CC BY
45
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
26.11.2014 г.
Мартынчик С.А., Соколова О.В., Потемкин Е Л.
Стоимостный анализ законченного случая стационарной медицинской помощи неврологического профиля в добровольном медицинском страховании
Первый Московский государственного медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
Martynchik S.A., Sokolova O.V., Potemkin E.L.
Cost analysis of completed inpatient neurological case-in the context of voluntary health insurance
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Резюме. Цель работы представить методику расчета фактических затрат на результат - законченный случай лечения больного в стационаре на основе клинико-профильной группы «неврология», используемой для регулирования стоимости медицинской помощи в практике работы ведомственного стационара при выполнении коммерческих функций по договорам добровольного медицинского страхования.
Проведена комплексная оценка клинико-экономических показателей деятельности стационара, с ориентацией на результат - пролеченного больного, в условиях добровольного медицинского страхования, обеспечивающая учет и определение затрат, контроля производственных издержек и введение элементов финансового менеджмента.
В работе проанализированы основные принципы учета и анализа затрат при формировании тарифов на законченный случай лечения больного по клинико-профильной группе «неврология» таких, как: условия отнесения затрат: пациент, группа заболеваний, вид помощи; метод определения затрат и цен: определение стоимости с полным включением затрат (калькулирование себестоимости), классификация затрат на постоянные и переменные, соотносимый доход; расчет рентабельности, точки безубыточности, эффекта операционного рычага.
Изучена система комплексной оценки эффективности работы стационара построенной на принципах системного подхода к оценке результата по составляющим: «издержки» -«объем» - «прибыль». Показано, что оценка «результата» коммерческой деятельности основывается на показателях медицинской и экономической эффективности: клиническая эффективность и адекватность помощи; рентабельность деятельности; окупаемость совокупных расходов; финансовая устойчивость; управленческий контроль затрат.
Обоснована система нормативного учета и калькулирования себестоимости, характеризующаяся полнотой включения затрат, позволяющих возместить все связанные с предоставлением медицинских услуг расходы.
Рассчитаны ключевые показатели экономической эффективности деятельности стационара: порог рентабельности (точка безубыточности), запас финансовой прочности, операционный (производственный) рычаг.
Показано, что на основе использования метода анализа стоимости клинико-профильной группы рекомендуется создание системы стандартов клинико-статистических групп с учетом специфики и состава случаев как основы для исполнения финансовых нормативов оказания стационарной помощи неврологического профиля и формирования дифференцированных договорных цен, что важно при переходе на нормативное планирование деятельности стационара в условиях одноканального финансирования.
Ключевые слова: стационарная помощь, законченный случай лечения, клинико-профильная группа, клинико-статистическая группа, церебральные сосудистые заболевания, затраты, себестоимость, рентабельность, финансовая устойчивость, управленческий контроль затрат, добровольное медицинское страхование.
Abstract. The aim of the study is to present a method to calculate actual resulting cost per completed hospital case based on the "neurology" disease group used for care cost regulation in the departmental hospital in provision of commercial services under voluntary medical insurance contracts.
We performed evaluation of clinical and economic indicators of result-oriented hospital activity - a treated patient under voluntary medical insurance. This evaluation ensures cost accounting and recourse determination, operating cost control and introduction of elements of financial management.
The study reviewed main principles of activity-based costing and analysis in developing tariffs for completed treatment case according to the "neurology" disease group, including: conditions of cost allocation: patient, disease group, type of care; method to determine cost and price: estimation of cost including complete expenses (net cost), classification of expenses by fixed and related, related profit; estimation of profitability, breakeven point, effect of operating leverage.
We studied the system of comprehensive evaluation of hospital performance based on the system approach to evaluation of results by its components: "expenses" - "volumes" - "profit".
The study shows that evaluation of 'result' of commercial activity is based on indicators of medical and economic efficiency: clinical efficacy and care appropriateness; profitability; return of aggregated expenses; financial stability; managerial control of expenses.
The authors substantiated the standard cost system and net costing which is characterized by inclusion of complete expenses allowing to reimburse all expenses related to provision of medical services.
The following key indicators of hospital performance were calculated: breakeven point, financial strength, operating leverage.
The study recommends development of the system of standards of disease related groups on the basis of the method of cost analysis of a disease related group with due regard to case specifics and composition as a basis for implementing financial norms of provision of inpatient neurological care and setting up incremental contract prices. This is of great importance during transition to normative planning of hospital activity in the context of single channel financing.
Keywords: inpatient care; completed treatment case; disease related group; cerebrovascular diseases; expenses; prime cost; profitability; financial stability; managerial control of expenses; voluntary medical insurance.
Введение
Обеспечение регулирования стоимости законченного случая стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга представляет собой задачу более сложную во
многих отношениях, включая решение технических, организационных, экономических проблем [3, 11, 12, 14,19].
