CC BY
153
УДК 616.329-005.1-08
А.ю. АНиСиМОВ1, А.В. лОгиНОВ2
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54
Стент Даниша при пищеводном кровотечении: за и против
Анисимов Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, тел. +7-987-297-16-54, e-mail: [email protected] Логинов Александр Викторович - врач-хирург приемного отделения, тел. +7-953-405-41-02, e-mail: [email protected]
Проведена оценка возможности эндоскопического гемостаза саморасширяющимися нитиноловыми стентами Даниша в качестве альтернативы баллонной тампонаде зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэкмора в комплексной лечебной программе больных с острыми кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. Представлены техническое устройство стента Даниша, методики его установки и удаления, а также анализ собственного опыта лечения 19 пациентов на высоте пищеводного кровотечения или с высоким риском рецидива последнего установкой саморасширяющихся нитиноловых стентов Даниша. К преимуществам стента Даниша следует отнести малую травматичность, хорошую переносимость пациентом, обеспечение физиологического дренажа слюны и возможности приема жидкости и пищи через рот, повторный эндоскопический осмотр пищевода и желудка после введения стента, снижение риска аспирационной пневмонии, невозможность удаления или смещения самим пациентом в состоянии возбуждения. К недостаткам стентов Даниша, помимо риска миграции из пищевода в просвет желудка с потерей своей тампонирующей функции, следует отнести необходимость анестезиологической поддержки при установке стента, высокую вероятность повторного кровотечения после удаления стента, ограничение лечебного эффекта только варикозно расширенными венами пищевода и развитие мелких эрозий или язв на слизистой оболочке пищевода после удаления стента. Эндоскопический гемостаз саморасширяющимися нитиноловыми стентами Даниша у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода можно рассматривать как разумную альтернативу баллонной тампонаде зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэкмора.
Ключевые слова: портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, эндоскопический гемостаз, стент Даниша, зонд-обтуратор Сенгстакена — Блэкмора.
A.Yu. ANISIMOV1, A.V. LOGINOV2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Municipal Clinical Hospital №7, 54 Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103
Danis stent for esophageal bleeding: for and against
Anisimov A.Yu. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Emergency Medical Care Department, tel. +7-987-297-16-54, e-mail: [email protected]
Loginov A.V. - surgeon of the Emergency Department, tel. +7-953-405-41-02, e-mail: [email protected]
The possibility of endoscopic hemostasis with self-expanding nitinol Danis stents as an alternative to balloon Sengstaken — Blackmore tamponade in the complex treatment program of patients with acute bleeding from varicose esophageal veins. The own clinical experience is presented in treating 19 patients with high esophageal bleeding or high risk of its recurrence by self-expanding nitinol stent installation instead of the traditional Danish balloon Sengstaken — Blackmore tamponade. The advantages of Danish stent include low trauma; good tolerance by the patient; providing the physiological drainage of saliva and the possibility of taking liquids and food through the mouth; repeated endoscopic inspection of the esophagus and stomach, after the introduction of the stent; reducing the risk of aspiration pneumonia; the impossibility of removal or displacement by the patient in a state of excitement. The disadvantages of self-expanding nitinol Danis stents, in addition to the risk of migration from the esophagus into the lumen of the stomach with loss of its plugging function, include the need for anesthesia during stent installation, and high probability of repeated bleeding after removal of the stent, and limitation of therapeutic effect only with varicose dilated esophagus veins, and development of small erosions or ulcers on the mucous membrane of the esophagus after the stent removal. Endoscopic hemostasis by self-expanding nitinol Danis stents can be regarded as a reasonable alternative to balloon Sengstaken — Blackmore tamponade in patients with varicose esophageal bleeding. Key words: portal hypertension, bleeding from esophageal varicose veins, endoscopic hemostasis, Danis stent, Sengstaken — Blackmore probe-obturator.
Формирование варикозно расширенных вен (ВРВ) как портосистемных шунтов чаще всего в дистальном отделе пищевода является наиболее распространенным клиническим проявлением портальной гипертензии (ПГ). Любому специалисту, имеющему дело с пациентами, страдающими ПГ, известно о катастрофическом положении больного с массивным кровотечением из ВРВ пищевода, которое в 20% наблюдений не может быть остановлено с помощью стандартной лечебной программы, базирующейся на сочетании медикаментозной терапии и интервенционных процедур в виде эндоскопического лигирования или склерозирования ВРВ [1, 2].
Баллонная тампонада зондом-обтуратором Сенг-стакена — Блэкмора может иметь спасительный эффект, обеспечивая достижение гемостаза в 60-90% случаев. С другой стороны, неправильное использование зонда-обтуратора Сенгстаке-на — Блэкмора влечет за собой ряд тяжелых осложнений, таких как некроз или разрыв пищевода и аспирационная пневмония в 10-15% случаев. Именно поэтому сроки нахождения зонда-обтуратора в пищеводе ограничены и не должны быть более 12-24 часов. Кроме того, в 50% случаев после удаления зонда-обтуратора Сенгстакена — Блэк-мора риск повторных кровотечений является относительно высоким [3-5].
