CC BY
42
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Стероидный остеопороз у детей с гломерулонефритом: принципы лечения и профилактики
В.В.Длин
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ
В статье представлены основные принципы лечения и профилактики развития стероидного остеопороза у детей с гломерулонефритом. Представлен патогенез стероидного остеопороза, клинические проявления и методы его диагностики у детей. Даны основные принципы терапии и профилактики развития остеопороза у детей, получающих стероидную терапию. Дана краткая характеристика препаратов кальция, используемых для терапии остеопороза у детей, и более подробно освещена эффективность включения в комплексную терапию остеопороза препарата Цыгапан. Ключевые слова: дети, гломерулонефрит, стероидный остеопороз, препараты кальция, препараты витамина D, Цыгапан
Steroid osteoporosis in children with glomerulonephritis: principles of treatment and prevention
V.V.Dlin
Moscow Research Institute of Pediatrics Surgery, Ministry of Public Health of the Russian Federation
The article deals with the basic principles of treatment and prevention of the development of steroid osteoporosis in children with glomerulonephritis. Pathogenesis of steroid osteoporosis, its clinical manifestations and methods of its diagnosing in children are discussed The author presents the basic principles of therapy and prevention of the development of osteoporosis in children who receive steroid medication. Calcium preparations that are used in the therapy of osteoporosis in children are briefly characterised, and the effectiveness of the drug Cygapan in a complex therapy of osteoporosis is discussed in more detail. Key words: children, glomerulonephritis, sterols osteoporosis, calcium preparations, vitamin D preparation, Cygapan
В 1993 году на международной конференции в Копенгагене было принято определение остеопороза как системного заболевания скелета, характеризующегося снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящего к увеличению хрупкости кости и риску переломов.
Почки являются ключевым органом в регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза и костного ремоделирования как в физиологических, так и в патологических условиях [1 ].
Часто остеопороз развивается у детей с нефротическим синдромом. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, у детей с нефротическим синдромом развивается нарушение фосфорно-кальциевого обмена, обусловленное основным заболеванием. Это связано как с развивающейся гипоальбумине-мией, так и с влиянием факторов роста и цитокинов на костное ремоделирование [1]. Однако наиболее важным фактором развития выраженного остеопороза является гормональная терапия. В большинстве случаев основным патогенетическим методом терапии таких больных является использование гормональ-
Для корреспонденции:
Длин Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор,
ведущий научный сотрудник отделения наследственных
и приобретенных болезней почек Московского НИИ педиатрии
и детской хирургии Минздрава РФ
Адрес: 125412, Москва, ул Талдомская, 2
Телефон (095)483-3653
E-mail nephrolog@pedklin ru
Статья поступила 19.12.2002 г., принята к печати 28.03.2003 г.
ной терапии длительно и в больших дозах, часто неоднократно, так как для нефротической формы гломерулонефрита свойственно рецидивирующее течение [2—4]. По международным стандартам первая манифестация нефротической формы гломерулонефрита лечится преднизолоном в дозе 2 мг/кг/24 ч в течение 4-6 нед с последующим переводом на альтернативный курс терапии в дозе 1,5 мг/кг/48 ч в течение 4—6 нед и с постепенной отменой препарата [5]. В случае наличия гормонорези-стентного нефротического синдрома длительность первичного приема гормонов еще больше, в том числе нередко дополнительно используется пульс-терапия метилпреднизолоном [6]. В результате таких массивных доз преднизолона у детей нередко наблюдаются разнообразные побочные эффекты: стероидный диабет, ожирение, задержка роста, остеопороз, язвы желудка и кишечника, психозы, артериальная гипертензия, катаракта, глаукома, надпочечниковая недостаточность, вторичные вирусные и бактериальные инфекции [2].
Одним из наиболее серьезных побочных эффектов является развитие тяжелых форм остеопороза, вплоть до образования компрессионных переломов позвонков. Практически у всех детей, находящихся на гормонотерапии развивается системный остеопороз, который может значительно ухудши 1ь качесг-во жизни больного. Патогенез стероидного остеопороза сложен и многокомпонентен (рис. 1).
Основной причиной остеопороза является минералокорти-коидное действие преднизолона, что приводит к нарушению
обмена кальция и фосфора, развитию гипокапьциемии и ком-- пенсаторному выведению кальция из костной ткани. Глюкокор-тикостероиды оказывают двойное действие на костную ткань: уменьшают количество и функцию остеобластов и усиливают остеокластическую резорбцию кости [7, 8].