В настоящее время регулирование законченного случая профильной стационарной помощи сдерживается рядом факторов [5, 9, 10, 13,17,18]:
- отсутствием полных и достоверных данных о реальной ресурсной обеспеченности и разным уровнем готовности медицинских организаций;
- разнообразием методик учета и расчета фактических затрат при оказании медицинских услуг;
- отсутствием единых утвержденных методик расчета тарифов на медицинскую помощь.
Многими исследователями ключевыми инструментами для совершенствования методики расчета клинико-экономических показателей рассматриваются организационно-экономические технологии управленческого учета и анализа затрат на конечный результат, обеспечивающих регулирование и контроль затрат, внедрение противозатратных механизмов в медицинском страховании [6, 7, 8, 9, 16].
Решение задачи построения системы управленческого учета, анализа и контроля затрат на пролеченного больного в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит: в разработке методики оценки затрат на результат, обеспечивающей включение всех видов затрат, соответствие между доходами и расходами, окупаемость затрат, возможность полного финансового контроля, гибкость и надежность расчетов на основе комплекса клинико-экономических показателей [1, 4,15].
Цель исследования - разработать методику расчета клинико-экономических показателей, используемых для оценки стоимости законченного случая стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга и контроля производственных издержек в добровольном медицинском страховании.
1. Материал и методы исследования.
Исследование проводилось в период 2006-2012 гг. на базе ведомственного стационара ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой" УДП РФ.
Материалом исследования послужили результаты обследования и лечения 1001 больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, застрахованных в ДМС: 399 мужчин и 602 женщин. Все больные прошли комплексное клинико-инструментальное обследование и лечение на базе специализированных структурных отделений стационара. У большинства больных диагноз цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) был подтвержден с применением комплексных функционально-инструментальных методов исследований, относящихся к специализированной и высокотехнологичной стационарной медицинской помощи.
Специфика подбора пролеченных больных определялась задачей группировки пациентов с наиболее часто встречающимися нозологическими формами ЦВЗ: церебральный сосудистый криз, транзиторная ишемическая атака, преходящее нарушение мозгового кровообращения, мозговой инсульт, последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения с психическими расстройствами.
Персонифицированная база данных была структурирована и включала три блока информации: паспортная часть и рубрифицированный заключительный диагноз, детализированная счет-фактура, реестр медицинских услуг, условные затратоемкости и стоимости.
Основой получения информации послужили отчетные формы стационара: "Бухгалтерский баланс" (ф№1); "Отчет о прибылях и убытках" (ф№2), сведения о финансовой деятельности (ф№ 62).
По перечню расходов, включаемых в смету профильных отделений ФМУ, определены полные текущие издержки на пролеченного больного по профилю «Сосудистые заболевания головного мозга» и проведено калькулирование себестоимости медицинских услуг по основным статьям затрат по методу текущих издержек.
Выделяли: переменные и постоянные расходы. По основным статьям сметы расходов структурных отделений неврологического профиля стационара определяли: переменные расходы (заработная плата и начисления на нее, питание, медикаменты) и постоянные расходы (мягкий инвентарь, амортизация оборудования, общеурежденческие расходы, включая капитальный ремонт, закупку оборудования, реконструкцию зданий, прочие расходы). В каждой из названных групп расходов рассматривали средние и предельные значения, а также общие и приведенные показатели деятельности ФМУ в расчете на единицу выполненного объема работ и услуг по коэффициентам затрат ресурсов и весовым коэффициентам стоимости.
Для целей анализа рационального использования средств и ресурсов в деятельности стационар изучали количественных характеристик полных затрат и доходов профильных отделений. С учетом длительности исследования во времени (2006-2012 гг.), доходы и расходы стационара определяли с учетом дисконтирования - 5% в год (стандартный процент по банковским вкладам или государственным облигациям долгосрочного займа) и уровня инфляции - 5 % в год.
Тариф (цена) на пролеченного больного по профилю «Сосудистые заболевания головного мозга» в ДМС определяли путем добавления к себестоимости медицинских услуг, рассчитанной по полным издержкам, определенной надбавки - 1,20% прибыли.
В настоящей работе проведен экономический анализ эффективности деятельности стационара по составляющим: «издержки - объем - прибыль».
С этой целью рассчитывали следующие показатели: порог рентабельности, запас финансовой прочности и операционный рычаг.
Для расчета порога рентабельности (точки безубыточности, точки окупаемости) использовали графический и алгебраический методы расчета уровня окупаемости или безубыточности. Для расчета точки безубыточности использовали исходные данные: тариф на пролеченного больного кардиологического профиля, объем выручки, постоянные и переменные затраты.
Расчет точки безубыточности в натуральном выражении определяли по формуле: (.) Т н.в. = FC/ Р1 - VCi , где FC - затраты постоянные, руб., Р1 - цена реализации медицинских услуг на 1 пролеченного больного, руб., VC I - затраты переменные на 1 пролеченного больного, руб. (1.).