Идея использования экспансивной силы саморасширяющегося металлического стента для пережатия кровоточащего варикозного узла с целью прекращения кровотечения возникла на рубеже XXI века в Австрии. В ноябре 2002 года доцент Ян Даниш, словак по происхождению, попытался остановить кровотечение из ВРВ пищевода у двадцатисемилетнего мужчины, страдавшего пГ в исходе гепатита С и ВИЧ-инфекции, перенесшего за три года до этого трансплантацию печени, осложненную тяжелой коагулопатией, путем имплантации саморасширяющегося металлического стента. Кровотечение было остановлено, а стент после стабилизации клинической ситуации был удален из пищевода через несколько дней [6, 7]. Это послужило началом использования саморасширяющихся металлических стентов для остановки кровотечения из ВРВ пищевода у больных ПГ, ранее
применявшихся при лечении злокачественных пищеводных стенозов, перфораций пищевода и тра-хео-пищеводных свищей [8-11]. После испытания стентов в экспериментальных моделях на животных были усовершенствованы их технические характеристики и сегодня стенты, предназначенные для эндоскопического гемостаза, носят имя Дани-ша [12-14].
Техническое устройство стента Даниша
Стент поставляется в базовом наборе, который содержит доставочное устройство с готовым к использованию стентом, предварительно сжатым в области расширенного участка оболочки на дис-тальном конце доставочного устройства, прово-дник-направитель в виде проволочной струны длиной 260 см и шприц емкостью 50 мл для нагнетания воздуха.
Сам по себе стент представляет собой полый металлический каркас из нитиноловой проволоки, покрытый силиконовой пленкой. Нити, стягивающие горловины стента, состоят из специального медицинского сплава с рентгеноконтрастными метками (золото), заканчивающиеся проволочными петлями с каждого конца. Наличие последних позволяет вытягивать и сужать стент при его удалении. По середине стента расположена метка из платины (иридия). Она обеспечивает возможность рентгенологического контроля за уровнем расположения стента в пищеводе. Номинальный диаметр расправленного стента — 25 мм, диаметр горловины — 30 мм, номинальная длина стента — 135 см (рис. 1).
В торцевой части конического дистального конца доставочного устройства имеется отверстие, которое используют для введения проводника-направителя. В центральной части доставочного устройства расположен первый съемный стопор синего цвета. После его удаления можно слегка раскрыть дистальный конец стента. Это позволяет раздуть воздушный баллон. В проксимальной части оболочки доставочного устройства расположен дистальный подвижный стопор желтого цвета. Его используют для определения глубины введения и последующей фиксации доставочного устройства во время открытия стента. Проксимальнее части
Рисунок 1.
Внешний вид саморасширяющегося металлического стента Даниша
Рисунок 2.
Внешний вид саморасширяющегося металлического стента Даниша в доставочном устройстве
покрытой оболочкой, корпус доставочного устройства продолжается в виде более тонкого толкателя синего цвета. На нем установлен второй съемный стопор белого цвета, который удаляется во время введения стента. На проксимальном конце доста-вочное устройство заканчивается Y коннектором с отверстием для проволочного проводника-на-правителя и съемным воздушным клапаном для присоединения шприца, которым проводят инсуф-фляцию воздуха в баллон. На инсуффляционном канале имеется также латексный герметичный предохранитель оранжевого цвета (рис. 2).
Для удаления стента используют специально предназначенный для этого экстрактор, который обеспечивает минимально травматическое отделение стента от стенки пищевода, его постепенное затягивание в оболочку и, в конечном итоге, извлечение. Простое извлечение стента с помощью эндоскопа, без использования экстрактора, связано с риском повреждения стенки пищевода.
Экстрактор находится в сложенном виде в упаковке и состоит из двух основных частей: оболочки и крючка извлечения для захватывания петли стента. Крючок извлечения, в его средней части оснащен замком для крепления крючка в выдвинутом или задвинутом положении. Оболочка, выполненная из двух трубок, проксимально заканчивается винтом блокировки крючка извлечения внутри внутренней трубы оболочки. На проксимальном конце расположен желтый резиновый конус крепления наружной трубки оболочки. Закругленный дистальный конец наружной трубки оболочки обеспечивает плавное сжатие и отделение стента от слизистой оболочки пищевода.
Техника установки стента Даниша
Остановка пищеводного кровотечения достигается непосредственным давлением раскрытого стента на стенку кровоточащей варикозно расширенной вены. Для этого после установки в пищевод стент должен надежно покрывать источник кровотечения и удерживаться в оптимальном положении, при котором дистальный конец стента расположен в 1-2 см ниже кардии. Именно поэтому к специфическим особенностям установки стента можно отнести первоначальную методику его фиксации в области кардии. С этой целью, дальний
Рисунок 3.
