CC BY
126
Рiзне
Нейрохирургия мало чем отличается от спорта или искусства: хороший результат достигается только трудолюбием, невероятным количеством часов, которые ты тратишь на работу.
Это учит тебя работать все лучше и лучше
Юха Хернесниеми
Сирко А.Г.
Отделение церебральной нейрохирургии, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
Стажировка в отделении нейрохирургии Центральной клинической больницы Хельсинского университета
С 19 по 23 мая 2014 г. в составе группы из Днепропетровска, включавшей трех нейрохирургов и одного анестезиолога, мне посчастливилось стажироваться в отделении нейрохирургии г. Хельсинки. Хотелось бы поделиться сведениями о принципах организации оказания медицинской помощи в Финляндии и в конкретной нейрохирургической клинике, а также впечатлениями о хирургической технике и приемах профессора Юхи Хернесниеми. Мы познакомились с профессором во время его Международного авторского курса по нейрохирургии, проведенного в Петрозаводске с 12 по 14 сентября 2013 г.
По данным 2011 г., население Финляндии составляло приблизительно 5,4 млн. жителей. В стране работают пять университетских клиник с нейрохирургическими отделениями. Каждое нейрохирургическое отделение принимает пациентов по направлению преимущественно невролога. Ступенчатая государственная система здравоохранения Финляндии (медицинские центры — окружные больницы — центральные больницы — университетские больницы), в которой застрахован каждый гражданин страны, гарантирует всем гражданам равные права при по-
лучении медицинских услуг. Частная практика в основном включает амбулаторные визиты и небольшой объем хирургии позвоночника.
В Центральной клинической больнице Хельсин-ского университета работают 22 тыс. сотрудников, из которых 2 тыс. — врачи. Здания больницы разбросаны по нескольким районам города. Основная часть университетского городка расположена в 1,5 км к северу от Больницы Тёёлё, где находится отделение нейрохирургии (рис. 1). В больнице, помимо нейрохирургического отделения, работают ортопедическое (травматологическое) отделение и отделение пластической хирургии.
Отделение нейрохирургии (г. Хельсинки), основанное в 1932 г., обслуживает 1,8 млн. человек. Как отмечают сотрудники клиники, в их научных исследованиях нет ошибок отбора, поскольку они оказывают помощь всем пациентам, относящимся к их зоне обслуживания.
Отделение нейрохирургии (общее число сотрудников 250) имеет две палаты на 50 коек и отделение интенсивной терапии на 16 коек. В отделении имеются 4 операционных, в которых для выполнения ней-
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии — в оттенках серого, в электронной — в цвете.
© Сирко А.Г., 2014
рохирургических операций работают 32 медсестры и 6 анестезиологов. Кроме того, отделение ежегодно обслуживает около 6000 амбулаторных больных. Всем оперированным пациентам проводят контрольное обследование через 2-4 мес после вмешательства. Продолжительность лечения в стационаре в среднем не превышает 5 дней. Больных, оперированных на позвоночнике, обычно выписывают на следующий день после операции.
Отделение нейрохирургии — одно из наиболее активных нейрохирургических подразделений в мире. Ежегодно здесь выполняют около 3200 операций, работают 16 штатных нейрохирургов и 7 стажеров. До 40% операций неотложные. До 600 операций в год осуществляют по поводу опухолей головного мозга, 1000 — на позвоночнике, 600 — при травме головы, 100 — при функциональных нарушениях и т.д. Это способствует повышению квалификации и приобретению опыта персоналом.
Особой гордостью отделения микрохирургии является раздел хирургии сосудов головного мозга, в рамках которого выполняют более 350 операций в год. Ежегодно выполняют 300 микрохирургических вмешательств по поводу аневризм сосудов головного мозга (60% — неразорвавшихся). Применяют также эндоваскулярный способ лечения аневризм (5-10% от общего числа).
