CC BY
65
Вестник Института экономики Российской академии наук
4/2017
Е.Е. ШЕСТАКОВА
кандидат экономических наук, ведущий научный сотрудник Института экономики РАН
СТАРЕЮЩЕЕ ОБЩЕСТВО: В ПОИСКАХ ОПТИМАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ДОЛГОСРОЧНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
В статье анализируются основные факторы, определяющие рост государственных и личных расходов на длительный уход, прежде всего из-за высоких темпов старения населения, а также перспективы расширения получения помощи на дому. Особое внимание уделяется характеристике различных моделей организации и финансирования долгосрочного ухода в странах ОЭСР.
Ключевые слова: длительный уход, государственные расходы, неформальное обслуживание, помощь на дому, социальное страхование, качество жизни.
1БЬ: 113, С22, С23, Н55.
Рост продолжительности жизни и изменение статуса
здоровья и занятости лиц старших возрастов
Действующие тенденции демографического и социально-экономического развития ставят многие высоко- и среднеразвитые страны перед новыми серьезными вызовами, необходимостью формирования современных институтов, которые смогли бы обеспечить высокую эффективность общественных затрат на цели материальной и социальной поддержки нуждающихся в этом лиц старших возрастных групп. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в странах ОЭСР в среднем растет на 3-4 месяца в год. По прогнозу ООН, к 2060 г. доля лиц в возрасте 65 лет и старше возрастет с современных 18% до 28% от общей численности населения, в том числе лиц в возрасте 80 лет и старше с 5% до 12% [1, с. 15].
Высокие темпы старения населения и увеличение продолжительности жизни лиц старших возрастов закономерно ставят вопрос о росте потребностей в дорогостоящем медицинском обслуживании и долгосрочном уходе. Связь расходов на медицинское обслуживание с возрастом описывается так называемым возрастным профилем расходов. В течение жизненного цикла высокий уровень медицинских расходов характерен для начального периода жизни, далее эти показатели сни-
жаются и быстро начинают увеличиваться в пожилом возрасте, после 55-60 лет. Средние душевые расходы на медицинское обслуживание в странах ЕС в возрастной группе 7-20 лет составляют 3-4% душевого ВВП, в возрастной группе 60-65 года - 8-10%, для лиц старше 80 лет -15-20% ( но очень сильно различается по странам) [2, с. 4].
В общем случае старение населения ведет к возможному росту медицинских расходов двумя путями: через увеличение длительности жизни без улучшения статуса здоровья и через повышение коэффициента пенсионной нагрузки (увеличение числа получателей медицинских услуг по отношению к численности плательщиков страховых взносов, хотя в зарубежной практике пенсионеры достаточно часто участвуют в обязательном медицинском страховании). В отношении улучшения статуса здоровья и качества жизни в течение дополнительных лет ситуация не выглядит однозначной. Продолжительность здоровой жизни при рождении1 в большинстве стран ЕС не достигает 65 лет, в том числе находится на уровне менее 60 лет в Германии, Португалии, Финляндии [3, с. 3]. Продолжительность здоровой жизни 65-лет-них2 в среднем в государствах ОЭСР составляет 9 лет (и для женщин, и для мужчин). При этом пенсионер (65 лет) из Скандинавских стран может рассчитывать на 15 лет жизни без серьезных системных заболеваний, а в Словакии на 4 года [4, с. 58].
Основная масса стран ОЭСР регулярно проводит опросы о состоянии здоровья в разных возрастных категориях, но опираться на них в оценке популяционного здоровья не совсем корректно, так как большую роль в данном случае играет социально-культурный контекст. (Например, о хорошем состоянии здоровья в США и Канаде заявляют % опрошенных лиц в возрасте 65 лет и старше, а в Восточной Европе и Португалии - таких респондентов менее 20%) [5, с. 195].
С другой стороны, государствами ОЭСР, особенно европейскими, используется большой арсенал мер нормативно-административного и экономического воздействия на лиц старших возрастных групп для увеличения продолжительности трудовой активности в предпенсионном и за пределами пенсионного возраста, способствующие снижению показателей пенсионной зависимости (повышение пенсионного возраста, развитие различных форм гибкой и дистанционной занятости, обеспечение доступа к образовательным ресурсам и др.). За период с 2005 по
1 Healthy life expectancy - показатель, рассчитываемый ВОЗ, в котором учитывается не только смертность, но и нетрудоспособность, вызванная болезнями, определяет количество лет жизни без серьезных хронических заболеваний.