На дальнем конце доставочного устройства раздут воздухом баллон для фиксации стента в области кардии
I хирургия
конец доставочного устройства снабжен надуваемым воздухом баллоном (рис. 3). Последний, как и в случае установки зонда Сенгстакена — Блэк-мора, используется для фиксации доставочного устройства в области кардии желудка. Это позволяет устанавливать стент целенаправленно в дис-тальном отделе пищевода даже без эндоскопического контроля. Однако в большинстве случаев предварительно выполняют эндоскопический осмотр пищевода и желудка, во время которого верифицируют источник кровотечения из варикозно расширенного узла в пищеводе. Далее во время проведения эндоскопии необходимо измерить расстояние от резцов до источника кровотечения и расстояние от резцов до кардии. Эти данные необходимы для определения правильного размещения стента. Следующим шагом через рабочий канал эндоскопа, в антральный отдел желудка устанавливают проволочный проводник-направитель. Оптимальным является его размещение вдоль большой кривизны до привратника. Затем эндоскоп осторожно извлекают, а проволочный проводник-на-правитель оставляют в заданном положении. После удаления эндоскопа ассистент или медсестра фиксируют проволочный проводник-направитель в ротовой полости пациента для предотвращения его смещения от заданного во время эндоскопии положения. Для правильной ориентации в глубине установки, желтый стопор на доставочном устройстве устанавливают на значение измеренного расстояния от резцов до кардии. К этому расстоянию необходимо прибавить еще 4-6 см для облегчения раздувания баллона в желудке.
На следующем этапе проксимальный жесткий конец проволочного проводника-направителя вставляют в отверстие на торцевой части дистального конца доставочного устройства и постепенно передвигают доставочное устройство по проводнику-направителю до предварительно установленного желтого стопора. Далее снимают первый (синий) съемный стопор и медленным движением вперед переводят систему в первое положение. В результате этого доставочное устройство со стентом готовы к инсуффляции баллона воздухом. Подключают шприц к воздушному клапану Y коннектора и наполняют баллон воздухом до рекомендуемого объема 120-150 мл. Для этого выполняют 2-3 инсуффляции 50 мл шприца. Латексный герметичный предохранитель оранжевого цвета сразу же показывает избыточное давление в системе, если желудочный баллон находится в неправильном положении.
После заполнения желудочного баллона воздухом подтягивают доставочное устройство на себя до ощущения легкого сопротивления. Натяжение должно быть таким, чтобы система, с одной стороны, была прочно зафиксирована в кардии, а с другой стороны, не сместилась с анатомических структур в кардии. Тяга соответствует нагрузке примерно 0,5 кг. В этом положении, перед окончательным размещением стента, повторно фиксируют систему, передвигая дистальный подвижный стопор желтого цвета к мундштуку. Далее снимают второй стопор белого цвета и, удерживая проксимальный конец доставочного устройства, медленно тянут толстую оболочку (покрытие) по направлению на себя, тем самым постепенно высвобождая стент. После перемещения оболочки (покрытия) до уровня клапана инсуффляции, ощущается легкий хлопок, указывающий на окончательное открытие
Рисунок 4.
Эндоскопическая картина: стент Даниша установлен в стандартную позицию в пищевод
Рисунок 5.
Постепенное отделение стента от стенки пищевода и втягивание стента в наружную трубу оболочки экстрактора
и высвобождение стента. После этого открывают воздушный клапан инсуффляции для освобождения желудочного баллона от воздуха. Это происходит в течение 3-5 секунд. После чего доставочное устройство удаляют вместе с проволочным прово-дником-направителем. Таким образом стент Даниша окончательно помещают в пищевод (рис. 4).
Сразу после установки необходимо выполнить эндоскопический контроль положения стента. Оптимальной считается позиция, когда дистальный конец стента расположен на 1-2 см ниже желу-дочно-пищеводного соединения, а проксимальный конец стента закончивается ниже верхнего пищеводного сфинктера. В случае отклонения от оптимальной позиции, возможно, как правило, без труда, изменить положение стента после захвата его проксимальной (когда необходимо сместить вверх) или дистальной (когда необходимо сместить вниз) петли эндоскопическими щипцами типа «крысиный зуб». Некоторые авторы рекомендуют рентгенологический контроль положения стента в течение 24 часов с момента его установки.
После установки стента пациенты могут в некоторых случаях чувствовать давление в нижней части грудины или легкие затруднения при глотании. Однако эти проблемы не являются причинами для преждевременного удаления стента. В стандартной процедуре стент оставляют в пищеводе, чтобы стабилизировать состояние пациента и достичь, по крайней мере, частичной нормализации функции печени на 7-14 суток. По истечении этого времени рекомендуют его удаление, хотя имеются данные о безопасном нахождении стента в пищеводе в течение более длительных периодов времени.
Техника удаления стента Даниша
Процедура удаления стента начинается с эндоскопии. Эндоскоп проходит через стент. При этом оценивают состояние пищевода, а после прохождения через стент — и субкардиального отдела желудка. Далее дистальный конец эндоскопа располагают на уровне верхнего края стента, у верхней обрезки проволоки. Через рабочий канал эндоскопа до его конца проводят крючок извлечения. Под контролем эндоскопа перемещают окрашенный в красный цвет
контроллер крюк вместе с синим предохранителем на проксимальном конце внутрь. Это приводит к выходу крючка извлечения. Крючок захватывает проксимальную проволочную петлю. Перемещением синего предохранителя вперед, крючок фиксируют в закрытом положении, для предотвращения его открытия.
