CC BY
1
УДК 618.63:618.73:618.177-089.888.11 doi 10.24412/2220-7880-2024-4-6З-66
СТАНОВЛЕНИЕ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН, РОДИВШИХ ПОСЛЕ ПЕРЕНОСА РАЗМОРОЖЕННОГО ЭМБРИОНА В ПОЛОСТЬ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
'Фоминых К. А., 2Яговкина Н. В.
'КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», Киров, Россия (610048, г. Киров, ул. Московская, 163), e-mail: [email protected]
2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112)
В статье представлен обзор данных ранее проведенных исследований о влиянии различных факторов на становление лактации и качества молока у женщин, в том числе особенностей течения беременностей и перинатальных исходов, а также вспомогательных репродуктивных технологий, подготовки к переносу размороженного эмбриона в полость матки в естественном менструальном цикле и на фоне гормональной терапии (в артифициальном цикле).
Ключевые слова: лактация, осложнения беременности, артифициальный цикл, естественный цикл, перенос размороженного эмбриона в полость матки.
DEVELOPMENT OF LACTATION IN WOMEN WHO GAVE BIRTH AFTER THE FROZEN EMBRYO TRANSFER: A LITERATURE REVIEW
'Fominykh K. A., 2Yagovkina N. V.
'Kirov Region Clinical Perinatal Center, Kirov, Russia (610048, Moskovskaya St., 163), e-mail: [email protected] 2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112)
The article reviews the data from the previous studies on influence of various factors on lactation and milk quality in women, including pregnancy progress and its perinatal outcomes, as well as assisted reproductive technologies, preparation for the frozen embryo transfer into the uterine cavity in the natural menstrual cycle vs hormone replacement therapy.
Keywords: lactation, pregnancy complications, hormone replacement therapy cycles, natural cycle, frozen embryo transfer.
Введение
Грудное вскармливание (ГВ) является важным фактором формирования здоровья новорожденного. Материнское молоко уникально по своему составу и оптимально обеспечивает потребности питания в первые месяцы жизни ребенка. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно уменьшается количество детей, получающих исключительно грудное вскармливание (ГВ) в первый год жизни. Из 135 миллионов детей, рождающихся ежегодно, 45-48% находятся на ГВ, 38% матерей практикуют исключительно ГВ в течение первых шести месяцев (ВОЗ, 2015-2023). В Европе не более 20-25% матерей кормят первый месяц грудью (ВОЗ и ЮНИСЕФ, 2018). В России, по данным Федеральной службы государственной статистики, с 1995-го по 2020-й год примерно 44% детей находились на ГВ до полугода [1, 2].
1 августа 2023 года на совместном пресс-релизе ВОЗ и ЮНИСЕФ (Женева/Нью-Йорк) было оглашено заявление о плане достижения целевого показателя исключительно грудного вскармливания к 2030 году до 70%, в настоящее время он составляет 48% [2]. Учитывая современные тенденции по сохранению и поддержанию лактационной функции, актуальным является вопрос о выявлении факторов, неблагоприятно влияющих на этот процесс, а также разработке способов их коррекции.
Также все чаще рождаются дети, появившиеся в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным ежегодного отчета Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ) за 2021 год, всего проведено 149 087 лечебных циклов ВРТ, из них 54 224 программы переноса размороженного эмбриона в полость матки (ПРЭ). Родами завершилось 29 993 беременности после всех лечебных циклов, из них 15 228 -после ПРЭ [3].
Ранее было изучено влияние различных нозологических состояний, осложнений беременности и родов на лактационную функцию у женщин. Однако недостаточно изученным остается влияние на лактацию проведения неуклонно растущего числа вспомогательных репродуктивных технологий [1, 4].
В доступной научной литературе ранее были опубликованы данные о становлении лактационной функции после ЭКО [5]. Подтверждено неблагоприятное влияние массивной гормональной нагрузки на раннее становление лактации в связи с имеющимися нарушениями функции плаценты [4].
К методам ВРТ относится не только ЭКО, включающее в себя этап овариальной гормональной стимуляции, трансвагинальной пункции яичников с целью получения ооцитов, этапа оплодотворения и культивирования эмбрионов с последующим переносом эмбриона в полость матки, но также и программы переноса размороженного
эмбриона (ПРЭ) в полость матки, ранее криоконсервиро-ванного (витрифицированного) в программе ЭКО.
