CC BY
147
Рецензии
© В.И. Бородулин, 2014 УДК 61:93 (049.32)
Сточик A.M., Затравкин С.Н. Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций 17—19 веков. М.; 2011;
Сточик A.M., Затравкин С.Н. Реформирование практической медицины в процессе научных революций 17—19 веков. М.; 2012;
Сточик A.M., Затравкин С.Н., Сточик А.А. Возникновение профилактической медицины в процессе научных революций 17—19 веков. М.; 2013
В науковедении начиная с последней четверти XX века укрепилось представление о научных революциях как важнейшем факторе развития науки. Это представление разрабатывалось на материале истории естествознания. Оно мало коснулось творчества зарубежных историков медицины и вообще не получило отражения у историков медицины России. Но последние принесли нам долгожданный научный прорыв в рассматриваемом вопросе: академический НИИ истории медицины публикацией рецензируемой "трилогии" академика РАМН A.M. Сточика и проф. С.Н. Затравкина впервые доказана и раскрыта природа и сущность каскада научных революций в европейской медицине в XVII—XIX веках. Авторы последовательно в трех небольших книгах (около 120—140 страниц в каждой) рассмотрели периоды радикального изменения знаний и представлений в области теоретической, клинической и профилактической медицины в Новое время, охватив тем самым становление всех трех базовых составных частей современной официальной медицины.
В основу концептуальной позиции авторов легли, по их собственному признанию, исследования известного философа науки академика B.C. Степина и соавт. (1996; 2006) о трех глобальных научных революциях в естествознании в периоды Новой и Новейшей истории европейской цивилизации (XVII— XX века) и обусловили формирование и развитие классической науки и стиля ее мышления, а затем (с конца XIX века третья революция) смену ее так называемым неклассическим естествознанием. Этот подход позволил авторам по-новому осмыслить и структурировать огромный материал, охватывающий главные революционные события и процессы в истории теоретической и практической медицины в указанное историческое время. В первой книге этой трилогии1 последовательно рассмотрены анатомо-физиологические и общепатологические воззрения Га-лена, которые составили его систему, а позднее были канонизированы христианской церковью и исламом и в этом виде ("га-ленизм") полторы тысячи лет безраздельно господствовали как в европейской медицине, так и в медицине халифата. Авторы подробно и убедительно показывают, что в середине XVII века, во-первых, исследования У Гарвея, М. Мальпиги и Т. Уиллиса (Виллизия) неопровержимо доказали, что кровь вследствие сердечных сокращений циркулирует в замкнутой системе сосудов, не прерывающихся ни в легких, ни в желудочках мозга и образующих большой и малый круги кровообращения, а во-вторых, открытие млечных сосудов (Ж. Пеке, О. Рудбек, Т. Бартолин), которые образуют лимфатическую систему и, минуя печень, несут в кровяное русло продукты переваривания пищи в желудке и кишечнике, сыграли переломную роль в понимании процессов питания, дыхания, образования и движения крови, мочеотделения. После этого понимать "по Галену" указанные процессы и соответственно выстраивать взаимоотношения анатомо-функ-циональных систем организма было уже делом неблагодарным. В ходе первой научной революции в медицине (XVII — конец XVIII века) подверглись радикальному пересмотру ее теоретические основы и методология исследования. По времени этот пересмотр совпадает с первой научной революцией в естествознании, в результате которой сложились так называемое классическое естествознание и механическая картина природы.
1Сточик A.M., Затравкин С.Н. Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций 17—19 веков. М.; 2011.
Вторая научная революция (конец XVIII — 70-е годы XIX века) имела характер постепенного переворота внутри классического естествознания. Она характеризовалась революционными открытиями в химии, геологии и биологии, в результате которых механическая картина мира перестала считаться исчерпывающей, появились и успешно развивались клеточная теория и эволюционное учение, экспериментально установлены законы наследственности, возникла дисциплинарно организованная наука. В книге показано, что в теоретической медицине, как и в астрономии, механике, химии и других естественных науках, революционные открытия были осуществлены благодаря использованию методологии классического естествознания.
