Стентирование передней нисходящей артерии у больных при переднем инфаркте миокарда с низкой фракцией выброса в сроках 12-24 часа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Стентирование передней нисходящей артерии у больных при переднем инфаркте миокарда с низкой фракцией выброса в сроках 12-24 часа

Н.Л. Бабак1, С.Д. Чернышев, Л.В. Кардапольцев, Э.М. Идов, В.Е. Шерстобитов, И.В. Кочмашев,

А.В. Гриб, С.В. Сухарева.

ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург, Центр сердца и сосудов ГБУЗ Свердловской области «Свердловский Областной Онкологический диспансер», г. Екатеринбург, Россия

Представлены данные исследования 104 случаев с диагнозом ИБС, передним инфарктом миокарда с зубцом О и ФВ при поступлении менее 30%. В 56 случаях выполнено стентирование инфаркт-ответственной передней нисходящей артерии (ПНА) в первые сутки после поступления в стационар, в 46 случаях проводилось консервативное лечение без стентирования. Всем пациентам выполнены ЭХО КГ (1-е, 21-е сутки, через 4-6 месяцев), сцинтиграфия миокарда (в ближайшие дни после выписки из стационара и через 4-6 месяцев). После стентирования отмечены достоверное уменьшение объема гибернирующего миокарда и рост фракции выброса, тогда как при консервативной тактике выявлен рост объема нежизнеспособного миокарда. Летальность в группе стентирования инфаркт-ответственной коронарной артерии в течение первого года наблюдения ниже, чем в группе консервативного лечения. К концу 3 года различия в показателях летальности между группами не отличались статистической достоверностью. Стентирование инфаркт-ответственной ПНА - эффективный и оправданный метод лечения у пациентов с ФВ < 30% даже через 12-24 часа от начала развития переднего инфаркта миокарда.

Ключевые слова: стентирование, низкая фракция выброса, инфаркт миокарда, летальность.

Актуальность. Одной из наиболее сложных задач современной кардиологии считается лечение больных с инфарктом миокарда в острой стадии, течение которого осложнилось нарушением систолической функции левого желудочка, снижением его глобальной сократимости. Клинически такой инфаркт проявляется признаками нарастающей сердечной недостаточности, карди-огенного шока и отека легкого. В подавляющем большинстве случаев эти больные лечатся консервативно в стационарах, не имеющих в своем оснащении ангиографической установки. У данных пациентов при выписке чаще всего преобладает клиника сердечной недостаточности (СН), не позволяющая делать нагрузки, при которых могли бы возникнуть приступы стенокардии. При выполнении коронароангиографии (КАГ) в отсроченный период и выявлении однососудистого поражения операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и стентирование в большинстве случаев не предлагаются. Это связано с преобладанием клиники СН, отсутствием приступов стенокардии, низкой ФВ по данным левой вентрикулогра-

фии (ЛВ) и эхокардиографии (ЭХО КГ) и большим объемом нежизнеспособного миокарда по данным сцинтиграфии.

С учетом того, что большинство пациентов госпитализируется в нашу клинику из других лечебных учреждений Свердловской области, сроки поступления могут составлять более 12 часов от начала развития инфаркта миокарда. Сегодня нет единого мнения о том, насколько оправдано стентирование инфаркт-ответственной артерии через 12-24 часа от начала развития инфаркта миокарда.

Методы и результаты. В данное исследование включены 104 пациента с диагнозом ИБС, передним инфарктом миокарда с зубцом Q и ФВ при поступлении менее 30%. В зависимости от дальнейшей стратегии ведения все пациенты разделены на две группы: те, кому выполнено стентирование инфаркт-ответственной передней нисходящей артерии (ПНА) в первые сутки после поступления в стационар (п=58), и те, кому проводилось консервативное лечение без стентирования (п=46). Всем пациентам выполнены ЭХО

1 Адрес для переписки:

Бабак Наталья Львовна

620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская 185,

ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1»

Кардиологическое отделение №2

Тел.: (343) 351-16-71

E-mail: [email protected]