На следующем этапе оболочку вводят вдоль по-прежнему заблокированного крючка и вдоль проволоки до проксимального края стента. После того, как кончик оболочки достигает проксимального края стента, крючок извлечения и захваченную им проволочную петлю медленно втягивают во внутреннюю трубу оболочки в положение, при котором проксимальный конец стента отделяется от слизистой оболочки и образует конус. В этот момент дальнейшее продвижение крючка останавливают, а поворотом фиксирующего кольца на проксимальном конце оболочки, крючок прочно закрепляют во внутренней трубке оболочки. Далее, фиксируя внутреннюю трубку оболочки в неподвижном положении, постепенно перемещают внешнюю оболочку вперед, используя только умеренное давление. Это приводит к постепенному отделению стента от стенки пищевода и втягиванию стента в наружную трубу оболочки (рис. 5). После полного втягивания стента в экстрактор можно быстро вытащить весь экстрактор из пищевода.
В конце процедуры обязательно проводят эндоскопический осмотр пищевода с оценкой потенциальных местных осложнений и остаточных вари-козно расширенных вен пищевода. По итогам этого осмотра необходимо принять решение о необходимости вторичной эндоскопической профилактики [15].
Материал и методы
За период с июня 2015 года по июнь 2016 года мы имеем клинический опыт лечения 19 пациентов на высоте пищеводного кровотечения или с высоким риском рецидива последнего, в комплексной лечебной программе которых для обеспечения эндоскопического гемостаза вместо традиционной баллонной тампонады зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэкмора были использованы саморасширяющи-
еся нитиноловые стенты Даниша («SX-Ella Danis») производства ELLA-CS (Чешская Республика). Среди наблюдаемых больных мужчин было 8 (42,1%), женщин — 11 (57,9%). В возрасте от 15 до 39 лет было 7 (36,9%), от 40 до 59 лет — 10 (52,6%), от 60 и выше — 2 (10,5%) человека. В первые 24 часа от начала заболевания в хирургический стационар поступили 11 (57,8%), от 24 до 72 часов — 4 (21,1 %), в более поздние сроки — 4 (21,1%) пациента.
Всем больным была выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При этом у 15 (78,9%) пациентов были обнаружены ВРВ пищевода, у 4 (21,1%) — ВРВ пищевода и карди-ального отдела желудка. Из 15 больных с ВРВ пищевода у 10 (66,7%) они локализовались в нижней его трети, у 5 (33,3%) — в средней и нижней трети. В 2 (13,3%) случаях была обнаружена II, в 13 (86,7%) — III степень варикозной трансформации вен пищевода [16]. Источник кровотечения эндоскопически был установлен у всех 19 пациентов. При этом у 16 (84,2%) он располагался в дис-тальной трети пищевода, у 3 (15,8%) — в области кардиального отдела желудка.
У 3 (15,8 %) пациентов была кровопотеря легкой, у 7 (36,8%) — средней и у 9 (47,4%) — тяжелой степени тяжести [17]. У 18 (94,7%) пациентов был установлен диагноз ЦП, в том числе у 2 из них он сочетался с тромбозом воротной вены. У 1 (5,3%) пациента имела место внепеченочная ПГ (тромбоз воротной вены без ЦП). Среди этиологических факторов ЦП у 6 (33,4%) пациентов было выявлен вирусный гепатит С. У 2 (11,1%) пациентов — аутоиммунный гепатит. У 4 (22,2%) больных ЦП имел алкогольную этиологию. В 4 (22,2%) случаях причину ЦП выяснить не удалось. У 2 (11,1%) пациентов ЦП сочетался с тромбозом воротной вены.
Активность патологического процесса у всех пациентов ЦП оценивали по уровню ферментемии. У 13 (72,2%) пациентов была диагностирована ги-перферментемия (по Reitman, Frankel) низкой степени, у 5 (27,8%) — средней степени. По критериям Child — Pugh все пациенты ЦП были разделены на три прогностические группы. В класс А вошли 2 (11,1%), в класс В — 10 (55,5%), в класс С — 6 (33,4%) пациентов. Краткая клиническая характеристика наблюдаемых нами пациентов представлена в таблице.
Результаты
Все попытки на начальном этапе освоения методики установить стент Даниша без анестезии или под внутривенной седацией Sol. Propofoli 1% в возрастной дозировке не увенчались успехом. Мы связываем этот факт с технической недоработкой конструкции доставочного устройства: а именно — его очень жесткая структура требует значительных усилий для изменения формы по ходу физиологических изгибов ротоглотки. При невыключенном сознании пациента и отсутствии визуального ларингоскопического контроля выполнить это практически невозможно. В связи с вышесказанным, все процедуры установки стента Даниша были вынуждены выполнять с обязательным участием анестезиолога, под внутривенным наркозом, с сохранением спонтанного дыхания, при помощи прямой ларингоскопии. Считаем это одним из серьезных технических недостатков конструкции доставочно-го устройства.