2 Индикатор продолжительности здоровой жизни основан на опросах ЕС о доходах и условиях жизни (European Union Survey of Income and Living Conditions EU-SILC), касающихся отсутствия у респондентов общей инвалидности и серьезных системных заболеваний.
2014 гг. занятость лиц в возрасте 55-64 года увеличилась в ЕС с 42,3 до 51,8% от численности лиц данного возраста, в ОЭСР соответственно с 51,7 до 57,3% [6, с. 123]. За пределами пенсионного возраста (в основном среди более молодых «пенсионеров», до 70 лет) работает около 20% пожилых граждан ОЭСР и 10,5% ветеранов ЕС. И в перспективе намечается постепенное повышение доли возрастных работников в общей структуре занятости. Так, в ЕС доля пожилых работников (55-64 года) должна увеличиться с современных 15,4% до 19,5% в 2060 г. [1, с. 15].
В свою очередь расширение использования работников старших возрастов на рынке труда предъявляет дополнительные требования к состоянию системы здравоохранения. По признанию экспертов ВОЗ, современные медицинские технологии достигли огромных успехов в сохранении жизни растущему числу лиц с наиболее серьезными смертельными заболеваниями, но они менее успешны в поддержании хорошего здоровья [7, с. 6]. По данным Европейского обследования состояния здоровья, старения и пенсионного обеспечения, основными причинами ухода с рынка труда до достижения нормального пенсионного возраста являются болезнь и инвалидность, затем следует окончание контракта и увольнение и, в гораздо меньших масштабах, семейные обязанности и необходимость ухода за третьими лицами [8, с. 21].
Прогнозы влияния демографических изменений
на увеличение расходов на медицинское обслуживание
До недавнего времени собственно демографические изменения (возрастная структура населения и эволюция статуса здоровья) не играли существенной роли в росте расходов на медицинское обслуживание и долгосрочный уход - основное влияние оказывали недемографические факторы [9, с. 10]. Ко этой группе можно отнести повышение уровня доходов населения, рост цен на медицинские и социальные услуги, технический прогресс и усложнение медицинской техники, политика в области здравоохранения государства и медицинских учреждений. Большинство эмпирических исследований подтверждают связь между ростом доходов (как индивидуальных, так и роста национального богатства) и расходами на медицинское обслуживание, но оценки уровня эластичности медицинских расходов по отношению к доходам колеблются в достаточно широких пределах -от 0,72 до 1,35 [1, с. 117].
По прогнозам, государственные расходы на медицинское обслуживание в странах ОЭСР в среднем могут увеличиться в зависимости от принятого сценария до 10-12% ВВП к 2060 г. (без учета инвестиционных расходов) [2, с. 11]. Влияние демографического фактора на этот рост будет повышаться. Если в 2010 г. в странах ОЭСР 60% расходов на здра-
воохранение и уход направлялось на лечение и профилактику заболеваний лиц в возрастных группах до 65 лет и 40% на лечение и реабилитацию лиц пенсионного возраста, то в 2030 г. прогнозируется изменение этого соотношения на 50%/50%, а к 2060 г. - до 40%/60% [9, с. 18]. Данные прогнозы могут быть скорректированы в зависимости от изменения статуса здоровья: если рост продолжительности жизни будет параллельно сопровождаться улучшением популяционного здоровья, то возможен меньший темп роста расходов. Если при современных демографических тенденциях сохранится и современный уровень состояния здоровья, то каждый дополнительный год жизни должен приводить к увеличению медицинских расходов на 0,3% ВВП [1, с. 128]. Но есть и точка зрения, что старение населения окажет меньшее, чем предполагается, влияние на рост расходов - уже сейчас некоторые государства снижают относительный уровень медицинских расходов в расчете на душу населения для самой возрастной группы граждан (лиц после 85 лет).
Объем и структура систем долгосрочного ухода
Формальная система долгосрочного ухода в группе экономически наиболее развитых стран3 составляет относительно небольшую величину, особенно в сравнении с расходами на пенсионные программы и здравоохранение, но данная группа расходов растет более высокими темпами, чем медицинские расходы.
