CC BY
61
СТОИМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПЭТ С ФДГ ДЛЯ СТАДИРОВАНИЯ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО
A^. Хмелев1, С.В. Ширяев1, Б.И. Долгушин1, И.Д. Гоцадзе1, И.П. Асланиди2,
О.В. Мухортова2, С.Е. Евдонин3 1 Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва 2 Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва 3 Институт медицинской физики и инженерии, Москва e-mail: khmelev@amphr.ru
Проводится сравнение двух стратегий принятия решений по выбору тактики лечения пациентов (группа 79 чел.) с установленным немелкоклеточным раком легкого: с применением РКТ (стратегия А) и РКТ+ПЭТ (стратегия Б). Показано, что стратегия Б в дереве решений приводит к более высокой стоимости лечебно-диагностического процесса и росту ожидаемой продолжительности жизни. Оцененное значение увеличения сохраненного времени жизни составляет 0,28 года. Отношение изменений стоимости и эффективности составило 250 евро/сохраненный год жизни пациента.
В настоящее время рак легкого продолжает оставаться главной проблемой здравоохранения во всем мире. Стандартным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) при отсутствии у пациента отдаленных метастазов или регионарных метастатических поражений лимфатических узлов является хирургическая операция. Вследствие существующей значительной смертности и стоимости, ассоциируемых с этим методом, особая важность придается отбору потенциальных кандидатов для него.
Во многих клинических случаях результаты исследований методом рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) остаются неопределенными при стадировании НМРЛ и требуют применения дополнительных более инвазивных диагностических процедур. Поэтому применение только РКТ зачастую не является достаточным для принятия решения о выборе тактики лечения. В последнее время для диагностики и определения стадии НМРЛ все чаще применяется метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с [18Р]-фтордеоксиглюкозой (ФДГ) в режиме “все тело” [1,2], чувствительность и специфичность которого существенно выше, чем у РКТ [3-5]. Кроме того, этот метод обладает уникальными возможностями в выявлении отдаленных метастазов [6].
Результаты проведенных немногочисленных исследований за рубежом указывают на высокую экономическую эффективность применения ПЭТ с ФДГ (клиническую эффективность и стоимостной эффект) для стадирования и определения тактики лечения НМРЛ [7-9]. Клинических доказательств экономической эффективности внедрения ПЭТ в РФ на сегодня нет, хотя они были бы весьма актуальны для разработчиков российских программ развития здравоохранения. При этом известные данные проведенных за рубежом исследований не могут быть использованы для этой цели вследствие различий в системах здравоохранения, распространенности заболевания и стоимости лечения в разных странах.
Материалы и методы
В настоящее исследование была включена группа, состоящая из 79 больных с установленным НМЛР. Сравнивались две стратегии принятия решений по выбору тактики лечения: с применением РКТ (стратегия А) и с применением РКТ совместно с ПЭТ (стратегия Б).
В качестве основной стратегии (А) выбрана традиционная процедура [1], включающая диагностику НМРЛ (рентгеноскопическое исследование и фибробронхоскопию с морфологическим исследованием материала), оценку резектабельности первичного очага с проведением РКТ органов грудной полости, а также исключение генерализации опухолевого процесса (УЗИ брюшной полости, шеи, над- и подключичных областей, сцинтиграфия костей, РКТ головного мозга).
Пациенты с выявленными РКТ-позитивными лимфоузлами направлялись на химиотерапию (ХТ) либо на комбинированное лечение (неоадьювантную химиотерапию + хирургическое лечение). Пациенты с РКТ-отрицательным результатом направлялись на хирургическое лечение (ХЛ) либо на комбинированное лечение (КЛ).
В стратегии Б все пациенты (включая пациентов с отдаленными метастазами) проходили дополнительную ПЭТ-диагностику с ФДГ в режиме “все тело”. При получении ПЭТ-позитивных результатов (поражении лимфатических узлов) пациенту проводилась трансбронхиальная пункционная биопсия с морфологическим исследованием. Пациенты с негативными ПЭТ-результатами направлялись на ХЛ либо КЛ. Больным с ПЭТ-ложноположительными и ПЭТ-ложноотрицательными результатами в результате проведения дополнительных исследований и/или морфологической верификации очагового образования предписывались соответственно ХЛ/КЛ либо ХТ.
