообщают, что оральные симптомы РТПХ часто могут быть минимизированы местными мерами: кортикостероиды дексаметазон, будесонид, флуоцинонид и клобетазол, иммунодепрессант такролимус способны пенетрировать слой эпителиоцитов и снизить активность лимфоцитов в под-слизистом слое; перечисленные в порядке нарастания эффективности средства применяют в сантипроцентных растворах или гелях от двух до шести раз в день -вместо или после завершения системного приема иммунодепрессантов [14].
Для сохранения возможности открывать рот (принимать пищу, говорить) детям с РТПХ рекомендуют выполнять упражнения с соответствующими движениями
нижней челюсти и языка, при формирующемся тризме назначают аппаратную разработку тканей, при выраженных изменениях прибегают к хирургической помощи - рассекают лентообразные участки склерозированных тканей в задних отделах щек [16].
Протоколы ведения пациентов с РТПХ предполагают диспансерное наблюдение у врачей-специалистов, в том числе стоматолога, с осмотрами каждые 4-6 месяцев [9].
Нарушения саливации
Стойкая гипосаливация чаще всего развивается как компонент РТПХ или как результат облучения области головы и шеи [16].
Дети редко предъявляют жалобы на ксеростомию, поэтому для выявления снижения скорости слюноотделения может потребоваться подробный расспрос в отношении затруднений с приемом сухой пищи, с речью, ночным сном и т.д.
Поскольку применение сиалогогов (пилокарпина и цевимелина) в детском возрасте не рекомендовано, для снижения симптомов гипосаливации используют жидкие и гелевые заменители слюны, ополаскиватели, кусочки льда и т.д.; важно исключить ротовое дыхание, обеспечить увлажнение воздуха в спальном помещении [17].
Поскольку гипосаливация означает снижение защищенности тканей полости рта от механических и химических повреждающих факторов, пациенты нуждаются в особом режиме ухода за полостью рта ребенка: чистку зубов следует проводить до приема пищи, используя щетку средней жесткости в технике Басса и зубную пасту без лаурилсульфата натрия; после приема пищи применять ополаскиватели без поверхностно-активных веществ и алкоголя.
Важно помнить о том, что выраженная стойкая гипосаливация означает резкое снижение природной кариесрезистентности, а также утрату контроля над активностью грибковой и бактериальной микрофлоры полости рта: следует стремиться компенсировать снижение функций слюны, выбирая для ухода за полостью рта ребенка средства с минерализующими и противоинфекци-онными свойствами, при необходимости (обычно в связи с лечением оральной РТПХ
местными препаратами кортикостероидов) назначать супрессивную противогрибковую оральную терапию флюконазолом (100 мг/ сутки трижды в неделю) [14].
Кариес зубов
Высокий риск развития кариеса обычно связан с оральной РТПХ, обусловливающей стойкую гипосаливацию и склеротические изменения тканей (тризм), затрудняющие гигиенический уход за зубами [9, 14]. Для ребенка с высоким риском кариеса необходимо организовать полный комплекс доступных домашних и офисных мер для сохранения твердых тканей зубов, включая рациональный режим потребления углеводов, очищение зубов пучковыми или моторными щетками и флоссеттами, применение антисептических оральных средств, постоянное применение минерализующих паст, гелей (рекомендованы, например, ночные каппы с гелем, содержащим 1100 ррт фторида натрия) и лаков. Особое внимание при чистке и аппликации профилактических средств следует уделять пришеечным и проксимальным участкам коронок зубов. С целью ранней диагностики кариозных очагов полезно дважды в год делать прикусные рентгеновские снимки; при обнаружении нового кариозного дефекта следует настаивать на немедленном стоматологическом вмешательстве для пресечения процесса разрушения тканей [14].
Нарушения одонтогенеза
Цитостатическое и лучевое воздействие на амелобласты и одонтобласты может привести к прекращению их функции, что, в зависимости от состояния зачатков зубов во время противоопухолевой терапии и интенсивности ятрогенного воздействия, спустя годы проявляется как адентия, микродонтия, гипоплазия эмали и дентина, нарушения формирования корня [16, 17].
Отсутствие зубов обычно требует значительного объема ортодонтической и ортопедической помощи. Проблема микродонтии решается мерами терапевтической или ортопедической реставрации. Гипоплазия тканей зуба должна рассматриваться как фактор риска ретенции зубного налета и кариозного разрушения, поэтому родителей и ребенка
у лиц, перенесших РТПХ, а также у курильщиков табака [16].