Средний уровень государственных расходов на оказание услуг по долгосрочному уходу колеблется в настоящее время в группе наиболее развитых государств в пределах 1,5% ВВП. Ниже средних показателей расходы в США, в странах Южной и Восточной Европы. Во Франции эта доля составляет 1,7% ВВП, в Бельгии, Дании, Швейцарии - 2, в Нидерландах и Швеции - 3,6% ВВП [10, с. 220]. Структура расходов по уходу между странами существенно различается. Если в Нидерландах и Швеции доля медицинских расходов на уход - 17%, оставшиеся 83% - социальные, во Франции и Японии это соотношение 50/50, а в Дании, Норвегии и Германии большую часть государственных расходов составляют расходы по медицинскому обслуживанию получателей помощи по долгосрочному обслуживанию.
Рост потребности в долгосрочных социально-медицинских услугах связан с набирающим темп старением населения (особенно повышением доли наиболее возрастной группы граждан, после 80 лет), измене-
3 Для латиноамериканских государств и Турции, входящих в ОЭСР, пока вопросы долгосрочного ухода (в силу целого ряда причин - более молодой структуры населения, относительно более низкого уровня занятости женщин, сохранения традиций внутрисемейной поддержки пожилых и др.) не стоят на повестке дня.
нием модели семейных отношений и увеличением занятости женщин, повышением требований к системе социального обслуживания. ВОЗ, Евростат, ОЭСР одинаково трактуют понятие долгосрочного обслуживания - как спектр услуг, необходимый для граждан с ограниченным уровнем функциональной жизнеспособности (физической и когнитивной) и зависящих от посторонней помощи в повседневной жизни.
В отношении услуг по долгосрочному уходу выделяют различные комплексы обслуживания (медицинского и социального): на дому, в медицинских гериатрических клиниках, в специализированных домах-интернатах, полустационарное социальное обслуживание в отделениях дневного (ночного) пребывания для лиц, сохранивших способность к самообслуживанию и активному передвижению. Количество госпитализаций и длительность пребывания в медицинских учреждениях существенно сокращается, если пожилой человек может получать широкий комплекс поддержки в домашних условиях. Целый ряд стран, прежде всего Скандинавских, ставит задачу максимально возможного продления пребывания граждан пожилого возраста в привычной социальной среде в целях поддержания их социального статуса и защиты прав и законных интересов.
Доля лиц, нуждающихся в постоянном уходе, среди граждан в возрасте 70 лет и старше, составляет, по разным оценкам, от четверти до половины и более лиц данных возрастных категорий (см. табл. 1). Правда, в основном уход осуществляется родственниками и друзьями. Так называемые неформальные услуги в рамках межпоколенной солидарности вдвое превышают объем услуг, предоставляемых на формальной основе. В ряде случаев (Канада, США, Нидерланды) соотношение неформальной и формальной поддержки пожилых достигает 10/1 [10,
Таблица 1
Показатели зависимости (нуждаемости в формальном или неформальном уходе) по отношению к численности лиц данной возрастной группы (22 страны* ЕС, в %)
Возраст (лет) Доля зависимых
58-62 3-4
63-67 7-20
68-72 10-22
73-77 18-30
78-82 35-42
83-87 40-50
* По тем странам, где есть соответствующие исследования. Источник: [9, р. 26].
Вестник ИЭ РАН. №4. 2017 С. 45-59
с. 40]. Потребность в долгосрочном обслуживании сама по себе не растет по мере старения населения - она увеличивается в соответствии с ростом заболеваемости и зависимости. При этом понятие зависимости не является полностью идентичным инвалидности, а определяется как невозможность осуществления повседневных форм жизнедеятельности и потребность в дополнительной внешней помощи в течение по крайней мере шести месяцев. В среднем доля лиц в возрасте 65 лет и старше, пользующихся формальными услугами по долгосрочному обслуживанию, составляет в настоящее время 4/5, в том числе лиц в возрасте 80 лет и старше - У от общего числа пользователей [5, с. 200].
Формальное долгосрочное социальное обслуживание часто предоставляется в комбинации с базовым медицинским обслуживанием (реабилитационные, паллиативные услуги), поэтому во многих случаях ассоциируется с системой медицинского страхования. Однако между системами здравоохранения и долгосрочного обслуживания существует целый ряд принципиальных различий: большинство медицинских услуг требует участия профессионалов, а услуги по долгосрочному обслуживанию во многих случаях оказываются лицами, не обладающими специальными знаниями.