Точку безубыточности в денежном выражении рассчитывали по формуле: (.) Т д.в. = Pi * QI, где Pi - цена реализации медицинских услуг на пролеченного больного, руб., QI - число пролеченных больных в (.)Т н.в. (2.).
Для определения границы, за которой начинаются убытки в работе ФМУ, определяли показатель - запас финансовой прочности. Он показывает, насколько процентов может быть снижен объем реализации медицинских услуг для сохранения безубыточного уровня работы.
Запас финансовой прочности (ЗФП) определяли по формуле:
ЗФП = ^-(.)Тд.в.)/К*100%, где: R - объем реализации медицинских услуг, (.) Т д.в. -точка безубыточности, руб. (3.)
Для определения возможных темпов роста прибыли рассчитывали показатель -операционный (производственный) рычаг. Он показывает, на сколько процентов вырастет прибыль ФМУ при изменении выручки на 1%.
Для расчета операционного рычага (ОР) использовали формулу:
R-VC /г, где R - объем реализации медицинских услуг, руб., VC - переменные затраты, руб., г - прибыль, руб. (4.).
Прибыль (г) определяли по формуле:
г = R - VC - FC, где: R - объем реализации медицинских услуг, VC - переменные затраты, руб., FC - постоянные затраты, руб. (5.).
Определяли показатель рентабельности - как наиболее обобщенной характеристики эффективности хозяйственной деятельности ФМУ в ДМС.
Коэффициент рентабельности (Кр) рассчитывали по формуле:
Кр = R / FC + VC -1, где: R- объем реализации медицинских услуг, VC - переменные затраты, руб., FC - постоянные затраты, руб. (6.).
В целом в основу исследования положены методы организационно-экономических исследований: теоретического анализа, управленческого учета, экономический и статистический анализ. Для решения отдельных задач применены методические приемы и подходы факторного, сравнительного и системного анализа, метода экономических оценок и организационно моделирования.
2. Основные принципы учета и анализа затрат при формировании тарифов на законченный случай лечения больного с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
В основу организации системы управленческого учета и анализа затрат в ДМС положены совокупность обоснованных взглядов и представлений, методов учета и определения затрат, контроля производственных издержек и элементов финансового менеджмента в стационаре.
Направления организации системы управленческого учета и анализа затрат в стационаре1:
• - принципы учета затрат (условия отнесения затрат: пациент, группа заболеваний, вид помощи);
• - метод определения затрат и цен: определение стоимости с полным включением затрат (калькулирование себестоимости), классификация затрат на постоянные и переменные, соотносимый доход;
• - финансовый менеджмент (расчет рентабельности, точки безубыточности, эффекта операционного рычага).
Объем затрат на пролеченного больного рассматривается как совокупность расходов, которые должны быть возмещены через доходы, получаемые от договоров добровольного медицинского страхования (ДМС), в результате предоставления услуг, предусмотренных условиями их заключения.
На первом этапе исследования изучены доходы и расходы отделений ведомственного стационара неврологического и психонерологического профиля, работающего по договорам
ДМС в период с 2006 года по 2012 год. Доходы и расходы структурных отделений были приведены к 2012 году с использованием дисконтирования и оценки уровня инфляции.
Параметры доходов структурных отделений стационара (2006 - 2012 гг.) приведены в таблице 1.
Таблица 1
Доходы структурных отделений стационара (2006-2012 гг.)
Профили отделений Пролечено больных Финансовый результат, тыс. руб. Доходы на 1 больного, тыс. руб.
Неврологические, включая койки интенсивного лечения 688 78 205, 6 113,7
Психоневрологические 313 35 098, 3 112,1
ВСЕГО 1001 113 303, 9 113, 3
Как видно на табл. 1., средняя величина дохода стационара за 1 пролеченного больного с сосудистыми заболеваниями головного мозга составила 113,2 тыс. рублей в год. Доходы от продажи медицинских услуг неврологических и психоневрологических отделений примерно одинаковы.
Доходы отделений неврологического профиля от продажи медицинских услуг сопоставлены с затратами.
Затраты отделений стационара неврологического профиля (2006-2012 гг.) представлены на таблице 2.
Таблицу 2
Затраты структурных отделений стационара. (2006-2012 гг.)
Профили отделений Пролечено больных Затраты, тыс. руб. Расходы на 1 больного, тыс. руб.
Неврологические, включая койки интенсивного лечения 688 62 564,7 90, 9
Психоневрологические 313 31 907, 5 101, 9
ВСЕГО 1001 94 472,2 94,4
Из табл. 2. следует, что максимальные затраты на 1 пролеченного больного для пациентов неврологических и психоневрологических отделений стационара сопоставимы. В пересчете на 1 пролеченного больного они составили около 94,4 руб.