В описываемый период первых двух научных революций радикальная перестройка затронула и практическую медицину, что позволило авторам рассматривать XVII век — 70-е годы XIX века как первый этап развития современной научной медицины. Вершиной медицинской науки этого этапа явилась целлюляр-ная патология Р. Вирхова, утвердившего взгляд на болезнь как на "жизнь при измененных условиях", похоронившего онтологические представления о болезни и вместе с последователями заложившего естественнонаучный фундамент медицины.
К сугубо частным неудачам первой книги трилогии, написанной ясным литературным языком, можно отнести терминологически перенасыщенный (для читателя-врача) текст на странице 7: "Более того, естественнонаучные представления внедрялись в практическую медицину, о чем свидетельствуют возникновение идеологии клинической медицины и клинического дискурса, радикальная перестройка нозологических полей и др.".
В книге по истории естествознания и медицины трудно было обойти вниманием сложную и яркую фигуру М. Сервета, религиозного бунтаря и проповедника, но трактовка роли знаменитого испанца в истории учения о кровообращении дается в книге (с. 11—12) без должного учета данных современной литературы2, которые снимают вопрос о его "приоритете" в открытии малого круга кровообращения. Досадную оговорку содержит сноска на с. 125, где сказано: "В 40-х годах группа учеников И. Мюллера, в состав которой вошли Г. Гемгольц, Э. Дюбуа-Реймон, К. Людвиг, Э. Брюкке и др.". Но К. Людвиг не был учеником И. Мюллера.
Вторая книга трилогии посвящена научной революции в практической медицине3. Авторы убедительно показывают, что ее реформирование началось в 60-е — 80-е годы XVII столетия внедрением принципиально иных подходов к диагностике и лечению, которые скоро завоевали всеобщее признание во врачебном мире и определяли "ход мысли и порядок действий врача у постели больного" вплоть до конца XVIII века. Революционный переворот во врачевании авторы традиционно связывают с деятельностью выдающегося лондонского врача Т. Сиденгама, полностью отказавшегося от прежней ориентации на диагностическое домысливание "внутренних страданий организма" (так называемых ближайших причин болезней). Методология Сиденгама соответствовала принципам опытного знания, которыми руководствовались естествоиспытатели Нового времени. По Сиденгаму, человеческий разум не может "постичь причинный хаос природы", а способен "охватывать лишь внешние явления". Поэтому диагностическое исследование должно быть направлено не на ближайшие причины болезней, а на сами болезни — отдельные нозологические формы, точнее, их внешние признаки, что требовало не "философских гипотез", а наблюдения у постели больного и систематизации выявленных симптомов болезни ("припадков"). "Те врачи, чьи умы искажают факты, награждают болезни свойствами, которые существуют лишь в их головах", — учил Сиденгам.
После Сиденгама врач уже не мыслил свою практическую и исследовательскую деятельность без использования классифика-
2БородулинВ.И., БергерЕ.Е. К истории медицины Возрождения: врачебные взгляды и медицинские труды М. Сервета. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994; 1: 54—7.
ъСточик A.M., Затравкин С.Н. Реформирование практической медицины в процессе научных революций 17—19 веков. М.; 2012.
ций болезней (нозографии), созданных по примеру тех, что были приняты в минералогии и ботанике, так что сам период истории лечебной медицины с конца XVII до конца XVIII веков в литературе иногда называют "классификационной медициной". Задачей врача стало теперь сопоставление наблюдаемой у постели больного картины болезни ("точный портрет болезни") с уже имеющимися описаниями всех болезней, чтобы можно было поставить диагноз по аналогии либо заявить о новой нозоформе.