На основании полученных клинических данных проводилось количественное моделирование лечебно-диагностического процесса с применением так называемых деревьев решений и анализа по чувствительности используемых диагностических процедур. В принятой модели распространенность болезни (0,327 [9]) означает долю хирургически неоперабельного рака в группе диагностированных пациентов с клинически локализованным НМРЛ.
Таблица 1
Процедура/ стадия болезни Чувстви- тельность Специ- фичность Смертность Стоимость, тыс.руб. Ожидаемая продолжительность жизни (годы)
РКТ 0,61[3] 0,79 [3] 0,000025[9] 5,60
ПЭТ 0,90 [3] 0,91 [3] 0 [9] 20,00
Биопсия 1,00 [9] 0,007 [9] 5,90 (+УЗИ+ сцинтиграфия)
§ а 1 ГО ^ ^(N00 ХЙЙ £ 17,45 1,8 [7] 0,5 [7] 2,6 [7]
1 . 1 О* к 5555 0,03 [9] 115,50 4,5 [7] 1,8 [7]
КЛ №/N3, М0 0,03 135,50 1,8
Для сравнения общей ожидаемой стоимости (С) и ожидаемой продолжительности жизни (ПЖ) при реализации выбранных стратегий были структурированы модели решений по этим двум параметрам для разработанного лечебно-диагностического алгоритма [1]. При конструировании деревьев решений использованы значения параметров, приведенные в табл. 1 (стоимости процедур, являются средними для московского региона). Для каждой из стратегий по соответствующим деревьям решений оценивались величины С и ПЖ. Затем рассчитывалось отношение разницы величин С к разнице величин ПЖ для стратегий Б и А по формуле [5]:
СЖ = (Св - Са) / (ПЖБ - ПЖа) (1)
где величина СЖ означает стоимость одного сохраненного года жизни пациента в результате применения дополнительной ПЭТ-диагностики.
Результаты
Эффективность применения ПЭТ в клинической практике для диагностики НМРЛ определялась по двум аспектам: изменению тактики лечения этого
заболевания и экономической приемлемости значения СЖ В табл. 2 представлены клинические результаты определения стадий НМРЛ и выбора тактики лечения, полученные для пациентов исследуемой группы по стратегиям А и Б.
Таблица 2
Стратегия А Стратегия Б
Лечебная Стадия Кол-во % Стадия Кол-во %
процедура болезни больных болезни больных
ХТ М1 5 6,33 М1 9 11,39
Ш/Ю 11 13,92 Ш/Ш 19 24,05
ХЛ М/Ш, М0 29 36,71 Ш/Щ М0 22 27,85
КЛ ш/ю 34 43,04 ш/ш 29 36,71
При рассмотрении экономической эффективности применения ПЭТ для стадирования НМРЛ в деревьях решений установлен рост ожидаемой стоимости диагностики и лечения по стратегии Б (в сравнении с А) ~ на 2 %.
Соответствующие величины С для этих стратегий составляли соответственно 3290 евро и 3220 евро.
В табл. 3 представлены результаты изменения стадии заболевания и тактики его лечения в группе из 79 больных, рестадированных при проведении ПЭТ как в сторону повышения, так и в сторону понижения. В этой же таблице представлены данные расчетов роста сохраненной продолжительности жизни пациента (ПЖБ-ПЖА) вследствие рестадирования, полученные с использованием данных по ожидаемой продолжительности жизни при разных видах лечения (табл.1). Из этих расчетов следует, что применение стратегии Б позволяет увеличить продолжительность сохраненной жизни на 0,28 года.