В нашем исследовании, в первую очередь, представляет интерес соотношение затрат и доходов структурных отделений стационара, что соответствует коэффициенту рентабельности. Эти данные приведены в таблице 3.
Таблица 3
Рентабельность медицинских услуг на 1 пролеченного больного в стационаре.
Профили отделений Доходы, руб. Расходы, тыс. руб. К-т рентабельности, усл. ед.
Неврологические, включая койки интенсивного лечения 78 205, 6 62 564, 7 1,25
Психоневрологические 35 098, 3 31 907, 5 1,10
ВСЕГО 113 303, 9 94 472, 2 1,20
Из табл. 3. следует, что соотношение «затраты/доходы» по профилям коечного фонда различаются. Коэффициент рентабельности по неврологическим отделениям стационара составляет 1,25, по психоневрологическим отделениям - 1,10, соответственно.
Следующим этапом работы явилось определение себестоимости на 1 пролеченного больного в клинико-профильной группе «Сосудистые заболеваниям головного мозга» по полным текущим издержкам.
Источником информации явились данные финансовой сметы отделения стационара -это свод общих доходов и расходов отделения по их составу, источникам и направлениям использования в течение определенного календарного промежутка времени. В смету отделений кардиологического профиля внесены все основные статьи расходов, финансируемых из средств ДМС.
При этом степень детализации параметров затрат в отношении профильных отделений или категорий пациентов зависит от возможностей имеющихся информационных систем стационара. Таким образом, информационная база о смете отделений необходима при оценке полного объема затрат, относимых на законченный случай лечения по профилю заболевания. При развитой информационной базе ФМУ становится возможным детализация затрат на законченный случай лечения по группе нозологий с учетом специфики и состава случаев имеющейся патологии.
Калькулирование себестоимости медицинских услуг на 1 пролеченного больного в клинико-профильной группе «Сосудистые заболеваниям головного мозга» в стационаре выполнено затратным методом по фактическим текущим издержкам.
Прямые затраты на лечение, связанные с деятельностью отделений кардиологического профиля, были отнесены непосредственно на стоимость услуг.
Накладные расходы (администрация и другие службы) были распределены посредством использования коэффициентов, характеризующих степень участия профильных подразделений в лечебно-диагностическом процессе. Косвенные расходы (питание больных, прачечная и постельное белье и прочие службы) были соотнесены на основе количества пролеченных больных. Капитальные затраты, определены в отношении соответствующих подразделений неврологического профиля, которые используют основные производственные фонды.
Основные статьи расходов отделений неврологического профиля стационара (в месяц, в год) приведены в таблице 4.
Таблица 4
Основные статьи сметы расходов неврологических и психоневрологических
отделений стационара.
Перечень расходов Средняя величина в месяц, руб. Средняя величина в год, руб.
Заработная плата персонала 202 440 2 429 285
Начисления на заработную плату 52 859 634 313
Питание 138334 1 660 011
Медикаменты 281 167 3 374 007
Мягкий инвентарь 14 621 175 448
Амортизация 179 947 2 159 364
Общеурежденческие расходы 187 820 2 253 837
Прочие расходы 67 480 809 762
ИТОГО 1 124 668 13 496 027
Как видно из табл. 4., совокупные расходы отделений неврологического и психоневрологического профилей стационара в месяц составляли 1 124 668 руб., в год -13 496 27 руб.
Таким образом, по методу полных текущих издержек была определена структура средней себестоимости на 1 пролеченного больного в клинико-профильной группе «Сосудистые заболеваниям головного мозга».
Структура средней себестоимости медицинских услуг, определенная по методу полных текущих издержек, на 1 пролеченного больного в клинико-профильной группе «Сосудистые заболеваниям головного мозга», приведена в таблице 5.
Таблица 5
Структура средней себестоимости медицинских услуг по методу полных текущих издержек (на 1 пролеченного больного).
Статьи калькуляции Абс. (руб.) %
Заработная плата персонала 16 988 18,0
Начисления на заработную плату 4435,8 4,7
Питание 11608,5 12,3
Медикаменты 23594,5 25,0
Мягкий инвентарь 1226,9 1,3
Амортизация 15100,5 16,0
Общеурежденческие расходы 15761,1 16,7
Прочие расходы 5662,8 6,0
ИТОГО 94 378 100,0
Как видно из табл. 5., средняя себестоимость медицинских услуг на пролеченного больного в клинико-профильной группе «Сосудистые заболеваниям головного мозга», рассчитанная по методу полных текущих издержек, составила - 94, 4 тыс. руб.
Для анализа затрат используется классификация затрат на переменные, зависящие от такого фактора как нагрузка отделений в плане количества пролеченных пациентов. К переменным затратам нами отнесены: заработная плата персонала и начисления на нее, медикаменты, питание. Постоянные затраты включали виды расходов, не зависящих от количества пролеченных больных. К постоянным затратам нами были отнесены: расходы на мягкий инвентарь, амортизацию оборудования, общеурежденческие расходы и прочие расходы по содержанию зданий и сооружений.