Статья получена 29 марта 2011 г

Принята к публикации 27 мая 2011 г

КГ (1-е, 21-е сутки, через 4-6 месяцев), сцинти-графия миокарда (в ближайшие дни после выписки из стационара и через 4-б месяцев). Выполнен анализ этих исследований, оценена клиническая картина и летальность в обеих группах. Так у больных, подвергшихся стентированию, в период ремоделирования миокарда достоверно уменьшился объем гибернирующего миокарда (%) с 42±4.1 до 32±4.3 (р<0,001) и выросла фракция выброса (ФВ) (%) с 23±3,5 до 28±4,1 (р=0.03) по сравнению с группой пациентов с выбранной консервативной тактикой ведения, где выявлен рост объема нежизнеспособного миокарда с 25±4.2 до 34±3.9 (р<0,001). Летальность в группе больных, подвергшихся стентированию инфаркт-ответственной коронарной артерии в течение первого года наблюдения ниже (19%), чем в группе, ведущейся консервативно (39%). К концу 3 года летальность составила 48% и б1% в

1 и 2 группах соответственно и не отличалась статистической достоверностью (р=0,26).

Заключение. Стентирование инфаркт-ответственной ПНA — эффективный и оправданный метод лечения у пациентов с низкой ФВ < 30% даже через 12-24 часа от начала развития переднего инфаркта миокарда.

Список сокращений

СН — сердечная недостаточность

1^Г — коронароангиография

AКШ — аорто-коронарное шунтирование

ВГ — левая вентрикулография

ЭХО КГ — эхокардиография

ПНA — передняя нисходящая артерия

ЛОA — левая огибающая артерия

П1^ — правая коронарная артерия

ФВ — фракция выброса

ВВЕДЕНИЕ

Влияние стентирование на течение заболевания у пациентов с хронической формой ИБС оценивалось в целом ряде исследований при ФВ менее 35% (1) и менее 40% (2). Чаще всего это были пациенты с многососудистым поражением, в анамнезе у которых имелся перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда. Смертность у пациентов с низкой ФВ остается высокой, и чем ниже сократимость, тем выше процент смертности у пациентов обоего пола во всех возрастных группах (3, 4, 5). Необходимость стентирования инфаркт-ответственной артерии в первые б часов от развития инфаркта миокарда не оспаривается. Выполнение тромболизиса, стентирования коронарной артерии в сроках, превышающих 12 часов, при неосложненном инфаркте признано нецелесообразным. Однако считается оправданной тромболитическая терапия или ангиопластика инфарктсвязанной артерии при развитии кар-диогенного шока (б). В настоящее время нет четкой позиции у кардиологов, следует ли придерживаться интервенционной тактики при посту-

плении в отделение больного с инфарктом миокарда в сроки свыше 12 часов, осложнившегося глобальным снижением сократимости левого желудочка с ФВ ниже 30%. Чаще всего эти пациенты при наличии осложнений (отек легких, кардио-генный шок) признаются нетранспортабельными и остаются лечиться в стационаре по месту жительства.

Большинство пациентов госпитализируется в нашу клинику из других лечебных учреждений Свердловской области, поэтому сроки поступления могут составлять более 12 часов (в среднем 17±3,5 часа) от начала развития инфаркта миокарда. Исследование начато в 2004г и продолжается по настоящее время, но для этой статьи анализу подверглись только пациенты, срок наблюдения за которыми составил 2-3 года.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В данное исследование включены 104 пациента с диагнозом ИБС, передний инфаркт миокарда и ФВ ниже 30%, поступивших в отделение неотложной кардиологии в период с 2004 по 2009 гг. Всем пациентам при поступлении назначался низкомолекулярный гепарин (фрак-сипарин 1 мг/кг 2 раза подкожно или эноксапа-рин 1 мг/кг 2 раза в день подкожно), тромбо асс 100 мг, клопидогрель 300 мг нагрузочная доза, затем по 75 мг, статины, пролонгированные нитраты, р-блокаторы, ингибиторы АПФ. При наличии осложнений по показаниям проводилась дополнительная терапия: нитраты, вазопрессоры (чаще допамин) внутривенно через дозатор, мочегонные. Доза ингибиторов АПФ и р-блокаторов корригировалась в зависимости от цифр артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). После выписки из стационара пациенты обеих групп принимали однотипное лечение (тромбо-асс 100 мг, клопидогрель 75 мг). Кроме этого, назначались р-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, мочегонные препараты, нитраты, дозы которых подбирались индивидуально в зависимости от переносимости и уровня АД.