Среди высокоразвитых государств существует немного стран, которые обеспечивают универсальный охват своих граждан системой долгосрочного обслуживания. Значительно чаще используются системы, в которых граждане пользуются медицинскими услугами в рамках общей системы медицинского страхования или бюджетного финансирования здравоохранения, а социальная помощь (в натуральной форме в виде услуг или в виде денежных пособий на покупку услуг) предоставляется наименее защищенным слоям.
Соплатежи и частные расходы населения
на долгосрочный уход
Уровень доступа к формальным услугам медицинского и социального долгосрочного обслуживания определяется величиной государственных расходов в этой сфере на душу населения, размерами соплатежей (в процентах расходов в семейных доходах), степенью развития инфраструктуры обслуживания. Процесс поиска путей перераспределения финансовой нагрузки между обществом, отдельными гражданами и семьями и поддержки более сбалансированной демографической структуры затрагивает также вопросы финансирования долгосрочного медицинского и социального обслуживания нуждающихся категорий. Определенная часть услуг, например, поддержание условий проживания в соответствии с гигиеническими требованиями, организация питания, помощь
в приобретении лекарств и медицинских изделий и другие различные виды надомных социальных услуг, частично оплачивается самими потребителями. Частные расходы составляют, например, в Испании, Германии и США 36-43% от общего объема расходов на долгосрочное обслуживание [5, с. 208].
Необходимость оплаты долгосрочного медицинского и бытового обслуживания может оказывать разрушительное влияние на материальное положение пенсионеров, особенно женщин, которые значительно чаще сталкиваются с риском бедности. Согласно материалам специальных исследований ОЭСР, полная стоимость ограниченного пакета услуг (10 часов в неделю) в среднем составляет 60% располагаемых доходов пенсионеров, для лиц с наиболее низкими доходами, входящих во вторую децильную группу4, - 85-90% (в зависимости от страны). При большем объеме необходимой помощи (25 часов в неделю) эти расходы могут потребовать уже более 60% располагаемых доходов категории обеспеченных граждан (8-ая децильная группа); для пенсионеров со средними доходами (4-я группа) эти расходы составят уже 140-170% от их доходов [10, с. 265].
Чтобы оценить возможности лиц старших возрастных групп самостоятельно решать проблемы долгосрочного ухода, необходимо проанализировать величину и источники их материального благосостояния. В среднем доходы лиц в возрасте 65 лет и старше в ОЭСР составляют 87% от уровня доходов всего населения (в возрастной группе 66-75 лет - 92%, для более пожилых - 80%) [11, с. 168]. Основным источником денежных доходов пожилых выступают государственные пенсии (56% общих денежных доходов пенсионеров, в ряде стран они поднимаются до 80%), 13% составляют различные виды корпоративных пенсионных выплат, 20-22% доходов лиц пенсионного возраста обеспечивает занятость (это касается наиболее молодой и физически здоровой части лиц пенсионного возраста) и 10% - разного рода финансовые активы5. Уровень замещения пенсией заработной платы для работников со средними заработками (и полным страховым стажем) в странах ОЭСР колеблется в пределах 60%, в США, Великобритании, Японии этот показатель ниже - 40-42% [11, с. 51-53]. Особую и во многих случаях далеко не малочисленную группу среди пенсионеров составляют лица, получающие минимальную или социальную
4 Структурная переменная, делящая всех пенсионеров по уровню доходов на десять частей (децилей): первая группа с самыми низкими доходами, десятая - с самыми высокими доходами.
5 Финансовые активы в ряде стран играют существенно большую роль в доходах пенсионеров: в США, Франции, Дании, Австралии они составляют 20%, в Канаде поднимаются до 40%.
пенсию6. Размеры социальной пенсии составляют около 20% средней заработной платы, минимальной страховой пенсии - 25%. В среднем в ОЭСР 12,6% лиц пенсионного возраста живут в состоянии относительной бедности (с доходом менее У национального медианного дохода), для всего населения данный показатель - 11,4%. В то же время в 16 государствах ОЭСР уровень бедности среди пожилых более значительно превышает средние показатели по стране и находится на уровне 20%, и, как правило, большая часть лиц именно данной группы нуждается в медицинском и долгосрочном социальном обслуживании [11, с. 168].
Виды долгосрочного ухода
Предоставление помощи по долгосрочному уходу может носить характер оказания бесплатных или льготных услуг или выделения пособий на формальный или семейный уход ( денежные пособия могут выплачиваться как самому потребителю, так и ухаживающему за ним родственнику). Доля лиц, нуждающихся в услугах медицинских стационаров, почти по всем возрастным категориям относительно одинаковая и не превышает 10% от численности лиц каждой категории. Только для граждан в возрасте 85 лет и старше этот показатель достигает 25-35%.