При этом переменные затраты на 1 пролеченного больного составляют - 56, 6 тыс. руб. (суммирование расходов на заработную плату и начисления на нее, расходов на питание и медикаменты), а постоянные затраты (суммирование расходов на мягкий инвентарь, амортизацию оборудования, общеучрежденческих и прочих расходов) - 37,8 тыс. руб., соответственно.
Процесс определения полного тарифа на 1 пролеченного больного кардиологического профиля представляет собой определение соотношений между затратами и ценами. Как правило, цены на медицинские услуги на пролеченного больного определяются на основе полных затрат, позволяющих возместить все связанные с предоставлением услуг расходы. Однако за поставщиком услуг в ДМС сохраняется право установления более высокой цены. С этой целью при формировании цены принимается решение об установлении нормы прибыли (1,20%).
Ставка оплаты, или полный тариф, на пролеченного больного рассчитывается по формуле: себестоимость плюс планируемая прибыль, равная 1,20%. В нашем исследовании установлен полный тариф на пролеченного больного в клинико-профильной группе «Сосудистые заболеваниям головного мозга» в размере: 94, 4 тыс. руб. плюс надбавка в 1,20%, что равно 113, 3 тыс. руб.
3. Регулирование стоимости законченного случая лечения больного с сосудистыми заболеваниям головного мозга в добровольном медицинском страховании
Система комплексной оценки эффективности работы стационара построена на принципах системного подхода к оценке результата по составляющим: «издержки» - «объем» - «прибыль».
Определение «издержек» базировалось на стандартных процедурах управленческого учета и анализа:
• оценка фактических затрат с разделением на переменные и постоянные
затраты;
• сметная калькуляция полной себестоимости медицинских услуг;
• контроль производственных издержек на результат - пролеченного больного.
Оценка «результата» коммерческой деятельности стационара основывается на показателях медицинской и экономической эффективности:
• клиническая эффективность и адекватность помощи:
• рентабельность деятельности;
• окупаемость совокупных расходов;
• финансовая устойчивость;
• управленческий контроль затрат.
Клиническая результативность деятельности ведомственного стационара, оценена нами по клиническим исходам пролеченных больных с содистыми заболеваниями головного мозга. Эти данные представлены на рисунке 1.
Как видно из рис.1., положительные исходы лечения (выздоровление, улучшение) отмечены в 62,3% случаев, отрицательные (нефатальные) исходы (без перемен, ухудшение) -в 29,9% случаев, летальные исходы - в 7,8% случаев, соответственно. Эти показатели свидетельствуют о надлежащей эффективности деятельности стационара, характеризующей типичную практику.
Оптимизация результата требует постоянного притока оперативной информации не только внешнего характера (о состоянии рынка, спроса на продукцию, ценах и тому подобное), но и внутреннего - о формировании затрат на производство и себестоимости медицинских услуг. Эта информация опирается на систему управленческого учета расходов по местам их возникновения и видам медицинских услуг, на выявленные отклонения расхода ресурсов от стандартных норм и смет, на данные о калькуляции себестоимости на единицу объема помощи, учете результатов реализации по видам медицинских услуг.
Системы управленческого учета стационара характеризуются следующими признаками, положенными в основу их классификации.
Один из признаков - полнота включения затрат в себестоимость пролеченного больного. Другой - нормативный метод учета затрат и калькулирования себестоимости «стандарт кост».
Система «стандарт кост» требует разделение затрат стационара на медицинские услуги на постоянные и переменные затраты.
Эти данные приведены в таблице 6.
Группировка затрат на пролеченного больного по системе «стандарт кост»
Статьи калькуляции Переменные затраты, тыс. руб. Постоянные затраты, тыс. руб.
Заработная плата 17 005,0
Начисления на заработную плату 4 440,3
Питание 11 620,1
Медикаменты 23 618,1
Мягкий инвентарь 1 228, 1
Амортизация оборудования 15 115,6
Общеурежденческие расходы 15 776,9
Прочие расходы 5 668,4
ИТОГО 56 683, 5 37 789,0
Как видно из табл. 6., суммарные затраты на лечение больных неврологического профиля составили 94 472,5 руб., из них переменные затраты - 56 683,5 руб. (доля затрат -0,60), постоянные затраты - 37 789,0 руб. (доля затрат - 0,40).
Основные показатели для анализа производства и реализации медицинских услуг стационара на 1 пролеченного больного неврологического профиля по данным исследования представлены в таблице 7.
Таблица 7
Экономические показатели для анализа производства и реализации медицинских услуг стационара (на 1 пролеченного больного)
Показатели Всего, тыс. руб. На 1 пролеченного больного, тыс. руб.