В настоящее время существует несколько вариантов подготовки к переносу размороженного эмбриона в полость матки: 1) в естественном менструальном цикле с определением дня переноса эмбриона по факту овуляции с последующим назначением гестагенов для поддержки посттрансферного периода; 2) в модифицированном естественном цикле с введением инъекции ХГЧ при регистрации доминантного фолликула, переносом эмбриона на 7-8-й день после инъекции и назначением гестагенов; 3) в цикле с гормональной терапией (арти-фициальный цикл) с назначением с первых дней цикла препаратов эстрогенов и в дальнейшем гестагенов минимум до 8 недель беременности [6].
Многочисленными исследованиями доказана более высокая частота наступления беременности и меньший риск развития осложнений в группах при переносе размороженных эмбрионов спустя 2-3 месяца после проведенной стимуляции яичников, что склоняет врачей проводить криоконсервацию и отсроченный эмбрио-трансфер (перенос эмбриона) с целью повышения эффективности программ ВРТ [7, 8]. Вследствие этого в настоящее время циклов с переносом свежих эмбрионов в программах ЭКО становится все меньше, и вопрос о выборе наиболее оптимального, безопасного метода подготовки к ПРЭ выходит перед врачами на первый план.
Методы подготовки к переносу эмбриона отличаются объемом фармакологической, экономической, психологической нагрузки на женский организм. В свою очередь, отсутствуют значимые отличия по частоте наступления беременности при разных способах подготовки к переносу размороженного эмбриона [6]. Поэтому актуальным является изучение оптимального и безопасного способа подготовки к ПРЭ с целью дальнейшей профилактики развития возможных осложнений при беременности, родах, в послеродовом периоде, в том числе и нарушения лактации.
Для оценки нарушения лактационной функции у женщин после ПРЭ необходимо определиться с особенностями течения беременностей и их перинатальными исходами в зависимости от методов подготовки (в естественном и модифицированном цикле или на фоне гормональной терапии). Многими исследованиями доказано, что программы ВРТ, в частности и ПРЭ, являются фактором развития таких осложнений беременности, как нарушение функции плаценты, преэклампсии, задержки развития и роста плода, преждевременных родов, геста-ционного сахарного диабета и других [8, 9, 10].
Влияние плацентарных нарушений на становление лактационной функции. По данным ранее проведенных исследований была выявлена высокая вероятность развития плацентарных нарушений у женщин после ВРТ. Также доказано, что основными причинами нарушения становления лактационной функции у этой группы пациенток в послеродовом периоде являются изменения морфофункциональных характеристик плаценты. При появлении структурных и функциональных нарушений фетоплацентарного комплекса (сосудисто-эндотелиальной патологии, изменения микроциркуляции в молочных железах, задержке предлактационной перестройки молочных желез) происходят распад системы «мать - плацента - плод», следовательно, и нарушение лактационной функции [4, 9].
По данным исследования Самчук П. М. (Москва, 2019) [10] отмечено изменение уровней плацентарных
гормонов в крови женщин (прогестерона, эстриола, плацентарного лактогена) как ведущих в подготовке молочных желез и становлении лактации у женщин после ВРТ. Нарушение выработки плацентарного лактогена было выявлено в 70,2% случаев в группе пациенток после ВРТ и 28,8% у пациенток при спонтанной беременности. Это указывает на высокую вероятность нарушения механизмов маммо- и лактогенеза после использования ВРТ [9].
Формирование патологических изменений плаценты начинается в первом триместре, предшествует этому нарушение механизмов имплантации эмбриона. Ранее доказано, что у женщин после ВРТ, в частности после ПРЭ, имеются нарушения в процессе инвазии трофобласта, формирования ворсин хориона и развития плаценты ввиду неблагоприятного фона вступления в беременность (хронические воспалительные процессы органов малого таза, неоднократные предыдущие попытки переноса эмбрионов и предшествующие внутрима-точные манипуляции, возрастной фактор, коагулопатии и др.) [6]. Нарушения имплантации цитотрофобласта морфологически проявляются патологией сосудов плацентарного ложа: децидуальная артериопатия, незавершенное ремоделирование спиральных артерий, васку-литы. Исследования Сосниной А. К. (С.- Петербург, 2017) по изучению иммуноморфологических, функциональных, гистологических особенностей строения плаценты после применения методов ВРТ позволили установить, что в данной группе наблюдаются нарушение функциональной активности сосудистого русла и возникновение гипоксических изменений плаценты, что свидетельствует о повышенном риске формирования плацентарной недостаточности [9, 11].