Повышенный риск злокачественного роста тканей у подростков, переживших ТГСК и ТОТ, определяет необходимость мотивировать их избегать канцерогенных воздействий на СОПР (употребления алкоголя и табака) и красную кайму губ (чрезмерного воздействия солнца).
Для своевременной диагностики опухолевых изменений СОПР важно при хорошем освещении внимательно оценивать бляшки, хронические эрозии и уплотненные участки, стремясь различить симптомы РТПХ и новообразований; при подозрительных изменениях необходимо прибегать к биопсии тканей [9].
Заключение
Квалифицированная стоматологическая помощь является незаменимой частью комплекса лечения и реабилитации детей с ОЛЛ. На амбулаторном приеме детей врач-стоматолог обязан распознавать потенциальные оральные признаки ОЛЛ, оказывать адекватную
неотложную помощь и организовывать ближайшие действия семьи пациента для уточнения или исключения онко-гематологического диагноза. Будучи привлеченным к подготовке ребенка к противоопухолевому лечению, стоматолог обязан принять меры к тому, чтобы предотвратить и/или существенно снизить оральные и системные риски, связанные с негативными эффектами ХТ и ТГСК, следуя научно обоснованным рекомендациям относительно организации профилактики и лечения патологии челюстно-лицевой области детей в данных специальных условиях. Реабилитация ребенка, пережившего ХТ и ТГСК, требует участия врача-стоматолога, способного распознать в полости рта признаки поздних негативных эффектов ХТ и ТГСК, оценить риски прогрессирования стоматологических заболеваний, организовать и оказать профилактическую и лечебную помощь, необходимую для сохранения качества жизни ребенка на приемлемом уровне.
следует обучить методам эффективного ухода за порочным зубом, рекомендовать целенаправленное применение антисептических и минерализующих средств или реставрационную помощь. Вероятность неполной длины корней у зубов, формировавшихся в период и после противоопухолевой терапии, необходимо учитывать при планировании ортодонтического и эндодонтического лечения, уточняя детали методами лучевой диагностики [9].
Повышенный риск злокачественных новообразований в полости рта
Известно, что онкологические пациенты, прошедшие облучение головы и шеи и ТГСК, спустя 5-20 лет имеют более высокий риск развития рака, чем их ровесники без отягощенного анамнеза. Среди характерных для этой категории детей и подростков, но необычных для детского возраста солидных опухолей называют мукоэпидермоидную карциному околоушной железы и плоскоклеточный рак полости рта; риск последнего выше
REFERENCES
1. Boris S.P. Stomatologicheskiy status kak risk oral'nogo mukozita u detey pri lechenii gemoblastozov s ispol'zovaniyem vysokikh doz metotreksta [Dental status as a risk of oral mucositis in children in the treatment of hemoblastosis using high-dose metrotrekst]. Stomatolog, 2015, no.4, pp. 40-44. (in Russian).
2. Klinbheskiye protokoly diagnostic i lecheniya detey s onkologicheskimi i gematologicheskimi zabolevaniyami i pervichnymi (vrozhdennymi) immunodefitsitami [Clinical protocols of diagnosis and treatment of children with oncological and hematological diseases and primary (congenital) immunodeficiencies] [Elektronnyy resurs]: utv. prikazom M-va zdravookhraneniya Resp. Belarus', 13.01.2012, N38. Konsul'tantPlyus, Belarus', Nats. tsentr pravovoy inform. Resp. Belarus', Minsk, 2017. (in Russian).
3. Klinicheskiy protokol «Meditsinskaya reabilitatsiya detey s onkologicheskimi i onkogematologicheskimi zabolevaniyami» [Clinical protocol "Medical rehabilitation of children with oncological and oncohematological diseases"]: utv postanovleniyem M-va zdravookhraneniya Resp. Belarus', 8.09.2016, N101. Konsul'tantPlyus. Belarus', Nats. tsentr pravovoy inform. Resp. Belarus', Minsk, 2017. (in Russian).
