CC BY
466
Л.Я. КЛИМОВ 1 2, к.м.н., И.Н. ЗАХАРОВА 1 д.м.н., проф., В.А. КУРЬЯНИНОВА 2, 4, к.м.н., С.В. ДОЛБНЯ 2, Т.М. АРУТЮНЯН 2, А.Н. КАСЬЯНОВА 2, Г.С. АНИСИМОВ 3, к.т.н., Л.М. АБРАМСКАЯ 2, Ю.В. БОРИСОВА 2, И.Д. МАЙКОВА 1
1 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
2 Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России
3 Северо-Кавказский Федеральный университет
4 Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского, Ставрополь
СТАТУС ВИТАМИНА D
У ДЕТЕЙ ЮГА РОССИИ В ОСЕННЕ-ЗИМНЕМ ПЕРИОДЕ ГОДА
Последние десятилетия стали этапом бурного роста интереса к витамину й в связи с расширяющимся пониманием его роли в организме [1]. В настоящее время специалисты, занимающиеся изучением метаболизма и физиологических эффектов витамина й, убеждены, что биологически активные вещества этой группы являются прогормонами, т. е. предшественниками гормона кальцитриола [2-8].
Ключевые слова:
витамин О статус витамина О обеспеченность, метаболизм кальцитриол прогормон, 25(ОН)О
Витамин Э из пищи или вследствие индуцированной ультрафиолетом конверсии соединяется с витамин Э-связывающим протеином (УЭВР), встраивается в структуру хиломикронов и циркулирует в крови. Высвобождение от УЭВР происходит в печени. Под воздействием рестриктивной 25-гидроксилазы (цитохрома Р450 2R1 [CYP2R1]) витамин Э метаболизируется в 25-гидро-ксивитамин Э [кальцидиол или 25(ОН)Э]. В последующем превращение молекулы кальцидиола происходит по двум путям. В классическом эндокринном пути 25(ОН)Э далее гидроксилируется в почках в 1,25-дигидроксивита-мин Э [1,25(ОН)2Э или кальцитриол], который является активной гормональной формой витамина Э, регулирующей гомеостаз кальция и фосфора [2, 9].
Второй путь превращения 25(ОН)Э - аутокринный. Его открытие сопряжено с обнаружением рецепторов к витамину Э (VDR) в различных органах и тканях и 1-альфа-гидроксилазной активности в них ^Р27В1). Помимо клеток кальций-регуляторной системы (скелет, почки, кишечник, паращитовидные железы), VDR присутствуют в головном мозге, поджелудочной железе, гладкомышечной и поперечно-полосатой мускулатуре, миокарде, эндотелии капилляров, плаценте, головном мозге, иммунокомпе-тентных клетках и т. д. [1, 2, 10]. В этих тканях 25-гидрокси-витамин-Э конвертируется внутриклеточно в 1,25(ОН)2Э, связывается с VDR и взаимодействует с различными факторами транскрипции и белками-переносчиками, модулируя экспрессию генов и активность мессенджерских систем. Каждая ткань контролирует активность процессов самостоятельно, но зависит от адекватного уровня циркулирующего 25(ОН)Э. В аутокринных реакциях также участвует фермент витамин Э-24-гидроксилаза ^Р24А1), разрушающий избыток 1,25(ОН)2Э, что предотвращает гиперкальциемию [2, 5, 9, 11].
Пациенты с недостаточностью витамина Э составляют группу риска по развитию не только метаболических костных нарушений, но и аутоиммунных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний [2, 11, 12]. Мета-анализ 18 контролируемых рандомизированных исследований демонстрирует, что прием холекальциферола значительно снижает общую смертность [13].
Большое внимание уделяют роли витамина Э в снижении риска развития психических нарушений [14]. Существуют доказательства того, что 1,25(ОН)2Э регулирует эффективность иммунного ответа, обладает противовоспалительным, антипролиферативным действием [2, 11]. В нескольких недавних эпидемиологических исследованиях установлена связь между недостаточным содержанием витамина Э в организме и заболеваемостью гриппом, респираторными инфекциями среди детей [15].