Экспериментально было показано, что на остеобластах находятся цитоплазматические глюкокортикоидные рецепторы, опосредующие прямое действие глюкокортикоидов на кость. Влияние глюкокортикоидов при этом многообразно: замедляется протеиновый и коллагеновый синтез, снижается синтез РНК в остеобластах, снижается пролиферация предшественников остеобластов. Повышается активность остеокластов. Кроме того, наблюдается активация секреции паратгормона (ПТГ), снижается секреция андрогенов и эстрогенов, снижается кишечная абсорбция и реабсорбция в почках кальция и фосфора. Все это приводит к снижению костеобразования, уменьшению костной массы. Гистологически при этом отмечено увеличение остеоидных пространств и уменьшение толщины ос-теоида и темпов его капьцификации. Не менее важной причиной развития остеопороза является нарушение образования активных форм витамина О (витамин 03), что обосновывает применение при лечении стероидного остеопороза наряду с препаратами кальция и активных форм витамина й.
Для стероидного остеопороза, прежде всего, характерно повреждение костей осевого скелета - тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа. Для стероидного повреждения скелета в детском возрасте типична задержка линейного роста [7].
Клиническими проявлениями остеопороза могут быть боли в спине и/или в ногах, реже в руках, которые обычно усиливаются при физической нагрузке. При осмотре обращают внимание на рост детей, изменение осанки, деформацию грудной клетки. Диагностика остеопороза включает инструментальное (рентгенография костей скелета и костно-денситометрические исследования, включая ультразвуковые и рентгенологические) и биохимическое обследование. Наиболее информативными зонами для инструментальной диагностики остеопороза являются: грудной и поясничный отделы позвоночника, таз и проксимальный отдел бедренной кости, дистальные отделы лучевой кости и кисть. Рентгенологическая диагностика остеопороза возможна лишь на поздней стадии, тогда когда 30% костной массы уже потеряно. У детей со стероидным остеопорозом
рентгенологически могут быть выявлены компрессионные переломы позвонков (чаще XII грудной и I поясничный), переломы шейки бедра. Костно-денситометрические исследования позволяют количественно определить костные потери с оценкой минеральной плотности ткани и диагностировать остеопороз на ранних стадиях с высокой степенью точности. Не менее важным является возможность с помощью денситометрического метода исследования оценивать эффективность терапии остеопороза [7, 8].
Основными биохимическими показателями, отражающими состояние костной ткани являются:
I. Обязательный методы диагностики остеопороза:
• уровень кальция, фосфора, магния в крови для оценки минерального гомеостаза;
• уровень кальция в утренней порции мочи (маркер костной резорбции);
• суточная экскреция кальция с мочой для оценки всасывания кальция в кишечнике;
• активность общей щелочной фосфатазы (маркер остео-бластической функции).
II. Другие лабораторные методы диагностики остеопороза, позволяющие более точно представить состояние почечной ткани:
1. Маркеры формирования кости: костная щелочная фосфа-таза; остеокапьцин; пропептиды проколлагена I типа.
2. Маркеры резорбции костной ткани: пиридинолин и деок-сипиридинолин; тартратрезистентная кислая фосфатаза; окси-пролин в моче.
Для лечения и профилактики развития остеопороза у детей используются различные препараты: соли кальция; препараты магния; производные этидроновой кислоты (ксидифон); препараты, подавляющие резорбцию костной ткани: природные (Кальцитрин, Кальцитар) и синтетические (Миакальцик, Каль-синар, Элкатонин, Сибакальцин) кальцитонины; препараты витамина Э и его активные метаболиты (Холекальциферол, Виде-хол, Оксидевит, Альфакальцидол и Капьцитриол) изолированно или в сочетании с препаратами кальция (Капьций-03 Нико-мед, Витрум-кальций й); оссеин гидроксиаппатит- остеогенон.
Проблема лечения остеопороза у детей с нефротической формой гломерулонефрита стоит остро, так как у большинства детей развивается системный остеопороз вплоть до развития
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Рис. 1. Схема патогенеза стероидного остеопороза (по Рожинской Л.А., 2000 [7]).
Стероидный остеопороз у детей с гломерулонефритом: принципы лечения и профилактики
Таблица 1. Содержание кальция в различных его солях (по Ро-жинской Л.Я., 2000, с сокращениями и дополнениями [7])
Сода кальция Содержание кальция в мг/г сопи кальция
Глюконат кальция 90
Карбонаттаяьция " 400 i
Цитрат кальция 200
Лактат кальция 139
Цыгапан 174,2
компрессионных переломов. Лечение стероидного остеопоро-за - комплексное с применением активных метаболитов витамина О и препаратов-донаторов кальция. Из активных метаболитов витамина О наиболее часто в нефрологической практике используется альфакальцидол (Альфа-Оэ-тева, Этальфа) и кальцитриол (Рокальтрол) в дозе от 0,25 мкг до 1,5-2 мкг/сут. Препараты витамина О увеличивают абсорбцию кальция, улучшают его баланс и повышают плотность костной ткани. Главными побочными действиями является гиперкальциурия и ги-перкальциемия. Поэтому наличие в анамнезе нефролитиаза является противопоказанием для назначения такой терапии [9]. Активные метаболиты витамина О оказывают, по-видимому, прямое стимулирующее действие на костное ремоделирова-ние, связанное с действием на костные клетки, в том числе и при стероидном остеопорозе [10,11].