В связи с отсутствием клинического опыта на начальных этапах освоения методики, во всех 19
I хирургия_
клинических наблюдениях выполняли эндоскопический контроль правильности нахождения стента в пищеводе сразу же после окончания процедуры его установки. Из 19 установленных по инструкции производителя стентов 5 (26,3%) мигрировали в желудок. При этом 1 стент не раскрылся во-обще,4 — мигрировали уже в расправленном виде. Мы связываем этот факт с недостатком опыта при установке стентов на начальных этапах освоения методики. 14 (73,7%) стентов были успешно установлены без каких-либо осложнений в стандартную позицию в пищевод. Это было подтверждено эндоскопически сразу же после извлечения доставочного устройства.
На высоте пищеводного кровотечения было установлено 4 (21,1%), в связи с высоким риском развития пищеводного кровотечения — 15 (78,9%) стентов.
У одного пациента из 4 остановить кровотечение из ВРВ пищевода тампонадой стентом Даниша не удалось. Это потребовало повторной, сразу же после попытки стентирования, тампонады зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэкмора, установленного уже в стент Даниша. У второго пациента из 4 кровотечение из ВРВ пищевода не было остановлено в связи с тем, что стент в не раскрытом виде мигрировал в желудок. Это также потребовало сразу же после попытки стентирования тампонады зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэкмора. В двух наблюдениях установка стента Даниша позволила достигнуть надежного гемостаза. У одной пациентки из группы с высоким риском кровотечения возникло кровотечение из ВРВ желудка при установленном стенте Даниша на 8-е сутки.
У 15 пациентов на 3-16 сутки после установки удалили стенты с помощью фиброгастродуодено-скопа под стандартной местной анестезией ротоглотки 2-3 дозами спрея Lidocaini 10%. При этом у 11 (73,3%) пациентов для извлечения использовали стандартный ELLA экстрактор производства ELLA-CS (Чешская Республика), а у 4 (26,7%), ввиду отсутствия ELLA экстрактора, — эндоскоп. Ни в одном из наших клинических наблюдений мы не отметили ни одного тяжелого жизнеугрожающего осложнения, связанного с нахождением стента в пищеводе или с процедурой его извлечения.
Из 19 пациентов 6 (31,6%) скончались, несмотря на достигнутый эндоскопический гемостаз, на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Приводим клинические примеры использования стента Даниша с неблагоприятным исходом.
Пациент З., 58 лет, МКСБ №24525. Диагноз: ЦП алкогольного генеза, класс С по Чайлд — Пью. Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное кровотечение, кровопотеря тяжелой степени. Асцит. Полиорганная недостаточность. После самостоятельного удаления зонда-обтуратора Сенгстакена — Блэкмора во время психомоторного возбуждения в связи с высоким риском рецидива пищеводного кровотечения был установлен стент Даниша, который без осложнений удален на седьмые сутки. Однако через сутки после этого вновь — рецидив тяжелого кровотечения. Повторно выполнена баллонная тампонада зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэкмора. Летальный исход на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Пациентка Л., 52 года, МКСБ №28624. Диагноз: ЦП алкогольного генеза, класс С по Чайлд — Пью. Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода
Таблица.
Краткая клиническая характеристика пациентов
№№ п/п Пол Возраст Число кровотечений в анамнезе Этиология ПГ Чайлд-Пью Показания к установке Особенности установки стента Эффект Сроки нахождения стента Особенности извлечения стента Исход
1 М 35 2-3 ЦП не-уточненной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 7 Извлечен экстрактором Выписан
2 Ж 34 Более 5 ЦП алкогольной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 5 Извлечен экстрактором Выписана
3 Ж 59 2-3 ЦП вирусной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 6 Извлечен экстрактором Выписана
4 М 36 2-3 ЦП не-уточненной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Миграция стента в желудок на 7 сутки Достигнут 7 Извлечен без экстрактора Выписан
5 Ж 58 2 ЦП алкогольной этиологии С На высоте пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут гемостаз 6 Извлечен экстрактором Смерть
6 Ж 45 2-3 ЦП алкогольной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Миграция стента в желудок на 6 сутки Достигнут 6 Извлечен без экстрактора Выписана
7 М 56 2 Тромбоз воротной вены А Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Миграция стента в желудок на 4 сутки Достигнут 4 Извлечен без экстрактора Лиги-рова-ние ВРВП. Выписан
8 Ж 52 1 ЦП алкогольной этиологии С На высоте пищеводного кровотечения Не раскрылся и мигрировал в желудок Гемостаз не достигнут - - Смерть
9 М 79 - Внепече-ночная портальная гипертен-зия - Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 7 Извлечен экстрактором Выписан
10 Ж 56 Более 3 ЦП вирусной этиологии С На высоте пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут гемостаз - - Смерть
11 М 56 3 Тромбоз воротной вены А Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 6 Извлечен экстрактором Выписана
12 М 35 3-4 ЦП не-уточненной этиологии С На высоте пищеводно-же- лудочного кровотечения Без особенностей Гемостаз не достигнут - - Смерть
13 М 74 2 ЦП неуточненной этиологии С Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Миграция стента в желудок на 7 сутки Достигнут 7 Извлечен без экстрактора Выписан
14 Ж 38 2-3 ЦП вирусной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 7 Извлечен экстрактором Выписана
15 Ж 42 5-6 ЦП вирусной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 4 Извлечен экстрактором Выписана
16 Ж 57 2-3 ЦП вирусной этиологии С Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Рецидив ПЖК - - Смерть
17 Ж 27 - ЦП вирусной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 3 Извлечен экстрактором Выписана
18 М 38 - ЦП вирусной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 7 Извлечен экстрактором Смерть от ПОН
19 Ж 43 - ЦП вирусной этиологии В Высокая угроза рецидива пищеводного кровотечения Без особенностей Достигнут 16 Извлечен экстрактором Выписана
II степени по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное кровотечение, кровопотеря тяжелой степени. Асцит. Полиорганная недостаточность. На контрольной ЭГДС сразу после постановки стента Даниша обнаружено, что последний в нераскрытом состоянии сместился в просвет желудка. Гемостаз был достигнут повторной баллонной тампонадой зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэкмора. Летальный исход — на следующие сутки на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Пациентка Ш., 56 лет, МКСБ №20576. Диагноз: ЦП вирусной этиологии в исходе хронического вирусного гепатита С, класс С по Чайлд — Пью. Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное кровотечение, кровопотеря тяжелой степени. Асцит. Полиорганная недостаточность. После извлечения зонда-обтуратора Сенгстакена — Блэкмора возникло массивное пищеводное кровотечение. Гемостаз достигнут установкой стента Даниша на высоте этого кровотечения. Смерть от нарастающей полиорганной недостаточности на четвертые сутки после установки стента Даниша при стабильном гемостазе.