Пациенты с недостаточностью витамина D составляют группу риска по развитию не только метаболических костных нарушений, но и аутоиммунных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Метаанализ 18 контролируемых рандомизированных исследований демонстрирует, что прием холекальциферола значительно снижает общую смертность
Тяжесть симптомов и внешние проявления недостаточности витамина Э могут варьировать. При отсутствии метаболических костных заболеваний (рахит, остеопо-роз) большинство практикующих врачей считает течение дефицита витамина Э бессимптомным. По мнению ряда экспертов, традиционными проявлениями гиповитаминоза Э являются мышечная слабость, чувство тяжести в ногах, хроническая скелетно-мышечная боль и быстрая утомляемость, низкий вес, замедление прибавок, а также, напротив, высокие темпы прибавки массы тела, ожирение [9, 16, 17].
Важно отметить, что для реализации некальциемиче-ских функций холекальциферола необходим более высокий уровень витамина Э [5, 18]. Повсеместно в мире
ведется дискуссия о необходимости увеличения рекомендуемой ежедневной дозы поступления витамина Э с целью снижения риска инфекционных и неинфекционных (эндокринных, аутоиммунных, онкологических) заболеваний [2, 5, 19].
Доказано, что для выявления состояний, ассоциированных с недостаточностью витамина Э, наиболее информативным функциональным показателем является содержание 25(ОН)Э, поскольку на уровень кальцидиола крови не оказывает влияния повышение паратиреоидного гормона, и данный метаболит имеет относительно длительный период полувыведения (2-3 нед.) [2, 3, 9, 12].
Дефицит витамина Э является пока непризнанной эпидемией во всем мире [2, 20]. В последние годы появляется все больше исследований относительно распространенности дефицита витамина Э в педиатрической практике. Так, например, 70% американских детей имеют недостаточный уровень 25(ОН)Э (менее 30 нг/мл), из них у 9% содержание кальцидиола составило менее 15 нг/мл [21].
Проведенные в США исследования показали, что с ноября по март в коже жителей регионов, лежащих выше 35° северной широты, витамин Э практически не синтезируется. Тем не менее даже в очень солнечных зонах недостаточность витамина Э - отнюдь не редкое явление. Так, в Саудовской Аравии, Австралии, Индии, Объединенных Арабских Эмиратах, Бразилии, Китае и других странах от 30 до 50% населения имеют уровень кальцидиола ниже 30 нг/мл [4, 19].
«Сезонное» снижение концентрации ключевого метаболита витамина Э происходит как у детей, так и у взрослых. При снижении продолжительности солнечного сияния уровень 25(ОН)Э падает на 24-42%, в зависимости от степени сокращения инсоляции. Для населения северного полушария минимальные значения типичны для зимне-весенних месяцев, а максимальные выявляются летом, с июля по сентябрь [6, 16, 23].
Одним из путей решения этой проблемы является фортификация продуктов питания, причем как для детей, так и для взрослых. В развитых странах, в частности в США, молочные продукты, соки, хлеб, каши быстрого приготовления, хлопья для завтрака и детское питание обогащаются витамином Э [5, 10, 19].
В России к настоящему моменту, к сожалению, сложилась прямо противоположная ситуация. Число фортифи-цированных продуктов, содержащих эргокальциферол, весьма ограничено. Лишь адаптированные смеси для детского питания, единичные молочные продукты и «сухие» завтраки обогащены витамином Э в сочетании с кальцием [6].
Работы отечественных авторов, изучающих дефицит витамина Э у детей, подтверждают высокую актуальность данной проблемы в нашей стране. Распространенность недостаточности кальцидиола (ниже 20 нг/мл) колеблется от 39% среди здорового детского населения средней полосы России в летний период до 98% детей Республики Коми, обследованных ранней весной [16, 22]. Наличие и выраженность «сезонных» изменений уровня 25(ОН)Э в
России, в том числе и у детей, до настоящего времени исследовалось недостаточно [6, 24].
Региональные особенности обеспеченности витамином D и частоты его дефицита на Юге России до настоящего времени не анализировались.
Цель работы - изучение уровня витамина D, сывороточных концентраций фосфора, кальция и щелочной фос-фатазы у детей первых трех лет жизни, постоянно проживающих на Юге России в период минимальной инсоляции.