При анализе представленных данных беременности, наступившие после применения методов ВРТ, в том числе и после ПРЭ, стоит ассоциировать с более высоким риском формирования патологии фетоплацентарного комплекса и развития осложнений гестационного периода; следовательно, эти пациентки находятся в группе риска по развитию нарушений лактационной функции в послеродовом периоде, учитывая влияние функции плаценты на последующее формирование грудного вскармливания.
Если проводить сравнение методов подготовки к переносу эмбрионов на фоне гормональной терапии (ГТ) и в естественном или модифицированном цикле, то, согласно данным ряда исследований, при гиперэстогене-мии, которая выше в артифициальных циклах, на ранних сроках гестации возможна дисфункция трофобласта, что на более поздних сроках беременности может приводить к нарушению функции плаценты, а также к развитию гипертензивных осложнений [7]. Соответственно, случаи подготовки к ПРЭ на фоне гормональной терапии (в артифициальном цикле) следует относить к группе риска по развитию нарушения лактационной функции вследствие высокой вероятности формирования плацентарных нарушений.
Влияние преэклампсии и артериальной гипертен-зии на становление лактационной функции. Нарушение формирования плаценты является также основной причиной развития преэклампсии и гипертензивных осложнений во время беременности, которая, в свою очередь, неблагоприятно влияет на становление лактационной функции. По данным ранее проведенного когортного исследования с участием более 1 миллиона беременных женщин, риск преэклампсии был повышен у женщин, получавших высокие дозы эстрогенов во всех видах программ ВРТ, по сравнению с женщинами со спонтанным
зачатием. Также, по данным других исследований, высокий риск развития преэклампсии имеют пациентки с перенесенными размороженными эмбрионами при назначении гормональной нагрузки, тогда как перенос в естественном цикле таких рисков не несет [7, 8].
В исследовании Самчук П. М. (Москва, 2019) частота плацентарной недостаточности наблюдается более чем в 70% случаев протоколов ВР. Таким образом, беременных пациенток после ПРЭ, а особенно на фоне гормональной терапии, следует относить в группу риска по развитию нарушений лактационной функции вследствие высокой вероятности формирования плацентарных нарушений [5].
Влияние гестационного сахарного диабета на становление лактационной функции. По результатам нескольких мета-анализов, систематических обзоров, данным опубликованных исследований [10, 12] доказано, что ВРТ являются независимым фактором риска развития гестационного сахарного диабета (ГСД). Исследования показали, что материнские и перинатальные исходы беременности после ВРТ, осложнившейся развитием ГСД, были значительно хуже, чем у пациенток со спонтанно наступившей беременностью. Причину повышения риска развития ГСД в циклах ВРТ связывают с генезом бесплодия, используемыми препаратами для индукции овуляции и поддержки лютеиновой фазы, изменениями гормональной среды вследствие повышения уровня гормонов после индукции овуляции и на ранних сроках беременности, а также возрастом, индексом массы тела, длительным использованием гестаген- и эстрогенсо-держащих препаратов в рамках подготовки к эмбрио-трансферу, а также их длительному приему во время беременности [4, 10]. По данным исследований, частота развития ГСД составляет 1-8,6%, и каждые 10 лет число больных СД увеличивается более чем в 2 раза, наблюдается рост числа беременных с нарушениями углеводного обмена. ГСД развивается у 7-18% беременных. Также подтверждена более высокая частота осложнений при ГСД по сравнению со здоровыми. У 75-85% женщин, страдающих ГСД, беременность протекает с осложнениями (преэклампсия, анемия, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода) [7, 8, 10, 12].
По данным ряда источников, риск развития тяжелых акушерских осложнений при наличии ГСД у пациенток, таких как преэклампсия, многоводие, угроза прерывания беременности, достигает 93%, а угроза прерывания беременности варьирует от 25 до 60% случаев [11, 12].
Патогенетически ГСД опосредованно связан с процессами воспаления в трофобласте и усилением про-воспалительной секреции цитокинов [5]. Происходят структурно-функциональные изменения плаценты, нарушается ее эндокринная функция - синтез плацентарного лактогена (плацентарного соматомаммотропина) и прогестерона. Вследствие чего ГСД провоцирует уменьшение количества молока, а также нарушение его качественного состава [4, 9, 12].