Пациент Ш., 35 лет, МКСБ №15444. Диагноз: ЦП неуточненной этиологии, класс С по Чайлд — Пью. Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода
III степени по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное кровотечение, кровопотеря тяжелой степени. Асцит. Полиорганная недостаточность. На контрольной ЭГДС после постановки стента Даниша кровотечение из ВРВ кардиального отдела желудка, которые находились вне зоны компрессии стента. Гемостаз был достигнут повторной баллонной тампонадой зондом-обтуратором Сенгстакена — Блэк-
мора. Летальный исход на вторые сутки на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Пациентка К.,57 лет, МКСБ №5020. Диагноз: ЦП вирусной этиологии, класс С по Чайлд — Пью. Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру, пищеводное кровотечение. Кровопотеря средней степени тяжести. Энцефалопатия сложного генеза. Полиорганная недостаточность. После установки стента Даниша был достигнут стабильный гемостаз. Однако на 8-е сутки после установки стента Даниша возникло массивное кровотечение из ВРВ желудка. Летальный исход наступил на фоне полиорганной недостаточности.
Далее приводим несколько клинических примеров использования стента Даниша с благоприятным исходом.
Пациентка З., 34 года, МКСБ №15703. Доставлена в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи 09.06.2015 в 20:30. Жалобы при поступлении на общую слабость, недомогание, головокружение, многократную рвоту алой кровью. Со слов пациентки, в течение 10 часов отмечает вышеперечисленные жалобы. За медицинской помощью сразу не обращалась. Из анамнеза: больная злоупотребляет спиртсодержащими жидкостями в течение четырех последних лет. Неоднократно проходила лечение в хирургических отделениях по поводу кровотечений из Врв пищевода. В марте 2015 года в клинике была выполнена тотальная де-васкуляризация желудка, прошивание ВРВ пищевода и желудка по М.Д. Пациора. При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. АД — 90/60 мм рт. ст., ЧСС — 90 уд. в минуту. Живот при осмотре увеличен за счет асцитической
хирурги
жидкости. На ЭГДС — пищевод свободно проходим на всем протяжении, в просвете алая кровь, в средней трети — варикозно расширенные продольные извитые вены, утолщающиеся в нижней трети до 6 мм в диаметре с переходом в желудок. Кардиаль-ный жом гипотоничный, смыкается не полностью. Заключение: ВРВ пищевода III ст., пищеводное кровотечение. При поступлении содержание гемоглобина — 53,0 г/л., эритроциты — 1,79х1012/л. Госпитализирована с диагнозом: ЦП алкогольного ге-неза, низкоактивная фаза, класс В по Чайлд — Пью. Синдром ПГ, внутрипеченочная форма. ВрВ пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру, пищеводное кровотечение. Асцит. Спленомегалия. Печеночная энцефалопатия. l0.06.2015 был установлен стент Даниша типично, без особенностей. К вечеру пациентке разрешили пить, на следующие сутки принимать жидкую пищу. В дальнейшем признаков продолжающегося кровотечения не было. 16.06.20l5 под эндоскопическим контролем стент Даниша удален экстрактором. 19.06.2015 пациентка для дальнейшего лечения переведена в гастроэнтерологическое отделение. 20.06.2015 в 02:30 у больной — рецидив кровотечения. На ЭГДС в средней трети пищевода налет фибрина, у кардиального жома ВРВ, на момент осмотра не кровят. В желудке — сгустки крови, осмотр не возможен. Для дальнейшего лечения больная переведена в хирургическое отделение. 26.06.2015 выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода 5 латексными кольцами. 01.07.2015 больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Пациентка Ф., 45 лет, МКСБ №25300. Доставлена в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи 25.09.2015 с жалобами на слабость, недомогание, головокружение, рвоту кровью. В анамнезе — ЦП. В течение последнего месяца злоупотребляла спиртсодержащими жидкостями. Последние три дня отмечает вышеперечисленные жалобы. За медицинской помощью не обращалась. Состояние при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные. АД — 80/60 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в минуту, ЧД — 16 в минуту. При поступлении гемоглобин — 38 г/л, эритроциты — 1,44х1012/л, гемато-крит — 11,6%. Госпитализирована с диагнозом: ЦП алкогольного генеза, низкоактивная фаза. Функциональный класс В по Чайлд — Пью. Синдром ПГ, внутрипеченочная форма. ВРВ пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру, пищеводное кровотечение. На ЭГДС пищевод свободно проходим на всем протяжении, в средней и нижней трети — ВРВ до 5-6 мм в диаметре, в просвете в незначительном количестве сгустки. Стент Даниша установлен типично, без особенностей. На следующие сутки после установки стента больной разрешено пить, принимать жидкую пищу. На фоне проводимого лечения состояние больной стабилизировалось. Признаков кровотечения нет. Переведена в профильное хирургическое отделение. 01.10.2015 во время эндоскопического удаления стента обнаружено, что он мигрировал в желудок. Вены в пищеводе в спавшемся состоянии. Признаков кровотечения и воспаления нет. Стент удален эндоскопом без использования экстрактора. 02.10.2015 выписана в удовлетворительном состоянии.