Дефицит витамина D является пока непризнанной эпидемией во всем мире. В последние годы появляется все больше исследований относительно распространенности дефицита витамина D в педиатрической практике
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании анализировалась обеспеченность витамином D детей раннего возраста, постоянно проживающих в Ставрополе (45-я широта северного полушария) в период минимальной инсоляции. Параллельно исследовались традиционные показатели фосфорно-кальциевого обмена.
Работа проводилась на базе ДГКБ им. Г.К. Филиппского в осенне-зимний период. Когорту наблюдаемых детей составили пациенты с острыми инфекционными заболеваниями в первые два дня от начала заболевания.
Критериями включения были: возраст детей от 1 мес. до 3 лет, присутствие добровольного информированного согласия родителей. Критериями исключения явились наличие хронических заболеваний, врожденных пороков развития, наследственных синдромов, синдрома мальаб-сорбции.
В течение периода с ноября 2013 г. по март 2014 г. у 131 пациента был проведен забор крови для исследования уровней 25(OH)D, общего кальция, неорганического фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ).
Лабораторные исследования выполнены на анализаторе Cobas Integra 400 Plus, Roche, Hitachi. Достаточность обеспеченности организма витамином D проводили путем определения содержания 25(OH)D в плазме крови иммунофлюоресцентным методом на анализаторе Liason DiaSorin Pleutschland GmbH, Germany.
Оценку результатов осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011): дефицит витамина D - 25(OH)D менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л); недостаточность витамина D -21-29 нг/мл (51-75 нмоль/л); нормальное содержание витамина D - 30-100 нг/мл (76-250 нмоль/л). Концентрация ниже 10 нг/мл (менее 25 нмоль/л) интерпретируется как тяжелый дефицит витамина D. Уровень более 100 нг/мл (более 250 нмоль/л) расценивают как избыток витамина D [4, 18, 25].
Референтные значения содержания кальция, фосфора и ЩФ соответствовали общепринятым нормам.
Рисунок 1. Частотное распределение содержания 25^^ у детей раннего возраста, проживающих на Юге России
В ходе исследования из общей когорты больных исключен 1 пациент, принимавший препарат витамина D и продемонстрировавший уровень 25(OH)D, резко отличающийся от основной выборки (91,1 нг/мл).
Математическая обработка материалов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 и Attestat с использованием параметрических и непараметрических методов. Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Для выяснения типа распределения данных использовали тест Шапиро - Уилка.
Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных определяли медиану, а также 25-й и 75-й квартили.
Для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента для парных и непарных групп, в группах с количественными непараметрическими данными - U-тест Вилкоксона - Манна - Уитни с поправками для малых выборок: если один из показателей был менее 4, то вводилась поправка Йейтса, а в том случае, если
Таблица. Сравнительная характеристика пациентов с нормальным уровнем и недостаточностью витамина D
Пациенты с недостаточностью витамина D Пациенты с нормальным уровнем витамина D Р
N1, человек (%) 100 (76,9%) 30 (23,1°%) -
Пол, мужской/женский 60 / 40 18 / 12 р > 0,05
Возраст, мес. 14,5 ± 1,1 6,7 ± 0,8 р = 0,002
25(ОНД нг/мл, Ме (250-750) 18,1 (11,9-23,0) 37,1 (34,2-47,0) -
Кальций общий, ммоль/л 2,6 ± 0,02 2,6 ± 0,04 р = 0,250
Фосфор, ммоль/л 2,1 ± 0,1 2,2 ± 0,1 р = 0,150
ЩФ, МЕ/л 239,5 ± 16,4 258,1 ± 19,6 р = 0,200
один из показателей был менее 4, а общее число показателей менее 30, использовался критерий Фишера.
Для выявления связей между количественными параметрическими данными использовали коэффициент парной корреляции Пирсона (г), при анализе корреляционных связей в группах с непараметрическими данными -ранговую корреляцию Спирмена - Кендалла. Различия считались статистически достоверными при р ^ 0,05.
Медиана уровня 25-гидроксикальциферола у пациентов до одного года составила 25,0 (17,7-34,7) нг/мл. Детальный анализ обеспеченности витамином й детей раннего возраста показал, что если на первом году жизни достаточный уровень витамина й имеют 27 (36,5%) детей, то на втором-третьем годах жизни нормальная обеспеченность выявлена лишь у 3 (5,4%) пациентов (р < 0,001)
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследуемую группу в количестве 130 человек составили 78 (60,0%) мальчиков и 52 (40,0%) девочки.