Бесчисленные (тысячи!) нозологические формы постоянно менялись — от автора одной классификации к автору другой. В рецензируемой трилогии отмечены среди них бесспорные диагностические победы самого Сиденгама, впервые выделившего скарлатину из группы острых лихорадок с сыпью, малую хорею — из судорожных состояний, ревматизм и подагру — из заболеваний суставов, У. Гебердена (старшего), описавшего грудную жабу как самостоятельную нозологическую форму, и многих других известных врачей прошлого.
Лечебная концепция классификационной медицины опиралась на принцип Гиппократа и Галена — "лечит природа", а врач только помогает ей немногими симптоматическими средствами соответственно периоду болезни. Однако этот принцип был дополнен поиском специфических средств лечения конкретной нозологической формы. Так, Сиденгам пропагандировал лечение некоторых лихорадок (в частности малярийных) корой хинного дерева, анемий — препаратами железа, сифилиса — ртутью. Счастливыми и случайными находками были открытия Дж. Линда, обнаружившего лечебные свойства свежих овощей и фруктов при цинге (1753), и У Видеринга, установившего терапевтический эффект настоя из листьев наперстянки при некоторых видах отеков (1775).
"Рукодеятельные практики" в сфере оказания хирургической, офтальмологической и акушерской помощи, начиная с XVIII века, подверглись коренной реформе: вместо "двух медицин" (врачи с университетскими дипломами и ремесленники-хирурги) стала формироваться единая медицина с полноправными ее ветвями — терапией, хирургией, офтальмологией, акушерством, с разработкой не только способов лечебной помощи, но и теоретических основ каждой специальности, что способствовало их дальнейшему выделению в самостоятельные научно-практические медицинские дисциплины.
"Классификационная медицина" при всех ее достоинствах сдерживала разработку новых диагностических методов. Авторы убедительно показывают, что попытки внедрить в лечебную практику термометрию (Г. Бургаве) или перкуссию (Л. Ауэнбруггер) не имели шансов на успех, поскольку противоречили принятой ориентации на выявление внешних естественных проявлений болезни, а не рукотворных симптомов. Поэтому авторы считают, что Сиденгама следует признать основоположником не клинической, а именно классификационной медицины, начало же клинической медицины отнести к XIX веку. Рецензент полагает, что дискуссия здесь имеет, скорее, терминологический характер: все зависит от смысла, придаваемого понятию "клиническая медицина"; поскольку клиники в XVIII веке уже были, можно рассматривать классификационную медицину как первый этап клинической медицины.
Нет сомнений в том, что революционные перемены в практической медицине начались на рубеже XVIII—XIX веков во Франции. Идеологическими вождями этих перемен были друзья-единомышленники Ф. Пинель, Ж. Корвизар и П. Кабанис. Авторы трилогии называют их основоположниками клинической медицины. Это понятно применительно к Ф. Пинелю и Ж.Н. Корвизару. Но можно ли относить к основоположникам европейской клинической медицины П. Кабаниса? Он был известным философом и организатором здравоохранения, директором Управления парижских городских больниц, принял активное участие в разработке нормативных документов, регламентировавших реформу больничного дела и медицинского образования. Рецензенту представляется, что эти очевидные заслуги Ка-баниса все же не позволяют ставить его в ряд основоположников клинической медицины. В этом ряду, по мнению рецензента, стоят имена Т. Сиденгама, Сильвия (Ф. де ле Боэ), Г. Бургаве, Ф. Пинеля, Ж. Корвизара и Р. Лаэннека.
Второй этап становления клинической медицины — 2-я половина 40-х — 1-я половина 70-х годов XIX столетия — авторы с полным на то основанием характеризуют внедрением в нее лабораторного эксперимента на животных (экспериментальная патология; Р. Вирхов, К. Бернар, Л. Траубе) и химического анализа (Р. Брайт еще в 1820-е годы, а затем Г. Андраль, Ф. Гоппе-Зейлер). В результате их применения Вирхов сформулировал новое представление о болезни как о "физиологических процессах,
протекающих в патологических условиях" (по Г. Цимссену); началось становление функциональной и лабораторной диагностики. Авторы подробно рассмотрели различные аспекты состояния лечебного дела в первой половине XIX века: как в терапии, так и в хирургии оно оставалось ужасающим.