В Скандинавских государствах ту или иную форму государственной поддержки получают практически все нуждающиеся в долгосрочном уходе, во Франции и Великобритании эта доля уже 40-45%, в странах Центральной и Восточной Европы с формирующимися рынками - не более 20% [1, с. 143].
Большинство стран предлагают и денежные пособия, и услуги по длительному уходу, но есть государства, где действует в основном система предоставления услуг нуждающимся пожилым гражданам и инвалидам (Швеция, Япония, Венгрия), а также государства, в которых главную роль играют денежные пособия, которые могут использоваться для получения соответствующих услуг (Австрия, Франция, Чехия).
Опыт организации финансирования обслуживания по уходу в европейских странах очень разнообразный. В Скандинавских государствах успешно действует система ваучеров, позволяющая потребителям выбирать организации и спектр получаемых услуг. Форма социального ваучера представляется достаточно эффективной для повышения уровня доступности и обеспечения свободы выбора для потребителей. В Нидерландах, Франции и Германии используется схема выделения денежных пособий для оплаты необходимых услуг, при этом в одних случаях действуют минимальные ограничения на использование данного
6 Доля лиц, получающих минимальную пенсию в Австралии и Дании,составляет более 80%, во Франции, Швеции, Испании - 40-42%, Великобритании - 28%.
Вестник ИЭ РАН. №4. 2017 С. 45-59
пособия (получатель должен 1-2 раза в год декларировать свои траты, как, например, в Нидерландах), в других (во Франции) предусмотрена детальная система контроля за использованием данных средств (можно пользоваться услугами только поставщиков, имеющих лицензию; проверяется и целевое использование полученных средств). В Германии действует либеральный режим предоставления и контроля за расходами пособий на уход, но размер денежных пособий во многих случаях не покрывает расходов на оказание необходимых услуг [10, с. 50-52].
Выплата пособий нуждающимся в долгосрочном уходе рассматривается как важный вклад в повышение уровня их независимости. В ряде стран получатель может выбирать между денежным пособием на услуги или получением их в натуральной форме; в Германии получатели помощи могут осуществлять такой выбор каждые полгода.
Частично вопросы организации домашнего ухода за больными родственниками могут решаться с использованием специальных не оплачиваемых отпусков по уходу. Такого рода длительные отпуска действуют, например, в Бельгии, Франции, Испании, Дании (до 12 месяцев и более), но во многих случаях данный отпуск не является по закону обязательным и работодатель может отказать в его предоставлении. Кроме того, длительные отпуска не оплачиваются. В государствах Северной Европы муниципальные структуры, отвечающие за организацию долгосрочного обслуживания нуждающихся граждан, могут нанимать для этих целей родственников. В Финляндии эта выплата колеблется по разным регионам, но составляет не менее официальной минимальной заработной платы. В других странах Северной Европы соответствующие выплаты эквивалентны почасовой оплате труда обычных помощников по домашнему хозяйству (количество часов работы определяется потребителем), но в основном также колеблются в районе минимальной заработной платы.
Источниками покрытия высокой стоимости услуг по уходу служат специальные или общие налоги, страховые взносы, соплатежи и прямые платежи потребителей. Фактически нет государств, в которых не использовался бы принцип соплатежей. Доля лиц, которые частично оплачивают услуги долгосрочной помощи, среди лиц пенсионного возраста, по оценкам МОТ, колеблется в пределах от 50% (Дания) до 86% (Бельгия и Швеция) [12, с. 28]. Как доля семейного дохода, соотнесенного с численностью лиц данной возрастной категории, соплатежи составляют относительно небольшие величины, например, в Испании и Италии - 12-14%, Германии и Франции - чуть более 6%. Однако это в большой степени определяется уровнем зависимости и нуждаемости. Во Франции и Испании при невысоком уровне нуждаемости (потребления) соплатежи для лиц, относящихся ко второй децильной группе, могут достигать 90% располагаемого дохода, к четвертой - 60% [12, с. 37].