По возрасту пациенты распределены следующим образом: 74 (56,9%) - дети первого года жизни, 29 (22,3%) - в возрасте от 1 до 2 лет, 27 (20,8%) - дети третьего года жизни. Медиана возраста пациентов (Ме, 250-750) в общей группе составила 8,5 (4-22) мес.
Анализ общей обеспеченности витамином Э показал, что медиана содержания 25(ОН)Э сыворотки составляет 23,4 (14,4-28,9) нг/мл. Как видно из приведенных на рисунке 1 данных, только лишь у 30 (23,1%) детей обнаружена хорошая обеспеченность витамином Э.
Средний уровень витамина Э коррелировал с возрастом пациентов (г = -0,23, р = 0,01). Наиболее низкую обеспеченность продемонстрировала возрастная группа от двух до трех лет - 17,3 ± 1,2 нг/мл; практически на том же дефицитном уровне находится показатель концентрации 25(ОН)Э у детей второго года жизни - 18,9 ± 1,6 нг/мл.
Медиана уровня 25-гидроксикальциферола у пациентов до одного года составила 25,0 (17,7-34,7) нг/мл. Детальный анализ обеспеченности витамином Э детей раннего возраста показал (рис. 1), что если на первом году жизни достаточный уровень витамина Э имеют 27 (36,5%) детей, то на втором-третьем годах жизни нормальная обеспеченность выявлена лишь у 3 (5,4%) пациентов (р < 0,001).
Традиционные показатели фосфорно-кальциевого обмена, в отличие от показателя кальцидиола, у большинства исследуемых больных варьировали в референтных значениях: гипокальциемия выявлена лишь у 4 (3,1%) больных, гипофосфатемия - у 7 (5,4%) пациентов, повышение активности ЩФ отмечено у 3 (2,3%) детей. Корреляционный анализ взаимосвязи между сывороточной концентрацией 25(ОН)Э и показателями общего
кальция, фосфора и ЩФ не выявил значимой связи ни с одним из них.
В нашем исследовании дети с недостаточностью витамина Э были достоверно старше пациентов с нормальным уровнем 25(ОН)Э. Статистически значимых различий по полу и показателям кальций-фосфорного обмена между пациентами этих двух групп выявлено не было (табл.).
В группе пациентов с недостаточной обеспеченностью витамином Э у 19 (14,6%) больных выявлен тяжелый дефицит (25(ОН)Э менее 10 нг/мл). Достоверных различий по возрасту и уровню общего кальция, фосфора и ЩФ между детьми с тяжелым гиповитаминозом Э и остальными участниками исследования не было установлено.
Согласно данным, полученным из регионального центра гидрометеорологической службы, суммарная продолжительность солнечного сияния за период наблюдения с ноября 2013 г. по март 2014 г. в г. Ставрополе составила 606,7 ч, что составляет 39,6% от возможного, при этом в течение пяти исследуемых месяцев зафиксирован 41 день без солнца.
На рисунке 2 продемонстрирована помесячная динамика длительности солнечного сияния и медианы концентрации 25(ОН)Э в сыворотке крови, однако при этом статистически значимой корреляции нами не выявлено (г = 0,06, р = 0,3). Отчетливо заметно тем не менее, что в период с ноября по январь средняя концентрация витамина Э в сыворотке крови у детей г. Ставрополя снижается на 18%.
Рисунок 2. Помесячная динамика продолжительности солнечного сияния и концентрации 25(ОН)й у детей раннего возраста в г. Ставрополе
200,0
| 180,0
^ 160,0
: 140,0
> 120,0 5
; 100,0
) 80,0 I
■ 60,0 р
- 40,0 20,0 0,0
80,0
70,0
60,0
50,0 | х
40,0е£ СЭ
30,0 й 20,0 10,0 0,0
я.13 дек.13
Продолжител!
Анализ доли детей в зависимости от обеспеченности витамином Э продемонстрировал ряд закономерностей. В ноябре и декабре 2013 г. у 5 (19,2%) и 3 (12,5%) больных наблюдался тяжелый дефицит витамина Э, у 13 (50,0%) и 17 (70,8%) - выявлен уровень от 10 до 30 нг/мл, 8 (30,8%) и 4 (16,7%) детей продемонстрировали хорошую обеспеченность.