По мнению авторов, вторая научная революция в медицине завершилась четырьмя принципиальными прорывами: появлением способов объективной оценки эффективности лекарственных средств и методов лечения (что позволило, в частности, прекратить злоупотребление кровопусканиями), первыми шагами экспериментальной фармакологии, внедрением ингаляционного наркоза и современной антисептики "листеризм"). Подробные описания этих прорывов во второй книге трилогии очень удачны, особенно — извилистый, обросший мифами исторический путь современной антисептики.
В завершающей трилогию книге последовательно рассмотрены основные положения "науки о сохранении здоровья" эпохи галенизма, начало их пересмотра в период первой научной революции, возникновение концепции медицинской полиции, органов управления медико-санитарным делом, разработка врачебно-са-нитарного законодательства, создание государственных систем подготовки медицинских кадров. Авторы показывают, что в процессе первых двух научных революций пересмотр практических рекомендаций по сохранению здоровья и профилактике заболеваний, изучение заболеваемости и ее связей с природными и социальными факторами получили мощную государственную поддержку сначала в Австрии, Пруссии, России, Франции, затем — в Великобритании и других европейских странах.
В специально выделенной главе авторы рассмотрели санитарное состояние населения европейских стран в XVIII — первой половине XIX века. Современному человеку, избалованному комфортным бытом, трудно поверить тому, что "все без исключения населенные пункты были переполнены разлагающимися отходами человеческой жизнедеятельности". В объективности нарисованной авторами ужасающей картины быта ("санитарной повседневности") сомневаться не приходится. Положение дел в области личной гигиены было не лучше, чем в гигиене общественной: нормой считались грязные тело и одежда, гнилые зубы, вонь, блохи и вши.
Тем большее признание потомков должны вызывать государственные меры по оздоровлению коммунальных условий, питания, трудовой деятельности, предпринятые в конце середине XIX века во Франции, Австрии, Англии и других странах. Авторы последовательно раскрывают основные направления и события этих государственных мероприятий. К началу XX века крупнейшие европейские города приняли цивилизованный вид, существенно снизились заболеваемость и смертность населения. Так, в Англии, Германии, Франции после организации канализационных систем, перепланировки и благоустройства городов, обеспечения населения водоснабжением и питанием заболеваемость снизилась более чем в пять раз, а смертность уменьшилась почти вдвое. Авторы приводят подтверждающую этот тезис выборочную статистику. К сожалению, в динамику статистических показателей (15 верхних строк на с. 87), по М. Петтенкоферу, вкрались явные опечатки, ослабившие смысл текста.
К последствиям практической реализации государственных программ медико-полицейских мер авторы относят также появление санитарной статистики, постоянное проведение медико-санитарных, медико-топографических, медико-климатических обследований, кардинальное реформирование гигиены и рождение эпидемиологии (домикробиологический этап ее становления) как самостоятельных научно-практических медицинских дисциплин, использующих наряду со статистическим методом эксперимент и лабораторные методы. Появление этих двух дисциплин, открывших собой новый раздел — профилактической медицины, авторы книги рассматривают как важную составляющую второй научной революции.
Первые две книги рецензируемой трилогии вышли с грифом учебного пособия, третья книга — с рекомендацией к использованию в процессе реализации курса истории медицины. Понятно, что такой гриф оправдан заботами о реализации тиража, однако учебное пособие, ни в какой мере не ориентированное на программу курса лекций и практических занятий, который к тому же читают совершенно не подготовленному к нему студенту первого курса вуза, — это не учебное пособие, а материал к учебному курсу прежде всего для преподавателей истории медицины, в данном случае — материал исключительной ценности.
проф. В.И. Бородулин (Москва)