За годы работы профессор и заведующий отделением (с 1997 г.) Юха Хернесниеми выполнил около 15 000 микрохирургических операций, в том числе более 5 000 — по поводу аневризм сосудов головно-
Рис. 2. Удаление внутримозговой гематомы задней черепной ямки, экстирпация АВМ. Оперирует профессор Юха Хернесниеми.
го мозга (рекорд — устранение неразорвавшейся аневризмы средней мозговой артерии (СМА) за 25 мин), 500 операций по удалению артериовенозных мальформаций (АВМ) и дуральных артериовенозных фистул, более 3000 операций — по поводу опухолей головного мозга.
Профессор Юха Хернесниеми обучался в 20 зарубежных нейрохирургических центрах, в том числе у профессоров Гази Ясаргила, Чарльза Дрейка, Сиднея Пирлесса. Юха Хернесниеми — почетный профессор Института им. акад. Н.Н. Бурденко (2013), приглашенный профессор более чем в 50 университетах по всему миру (рис. 2). Автор более 275 оригинальных статей (в основном посвященных аневризмам сосудов головного мозга, АВМ и опухолям мозга), более 120 обзоров и глав в учебниках.
Профессор Юха Хернесниеми провел многочисленные интерактивные курсы по выполнению операций по всему миру, включая Европу, Индию, КНР, Латинскую Америку, США, из них более 30 — в Хельсинки, а также 5 интерактивных курсов интервенционной нейрорадиологии и нейрохирургии (LINNC). С 1997 г. Хельсинки посетили более 2000 зарубежных нейрохирургов, интерактивный курс по микрохирургии проходит на постоянной основе. Проводится совместная работа более чем с 55 научными сотрудниками по всему миру в период от 6 мес до 4 лет. Подготовлено большое число местных нейрохирургов. Общий опыт работы описан в книге, опубликованной в июне 2011 г. В настоящее время книга размещена в свободном доступе в Интернете, переведена на русский, испанский, японский, китайский языки.
Хирургический опыт в клинике включает более 9000 мозговых аневризм сосудов головного мозга и АВМ, по которым собрана большая подробная база данных. Некоторые пациенты приезжают в клинику из других частей Финляндии и Европы, поскольку отделение является специализированным центром, в который направляют пациентов по поводу сложных цереброваскулярных заболеваний. Отделение нейрохирургии также является одним из центров, имеющих возможность наложения неокклюзивного высокопотокового анастомоза с использованием технологии ELANA. Отделение активно готовит зарубежных нейрохирургов (рис. 3). Ежегодно отделение посещают 150-200 приглашенных хирургов из других стран. В то же время штатные нейрохирурги отделения регулярно посещают международные центры нейрохирургии, большинство из них имеют степень доктора наук (PhD) и занимаются фундаментальными и клиническими исследованиями. Большинство штатных нейрохирургов также имеют узкую специализацию в нейрохирургии.
Каждый сотрудник в операционной и палатах прекрасно осознает свое место и свою роль, каждый выполняет свою работу оперативно, но без излишней суеты. Кроме того, слаженную работу обеспечивает небольшая площадь помещения больницы (короткое расстояние между кабинетом экстренной помощи, отделением интенсивной терапии, кабинетом КТ и операционной), наличие специально обученных высококвалифицированных медсестер и опытных нейроанестезиологов.
»
«
Рис. 3. Овладение навыками работы с ротовым загубником на тренировочном микроскопе.
Хотелось бы отметить особенности работы нейрохирурга в операционной. Принципы, большинство из которых предложены и внедрены в практику профессором Юхой Хернесниеми, прочно вошли в повседневную деятельность, их соблюдают все нейрохирурги в отделении. Основной принцип микрохирургии, декларируемый профессором Юхой Хернесниеми: «Проще, чище, сохраняя нормальную анатомию. Чище — означает быстрее и эффективнее. Хирургия — искусство, так будьте художниками».
Проще — означает использование только тех средств, которые действительно необходимы для достижения цели с наименьшими усилиями. Смена
инструментов минимальна, их набор ограничен и стандартизирован.