В январе 2014 г. у 3 (10,7%) пациентов содержание витамина Э было менее 10 нг/мл, у 20 (75,0%) - 10-30 нг/мл, а у 5 (14,3%) - более 30 нг/мл. В феврале и марте 2014 г. пациенты распределились следующим образом: у 2 (8,7%) и 6 (20,7%) больных выявлен тяжелый дефицит,
АкваДетрим
ЕДИНСТВЕННЫЙ В РОССИИ ВОДНЫЙ РАСТВОР
ВИТАМИНА й31
Водный раствор вит. й3 всасывается в ЖКТ ребенка независимо от степени его зрелости и сопутствующей патологии23
ОРГАНИЗАЦИЯ, ПРИНИМАЮЩАЯ ПРЕТЕНЗИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ АО «АКРИХИН» 142450, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, НОГИНСКИЙ РАЙОН, Г. СТАРАЯ КУПАВНА, УЛ. КИРОВА, 29. ТЕЛ./ФАКС: (495) 702-95-03
1 http://grls.rosminzdrav.ru по состоянию на сентябрь 2015
2 Инструкция по медицинскому применению Аквадетрим
3 Стенина О.И. «Гипокальциамическая тетания и рахит у детей первых двух лет жизни» //Практика педиатра, февраль 2013
Рисунок 3. Взаимосвязь между уровнем инсоляции и распределением пациентов по уровню обеспеченности витамином Р
200 180 , 160 140 120 100 80 . 60 40 20 0
7%
26,1% 27,6%
20,7%
8,7%
80,0% 70,0% 60,0»% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
ноя.13 дек.13 янв.14 фев.14 мар.14 Продолжительность солнечного сияния —25(ОН)Р менее 10 нг/мл 25(ОН)Р от 10 до 30 нг/мл 25(ОН)Р более 30 нг/мл
*р<0,005, пояснения в тексте
у 15 (65,2%) и 15 (51,7%) - содержание 25(ОН)Э составило от 10 до 30 нг/мл, у 6 (26,1%) и 8 (27,6%) определена нормальная обеспеченность.
Максимальное число детей с недостаточной обеспеченностью витамином Э выявлено в январе 2014 г., и оно достоверно превосходит таковое по сравнению с ноябрем 2013 г. (р < 0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Доказательства, что дополнительно к классической функции, регулирующей гомеостаз кальция и фосфора, витамин D имеет широкий спектр биологической активности, привели к пониманию его важности для здоровья в целом.
Данные об общем содержании витамина D в настоящем исследовании (медиана 23,4 нг/мл) сравнимы с результатами североамериканских и европейских коллег [21, 23, 26]. Так, например, в канадском исследовании, географическая широта проведения которого (51°) и белый цвет кожи пациентов позволяют проводить сравнение с российскими данными, средний зимний уровень 25(OH)D составил 23,04 ± 8,5 нг/мл [23].
Анализ показывает, что в целом у детей раннего возраста, проживающих на Юге России, отмечается низкая обеспеченность витамином D, достаточный уровень 25(OH)D определен только у четверти исследуемых пациентов (23,1%). Показанная высокая распространенность недостаточности витамина D заслуживает разработки эффективных методов коррекции. Для уточнения масштаба требуемой профилактики необходимо проведение аналогичных исследований в летнее время - период максимальной инсоляции.
В исследовании продемонстрировано, что максимально низкая обеспеченность витамином D наблюдается среди детей второго и третьего года жизни. В работах С.В. Мальцева и В.С. Берестовской отмечена лучшая обеспеченность витамином D детей раннего возраста отно-
сительно подростков [5, 24]. Более высокое содержание сывороточного кальцидиола у грудных детей отражает особенности питания, большую настороженность педиатров к дефициту витамина D среди детей первого года жизни и своевременную коррекцию данного состояния, что требует подтверждения в соответствующих исследованиях.
Нами не выявлено половых различий в уровнях общего кальция, фосфора, ЩФ и кальцидиола, что также согласуется с ранее опубликованными данными [26].