Основными критериями включения были следующие показатели:

1. Фракция выброса по данным ЭХО КГ и (или) левой вентрикулографии менее 30%,

2. Передняя локализация инфаркта миокарда

3. Инфаркт-ответственная — по данным КАГ — передняя нисходящая артерия (ПНА) с ок-клюзирующим тромбозом.

4. Сроки поступления в стационар с диагнозом ИБС (передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) составляли от 12 до 24 часов.

5. Тромболизис в первые 24 часа не выполнялся.

6. Обязательная контрольная сцинтиграфия и ЭхоКГ через 4-6 месяцев

7. Прием клопидогреля в дозе 75 мг в течение 9-12 месяцев.

Пациенты были поделены на 2 группы:

1 группа — исследуемая (n=58 больных) — пациенты, которым в первый день поступления в стационар выполнено успешное стентирование инфаркт-ответственный ПНА.

2 группа — контрольная (n=46 больных) — пациенты, у которых применялась консервативная тактика ведения. В отдаленные сроки, через 2-3 недели выполнена диагностическая КАГ

Всем больным 1 группы выполнялась КАГ со стентированием на ангиографической установках Innova 3100 (фирма General Electric) и Integris Allura (фирма Philips). При этом имплантировались стенты Driver (фирма Medtronic), Pro-Kinetic (фирма Biotronic), Presillion (фирма Cordis). Длина стентов подбиралась с учетом протяженности стеноза после предварительного прохождения тромбированной окклюзии и выполнения ангиопластики. В 5 случаях использовались тромбэкстракторы Diver CE (фирма Invates). Стент при этом покрывал весь стено-зированный сегмент и достигался оптимальный результат: не было остаточного стеноза, дисекции интимы, кровоток восстанавливался TIMI 2-3.

Как видно из таблицы 1, различий по возрасту, полу, наличию артериальной гипертонии, курению, уровню холестерина, анамнестических данных по перенесенному инфаркту миокарда, наличию отека легких выявлено не было. Статисти-

чески достоверная разница (р=0,032) выявлена только у пациентов с кардиогенным шоком 1-2 степени, эти пациенты чаще подвергались стентированию в первые сутки поступления в стационар по сравнению с больными со стабильной гемодинамикой.

Всем пациентам в первые дни пребывания в стационаре и перед выпиской на 18-24 сутки выполнялась ЭХО КГ на ультразвуковых аппаратах Vivid 7 pro и Vivid 4D (General Electric, США) секторными датчиками 3S и 4MS. Контрольная ЭхоКГ проводилась через 4-6 месяцев.

Сцинтиграфия выполнена на 18-24 сутки после ИМ сразу после выписки из стационара в условиях радиологической лаборатории Областного Онкодиспансера (г. Екатеринбург). Контрольная сцинтиграфия выполнена через 4-6 месяцев. Сцинтиграфия миокарда выполнялась РФП (радиофармпрепаратами) Технетрил («Диамед» Россия) меченным Тс 99m из генераторов ГТ-2М. Исследование проводилось в гаммакамере Solus — Epic (фирма ADAS) матрица 64Х64Х16 2-мя детекторами в 32 проекциях в режиме Non Circular ECT.

Для оценки достоверности различий исследуемых групп применялись критерий Стьюдента и z-критерий. Математическая обработка результатов производилась с применением программы «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz».

Таблица 1.