Чище — означает бескровное операционное поле как основополагающий фактор успешной микрохирургической операции. Гемостаз в течение всей процедуры крайне важен, но так же важно выбрать такую хирургическую стратегию, которая позволила бы избежать кровотечения.
Сохраняя нормальную анатомию — значит оперировать в границах естественных щелей и плоскостей мозга. Всегда следует выбирать только те доступы, которые наименее инвазивны и сохраняют анатомию неизмененной.
Быстро — означает не поспешность во время операции, а взаимодействие перечисленных факторов. Профессор Юха Хернесниеми отмечает, что в начале карьеры большее внимание следует уделять качеству, а не скорости. Скорость в хирургии увеличивается только с опытом.
Укладку пациента, фиксацию головы, бритье волос, обработку операционного поля, разметку производит только оперирующий хирург. Область разреза во всех ситуациях инфильтрируют раствором адреналина в сочетании с местным анестетиком. Операционное поле обкладывают стерильным одноразовым операционным бельем.
Все операции, за исключением наложения анастомоза и удаления парастволовых опухолей, хирург выполняет стоя. Еще одна особенность стиля микронейрохирургии — постоянное перемещение операционного микроскопа. С помощью ротового джойстика хирург может свободно смещать микроскоп по горизонтали и вертикали (рис. 4). Положение стоя обеспечивает большую свободу движений и возможность быстрого перемещения и наклона микроскопа в критических ситуациях. Нейрохирург со стороны выглядит как бы танцующим вокруг пациента, держась за «висящий» микроскоп.
Большинство операций в клинике Хельсинки хирург выполняет без ассистента. Его заменяет опытная операционная медсестра, которая всегда стоит справа от хирурга за высоким инструментальным столиком. В обязанности медсестры входят замена инструментов в правой руке хирурга, нажатие ножной педали биполярной коагуляции по просьбе хирурга,
ультразвукового отсоса, регулировка силы тока путем дистанционного управления на панели электрокоагулятора, подготовка и подача необходимых инструментов, поддержание инструментов в чистом состоянии. Благодаря наличию в операционной нескольких (от 4 до 6) экранов, передающих изображение с операционного микроскопа, операционная сестра знает, когда, что и зачем необходимо хирургу. Именно слаженная работа с инструментальной медсестрой обеспечивает последовательность, скорость, безопасность и простоту выполнения операции.
Стиль микрохирургии Хельсинки подразумевает минимальное использование мозговых ретракторов. Чаще всего вместо ретракторов используют трубку аспиратора и бранши биполярного пинцета вместе с ватниками, что позволяет достаточно хорошо поддерживать окружающие ткани. В целях минимизации использования ретракторов применяют такие способы релаксации мозга: укладка пациента и его головы направлена на улучшение венозного оттока от черепа, по показаниям используют наружное дренирование спинномозговой жидкости и инфузию растворов маннитола или гипертонического раствора.
Стиль хирургии Хельсинки также подразумевает жесткую фиксацию черепа при всех операциях на голове, а также при использовании задних или боковых доступов к шейному отделу позвоночника. После визита в Хельсинки профессора Сугиты в 1979 г. в отделении стали широко использовать систему фиксации Сугиты, что позволяет осуществлять мощную ретракцию кожи и мышц. Операции на задней черепной ямке, как правило, выполняют в положении пациента сидя с жесткой фиксацией черепа с помощью системы Мейфилда; операции на поясничном отделе позвоночника — в положении пациента лежа на животе.
Латеральную супраорбитальную (ЛСО) краниотомию профессор Хернесниеми использует значительно чаще, чем все остальные доступы. С применением ЛСО выполнено более 4000 операций по поводу таких заболеваний, как сосудистая патология переднего отдела артериального круга большого мозга, а также интра- и экстрааксиальные опухоли передней черепной ямки или базальных отделов лобных долей.
В нейрохирургической клинике Хельсинки мы обратили внимание на частое использование гидропрепаровки для осуществления атравматичной субарахноидальной диссекции, обильное орошение операционного поля изотоническим раствором натрия хлорида для поддержания его в чистоте, тщательный гемостаз и герметичное закрытие раны с использованием местных гемостатиков и фибрин-тромбиновых клеевых композиций.