По данным анализа литературы, проведенного M.F. HoLick, одной из причин, почему врачи игнорируют недостаточность витамина D, является переоценка диагностической значимости концентрации кальция в сыворотке крови. Им же отмечено, что содержание фосфора у этих пациентов понижено или находится на нижней границе нормы, сходные результаты получены в исследовании А.В. Витебской и соавт. [12, 16].
Полученные нами результаты доказывают, что не только параметры общего кальция и ЩФ недостаточно информативны для диагностики гиповитаминоза D, но и содержание фосфора не коррелирует с дефицитом витамина D.
Полученные нами данные о максимальном содержании 25(OH)D в ноябре - 24,0 (16,5-35,0) нг/мл и минимальном значении в январе - 19,6 (15,6-23,0) нг/мл подтверждают, что уровень витамина D подвержен сезонным колебаниям в зависимости от степени инсоляции в регионе [6, 23]. Закономерно, что при уменьшении продолжительности солнечной инсоляции с ноября 2013 г. по январь 2014 г. достоверно увеличивается число больных с низким уровнем 25(OH)D в крови. Прирост инсоляции с февраля по март численность пациентов с недостаточным уровнем кальцидиола плазмы не сокращает. Одинаково низкий уровень 25(OH)D сыворотки крови, представленный во все месяцы периода минимальной инсоляции, диктует необходимость назначения витамина D всем детям Юга России как минимум с ноября по март
Тяжелый дефицит витамина D, как правило, обусловлен не только продолжительностью солнечного сияния, а связан с нутритивными и эндогенными факторами, поэтому количество пациентов с содержанием 25(0H)D менее 10 нг/мл относительно стабильно на протяжении всех месяцев наблюдения
На рисунке 3 видно, что укорочение периода солнечного сияния оказывает большее влияние на увеличение доли детей с уровнем 25(OH)D от 10 до 30 нг/л. Тяжелый дефицит витамина D, как правило, обусловлен не только продолжительностью солнечного сияния, а связан с нутритивными и эндогенными факторами, поэтому количество пациентов с содержанием 25(OH)D менее 10 нг/мл относительно стабильно на протяжении всех месяцев наблюдения.
Радикальное увеличение обеспеченности витамином D детей в возрасте старше 1 года возможно, с одной стороны, за счет лекарственной профилактики с использованием водного раствора витамина D (АКВАДЕТРИМ®), а с другой стороны, за счет разработки и широкого внедрения отечественных фортифицированных продуктов детского питания
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Недостаточное содержание витамина Э в период минимальной инсоляции выявлено у большинства (76,9%) обследованных детей раннего возраста, постоянно проживающих на Юге России. В период с ноября по январь концентрация витамина Э у детей г. Ставрополя снижает-
ся на 18%. Полученные результаты согласуются с данными о высокой распространенности гиповитаминоза Э в других регионах мира с аналогичными географическими данными.
Наиболее уязвимой группой по гиповитаминозу Э являются дети второго и третьего года жизни - недостаточная обеспеченность среди них выявлена в 94,6% случаев.
Тяжелый дефицит витамина Э встречается на Юге России в осенне-весеннем периоде одинаково часто во всех возрастных группах, а его частота составила 14,6%.
Радикальное увеличение обеспеченности витамином Э детей в возрасте старше 1 года возможно, с одной стороны, за счет лекарственной профилактики с использованием водного раствора витамина Э (АКВАДЕТРИМ®), а с другой стороны, за счет разработки и широкого внедрения отечественных фортифицированных продуктов детского питания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шилин Д.Е. Витамин-гормон D в клинике XXI века: плейотропные эффекты и лабораторная оценка (лекция). Клиническая лабораторная диагностика, 2010, 12: 17-23.
2. HoLick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med, 2007, 357(3): 266-81.
3. Захарова И.Н., Яблочкова С.В., Дмитриева Ю.А. Известные и неизвестные эффекты витамина D. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12 (2): 20-25.
4. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Яблочкова С.В., Евсеева Е.А. Недостаточность и дефицит витамина D: что нового? Вопросы современной педиатрии, 2014, 13(1): 134-140.
5. Мальцев С.В., Шакирова Э.М., Сафина Л.З., Закирова А.М., Сулейманова З.Я. Оценка обеспеченности витамином D детей и подростков. Педиатрия.Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2014, 93(5): 32-38.