Основные модели организации и финансирования долгосрочного ухода в экономически развитых государствах
Условно можно выделить несколько моделей организации и финансирования долгосрочного ухода. Первая модель представлена странами, предоставляющими услуги как медицинской, так и бытовой помощи в специализированных учреждениях и на дому, в рамках единой универсальной программы. Доля лиц, использующих домашний уход из общего числа, получающих формальную помощь по долгосрочному уходу, колеблется от 55-60% (Бельгия, Швейцария) до 70-80% (Швеция, Япония, Норвегия).
Универсальные программы обеспечивают сестринский и бытовой уход для всех нуждающихся в соответствии с потребностями (статусом зависимости). Они могут предоставляться только для пожилых (Япония, Южная Корея) или для всех возрастных групп, нуждающихся в такой помощи (Нидерланды, Германия).
В рамках общей универсальной модели, с точки зрения финансирования, выделяются 3 версии. В Скандинавских странах (Норвегия, Швеция, Дания, Финляндия) весь комплекс услуг по уходу финансируется из общих и местных налогов. Особенностью данной модификации является значительная автономия местных органов власти в сфере организации и финансирования услуг (вплоть до права устанавливать местные налоги). Государство, в свою очередь, субсидирует местные органы власти, учитывая структуру населения и величину потребностей в услугах. За счет общественных расходов покрываются и медицинские и бытовые услуги, доля соплатежей получателей услуг, как правило, незначительна. Для данной версии характерна достаточно высокая степень интеграции медицинских и социальных услуг. В Финляндии, например, организована специальная сеть помощи и обслуживания пожилых лиц со своими четкими правилами, стандартами и индикаторами оценки качества социальных услуг.
Вторая версия универсальной модели основана на системе обязательного страхования на случай необходимости применения долгосрочного ухода (ее использует ограниченное число стран - Германия, Япония, Республика Корея, Нидерланды, Люксембург). Особенностями организации и финансирования услуг по уходу в данной подгруппе являются разные каналы финансирования медицинских услуг и долгосрочного бытового ухода. Участие в страховании по уходу является обязательным, взносы в основном отчисляются с фонда оплаты труда, но в отдельных странах используется и привлечение к страхованию лиц старших возрастных групп (в Японии данное страхование обязательно для лиц старше 40 лет, в Германии взносы на страхова-
ние по уходу делают как все работающие, так и пенсионеры). Часть расходов по организации и оказанию услуг покрывает государство за счет общих налогов. Впервые система обязательного страхования по долгосрочному уходу была внедрена в 1968 г. в Нидерландах. Страховой риск данной системы включает уход по старости, инвалидности, в связи с тяжелым хроническим заболеванием. Кроме основного источника - страховых взносов (/ общего объема расходов) - используются и средства государственного бюджетного финансирования (Уз).
В Германии система страхования долгосрочного ухода действует с 1994 г. Для получения услуг необходим страховой стаж не менее 2 лет. Целью введения данного вида страхования было развитие рынка услуг по уходу. Страхование покрывает расходы на социальное обслуживание на дому в рамках базового пакета услуг, до определенного лимита, остальное оплачивает потребитель. Цены на услуги регулируются законом о страховании на случай долгосрочного ухода на основе следующих принципов: 1) цена устанавливается на основании договора между страховой организацией и поставщиком услуг; 2) допускаются и прямые контакты между получателем и поставщиком услуг, но в этом случае размер предоставляемых страховых пособий не может превышать 80% стоимости услуги; 3) для некоторых видов услуг цены устанавливаются в фиксированном размере. Прейскурант максимальных цен по договорам обслуживания на дому утверждается Министерством здравоохранения.
Третья версия универсальной модели использует предоставление долгосрочных услуг в рамках общей системы организации и финансирования здравоохранения. Длительный уход (и медицинский, и бытовой) рассматривается в данном случае как взятие на себя системой здравоохранения риска, связанного с состоянием здоровья реципиента. Примером здесь служит Бельгия.
Вторую модель организации услуг по уходу можно определить как смешанную: часть услуг (как правило, медицинская помощь) предоставляется нуждающимся на основе универсального подхода, другая -(бытовая помощь) с использованием селективных программ на основе оценки нуждаемости (по материальному статусу). Как правило, отсутствуют и какие-либо специальные комплексные программы по обеспечению долгосрочного ухода.