Учитывая более высокую гормональную нагрузку на организм женщин, перенос размороженного эмбриона которым был проведен в артифициальном цикле, и более высокую вероятность развития осложнений беременности, пациенток этой группы стоит относить в группу риска развития лактационных нарушений в раннем послеродовом периоде [10].
Влияние на нарушение лактационной функции способа родоразрешения и осложненных родов. На на-
рушение лактационной функции влияют также осложнения и особенности родоразрешения. Наиболее частым осложнением в родах и раннем послеродовом периоде считается кровотечение. Кровотечения в родах неблагоприятно влияют на становление ранней лактации, что проявляется гипогалактией, более поздним началом появления молозива. Причиной сбоя лактации также является нарушение функции плаценты, что опосредовано провоцирует изменения выработки лактогенного гормона - пролактина, гормонов гипофизарно-гонадной, гипофизарно-адренокортикальной систем, приводящие к нарушению лактогенеза [1].
В мире ежегодно выполняются около 18,5 миллиона операций кесарево сечение. В 40% стран уровень абдоминального родоразрешения составляет менее 10% (в среднем 5,8%), в 50% - более 15% (в среднем 27,9%) и в 10%—10—15%. Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, отмечаются у 20-75% родильниц и не имеют четкой тенденции к снижению [1, 13]. У пациенток после планового кесарева сечения отмечаются выраженные нарушения эндокринной регуляции лактации, что проявляется в нарушении секреции и выделения молока. Даже плановое кесарево сечение не способствует нормальному физиологическому процессу формирования лактогенеза. Захарова И. Н. (2018) приводит данные о систематическом обзоре исследований из 33 стран, в которых прослеживается прямая связь между плановыми оперативными родами и коротким периодом грудного вскармливания [13].
Как уже указывалось выше, беременности после ВРТ, в том числе и после программ переноса размороженного эмбриона, относятся к группе риска по развитию осложнений в родах, которые заканчиваются путем кесарева сечения. Частота этих осложнений выше в группе пациенток, подготовка у которых к ПРЭ проходила с применением высоких доз эстроген- и гестагенсодержащих препаратов до 8-10 недель беременности. Прилуцкая С. Г. в своем исследовании указывает, что длительное использование препаратов эстрогенов, а иногда одновременное использование нескольких форм (до 10 недель гестации и более) негативно влияет на течение гестации и провоцирует большой риск развития перинатальных осложнений [4]. Учитывая эти данные, можно сделать вывод, что у женщин в артифициальных циклах при подготовке к ПРЭ повышается частота оперативного родоразрешения, вследствие чего их нужно включать в группу пациенток с риском развития нарушений лактогенеза.
Заключение
Наличие множества факторов, влияющих на процесс раннего лактогенеза (плацентарные нарушения, гестационный диабет, преэклампсия, осложненные роды, различные дефицитные состояния), требует более пристального внимания для проведения ранней профилактики нарушений лактации. Частота неблагоприятных факторов, по данным проведенных исследований, выше в группе пациенток после протоколов переноса размороженного эмбриона в артифициальных циклах вследствие большей фармакологической, психологической нагрузки на организм женщины в прегравидарный период и ранние сроки беременности, что, в свою очередь, является фактором нарушения лактогенеза у данной группы пациенток. Поэтому у женщин после протоколов переноса размороженных эмбрионов, преимущественно при подготовке на фоне гормональной терапии, необходимо тщательно проводить анализ становления лактации уже в раннем послеродовом периоде.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Литература/References
1. Бухарова (Морозова) Н. И. Нарушения лактационной функции у женщин с послеродовыми кровотечениями (патогенез, прогнозирование, ранняя диагностика, коррекция нарушений): ав-тореф. дис. <...> канд. мед. наук. Донецк, 2023. 38 с. [Bukharova (Morozova) N. I. Narusheniya laktatsionnoi funktsii u zhenshchin s poslerodovymi krovotecheniyami (patogenez, prognozirovanie, rannyaya diagnostika, korrektsiya narushenii). [dissertation] Donetsk, 2023. 38 p. (In Russ.)]
2. WHO Guideline for complementary feeding of infants and young children 6-23 months of age. Geneva: World Health Organization; 2023. Licence: Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO. 76 р.