Больной Г., 79 лет, МКСБ №29944. Доставлен в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи 12.11.2015 с жалобами на слабость, рвоту кровью. Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы появились впервые около суток назад, сразу за ме-
дицинской помощью не обращался. При поступлении АД — 100/70 мм рт. ст., пульс — 92 удара в минуту, ЧД — 18 в минуту. Гемоглобин — 87 г/л, эритроциты — 3,76х1012/л, гематокрит — 26,9%. Госпитализирован с диагнозом: Внепеченочная ПГ. ВРВ пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру. Состоявшееся пищеводное кровотечение. Высокий риск рецидива кровотечения. Спленомегалия. На ЭГДС — пищевод свободно проходим на всем протяжении, ВРВ в средней и нижней трети до 4-6 мм. На момент осмотра данных за продолжающееся кровотечение нет. В связи с высоким риском рецидива пищеводного кровотечения был установлен стент Даниша. Через 3 часа больному разрешили пить, на следующие сутки питаться. На фоне проводимого консервативного лечения отмечена положительная динамика. 20.11.2015 стент Даниша удален экстрактором, без осложнений. 22.11.2015 больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Наш скромный клинический опыт позволяет говорить о том, что для правильного терапевтического применения стента точное местонахождение источника кровотечения имеет решающее значение. Эффективная остановка кровотечения из ВРВ с помощью самораскрывающихся металлических стентов Даниша возможна только в случаях локализации источника кровотечения в пищеводе и при условии установки стента в правильную позицию в пищевод. Случаи неэффективного гемостаза у 1 (5,3%) пациента были связаны с локализацией источника кровотечения в другом месте.
Наиболее частым осложнением, связанным с установкой стента, была его спонтанная миграция. В наших наблюдениях частота этого осложнения составила 26,3% (5 случаев). При этом рецидивов кровотечения, связанных с миграцией стента, не наблюдали. Однако считаем, что если у пациента все-таки возникает рецидив кровотечения в связи с миграцией стента, необходимо немедленно после обнаружения смещения стента выполнить его эндоскопическую репозицию тягой за проксимальную или дистальную проволочную петлю обратно в правильное положение в пищевод. Если выполнить репозицию стента не удается в силу как анатомических, так и технических причин, возможно выйти из создавшейся ситуации, установив новый стент, а предыдущий мигрировавший оставить в желудке, удалив его уже вместе со вторым стентом. Если же после смещения стента рецидива кровотечения не произошло, можно извлечь стент стандартным образом, также как и в случае его удаления из пищевода. По мере освоения и совершенствования технических навыков установки миграция стента в наших наблюдениях происходила значительно реже.
В ряде случаев установка стента была связана со значительными трудностями при прохождении через ротоглотку, где происходит наибольшее сгибание доставочного устройства. Для выхода из этой ситуации необходимо выполнить наклон головы пациента. В этом случае, предпочтительно, чтобы пациент еще до начала процедуры установки стен-та был переведен на управляемое дыхание путем оротрахеальной интубации.
Из наиболее серьезных осложнений, связанных с установкой стента Даниша, в литературе описан единичный случай частичной обструкции дыхательных путей вследствие сдавления левого брон-
ха расправившимся стентом. К счастью, в своих клинических наблюдениях мы ни разу не встретились с такого рода осложнением. Однако считаем, что важно помнить о его возможности, особенно в случае, если у пациента вскоре после установки стента развивается дыхательная недостаточность. В этой ситуации показано немедленное удаление стента [18].
После установки стента до момента его извлечения из пищевода 3 (15,8%) больных испытывали неприятные ощущения в виде дискомфорта за грудиной. Однако ни в одном случае эти проблемы не потребовали преждевременного удаления стента.
