CC BY
26
о Fl P ® Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
International journal of endocrinology
УДК 616.379-008.64-08:617.586:616-009:612.017 ГОРОБЕЙКО М.Б.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!хiрургi!, трансплантат! ендокринних органiв \ тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
СТАТИСТИЧНЕ ВИЗНАЧЕННЯ МЕЖi КРИТИЧНО1 ШЕМП У ПАШеНЛВ iЗ СИНДРОМОМ ДiАБЕТИЧНОÍ СТОПИ
Резюме. З використанням регресП Кокса проаналiзована залежнсть ймовiрностi ампута^й / смерт у хворих на критичну iшемiю нижнiх ю'нц/'вок при синдромi д'абетично)' стопи вд базового значення пар-Цального тиску кисню (ТсРО2). Визначено, що умовною межею критичноI iшемií щодо ризику високих ампута^й можна вважати ТсРО2 14 мм рт.ст. При такому тиску ризик ампутаци статистично вище. Ризик низьких ампутацй у хворих зростае при ТсРО2 менше 20 мм рт.ст. Смертнсть серед хворих статистично вища при ТсРО2 нижче 20 мм рт.ст. Смертнсть в групах, в якихцей показникменше, практично не розр'з-няеться. Доцльно переглянути межу критично!' iшемiíдо значення ТсРО2 в 20 мм рт.ст. Ключовi слова: синдром дабетичноI стопи, критична iшемiя.
Вступ
Одним з найважливших критерив стосовно ймо-BipHocri загоення виразок та ран у випадку синдрому дiабетичноl стопи (СДС) е стушнь кровопостачання нижшх кшщвок [1, 2]. Доведено, що покращення кровопостачання сприяе статистичному пришвидшенню загоення. Тому за iшемiчноl або нейроiшемiчноl форми СДС визначення ступеня шеми мае першочергове значення [1—3]. Проте добiр схем лшування безпосеред-ньо залежить насамперед вщ ступеня шеми. Вщомо, що класифшащею СДС за Фонтейном користуватися недоцтьно через ii суб'ективний характер, а наявнють дiабетичноl периферично! нейропати призводить до ri-пердiагностування (за больово1 форми нейропати) або гiподiагностування (за безбольово1 форми). Вiдповiдно до класифшаци PEDIS [6], градацiя шемп Грунтуеться на класифшаци TASK, розробленш судинними хГрур-гами, в якш критична iшемiя визначаеться за парщаль-ного тиску кисню (ТсРО2), нижчого вщ 30 мм рт.ст. [7].
У той же час у практичнш дГяльност звертае на себе увагу той факт, що реальш цифри, за яких настае критична iшемiя, нижш за показники, яю були виставленi зпдно з класифшащею TASK пац1ентам з обструктив-ними захворюваннями судин нижн1х кшщвок.
Тому метою даного дослщження було визначення меж критично1 шеми у хворих на цукровий дiабет.
MaTepiaA i методи
До дослiдження був залучений 201 хворий. Серед них було 159 пащен^в, яы на момент госпiталiзацil або першого обстеження мали ТсРО2, нижчий вщ 30 мм
рт.ст. (дослщницька група), i перебували пiд спостере-женням щонайменше три роки, та 42 пащенти з ТсРО2 понад 30 мм рт.ст. (група контролю). Спостереження тривало аналопчно — не менше трьох рокiв. Алгоритм дослiдження був таким. Хворих з дослщницько! групи розподтили на пiдгрупи вiдповiдно до ТсРО2 на початок дослiдження. Результат спостереження стратифь кували за такими критерiями: 1) проведення хворому ампутаци; 2) проведення високо! ампутаци; 3) смерт-нiсть. Отриманi результати порiвнювали як мiж собою, так i з групою контролю.
Iнформацiю вiдстежували за записами в амбулатор-них картах, картах стащонарних хворих i за шформащ-ею вiд хворих, !х родичiв та/або лiкарiв за мюцем про-живання. Слiд вщзначити, що данi стосовно ампутацiй були вщносно повними, осюльки хворi i пiсля них зверталися до клiнiки, а смерть пацiента ми фшсували лише пiсля пiдтвердження факту та дати.
Для аналiзу використовували регресш Кокса. Цей аналiз вiдносять до статистики виживання, що застосовуеться для когортних дослщжень. Принцип полягае у визначенш середнього перюду, коли вщбудеться та чи iнша подiя. Результат отримуеть-ся у виглядi графiка, який будуеться за допомогою таблиць Каплана — Мейера. На вщмшу вiд регре-сiйних методiв цей результат не може враховувати вплив шших чинникiв i е чистою констатащею, наприклад «через 3 роки 72 % хворих живЬ>. Ми не
© Горобейко М.Б., 2014
© «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/
проводили стандартизации тому графши цшком вщ-повiдають ризикам [8].