Операционную рану всегда зашивают под микроскопом. Такой подход позволяет не только совершенствовать микрохирургическую технику, но и улучшить качество гемостаза на конечном этапе операции. Умение качественно закрыть операционную рану является необходимым условием для перехода к выполнению комплексных нейрохирургических манипуляций.
В клинике обязательно проводят фото- и видеодокументацию всех этапов оперативного вмешательства. Во всем соблюдается концепция «открытых
дверей» как для посетителей клиники, так и для пациентов.
В целом, дух солидарности, воплощенный во взаимоуважении всех участников операции, является неотъемлемой частью нейрохирургического стиля клиники, это чувствуется в каждой операционной, в каждом уголке отделения. Тщательное планирование до операции и устранение проблем обеспечивает неосложненное течение любого хирургического вмешательства. Мягкая нейтральная музыка на волне одного из финских радиоканалов в каждой операционной позволяет разрядить обстановку.
Следует отметить некоторые особенности оснащения и функционирования операционной. Четыре операционных зала размещены рядом в виде полукруга. В 2005 г. отделение было отремонтировано и обновлено в соответствии с требованиями современной микронейрохирургии. Акцент был сделан на возможность бесперебойной работы, атмосферу открытости и возможности обучения с использованием самых современных аудио-видеотехнологий.
В каждой операционной имеются два монитора для просмотра компьютерных, магниторезонансных томограмм больного, ангиограмм перед и во время операции. Каждая операционная оборудована современным микроскопом, С-аркой, УЗИ-отсосом, двумя обычными вакуумными отсосами, электротрепанами, системами для моно- и биполярной коагуляции, системой для интраоперационного мониторинга функции ствола и черепных нервов. За время пребывания в отделении мы имели возможность наблюдать за применением навигации для удаления глубинной каверномы (рис. 5), системы стереотаксиса при функциональных операциях, работу микрохирургического интраоперационного допплера при клип-пировании мешотчатой аневризмы и микроскопа с интегрированной системой флуоресцентной интра-операционной видеоангиографии с применением индоцианина зеленого при удалении артериовеноз-ной фистулы спинного мозга. При всех операциях используется инвазивный мониторинг артериального давления. Редко, по показаниям, при невозможности временного клиппирования приводящей артерии в хирургии аневризм (аневризмы развилки базилярной артерии, субклиноидной части внутренней сонной артерии) применяют аденозин для кратковременной остановки сердца. Введение в наркоз и пробуждение пациента, как правило, проводят непосредственно в операционной.
Техническое оснащение операционных одинаково, каждая часть может быть беспрепятственно перемещена из одного зала в другой. Операцию, выполняемую под операционным микроскопом, показывают на большом экране в фойе. Все операционные используют с 8 до 15 ч, один операционный зал открыт до 18 ч, один — во время дежурства для срочных ситуаций.
В операционных с помощью централизованной системы очистки и кондиционирования воздуха поддерживается необходимая чистота и комфортная для работы операционной бригады температура (21-22°С). Во время всех операций, включая кратковременные, пациента обогревают с помощью специальных матрасов для поддержания нормотермии.
Палата интенсивной терапии, анестезии и реанимации (ИТАР) включает 14 коек и 2 дополнительные койки для краткосрочного мониторинга (в течение 2 ч) пациентов после небольших операций. Средний медперсонал ИТАР состоит из 59 медсестер и 1 санитара. Как правило, одна медсестра обслуживает двух пациентов. Средний медперсонал осуществляет постоянное мониторирование основных жизненных показателей, а также ежечасную регистрацию неврологического статуса. Наиболее часто мониторируют кардиореспираторные функции, содержание газов в крови, при необходимости — ЭЭГ, ВЧД и перфузион-ное давление.
Продолжительность госпитализации в клинике составляет в среднем 4,6 дня, при лечении более сложных заболеваний — опухолей мозга или неразорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга — 5-8 дней.