Объем реализации 113 303, 9 113,3
Переменные затраты 56 683,4 56, 6
Доход 56 683, 5 56, 6
Постоянные затраты 37 789, 0 37,8
Прибыль 18 894,5 18,9
Как видно из табл. 7., объем реализации медицинских услуг на 1 пролеченного больного неврологического профиля составил - 113,3 тыс. руб., доход - 56, 6 тыс. руб., прибыль - 18894, тыс. руб.
Следовательно, рентабельность, определяемая отношением прибыли к себестоимости медицинских услуг на пролеченного больного, равна (18, 9 тыс. руб./94,4 тыс. руб.)*100%= 20%.
Рентабельность деятельности относится к показателям общей экономической эффективности деятельности стационара. Однако на нынешнем этапе развития ДМС наибольшую актуальность представляет стратегия деятельности на безубыточность (с последующим выходом на рентабельность, прибыльность и т.п.).
Ключевыми элементами анализа «издержки» - «объем» - прибыль» являются показатели экономической эффективности деятельности стационара. К ним отнесены: порог рентабельности (точка безубыточности), запас финансовой прочности, операционный (производственный) рычаг.
Показатели для анализа точки безубыточности приведены в таблице 8.
Показатели для анализа точки безубыточности при выполнении коммерческих функций стационара (на 1 пролеченного больного).
Показатели/Точка безубыточности Постоянные затраты, тыс. руб. (РС) Переменные затраты на 1 пролеченного больного, тыс. руб. (УС1) Объем реализации, тыс. руб. (К) Цена реализации медицинских услуг на 1 пролеченного больного, тыс. руб. (И) Вложенный доход на 1 пролеченного больного, тыс. руб. (Р1 - УС)
(.) Т д.в. 37 789, 0 56, 6 113 303, 9 113,3 56, 6
(.) Т д.в.= 113, 3*666= 75 457,8 тыс. руб.
(.) Т н.в. (.) Т н.в.=37 789, 0 /(113,3 -56, 6)=666 пролеченных больных
Как следует из табл. 8., достижение порога рентабельности (точки безубыточности) обеспечивается при оказании стационарной помощи в объеме 666 пролеченных больных, и, соответствующих им затратах, в размере - 75 457,8 тыс. руб. на пролеченных больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
При этом безубыточный объем реализации медицинских услуг (порог рентабельности, точка безубыточности) достигается при равенстве общей суммы расходов и доходов от реализации медицинских услуг на 1 пролеченного больного.
Порог рентабельности или точка безубыточности - (.)Т соответствует положению, когда от реализации медицинских услуг нет ни убытков, ни прибыли (или прибыль равна 0).
Таким образом, расчет (.)Т позволяет определить пороговый объем производства и продаж медицинских услуг, отнесенных на фактическое число пролеченных случаев, при котором достигается безубыточность деятельности стационара, т.е. выручка равна затратам.
Определение (.)Т как в денежном, так и в натуральном выражении позволяет оптимизировать объем и стоимость стационарной помощи неврологического профиля и контролировать финансово-хозяйственную деятельность отделений неврологического профиля стационара.
Показатели для определения запаса финансовой прочности (ЗФП) и операционного (производственного) рычага (ОР) в стационаре приведены в таблице 9.
Таблица 9
Показатели для определения запаса финансовой прочности и операционного (производственного) рычага в стационаре (на 1 пролеченного больного).
Показатели Объем реализации медицинских услуг, тыс. руб. (К) Точка безубыточности, тыс. руб. (.)Т Затраты переменные, тыс. руб. (УС) Затраты постоянные, тыс. руб. (РС) Прибыль, тыс. руб. (г)
113 303, 9 75 457,8 56 683, 5 37 789, 0 18 894,5
Запас финансовой прочности (ЗФП), % ЗФП =(113 303, 9 -75 457,8)/ 113 303, 9* 100% = 33,4%
Операционный рычаг (ОР), усл. ед. ОР = (113 303, 9 -56 683,5 )/ 18 894,5 = 3,0 усл. ед.
Как видно из табл. 9., для анализа экономической эффективности деятельности стационара рассчитаны показатели: ЗФП и ОР.
Показатель ЗФП определяет, насколько далека финансово-хозяйственная деятельность стационара от точки безубыточности. Для стационара ЗФП равен 33,4%. Это означает, что на
33,4% должен снизиться объем реализации медицинских услуг, чтобы оказаться в точке безубыточности.
Операционный рычаг (ОР) - количественная оценка изменения прибыли в зависимости от изменения объема реализации медицинских услуг на 1%, относимая на фактическое число пролеченных больных неврологического профиля.
С применением ОР вычисляется, насколько % изменится прибыль при изменении объема реализации медицинских услуг на 1 пролеченного больного неврологического профиля на 1%.
Для анализируемого стационара сила воздействия ОР равна 3,0 усл. ед. Это означает, что при возможном увеличении объема реализации медицинских услуг, например на 5%, прибыль возрастет на 5% 3,0 =15%; при снижении объема реализации на 10%, прибыль снизится на 10% 3,0 = 30,0% .