В Италии, в условиях принятого бюджетного финансирования здравоохранения, действуют специальные дома сестринского ухода для пожилых и инвалидов, которые входят в систему учреждений медицинского обслуживания. Ответственность за предоставление услуг на дому разделена между системами здравоохранения и социального обеспечения. Около половины всех расходов по долгосрочному уходу идет на выплату пособий для ухаживающих (как нанятых професси-
оналов, так и членов семьи). Во Франции программа медицинского страхования включает и медицинское обслуживание в специализированных медицинских учреждениях (домах сестринского ухода). Для оплаты дополнительных услуг в стационарах и услуг по домашнему уходу предусмотрены денежные пособия по уходу для лиц в возрасте старше 60 лет, зависящие в том числе и от уровня доходов получателя помощи. Система назначения пособий по уходу нуждающимся широко используется и в других странах (Австрия, Испания, Польша, Швейцария, Португалия). Неотъемлемым элементом системы пособий являются соплатежи пользователей, размер которых колеблется в пределах от 15% до трети расходов на обслуживание. Во Франции пользователи в среднем покрывают самостоятельно 35% расходов на услуги в стационарах и 20% на дому. В Португалии платежи клиентов составляют около 30% от стоимости услуг.
Третья модель основана на оценке нуждаемости. В странах, использующих эту модель, применяются тесты по оценке нуждаемости для того, чтобы определить тех, кто может рассчитывать на государственную медицинскую помощь и пособия по уходу. Помощь предоставляется только тем нуждающимся, которые не могут самостоятельно оплачивать услуги. К этой группе относятся США. Программа «Медикейд», предназначенная для покрытия медицинских расходов лиц, имеющих доходы ниже установленных в каждом штате минимальных значений, одновременно включает и некоторые затраты на долгосрочный уход.
Для большинства стран характерна многоканальная структура финансирования долгосрочного ухода, но в разных моделях делаются разные акценты. В странах Северной Европы (Норвегия, Дания, Швеция) основным источником средств выступают налоговые поступления (80-90% расходов покрывается из этого источника). В государствах со смешанной моделью доля государственных расходов колеблется в пределах 40-60% (Испания, Польша, Чехия). Доля социального страхования наиболее высокая в Нидерландах и Германии. Собственные расходы получателей помощи в большинстве стран не превышают 30% от общих расходов (но для отдельных конкретных семей они могут являться крайне тяжелым бременем).
Частное страхование услуг по уходу в отличие от пенсионного и даже медицинского страхования на современном этапе не получило широкого развития. Максимальная доля этого вида финансирования в общих расходах на услуги по уходу составляет 5-7% (США и Япония), а в основном не превышает 2% от общих расходов на долгосрочный уход.
Из всех моделей организации и финансирования долгосрочного ухода наиболее привлекательной, с социальной точки зрения, представляется универсальная, действующая в 10 странах ОЭСР. Главной
ее проблемой является сохранение финансовой устойчивости и поиск путей достижения финансовой сбалансированности с учетом прогнозируемого роста потребностей в услугах для все более значительной части населения. Использование универсального подхода к обеспечению услугами долгосрочной помощи не исключает возможность применения и элементов адресности для повышения финансовой эффективности системы. Среди элементов такой адресности могут фигурировать правила определения и отбора нуждающихся в помощи, структура пакета предоставляемых услуг и степень использования соплатежей.
Однако надо иметь в виду, что понятие потребности в уходе само по себе является сложным для определения: в него включается большое число факторов, в том числе физическое, психическое состояние потребителя (пациента), возможности организации семейного ухода, проживание в сельской местности или в городе и др. Степень нуждаемости в такого рода услугах в большинстве случаев в странах определяется местными органами власти. Есть примеры разработки подробной методики определения степени нуждаемости ( в Германии).
При универсальном всеобщем охвате потребителей может использоваться более или менее широкий пакет услуг. Решение о том, какие услуги включать в пакет, должно учитывать и потребности клиентов, и финансово-экономические возможности системы. Например, в Швеции и Дании бытовая помощь (в том числе уборка помещения и приготовление пищи) включается в общий пакет услуг по долгосрочному уходу, но в большинстве других стран они исключены. В то же время все большее число высокоразвитых европейских государств считает экономически оправданным предоставлять нуждающимся в бытовом уходе специальные пособия, что может отложить решение пожилого гражданина переехать в стационарное учреждение.