Ежедневно в клинике выполняют 10-14 плановых операций. В холле отделения расположен экран монитора с «живым» планом операций. На мониторе для каждой операционной указано число, последовательность и предполагаемая продолжительность операций. При наведении указателя на «окошко» операции можно получить информацию о пациенте, диагнозе, названии и объеме операции, составе
операционной и анестезиологической бригады, необходимом дополнительном оборудовании во время операции (рис. 6). График операций плавающий. При поступлении в клинику тяжело больного используют свободную операционную.Запланированную операцию могут сместить, перенести в свободную операционную либо на другой день. Четкая организация позволяет использовать все операционные в рабочее время максимально эффективно.
Не могу не рассказать об организации помощи пациентам при остром нарушении кровообращения головного мозга по геморрагическому типу. При госпитализации пациенту проводят СКТ головного мозга и СКТ-ангиографию (СКТ-АГ). Инвазивную ангиографию применяют только при наличии сложных аневризм сосудов головного мозга и АВМ. По показаниям пациента транспортируют в операционную. Выключение разорвавшейся мешотчатой аневризмы сосудов головного мозга осуществляют сразу после госпитализации пациента, независимо от тяжести его состояния (исключение — терминальная кома и фиксированный мидриаз), времени с момента возникновения кровоизлияния, наличия ангиоспазма.
Мы присутствовали на неотложной операции, которую выполнял доцент, заведующий операционным блоком Мика Ниемеля. Пациент госпитализирован
Рис. 7. Команда стажеров из Днепропетровска с профессором Юхой Хернесниеми на фоне карты мира в фойе операционной. На карте отмечены родные города докторов, посетивших клинику.
в неотложном порядке в коме I степени (по ШКГ), с анизокорией (D>S), внутримозговой гематомой объемом до 60 мл в правой лобной доле, гемотам-понадой правого бокового, III и IV желудочков. По данным СКТ-АГ выявлена многокамерная аневризма околомозолистой артерии. Выполнена неотложная операция: с использованием переднего межполу-шарного подхода удалена внутримозговая гематома, клиппирована аневризма, осуществлено дренирование системы желудочков мозга. Уровень сознания на следующие сутки после операции 10 баллов по ШКГ. По данным контрольной ангиографии подтверждено тотальное выключение аневризмы, пациенту проведен тромболизис внутрижелудочковых сгустков крови с применением препарата актилизе.
Благодаря высокой организации нейрохирургической помощи в клинике в тот же день в соседней операционной заведующий отделением профессор Юхе Хернисниеми последовательно выполнил четыре сложные операции: в плановом порядке удалена ка-вернома моста с использованием ретросигмовидного доступа; три неотложных операции — удаление острой гематомы задней черепной ямки с экстирпацией АВМ с применением срединного субокципитального доступа в положении пациентки сидя; удаление коллоидной кисты III желудочка, обусловившей острую окклюзионную гидроцефалию, с использованием межполушарного латерального транскалезного доступа; клиппирование разорвавшейся аневризмы СМА — с применением латерального супраорбиталь-ного доступа.
Национальное и международное сотрудничество чрезвычайно важно для нейрохирургов; зацикливаясь только на собственной практике, специалист со временем теряет профессиональный кругозор. Мы благодарны профессору Юхе Хернесниеми и его команде за радушный прием, открытость в общении и полученные знания (рис. 7).
Мы искренне надеемся, что дальнейшее развитие и совершенствование нейрохирургии в Днепропетровске и в целом в Украине, благодаря полученной информации, позволит оказывать помощь жителям нашей страны на более высоком уровне.
CipKO А.Г.
Вщдшення церебрально!' нейрохiрурпT, Днтропетровська обласна клЫчна лкарня ¡м. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, Укратна
Стажування у вщдшенш нейрохiрурrií Центрально! клЫчно! лшарш Хельсинського ушверситету
Sirko A.G.
Department of Cerebral Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
Internship in the Department of Neurosurgery of Helsinki University Central Hospital