Таблица 3
Стратегия А Стратегия Б ПЖб -ПЖа
Кол-во Стадия / планируемая тактика лечения Кол- во Рестадирование/правильная тактика лечения
5 N0 / ХЛ 5 М1 / ХТ 0,001
5 2 1 1 3 3 N1 / ХЛ N1 / ХЛ N2 / КЛ N1 / ХЛ N1 / ХЛ 5 2 1 1 3 3 N3 / ХТ N3 / ХТ М1 / ХТ М1 / ХТ N3 / КЛ 0,003 0,001 0,000 0,000 0
N0 / ХЛ N1 / ХЛ 0
5 N2 / КЛ 5 N0 / ХЛ
1 N2 / КЛ 1 N1 / ХЛ 0,171 0,034
2 М1 / ХТ 2 N1 / ХЛ
1 М1 / ХТ 1 N3 / ХТ 0,048 0,016
Величина СЖ, рассчитанная с учетом полученных данных и формулы (1), равна 250 евро/СГЖ, т.е. стоимость одного сохраненного года жизни на каждого пациента с НМРЛ при применении дополнительной ПЭТ-диагностики составляет 250 евро.
Обсуждение
Результаты показывают, что применение ПЭТ в клинической практике обеспечивает более точное стадирование НМРЛ и изменяет тактику лечения пациентов. Так, из группы в 79 человек по результатам ПЭТ-диагностики число
направляемых пациентов на ХТ возросло на 12 человек, а направляемых на ХЛ и КЛ снизилось соответственно на 7 и 5 человек. Стратегия с применением ПЭТ обеспечивает более высокую ожидаемую продолжительность жизни пациентов. Увеличение сохраняемой в результате точной диагностики продолжительности жизни на 0,28 года обеспечивается за счет более высокой чувствительности и специфичности ПЭТ, по сравнению с РКТ, и сопровождается лишь незначительным ростом стоимости лечебно-диагностического процесса. Эти данные отражают как понижение уровня смертности за счет проведения необязательных операций при рестадировании в сторону повышения, так и применение более действенного ХЛ либо оптимального лечения при понижении стадии.
Прирост стоимости на 250 евро за один сохраненный год жизни оказывается существенно меньше по сравнению с предложенной [8] и принятой в качестве приемлемой максимальной величиной 50 000 евро/СГЖ. Полученные данные подтверждают высокую экономическую эффективность ПЭТ для стадирования НМРЛ и согласуются с результатами ранее проведенных подобных исследований.
Заключение
Стратегия Б предпочтительнее стратегии А: хотя она и дороже, но и более эффективная. Таким образом, в России внедрение ПЭТ в клиническую практику для диагностики больных НМЛР является экономически эффективным и позволяет увеличить ожидаемую продолжительность жизни на 0,28 года при ежегодной стоимости одного сохраненного года жизни - около 250 евро.
1. Гоцадзе И.Д., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др. Позитронная эмиссионная томография в выборе тактики лечения больных немелкоклеточным раком легкого. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН , 2007, 18: 31-37.
2. Хмелев А.В., Ширяев С.В. Позитронная эмиссионная томография: физические и клинические аспекты. Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2004, 5: 52-82.
3. Gould M/K., Kuschner W.G., Rydzak C.E. et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Ann. Intern. Med., 2003, 139:879-900.
4. Scott S. J., Hollett P.D., Mathews M. et al. Cost-effectiveness of positron emission tomography for non-small cell lung carcinoma in Canada. Med. Sci. Monit., 2004, 10: MT73-80.
5. Mansueto M., Grimaldi A., Torbica A. et al. Cost-effectiveness analysis in the clinical management of patients with known or suspected lung cancer: [18F]-fluorodeoxyglucose PET and CT comparison. Q.J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2007, 51: 224-234.
6. Valk P.E., Pounds T.R., Hopkins T.M. et al. Staging non-small cell lung cancer by whole body positron emission tomography imaging. Ann. Thorac. Surg., 1995, 60: 15731581.
7. Dietlein M., Veber K., Gandjour A. et al. Cost-effectiveness of FDG PET for the management of potentially operable non-small cell lung cancer: priority for a PET-based strategy after nodal-negative CT-results. Eur. J. Nucl. Med., 2000, 27: 1598-1609.
8. Guagiatti A., Grimaldi A., Rossetti C. et al. Economic analysis of the use of the positron emission tomography for the work-up of solitary pulmonary nodules and for staging patients with non-small cell lung cancer in Italy, 2004, 48:49-61.
9. Gambhir S.S., Hjh C.K., Phelps M.E. et al. Decision tree sensitivity analysis for cost-effectiveness of FDG-PET in the staging and management of non-small cell lung carcinoma, 1996, 37: 1428-1436.