В последние годы все шире используется кальцитонин и препараты из группы бифосфонатов, которые эффективны у больных с остеопорозом. Кальцитонин (Миакальцик, Миакаль-цин, Кальцимар) является быстродействующим ингибитором активности остеокластов.
Имеются исследования, свидетельствующие о существенном повышении минеральной плотности костной ткани при лечении бифосфонатами.. В настоящее время изучается клиническая эффективность таких бифосфонатов как этидронат, алендронат, тилудронат. Эти препараты обладают антирезор-бтивной активностью за счет прямого действия на остеокласты [12,13].
Пациенты и методы
Среди «костных антирезорбентов» при лечении стероидного остеопороза в составе комплексной терапии, широко используются препараты кальция. Однако у большинства препа-ратов-донаторов кальция низко его содержание и биодоступность. В табл. 1 отражено содержание кальция в мг/г соли кальция, которые чаще всего используются в клинической практике. Наибольшее содержание кальция определяется в карбонате кальция, цитрате кальция и биологически активной добавке (БАД) «Цыгапан» [7, 8].
Биодоступность кальция в таком широко применяемом в педиатрической практике препарате как глюконат кальция составляет всего 2%. В настоящее время используются препараты карбоната кальция (изолированно, например, кальций Сандоз форте и в сочетании с витамином 03, например кальций Оэ-Ни-комед), в которых биодоступность кальция на порядок выше, чем в глюконате кальция. Однако высокая стоимость этих препаратов ограничивает их широкое применение. С этих позиций актуальным является поиск новых препаратов, позволяющих лечить и предотвращать развитие системного остеопороза у детей, находящихся на длительной гормональной терапии.
Одним из таких препаратов может быть БАД «Цыгапан», ко-
торая содержит значительное количество кальция с большой биодоступностью и витамин О (0,82 МЕ/г). Цыгапан - это натуральная биологически активная добавка, полученная при специальной высокотехнологической обработке зрелых рогов северного оленя [13].
Препарат представлен капсулами по 0,2 г или таблетками по 0,4 г, основными составляющими которых являются уникальные биохимические компоненты, необходимые организму человека - аминокислоты и жирные кислоты, углеводы, фосфо-рорганические соединения (фосфор 87,5 мг/г), витамины, а также большое количество оптимально сбалансированных микро- и макроэлементов.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное клиническое (двойное, слепое, рандомизированное) исследование эффективности, безопасности и приемлемости препарата Цыгапан, производства фирмы ООО «Планета Здоровья 2000» (Россия), у детей с нефротической формой гломерулонефрита, находившихся на стероидной терапии, показало, что БАД «Цыгапан» эффективен для лечения и профилактики прогрессирования стероидного остеопороза, но его необходимо использовать длительно (6 и более недель) в возрастных дозах (табл. 2).
В динамике лечения БАД «Цыгапан», которое проводилось на фоне продолжающегося лечения высокими дозами предни-золона, уже на третьей неделе лечения отмечалась тенденция к увеличению фосфора в крови и снижение активности общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови. К шестой неделе терапии повысился уровень кальция в крови. В группе сравнения наблюдалось дальнейшее снижение уровня кальция и нарастание активности щелочной фосфатазы в крови. В моче у детей на терапии БАД «Цыгапан» отмечалось снижение экскреции кальция и неорганических фосфатов, особенно выраженные к шестой неделе терапии. В группе сравнения сохранялась повышенная экскреция кальция и фосфора с мочой.
Параллельно наблюдалось постепенное увеличение минеральной плотности костной ткани: через 3 недели - на 7,5%, а через 6 недель - на 13,3% от исходного уровня. В отличие от этого, в группе сравнения была выявлена тенденция к снижению минеральной плотности костной ткани на 0,8% от исходного уровня (на третьей неделе) и на 4,8% на шестой неделе терапии.
Ни в одном случае в группе детей, получавших БАД «Цыгапан», не было отмечено каких-либо побочных реакций, в том числе аллергических и желудочно-кишечных. Переносимость препарата была удовлетворительной.
Таким образом, БАД «Цыгапан» хорошо переносился пациентами, при этом ни в одном случае не отмечалось ни местных, ни системных реакций. У детей с гломерулонефритом, протекающим с нефротическим синдромом, находящихся на гормональной терапии, БАД «Цыгапан» обладал нормализующим фосфорно-кальциевый обмен действием,
Таблица 2 Дозировка БАД «Цыгапан»
«.МодраЛ- ^ ^--
3-7 лет _____ по 0,2 г 2рвза/сут,
старше 12 лет" ' ' 0,4 г 2 :раза/сут.