6. Сайгитов Р.Т. Дифференцированный («сезонный») подход при профилактике недостаточности витамина D3 у детей. Вопросы современной педиатрии, 2009, 8 (5): 70-79.
7. Спиричев В.Б. О витамине D. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского, 2011, 90(6): 78-85.
8. Norman AW. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. Am. J. Clin. Nutr, 2008, 88 (2): 491-499.
9. CanneLL JJ, HoLLis BW. Use of vitamin D in clinical practice. Altern Med Rev, 2008, 13(1): 6-20.
10. Kienreich K, GrubLer M, Tomaschitz A, Schmid J, Verheyen N, Rutters F et aL. Vitamin D, arteriaL hypertension & cerebrovas-cuLar disease. Indian J. Med. Res, 2013, 137: 669-679.
11. Arnson Y, AmitaL H, ShoenfeLd Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetioLogicaL and therapeutic considerations. Ann Rheum Dis, 2007, 66(9): 1137-1142.
12. HoLick MF. SunLight and vitamin D for bone heaLth and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascuLar disease. Am. J. Clin. Nutr., 2004, 6 (80): 1678-1688.
13. Autier P, Gandini S. Vitamin D suppLementation and totaL mortaLity: a meta-anaLysis of randomized controLLed triaLs. Arch Intern Med, 2007, 167(16): 1730-1737.
14. Berk M, Dodd S, WiLLiams L, Jacka F, Pasco J. Vitamin D: is it reLevant to psychiatry? Acta Neuropsychiatrica, 2009, 21; 205-206.
15. ALoia JF, Li-Ng M. Re: epidemic infLuenza and vitamin D. Epidemiol Infect, 2007, 135(7): 1095-1098.
16. Витебская А.В., Смирнова ГЕ., Ильин А.В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции. Остеопороз и остеопатии, 2010, 2: 2-6.
17. Torun E, Geng H, GonuLLu E, AkovaLi B, Ozgen IT. The cLinicaL and biochemicaL presentation of vitamin D deficiency and insufficiency in chiLdren and adoLescents. J Pediatr Endocrinol Metab, 2013, 26(5-6): 469-475.
18. HoLick MF, BinkLey NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, HanLey DA, Heaney RP et aL. EvaLuation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society CLinicaL Practice GuideLine. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96 (7): 1911-1930.
19. Потрохова Е.А., Соботюк Н.В., Бочанцев С.В., Голочалова С.А., Шлыкова Е.Э., Мажукина Н.Г. Недостаточность витамина D. Педиатрическая фармакология, 2014, 11 (2): 30-33.
20. HoLick Mf. Vitamin D status: measurement, interpretation, and cLinicaL appLication. Ann Epidemiol, 2009, 19(2): 73-78.
21. Kumar J, Muntner P, KaskeL FJ, HaiLpern SM, MeLamed ML. PrevaLence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US chiLdren: NHANES 2001-2004. Pediatrics, 2009, 124: 362-370.
22. Козлов А.И., Атеева Ю.А., Вершубская Г.Г., Рыжаенков В.Г. Содержание витамина D у детей школьного возраста Приуралья и Северо-Запада РФ. Педиатрия, 2012, 1: 144-148.
23. Rucker D, ALLan JA, Fick GH, HanLey DA. Vitamin D insufficiency in a popuLation of heaLthy western Canadians. Canadian Medical Association Journal, 2002, 166 (12): 1517-1524.
24. Берестовская В.С., Ларичева Е.С., Хлехлина Ю.В. Внесезонная недостаточность витамина D3 у детей и подростков Москвы. Клиническая лабораторная диагностика, 2012, 12: 5-7.
25. Никитина И.Л., Тодиева А.М., Каронова Т.Л., Гринева Е.Н. К вопросу о метаболических нарушениях у детей со сниженным уровнем витамина D и ожирением. Лечащий врач, 2014, 3: 10-17.
26. Van der SLuis IM, Hop W, van Leeuwen J, PoLs H, de Muinck Keizer-Schrama S. A cross-sectionaL study on biochemical parameters of bone turnover and vitamin D metaboLites in heaLthy Dutch chiLdren and young aduLts. Horm Res, 2002, 57(5-6): 170-179.