Серьезную проблему для решения вопроса развития долгосрочного обслуживания представляет система соплатежей, которая, с одной стороны, способствует снижению государственных и общественных расходов на предоставление услуг, с другой - может оказаться крайне обременительной для нуждающихся лиц. Схема разделения расходов на услуги между государством (на разных уровнях) и потребителем может основываться на определении фиксированного процента от стоимости услуг, который должен оплатить потребитель (до определенного лимита). Эта достаточно простая в плане управления схема соплатежей применяется в странах с универсальными моделями организации услуг (Бельгия, Япония, Корея). Для нивелирования негативного перераспределительного эффекта в данной схеме (менее обеспеченные вынуждены вносить более весомую долю своих доходов) используется система социальной помощи.
Другая схема соплатежей предусматривает определение доли доходов, которую пользователь должен внести при получении услуг в качестве платежа (до определенного верхнего лимита). Такого рода практика используется в Финляндии и Швеции. Данную схему сложнее использовать, так как необходимо располагать информацией о доходах и имуществе лиц старших возрастных групп.
Одной из наиболее затратных частей системы долгосрочного ухода являются расходы по размещению в стационарных учреждениях (домах для престарелых, домах сестринского ухода). Данные услуги, как правило, предусматривают соплатежи при всех моделях организации обслуживания (до 80% от доходов пользователя, в том числе и с учетом специальных пособий на уход). Но в моделях, основанных на оценке нуждаемости, получатель должен сначала использовать свои личные ресурсы и накопления и только потом может претендовать на государственную помощь. Поэтому, если число лиц, получающих услуги на дому, растет во всех странах, то в стационарном обслуживании пожилых граждан действуют разные тенденции.
В заключение следует отметить, что в общей структуре расходов на поддержку лиц старших возрастных групп доля расходов на долгосрочное медицинское и бытовое обслуживание пока невелика, но это лишь результат того, что основная часть этих расходов остается скрытой и осуществляется в рамках межпоколенной семейной солидарности. В будущем финансовая стоимость долгосрочного обслуживания будет нарастать. Развитые в экономическом отношении страны разработали и применяют исключительно разнообразные модели организации и финансирования такого обслуживания. В 10 странах данной группы действуют универсальные программы, в пакет услуг входят и медицинская помощь, и бытовые услуги. На другом конце спектра государственная помощь оказывается только тем, кто не имеет собственных источников для финансирования оплаты услуг или полностью их исчерпал. Кроме этого действуют различные смешанные программы. Сложным и не имеющим пока однозначного решения остается вопрос, что является более эффективным: объединение медицинского обслуживания и долгосрочного ухода или их организационное и финансовое разделение?
ЛИТЕРАТУРА
1. European Commission (2015). The 2015 ageing report. Economic and budgetary projection for the 28 EU member states (2013-2060). European economy 3/2015. European Commission. Brussels, 2015.
2. OECD (2013). What future for health spending? //OECD Economic department policy notes. 2013. No. 19. June.
3. Role of government and social partners in keeping older workers in the labor market. Eurofond. Dublin, 2013.
4. OECD/EU (2016). Health at a glance: Europe 2016- State of health in the EU cycle. OECD Publishing. Paris, 2016.
5. OECD (2015). Health at a glance 2015. OECD indicators. OECD Publishing. Paris, 2015.
6. OECD (2016). OECD Factbook 2015-2016.
7. WHO (2016). World report on ageing and health. WHO, 2016.
8. Sustainable work throughout the life course: national policies and strategies. Eurofound 2016. Luxembourg, 2016.
9. Maisonnouve C., Martines J.O. Public spending on health and long-term care: a new set of projections //OECD Economic policy papers. 2013. No. 6.
10. Colombo F. et. al (2011). Help wanted? Providing and paying for long-term care. OECD Publishing. Paris, 2011.
11. OECD (2015). Pensions at a glance OECD and G20 indicators. OECD. Paris, 2015.
12. ILO (2015). Long-term care protection for older persons: a review of coverage deficits in 46 countries / Xenia Scheil-Adlung // ESS Working paper. Geneva, 2015. N 50. ILO.
EE. SHESTAKOVA
PhD in economics, leading research fellow of the Institute of economics of the Russian academy of science, Moscow, Russia [email protected]
THE GROWING OLD SOCIETY: IN SEARCH OF OPTIMUM MODEL OF LONG-TERM SERVICE The paper analyzes the main factors that determine growth of public and private expenditures on long-term care, in particular the high rate of population ageing, the prospects for expanding home care. Particular attention is paid to the characteristics of the models of organization and financing of long-term care in OECD countries.
Keywords: long-term care, public expenditure, informal service, home care, social security, quality of life. JEL: I13, G22, G23, H55.