что проявлялось положительной клинической динамикой в виде значительного уменьшения или исчезновения жалоб на боли в спине, ногах и улучшением гибкости позвоночника. По данным биохимических показателей крови и мочи можно говорить об улучшении, а у части детей и о нормализации минерального обмена в виде повышения уровня фосфора и кальция и снижения активности общей щелочной фосфата-зы в крови, а также уменьшения экскреции кальция и неорганических фосфатов с мочой. Параллельно наблюдалось постепенное повышение минеральной плотности костной ткани. Относительно небольшие темпы прироста плотности костной ткани, очевидно, обусловлены продолжающейся массивной гормональной терапией.
Литература
1. Чумакова О.В., Картамышева H.H. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена: участие почек в процессах костного ремоделирования. В кн.: Материалы II Российского Конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», Москва, 21-23 октября 2002 г.; 63-8.
2. Игнатова М.С. Гломерулопатии и гломерулонефриты. В кн.: Детская нефрология. Под ред. М.С.Игнатовой, Ю.Е.Вельтищева. М.: Медицина 1989; 214—43.
3. Папаян A.B., Савенкова Н.Д. Нефротический синдром с минимальными изменениями. В кн. Лечение заболеваний почек у детей. Под ред. И.В.Маркова, М.В. Не-женцева, A.B. Папаяна. СПб.: Сотис 1994; 155-66.
4. Савенкова Н.Д., Папаян А.В. Нефротический синдром у детей. В кн.: Клиническая нефрология детского возраста. Под ред. А.В.Папаяна, Н.Д.Савенковой. СПб.: Сотис 1994; 415-21.
5. Москалева Е.С., Игнатова М.С., Харина Е.А. и соавт. Алгоритм лечения нефроти-ческого синдрома при первичном гломерулонефрите у детей. Пособие для врачей. М.; 2001; 24.
6. Сергеева Т.В. Стероидрезистентный нефротический синдром. В кн.: Материалы II Российского Конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», Москва, 21-23 октября 2002; 55-58.
7. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М.: Издатель Мокеев; 2000; 195.
8. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Остеопороз при заболеваниях почек. В кн.: Материалы II Российского Конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», Москва, 21-23 октября 2002; 29-33.
9. Чумакова О.В., Картамышева Н.Н. Современные методы лечения остеопе-нии. Педиатрическая фармакология 2003; 1(1): 50-3.
10. Lacatos P., Nagy Z., Kiss L., et al. Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alfacalcidol. Z Pheumatol 2000; 59(1): 48-52.
11. Schacht E. Rationale fore treatment of involutional osteoporosis in women and for preventation and treatment of corticosteroid-induced osteoporosis with alfacalcidol. Calcif Tissue Int 1999; 65: 317-327.
12. Матковская T.A., Попов К.И., Юрьева Э.А. Бисфосфонаты. Свойства, строение и применение в медицине. М.: Химия 2001; 224.
13. Цыганков В.В. Цыгапан - панацея XXI века. М.; 2002; 311.
- залог крншго здоровья наших детей!
Цыгапан' - это порошок из рогов северного оленя, содержащий природный комплекс из 63 макро- и микроэлементов, 20 аминокислот, 12 витаминов. Цыгапан® содержит суточную норму йода (120-150 мкг) и высокодоступный кальций (биодоступность 75%).
Рекомендуется в качестве общеукрепляющего средства - природного комплекса биологически активных веществ, обладающего иммуномодулирующим, антиоксидантным и адаптогенным действием.
Клинические испытания, проведенные в Московском Научно-исследовательском институте Педиатрии и Детской хирургии МЗ РФ (побочных явлений в ходе испытаний выявлено не было) позволяют рекомендовать БАД Цыгапан8:
* детям с вегето-сосудистой дистонией;
* детям с явлениями остеопороза различного генеза;
* детям, подвергшимся воздействию радиации или проживающим на радиактивно загрязненных и экологически неблагоприятных территориях,
* детям с заболеваниями ЖКТ (хронический гастрит, язва желудка, дисбактериоз кишечника).
Рекомендован Российской Ассоциацией Педиатрических Центров детям с 3-х лет для:
* профилактики минеральной и йодной недостаточности,
а также заболеваний, связанных с дефицитом кальция в организме;
* улучшения роста и психомоторного развития детей;
* снижения риска возникновения нервно-мышечных, костных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний;
* профилактики распираторно-вирусных заболеваний;
* нормализации процессов кроветворения.
* профилактики развития заболеваний и снижения длительности их течения часто и длительно болеющим детям.
http: www.tsygapan.ru
«ПЛАНЕТА ЗДОРОВЬЯ - 2000» (РОССИЯ)