После удаления стента у 5 (26,3%) больных были изъязвления слизистой оболочки пищевода в местах давления проксимального или дистального краев стента. С другой стороны, фиброзные изменения слизистой оболочки пищевода, вызванные давлением стента, можно рассматривать как желаемый результат процедуры, ведущий к эрадикации ВРВ пищевода без дальнейшего эндоскопического лечения.
Образования стриктур пищевода после установки стента мы не наблюдали.
Выводы
Таким образом, эндоскопический гемостаз саморасширяющимися нитиноловыми стентами Даниша у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода можно рассматривать как разумную альтернативу баллонной тампонаде зондом-обтуратором Сенгста-кена — Блэкмора.
К преимуществам стента Даниша следует отнести малую травматичность, хорошую переносимость пациентом, обеспечение физиологического дренажа слюны и возможности приема жидкости и пищи через рот, повторного эндоскопического осмотра пищевода и желудка после введения стента, снижение риска аспирационной пневмонии, невозможность удаления или смещения самим пациентом в состоянии возбуждения.
В то же время, методика не лишена некоторых недостатков. К ним мы относим: необходимость анестезиологической поддержки при установке стен-та, возможность миграции из пищевода в просвет желудка с потерей своей тампонирующей функции, высокий риск повторного кровотечения после удаления стента, ограничение лечебного эффекта только ВРВ пищевода.
Вероятно, эти и многие другие аспекты использования саморасширяющихся нитиноловых стентов Даниша в комплексной лечебной программе больных с кровотечениями из ВРВ пищевода требуют дальнейшего углубленного всестороннего изучения и научно-практических шагов в разработке оптимальных режимов лечебной программы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Киценко Е.А. Современное состояние проблемы кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Е.А. Киценко, А.Ю. Анисимов, А.И. Андреев // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — 7 (5). — С. 89-98.
2. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т. и др. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка // Анналы хирургической гепатологии. — 2013. — 18 (3). — С. 110-129.
3. Cook D., Laine L. Indications, technique, and complications of balloon tamponade for variceal gastrointestinal bleeding // Journal of Intensive Care Medicine. — 1992. — 7 (4). — P. 212-218.
4. Escorsell A., Bosch J. Self-expandable metal stents in the treatment of acute esophageal variceal bleeding // Gastroenterology Research and Practice. — 2011. — DOI: 10.1155/2011/910986.
5. Matull W.R., Cross T.J., Yu D. et al. A removable covered self-expanding metal stent for the management of Sengstaken — Blakemore tube-induced esophageal tear and variceal hemorrhage // Gastrointestinal Endoscopy. — 2008. — 68 (4). — P. 767-768; discussion 768. DOI: 10.1016/j.gie.2008.03.1078.
6. Hubir^nn R., Czompo M., Benko L. Pouzitie ezofagoveho sten- tu -prve skusenosti v liecbe krvacajucich varixov pazeraka // Lekarsky Obz. — 2004. — 53 (12). — P. 458-461.
7. Hubmann R., Bodlaj G., Czompo M. The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding // Endoscopy. — 2006. — 38 (9). — P. 896-901.
8. Zehetner J., Shamiyeh A., Wayand W., Hubmann R. Results of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self-expanding stent // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques. — 2008. — 22 (10). — P. 2149-52. — DOI: 10.1007/s00464-008-0009-7.
9. Dechene A., El Fouly A.H., Bechmann L.P. Acute management of refractory variceal bleeding in liver cirrhosis by self-expanding metal stents // Digestion Copy. — 2012. — 85 (3). — P. 185-91. — DOI: 10.1159/000335081.
10. Ghidirim Gh.P., Mishin I.V., Dolghii A.N., et al. Self-expanding metal stent for the management of bleeding esophageal varices - single center experience // КлЫчна анатомiя та оперативна хiрургiя. —
2012. — 11 (4). — P. 100-103.
11. Holster I.L., Kuipers E.J., van Buuren H.R. et al. Self-expandable metal stents as definitive treatment for esophageal variceal bleeding // Endoscopy. — 2013. — 45 (6). — P. 485-8. — DOI: 10.1055/s-0032-1326227.
12. Fejfar T., Safka V., Jirkovsky V., Hulek P. Danis oesophageal stent in treatment of variceal bleeding // Gastroenterol. Hepatol. —
2013. — 67 (2). — P. 98-103.
13. Maufa F., Al-Kawas F.H. Role of self-expandable metal stents in acute variceal bleeding // Int. J. Hepatol. — 2012. — DOI: 10.1155/2012/418369.
14. Wong Kee Song L.M., Banerjee S., Barth B.A. Emerging technologies for endoscopic hemostasis // Gastrointest Endosc. — 2012. — 75 (5). — P. 933-7. — DOI: 10.1016/j.gie.2012.01.024.
15. Safka V., Hulek P. Current Practice of Danis Stent / Print H.R.G. Litomysl, 2014. — 136.
16. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1986. — 31 с.
17. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / А.И. Горбашко. — Л., 1974. — 250 с.
18. Dechene A., Adamzik M., Gerken G., Canbay A. Acute bronchial obstruction following esophageal stent implantation for variceal bleeding // Endoscopy. — 2009. — 41. — El 46-El 47. — DOI: 10.1055/s-0028-1119725.