4. Mel'nichenko E.M., Popruzhenko TV, Kolomiyets A.G. Klinika, diagnostika i lecheniye gerpeticheskoy infektsii s proyavleniyami v polosti rta u detey, bol'nykh ostrym limfoblastnym leykozom [Clinic, diagnosis and treatment of herpetic infection with manifestations in the oral cavity in children with acute lymphoblastic leukemia]. Stomatologiya, 1994, no.2, pp.30-34. (in Russian).
5. Petina O.V, Zborovskaya A.A. Zabolevayemost' i smertnost' ot ostrogo limfoblastnogo leykoza u detey i podrostkov Respubliki Belarus' [Morbidity and mortality from acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents of the Republic of Belarus]. Ros zhurn det gematologii i onkologii, 2014, no.2, pp.46-47. (in Russian).
6. Popruzhenko TV Izmeneniya v polosti rta kak vozmozhnyye diagnosticheskiye priznaki leykoza [Changes in the oral cavity as possible diagnostic signs of leukemia]. Stomatologiya, 1992, no.1, pp.83-85. (in Russian).
7. Popruzhenko TV, Uglova TA., Boris S.P. Sovremennoye sostoyaniye khimioterapevticheskogo oral'nogo mukozita [Current state of chemotherapeutic oral mucositis]. Sovremennaya stomatologiya, 2011, no.2, pp. 14-20. (in Russian).
8. Popruzhenko TV Lecheniye kandidoza polosti rta u detey, bol'nykh ostrym limfoblastnym leykozom [Treatment of oral candidiasis in children with acute lymphoblastic leukemia].
Адрес для корреспонденции 220004, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Сухая, 28 (Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника) Белорусский государственный медицинский университет Кафедра стоматологии детского возраста
Попруженко Татьяна Вадимовна, e-mail: [email protected]
Zdravookhraneniye Belorussii, 1992, no. 11, pp.22-28. (in Russian).
9. AAPD. Guideline on dental management of pediatric patients receiving chemotherapy hematopoietic cell transplantation, and / or radiation therapy. Clin PractGuid Refmanual, 2013, vol.37, no. 15-16, pp.298-306.
10. Allemani C. Global surveillance of cancer survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,88 7 patients from 279 population-based registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet, 2015, vol.385, no.9972, pp.977-1010.
11. Dahllof G., Jonsson A., Ulmner M. Orthodontic treatment in long-term survivors after pediatric bone marrow transplantation. Am J Orthod Orthop, 2001, vol.120, no.5, pp.459-465.
12. Dean A.K., Ferguson J.W., Marvan E.S. Acute leukaemia presenting as oral ulceration to a dental emergency service. Aust Dent J, 2008, vol.48, no.3, pp.195-197.
13. Inaba H., Greavis M., Mullighan C. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet, 2013, vol.381, no.9881, pp.1943-1955.
14. How we treat oral chronic graft-versus-host disease / N. Treister [et al.]. Blood, 2012, vol.120, pp.3407-3418.
15. Kung AYH., Zhang S., Zheng L.W. Oral health status of chinese paediatric and adolescent oncology patients with chemotherapy in Hong Kong: a pilot study. Open Dent J, 2015, vol.9, pp.21-30.
16. Late effects surveillance recommendations among survivors of childhood hematopoietic cell transplantation: a Children's Oncology Group report / E. J. Chow [et al.]. Biol Blood Marrow Transplant, 2016, vol.22, pp.782-795.
17. Oral and dental late effects in survivors of childhood cancer: a Children's Oncology Group report / K.E. Effinger [et al.]. Support Care Cancer, 2014, vol.22, pp.2009-2019.
18. Padmini C., Yellamma Bai K. Oral and dental considerations in pediatric leukemic patient [Electronic resource]. ISRN Hematology 2014. Mode of access: https://www.hindawi.com/ journals/isrn/2014/895721. Date of access: 28.03.2017
19. Pappas P.G., Carol A., Kauffman D.R. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin InfectDis, 2016, vol.62, no.4, pp.1-50.
20. Santos P.S. Impact of oral care prior to HSCT on the severity and clinical outcomes of oral mucositis. Clin Transplant, 2011, vol.25, no.2, pp.325-338.
Поступила 20.12.2017 Принята в печать 02.04.2018
Address for correspondence 220004, Republic of Belarus, Minsk, Sukhaya sir., 28 (Republican Clinical Denial Clinic) Belarusian State Medical University Department of Pediatric Dentistry
Papruzhenka Tatiana, e-mail: [email protected]