Исходные клинические показатели

Показатели Группа1 n=58 Группа 2 N=46 Р

Возраст 52,9±5,4 54,1±5,2 0,255

Мужской пол 4б (79,3%) 38 (82,б%) 0,8б2

Артериальная гипертония 25 (43,1%) 23 (50,0%) 0,б15

Курение 34 (58,б%) 32 (б9,б%) 0,341

Нормальный уровень ХС (до 5,2 ммоль/л) 22 (37,9%) 25 (54,3%) 0,141

Повышенный уровень ХС (от 5,2 до 6,2 ммоль/л) 34 (58,б%) 21 (45,б%) 0,2б2

Высокий уровень ХС (от 6,2 до 12 ммоль/л) 2 (3,4%) 4 (8,7%) 0,4бб

Инфаркт миокарда без зубца Q в анамнезе 11 (19,0%) 10 (21,7%) 0,925

ФВ ЛЖ, %, по данным вентрикулографии 18,4±2,8 18,8±2,4 0,443

Кардиогенный шок при поступлении 1-2 ст 32 (55,1%) 15 (32,б%) 0,032

Отек легких при поступлении 5 (8,б%) 2 (4,3%) 0,б34

СН 2 ФК по МУНА при выписке 39 (б7,2%) 32 (б9,б%) 0,9б1

СН 3 ФК по МУНА при выписке 19 (32,8%) 14 (30,4%) 0,9б1

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из таблицы 2, достоверных различий по ФВ в двух группах на 1-е сутки (23±3,5 и 24±3,3 в 1 и 2 группах соответственно) и перед выпиской на 18-24-е сутки (24±3,7 и 25±3,8 в 1 и

2 группах соответственно) выявлено не было (р>

0,05). Не было достоверных различий (р> 0,05) и по количеству выявленных острых аневризм. Дальнейший анализ ФВ, проведенный через 4-6 месяцев, выявил достоверно (р=0.016) больший рост сократимости миокарда в группе больных, подвергшихся стентированию коронарной артерии (28±4,1), по сравнению с группой пациентов, ведущихся консервативно (26±4,2). При сравнении сократимости внутри 1 группы в период ремоделирования миокарда в течение 4-6 месяцев ФВ выросла с 23±3,5 до 28±4,1 (р<0,001). Внутри 2 группы также отмечался достоверный рост ФВ в течение ближайших 3-6 месяцев с 24±3,3 до 26±4,2 (р=0,013).

Тканевая допплерография (XVI) выполнена у 35 пациентов обеих групп и выявила резкое снижение продольной систолической скорости ^) митрального фиброзного кольца до 3-6 см/с (норма — 8 см/с), что достоверно коррелирова-лось со снижением ФВ < 30%, резким снижением ранней продольной диастолической скорости (е) до 2-3 см/сек, поздней продольной диастолической скорости (а) до 3 см/с. Данные показатели свидетельствуют о тяжелой степени повреждения миокарда. Отсутствие улучшения показа-

Данные

телей через 4-6 месяцев подтверждает некроз миокарда (продольных и циркулярных волокон) и формирование аневризмы. Диастолическая скорость (а) < 5см/с — достоверный предиктор летальности (7,8).

Сцинтиграфия на сегодняшний день один из самых чувствительных и специфичных методов, который позволяет определять нежизнеспособный, гибернирующий миокард (9,10).

Как видно из таблицы 3, при сравнении данных сцинтиграфии внутри групп выявлена следующая закономерность:

У пациентов 1 группы, подвергшихся рева-скуляризации, через 4-6 месяцев уменьшился объем гибернирующего миокарда с 42±4.1 до 32±4.3% (р<0,001). Некоторое уменьшение объема нежизнеспособного миокарда с 26±3.6 до 22±3.8% (р=0,004) в первой группе, очевидно, связано с погрешностью метода (часть гиберни-рующего миокарда расценена как нежизнеспособный). Наблюдался также небольшой, но статистически достоверный (р=0.03) прирост ФВ с 24±3,7 до 28±4,1%.

У пациентов 2 группы, с консервативной тактикой ведения объем гибернирующего миокарда увеличился недостоверно с 44±3.9 до 45±4.2% (р=0,24) Процент нежизнеспособного миокарда увеличился с 25±4.2 до 34±3.9% (р<0,001). ФВ при этом через 4-6 месяцев оставалась прежней с 25±3,8 до 26±4,2% (р=0,234).

Таблица 2.

ЭХО КГ

1 группа N=58 2 группа N=46 Р

ФВ ЭХОКГ 1-е сутки (%) 23±3,5 24±3,3 0,066

ФВ ЭХОКГ 18-24-е сутки (%) 24±3,7 25±3,8 0,327

ФВ ЭХОКГ через 4-6 месяцев (%) 28±4,1 26±4,2 0.016

Наличие аневризмы (случаи) 32 (55%) 24 (52%) 0,552

В том числе мешотчатой аневризмы (случаи) 3 (5%) 4 (8%) 0,827

Таблица 3.