Черезшкiрне дослщження TcPO2 у тканинах ниж-шх кiнцiвок ми розглядали як базове. TcPO2 виступае як iнтегральний показник стану судинно! системи i ха-рактеризуе прохiднiсть як магiстральних, так i дрiбних судин. Дослiдження виконували на триканальнш мо-дифшаци апарата ТСМ-400 («Радюметер», Данiя).
1,0-
0,8-
0,6-
0,4-
0,2-
Р1ввнь ТсРО,(мм рт.ст.)
9-13 14-19 20-30 >30
~~I I I I I I Г
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00
Час (Mic.)
Рисунок 1. Кльксть (%) пац1ент1в без ампутацй
1,0-
0,8-
0,6-
0,4"
PiBBHb ТсР02(мм рт.ст.) -Г~1<14 _П 14—19
20-30 -Г"1>30
~~I I I I I I I
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00
Час (Mic.)
Результати та Тх обговорення
На рис. 1 наведено ктьысть пащентав без ампута-цiй у динамщ спостереження.
Як видно з рис. 1, юнуе вiрогiдна рiзниця у вижи-ваннi пацiентiв мiж групами з ТсРО2 < 14 мм рт.ст. та з ТсРО2 14—19 мм рт.ст. (р < 0,001), а також мiж групою з ТсРО2 14-19 мм рт.ст. та з ТсРО2 20-25 i 20-30 мм рт.ст. (р = 0,024 i р < 0,001 вщповщно). Показники груп з ТсРО2 20-30 i 25-30 мм рт.ст. не рiзняться мiж собою (р = 0,323). Ризик ампутацш у груш ТсРО2 у групi з ТсРО2 < 14 мм рт.ст. виявився у 7,401 раза вищим, шж у групi з ТсРО2 20-30 мм рт.ст. Рiзниця мiж групою контролю та групою, в якш ТсРО2 був у межах 20-30 мм рт ст., невiрогiдна (р = 0,873).
Статистична картина високих ампутацш е бтьш наочною порiвняно з такою загально! юлькосп ампу-тацiй, проте е суттева вiдмiннiсть — ильюсть пащен-пв без високих ампутацiй у груш з ТсРО2 > 30 мм рт.ст. статистично не вiдрiзняеться вщ тако! у групi з ТсРО2 20-30 мм рт.ст. (р = 0,533) та у груш з ТсРО2 14-19 мм рт.ст. (р = 0,063), хоча в останньому випадку е виражена тенденщя до рiзницi. Даш наведено на рис. 2.
Ризик високих ампутацш у груш з ТсРО2 < 14 мм рт.ст. виявився у 18 разiв вищим, у груш з ТсРО2 1419 мм рт.ст. — у 6,51 раза вищим, у груш з ТсРО2 2030 мм рт.ст. — у 1,41 раза вищим порiвняно з таким у груш з ТсРО2 > 30 мм рт.ст.
Дуже важливим показником е рiвень смертност серед пашенпв. Критична iшемiя нижшх кшшвок е вщдзеркаленням стану вшх судин хворого. Визначено статистично вiрогiдну рiзницю показника мiж групами з високим рiвнем ТсРО2 (20-30 i > 30 мм рт.ст.) та групами з меншим ТсРО2 14-19 i < 14 мм рт.ст. (р = 0,031 i р = 0,039 вщповщно). Не виявлено статистично! рiз-ницi у показниках мiж двома групами з високим ТсРО2
Рисунок 2. Кльюсть (%) пац1ент1в без високих ампутацй
1,0"
0,8
0,6"
0,4-
0,2"
PieeHb ТсР02(мм рт.ст.) -П< 14 -П 14-19
20-30 -П>30
I-1-1-1-1-1-Г
0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00
Час (Mic.)
Рисунок 3. Кльксть (%) пац1ент1в, як вижили
№ 6(62) • 2014
www.mif-ua.com
47
Практикующему эндокринологу /To Practicing Endocrinologists/
iE!
(р = 0,144) i двома групами з низьким ТсРО2 (р = 0,759). Щ данi наведеш на рис. 3.
Смертнiсть хворих iз ТсРО2 < 14 мм рт.ст. була у 3,48 раза, а у груш з ТсРО2 14—19 мм рт.ст. — у 3,18 раза вищою, н1ж у групах, в яких ТсРО2 перевищував 20 мм рт.ст. Про-те рiзниця у смертностi насправд може бути значно бть-шою, адже до числа померлих пацieнтiв не зараховували осiб, яю не являлися на прийом протягом тривалого часу, попри регулярш попереднi вiзити, але документального пщтвердження факту !х смерт ми не мали.