Таким образом, зная данные об объеме реализации медицинских услуг на 1 пролеченного больного неврологического профиля и силу воздействия производственного рычага, можно прямым способом определить рост прибыли при увеличении объема реализации медицинских услуг на фактическое число пролеченных больных неврологического профиля. Чем больше доля постоянных затрат в структуре общих издержек, тем сильнее сила воздействия ОР.
Заключение
В работе представлен стоимостный анализ законченного случая оказания стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга.
Стоимостный анализ законченного случая в добровольном медицинском страховании применяется для формирования клинико-профильных тарифов и контроля производственных расходов.
Однако этот метод анализа позволяет оценить стоимость случая лечения в рамках клинико-профильной группы больных, слабо учитывает различия в интенсивности и стоимости случаев лечения, значительно отличающихся от стоимости клинико-профильной группы в отношении продолжительности госпитализации или использовании дорогостоящих ресурсов. Известно, что в пределах одного лечебного профиля вариабельность стоимости может быть значительной. В таком случае необходима дифференциация стоимости (дробление показателей) пролеченных больных с учетом специфики и состава случаев.
Следовательно, важно обеспечить основу для последующих расчетов не только клинико-профильных затрат, но и детализированных затрат по клинико-профильной группе с учетом специфики и состава случаев пролеченных больных.
На основе использования метода стоимостного анализа рекомендуется создание системы стандартов (финансовых нормативов) законченного случая лечения по клинико-статистическим группам для наиболее часто встречающихся заболеваний, что важно при переходе на нормативное планирование деятельности стационара в условиях одноканального финансирования.
Определяющая роль при разработке клинико-статистических групп заболеваний в системе коммерческих отношений добровольного медицинского страхования принадлежит внедрению в учетно-аналитический процесс стационара системы управленческого учета и анализа затрат на результат.
Управленческий учет является одним из основных видов учета, который влияет на конечный результат деятельности стационара, оценку рентабельности производства
медицинских услуг на пролеченного больного и эффективность использования ресурсов стационара, оцениваемых на основе системы комплексных клинико-экономических показателей работы стационара при выполнении коммерческих функций по договорам ДМС.
Библиография
1. Авксентьева М.В., Сура М.В. Клинико-экономический анализ деятельности медицинской организации. Главный врач: Хозяйство и право. 2011; (2): 32-36.
2. Алексеева В.М., Шамшурина Н.Г. Экономика здравоохранения. Экономический анализ медицинской деятельности. Здравоохранение. 2010; (2): 161-165.
3. Андреева Н.С., Реброва О.Ю., Зорин Н.А., Авксентьева М.В., Омельяновский В.В. Системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций: сравнительная характеристика и перспективы унификации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012; (10): 10-24.
4. Воробьев П.А., Авксентьева М.А., Борисенко О.В., Воробьев А.И., Вялков А.И., Лукьянцева Д.В. и др. Клинико-экономический анализ. Изд. 3-е, доп. Москва: НЬЮДИАМЕД; 2008. 778 с.
5. Ивахненко О.И., Авксентьева М.В., Максимова Л.В. Методы учета непрямых затрат в оценке технологий здравоохранения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2013; (1): 29-35.
6. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Осокина О.В. Информационные средства контроллинга производственно-хозяйственной деятельности медицинской организации. Екатеринбург, 2008. Сер. Учебная литература для слушателей системы последипломного образования. 32 с.
7. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Осокин Р.С., Мартынчик Е.А. Организация управленческого учета и анализа производственно-хозяйственной деятельности медицинской организации. Екатеринбург, 2008. Сер. Учебная литература для слушателей системы последипломного образования. 41 с.
8. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Осокин Р.С., Осокина О.В. Управленческий учет и средства контроллинга производственно-хозяйственной деятельности стационара как основа повышения результативности медицинской помощи. Экономика здравоохранения. 2009; (5-6): 5-12.
9. Кучеренко В.З., Соколова О.В., Мартынчик С.А. Принципы организации и бюджетирования стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга (краткий обзор литературы). Экономика здравоохранения. 2012; (3): 3-10.
10.Мартынчик С.А., Соколова О.В. Организационно-информационные технологии управления затратами на медицинские услуги по факту пролеченного больного в стационаре. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2008; (4): 91-93.
11.Мартынчик С.А., Глухова Е.А. Разработка технологических и расходных нормативов стационарной помощи. Здравоохранение Российской Федерации. 2010; (1): 11-14.
12.Мартынчик С.А., Соколова О.В. Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи, ориентированной на результат, в добровольном медицинском страховании. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011; (2): 103-105.
13.Мартынчик С.А., Соколова О.В. Медико-экономическая оценка и обоснование совершенствования организационных форм оказания стационарной помощи при мозговом инсульте. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013; 30 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/473/30/lang,ru/(Дата обращения 4 сентября 2014).