Сцинтиграфия миокарда (сравнительная характеристика внутри групп)

1 группа (N=58 чел.) (после выписки) 1группа ^= 58 чел.) (через 4-6 мес.) Р

Нежизнеспособный миокард (%) 26±3.6 24±3.8 0,004

Гибернирующий миокард(%) 42±4.1 32±4.3 <0,001

2 группа (N=46 чел.) (после выписки) 2 группа (N=46 чел.) (через 4-6 мес.)

Нежизнеспособный миокард (%) 25±4.2 34±3.9 <0,001

Гибернирующий миокард(%) 44±3.9 45±4.2 0,240

Из таблицы 4 следует, что при выписке из стационара достоверных различий по объему нежизнеспособного миокарда (26±3.6 и 25±4.2 в первой и второй группах соответственно) выявлено не было (р=0,194). Объем гибернирующего миокарда в первой (42±4.1%) и второй (43±3.9%) группах также статистически достоверно не отличался (р=0.334). Через 4-6 месяцев при выполнении контрольной сцинтиграфии выявлено, что в первой группе у пациентов с реваскуляризацией миокарда достоверно ниже (р<0,001) объем нежизнеспособного миокарда (22±3.8%) по сравнению с группой больных, ведущихся консервативно (34±3.9%). У пациентов 1 группы через 4- 6 месяцев объем гибернирующего миокарда (32±4.3%) также был ниже, чем у пациентов 2 группы (45±4.2%), разница также статистически достоверная (р<0,001).

Клиническое состояние пациентов через 1 год отражено в таблице 5.

Оценивая качество жизни больных обеих групп, следует отметить, что в 1 группе наблюдалось повышение толерантности к физической нагрузке (ТФН) со снижением функционального класса сердечной недостаточности (СН). Переход 27% больных из IV во II и III ФК СН (по классификации 1МУНА), увеличение двигательной активности выявило у них проявление коронарной недостаточности (стенокардию). Отсутствие повышения ТФН у больных контрольной группы не позволило им перейти в более низкий ФК СН и расширить объем физических нагрузок, что, возможно,

выявило бы симптомы коронарной недостаточности. Стенокардия во 2 группе выявлена только у 10% больных (р=0,05).

Через 1 год всем пациентам 1 группы выполнялась контрольная КАГ Рестеноз выявлен у 21 больного, что составило 36%. У 4 пациентов возникли гемодинамически значимые стенозы в других бассейнах (ПКА в 1 случае, ЛОА в 2 случаях), в

3 случаях выявлен рестеноз ПНА с переходом на ствол ЛКА)

У больных с рестенозом в 16 случаях (27%) появилась клиника стенокардии напряжения, у 13 чел. (22%) — наросла клиника СН с понижением переносимости физической нагрузки и повышением ФК, что потребовало коррекции консервативного лечения.

Дальнейшая тактика ведения больных с рестенозом и выявленными поражениями коронарных артерий в других бассейнах выглядела следующим образом:

• ангиопластика в стенте (12 больных),

• стент в стенте (2 больных)

• операция АКШ в связи с устьевым стенозом с переходом на ствол ЛКА. В одном случае при операции выполнена аневризмэктомия (3 больных) .

• стентирование коронарных артерий в других бассейнах (4 больных, из них в 1 случае стентирована ПКА двумя стентами, а в 2 случаях — ЛОА).

Через 1 год у пациентов 2 группы клиника была иной. Усиление одышки с повышением ФК и по-

Таблица 4.

Сцинтиграфия миокарда (сравнительная характеристика между группами)

1 группа N=58 21-е сутки 2 группа N=46 через 4-6 мес. Р

21-24-е сутки

Нежизнеспособный миокард (%) 26±3.6 25±4.2 0.194

Гибернирующий миокард(%) 42±4.1 44±3.9 0.334

ФВ (%) 24±3,7 25±3,8 0.179

Через 4-6 месяцев

Нежизнеспособный миокард (%) 24±3.8 34±3.9 34±3.9

Гибернирующий миокард (%) 32±4.3 45±4.2 45±4.2

ФВ (%) 28±4,1 26±4,2 26±4,2

Таблица 5.

Клиника через 1 год

1 гр. N=58 .6 ^ и Р

Стенокардия 16 (27%) 5 (10%) 0.054

Одышка СН с повышением ФК (№/НА) 13 (22%) 20 (43%) 0.037

Таблица 6.