Отриманi даш однозначно свiдчать про необхщ-шсть диференцiйованого пiдходу до лiкування хворих
13 критичною iшемieю. Пацieнти навггь iз порiвня-но низькими показниками ТсРО2 (у межах 30—20 мм рт.ст.) мають досить добрий прогноз як щодо ймовiр-ностi уникнення ампутаци, так i щодо виживання, i данi в цiй груш статистично не рiзняться з групою контролю, тобто з групою, де не було критично! шеми. Це, можливо, пов'язано з тим, що iшемiя у таких хворих розвиваеться протягом тривалого часу без гостро! обтураци магiстральних судин i тканини встигають адаптуватися. Для з'ясування цього припущення необ-хiдно проведення спешального дослiдження (бажано багатоцентрового) з великою кшьыстю пацieнтiв, iз забезпеченням можливост розподiлу хворих на групи з рiзницею в показниках ТсРО2 у 2 мм рт.ст. для визна-чення точно!, статистично обГрунтовано! межi критично! iшемi!.
Висновки
1. Нами виявлено чита критери для визначення критично! iшемi!, а саме загрозу для життя та ризик ам-путацш, зокрема високих.
2. Умовною межею критично! шеми стосовно ри-зику високих ампутацш можна вважати рiвень ТсРО2
14 мм рт.ст. За такого рiвня ризик ампутаци е статистично вищим. Ризик низьких ампутацiй у хворих зрос-тае за ТсРО2 < 20 мм рт.ст.
Горобейко М.Б.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев
СТАТИСТИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦЫ
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Резюме. С использованием регрессии Кокса проанализирована зависимость вероятности ампутаций и смерти у больных с критической ишемией нижних конечностей при синдроме диабетической стопы от базового значения парциального давления кислорода (ТсРО2). Определено, что условной границей критической ишемии относительно риска высоких ампутаций можно считать ТсРО2 14 мм рт.ст. При таком давлении риск ампутации статистически выше. Риск низких ампутаций у больных возрастает при ТсРО2 менее 20 мм рт.ст. Смертность среди больных статистически выше при ТсРО2 ниже 20 мм рт.ст. Смертность в группах, в которых этот показатель меньше, практически не различается. Целесообразно пересмотреть границу критической ишемии до значения ТсРО2 в 20 мм рт.ст.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, критическая ишемия.
3. Встановлено, що смертшсть е статистично вищою серед хворих iз ТсРО2 < 20 мм рт.ст.
4. Вважаемо за доцшьне переглянути межу критично! шеми до рiвня ТсРО2 в 20 мм рт.ст.
5. Визначення агресивност та травматичност лку-вання необхщно зютавляти з самого початку з ризика-ми для пащента.
Список лператури
1. МИжнародна угода з проблеми dia6emmnoi стопи. — К, 2004. — 96 с.
2. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care/American Diabetes Association //Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22, № 8. — P. 1354-1362.
3. White J.V. Chronic subcritical limb ischemia: a poorly recognized stage of critical limb ischemia / J.V. White, R.B. Rutherford, C. Ryjewski // Semin. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 20, № 1. — P. 62-67.
4. Diagnostik und Therapie des diabetischen Fusses / M. Weck. — Kreischa, 2002. — 67p.
5. Кательницкий И.И. Обоснование адекватного объема диагностических методов и хирургических пособий у больных с синдромом диабетической стопы / И.И. Кательницкий, А.М. Трандофилов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2012. — Т. 18, № 2. — С. 150-154.
6. Горобейко М.Б., Гирявенко О.Я. КласифкаЦя дiабе-тичног стопи, затверджена МИжнародною робочою групою з дiабетичноí стопи IDF та ВООЗ [Текст] / М.Б. Горобейко, О.Я. Гирявенко // Клтчна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя. — 2004. — № 1(6). — С. 83-87.
7. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study / L. Prompers, N. Schaper, J. Apelqvist [etal.]//Diabetologia. — 2008. — Vol. 51, №5. — P. 747-751.
8. Сеньо П.С. Теорiя ймовiрносmей та математична статистика. — 2-ге вид., перероб. i доп. — К.: Знання, 2007. — 446 с.
Отримано 26.09.14 Ш
Gorobeyko M.B.
Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine
STATISTICAL DETERMINATION OF THE BOUNDARIES OF CRITICAL ISCHEMIA IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME
Summary. Using Cox regression we have analyzed dependence of the probability of amputation and death in patients with critical lower limb ischemia in diabetic foot syndrome on the initial value of the partial pressure of oxygen (ТсРО2). It is found that the conventional boundary of critical ischemia relatively risk of high amputations can be considered ТсРО2 14 mmHg. At this pressure the risk of amputation is statistically higher. Risk of low amputations in patients increases with ТсРО2 less than 20 mmHg. The mortality among patients is statistically higher with ТсРО2 less than 20 mmHg. Mortality in groups, in which this parameter is less, is hardly differ. It is advisable to revise the boundary of critical ischemia to ТсРО2 value of 20 mmHg.
Key words: diabetic foot syndrome, critical ischemia.