14.Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Деркач Е.В., Свешникова Н.Д. Методические проблемы анализа стоимости болезни. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2011; (1): 42-45.
15.Решетников А.В., Алексеева В.М., Галкин Е.Б., Ефименко С.А., Жилина Т.Н., Ильясова Л.В., и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. 2-е издание. Решетников А.В., редактор. Москва, 2010. 272 с.
16.Шамшурина Н.Г. Методика расчета цены медицинской услуги. Здравоохранение. 2006; (2): 161-166.
17.Шамшурина Н.Г. Структура себестоимости медицинской услуги. Экономист лечебного учреждения. 2008; (8): 28-32.
18.Шамшурина Н.Г. Экономический анализ в учреждении здравоохранения: теория и практика. Здравоохранение. 2013; (9): 20-29.
References
1. Avksent'eva M.V., Sura M.V. Clinical and economical analysis of health care facility activity. Glavnyy vrach: Khozyaystvo ipravo. 2011; (2): 32-36. (in Russian).
2. Alekseeva V.M., Shamshurina N.G. Economics of healthcare. Economical analysis of health care activity. Zdravookhranenie. 2010; (2): 161-165. (in Russian).
3. Andreeva N.S., Rebrova O.Yu., Zorin N.A., Avksent'eva M.V., Omel'yanovskiy V.V. The system for assessment of reliability of scientific evidences and recommendations: comparative characteristics and prospects for unification. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor. 2012; (10):10-24. (in Russian).
4. Vorob'ev P.A., Avksent'eva M.A., Borisenko O.V., Vorob'ev A.I., Vyalkov A.I., Luk'yantseva D.V., at al. Clinical and economical analysis. 3d ed. rev. Moscow: N''YuDIAMED; 2008. 778 p. (in Russian).
5. Ivakhnenko O.I., Avksent'eva M.V., Maksimova L.V. Methods for accounting indirect costs in assessment of health care technologies. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor. 2013; (1): 29-35 (in Russian).
6. Kucherenko V.Z., Martynchik S.A., Osokina O.V. Information tools for controlling of production and business activity of health care facilities. Yekaterinburg, 2008. Series. Training manual for post graduate students. 32 p. (in Russian).
7. Kucherenko V.Z., Martynchik S.A., Osokin R.S., Martynchik E.A. Organization of management account and analysis of production and business activity of health care facility. Yekaterinburg, 2008. Series. Training manual for post graduate students. 41 p. (in Russian).
8. Kucherenko V.Z., Martynchik S.A., Osokin R.S., Osokina O.V. Management account and tools for controlling production and business activity of hospitals as a base for increasing the efficiency of medical care. Ekonomika zdravookhraneniya. 2009; (5-6): 5-12. (in Russian).
9. Kucherenko V.Z., Sokolova O.V., Martynchik S.A. Principles of organization and budgeting of inpatient care with vascular cerebral diseases (a brief literature review). Ekonomika zdravookhraneniya. 2012; (3): 3-10 (in Russian).
10.Martynchik S.A., Sokolova O.V. Organization and information technologies for managing cost for medical service by the fact of patient treatment in a hospital. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik. 2008; (4): 91-93 (in Russian).
11.Martynchik S.A., Glukhova E.A. Development of technological and consumable standards of inpatient care. Zdravookhranenie Rossyskoy Federatsii. 2010; (1): 11-14 (in Russian).
12.Martynchik S.A., Sokolova O.V. Improvement of methods for payment for result-oriented inpatient medical care in voluntary health insurance. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik.. 2011; (2): 103-105 (in Russian).
13.Martynchik S.A., Sokolova O.V. Health and economic assessment and grounds for improving organization forms of providing inpatient care for cerebral stroke patents. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online]. 2013 [cited 2014 Sep 04]; 30 (2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/473/30/lang,ru/ (in Russian).
14.Omel'yanovskiy V.V., Avksent'eva M.V., Derkach E.V., Sveshnikova N.D. Methodical problems in an analysis of the cost of disease treatment. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor. 2011; (1): 42-45 (in Russian).
15.Reshetnikov A.V., Alekseeva VM., Galkin E.B., Efimenko S.A., Zhilina T.N., Il'yasova L.V., et al. Economics of health care. Training guide for students of higher education medical institutions. 2nd ed. Reshetnikov A.V., editor. Moscow, 2010. 272 p. (in Russian).
16.Shamshurina N.G. The methodic for calculation of the price for medical service. Zdravookhranenie 2006; (2): 161-166 (in Russian).
17.Shamshurina N.G. The structure of the cost for medical service. Ekonomist lechebnogo uchrezhdeniya. 2008; (8): 28-32(in Russian).
18.Shamshurina N.G. Economical analysis in health care facilities: the theory and practice. Zdravookhranenie 2013; (9): 20-29 (in Russian).