Оценка летальности

1 гр. ( n=58 ) 2 гр. ( n=46) Р

за 1 год 11 (19%) 18 (39%) 0,041

за 2 года 21 (36%) 24 (52%) 0,15

за 3 года 26 (48%) 28 (61%) 0,26

нижением толерантности к физической нагрузки выявлено у 19 пациентов (41%), что достоверно выше по сравнению с пациентами 1 группы.

У 5 (10%) больных снова появилась стенокардия, что достоверно ниже по сравнению с 1 группой — 16 случаев (27%). У 5 пациентов этой группы с возникшей клиникой стенокардии также выполнена КАГ По результатам КАГ выполнено:

• ангиопластика в стенте (3 больных),

• стентирование ПКА в связи с вновь выявленным гемодинамически значимым (80%) стенозом ПКА (1 больной),

• операция АКШ в связи с устьевым стенозом с переходом на ствол ЛКА в сочетании с аневриз-мэктомией(1 больной) .

У пациентов с низкой ФВ и признаками сердечной недостаточности смертность достигает к концу 1 года 30 % (11).

Проведенный анализ летальности за 3 года выявил следующую закономерность. За 3-летний период наблюдения летальность в 1-ой группе оставалась ниже по сравнению со 2-ой группой. Но статистически достоверная разница выявлена только в конце первого года наблюдения: 19% и 39% соответственно в 1 и 2 группах (р=0.041). К третьему году наблюдения смертность в двух группах составила 48% (1 группа) и 61% (2 группа). Несмотря на значительную разницу в процентном соотношении, она оказалась статистически недостоверной (р=0.26), что, возможно, объясняется разницей малых чисел.

ВЫВОДЫ

1. Стентирование — эффективный метод лечения инфаркта миокарда, который приводит к улучшению сократимости миокарда в отдаленный период у пациентов с 1-сосудистым поражением и с ФВ < 30%, даже если сроки реваскуля-ризации миокарда превышали 12-24 ч. от начала развития миокарда.

2. Улучшение сократимости миокарда наблюдается в отдаленный период (4-6 месяцев) при условии реваскуляризации миокарда методом стентирования инфаркт-ответственной артерии.

3. Клиническое состояние пациентов с рева-скуляризацией миокарда лучше, чем у пациентов, получавших медикаментозное лечение.

4. Летальность в группе больных, подвергшихся стентированию инфаркт-ответственной коронарной артерии в течение первого года наблюдения ниже, чем в контрольной группе. К концу 3-го

года наблюдения достоверной разницы по летальности в двух группах выявлено не было.

Список литературы:

1. Абугов С.А., Саакян Ю.М., Поляков Р.С., и др. Коронарная ангиопластика у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка: насколько оправдана реваскуляризация нежизнеспособного миокарда? Интервенционная кардиология, 2003, 1, 42-45.

2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г, Бузиашвили Ю.И. и др. Стентирование коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2005, 6, 19-24.

3. Adams K.F, Dunlap S.N. Sueta C.A., et al. . Relation between gender, etiology and survival in patients with symptomatic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 28(7), 1781-8.

4. Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S., Cupples L.A. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am. Heart J., 1987, 133, 6, 1486-94.

5. Mock M.B., Ringvist I., Fisher L.D., et al. Survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry. Circulation, 1982, 66, 562-8

6. Национальные клинические рекомендации. Сборник. Под ред. Р Г Оганова. 2-е издание. М., «Силицея-Полиграф», 2009, 528 с.

7. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н. и др. Возможности тканевой допплерэхокардио-графии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка при ишемической болезни сердца (обзор). Тер. Архив, 2006, 4, 15-18.

8. Мартынов И.В., Алехин М.Н. Место допплеровской визуализации скоростей движения тканей в диагностике болезней сердца. Тер. Архив, 2008, 4, 5-7.

9. Guidelines for Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging. J. Am. Coll. Cardiol., 1995, 25, 2, 521-47.

10. Rocco T.R., Dilsizian V., McKusick K.A., et al. Comparison of thallium redistribution with rest reinjection imaging for detection of viable myocardium. Am. J. Cardiol., 1990, 66, 158-63.

11. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сборник. Под ред. Ю.В. Мареева, Ф.Т. Агеева, ГП. Арутюнова и др. М., 2010, 6 с.