3. Корсак В. С., Сагамонова К. Ю., Смирнова А. А., Шуры-гина О. В. Регистр ВРТ Общероссийской общественной организации «Российская Ассоциация Репродукции Человека». Отчет за 2021 год. Санкт-Петербург, 2023. 55 с. [Korsak V. S., Sagamonova K. Yu., Smirnova A. A., Shurygina O. V. Registr VRT Obshcherossiiskoi obshchestvennoi organizatsii «Rossiiskaya Assotsiatsiya Reproduktsii Cheloveka». Otchet za 2021 god. St. Petersburg, 2023. 55 p. (In Russ.)]
4. Прилуцкая С. Г. Особенности течения и перинатальные исходы беременности, наступившие в результате экстракорпорального оплодотворения: автореф. дис. <.. .> канд. мед. наук. Москва, 2020. 23 с. [Prilutskaya S. G. Osobennosti techeniya i perinatal'nye iskhody beremennosti, nastupivshie v rezul'tate ekstrakorporal'nogo oplodotvoreniya. [dissertation] Moscow, 2020. 23 p. (In Russ.)]
5. Самчук П. М., Розалиева Ю. Ю., Иакашвили С. Н. Становление ранней лактационной функции у женщин после экстракорпорального оплодотворения в зависимости от формы бесплодия // Вопросы детской диетологии. 2019. Т. 17. № 2. С. 17-20. [Samchuk P. M., Rozalieva Yu. Yu., Iakashvili S. N. Formation of early lactation function in women after in vitro fertilization, depending on the form of infertility. Questions of Pediatric Dietology. 2019; 17 (2): 17-20. (In Russ.)]
6. Коган И. Ю. Эндометрий в репродукции. Оценка функции и возможности коррекции. Руководство для врачей. М.: ГЭОАР-Медиа, 2023. 430 с. [Kogan I. Yu. Endometrii v reproduktsii. Otsenka funktsii i vozmozhnosti korrektsii. Guide for doctors. M.: GEOAR-Media; 2023. 430 p. (In Russ.)]
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
7. Dall'Agnol H., Garcia Velasco А. Frozen embryo transfer and preeclampsia: where is the link? Current Opinion Obstetrics and Gynecology. 2020; 32 (3): 213-218. PMID: 32324715. DOI: 10.1097/ GCO.0000000000000624.
8. Fang Gu., Yaqin Wu, Meiling Tan, et al. Programmed frozen embryo transfer cycle increased risk of hypertensive disorders of pregnancy: a multicenter cohort study in ovulatory women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2023. Vol. 5, № 1. PMID: 36115572. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2022.100752.
9. Зайкова В. В. Прогнозирование плацентарных нарушений при беременности после экстракорпорального оплодотворения: автореф. дис. <...> канд. мед. наук. Екатеринбург, 2020. 23 с. [Zaikova V. V. Prognozirovanie platsentarnykh narushenii pri beremennosti posle ekstrakorporal'nogo oplodotvoreniya. [dissertation] Ekaterinburg, 2020. 23 p. (In Russ.)]
10. Maroufizadeh S., Navid В., Alizadeh А., Amini Р. Risk of gestational diabetes mellitus following assisted reproductive technology: systematic review and meta-analysis of 59 cohort studies. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2021; 34 (16): 2731-2740. DOI:10.1080/14767058.2019.1670790.
11. Соснина А. К. Морфофункциональные особенности плацент при беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий: автореф. дис. <...> канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2017. 24 с. [Sosnina A. K. Morfofunktsional'nye osobennosti platsent pri beremennosti, nastupivshei posle primeneniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologii. [dissertation] St. Petersburg, 2017. 24 p. (In Russ.)]
12. Bosdou J. K., Anagnostis P., Goulis D. G. et al. Risk of gestational diabetes mellitus in women achieving singleton pregnancy spontaneously or after ART: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 2020. Vol. 26, № 4. Р. 514-544. PMID: 32441298. PMCID: PMC7317285. DOI: 10.1093/humupd/dmaa011.
13. Захарова И. Н., Бережная И. В., Санникова Т. Н. Кесарево сечение и проблемы лактации у женщин // Медицинский совет. 2018. № 17. С. 22-29. [Zakharova I. N., Berezhnaya I. V., Sannikova T. N. Caesarean section and lactation problems in women. Medical Council. 2018; 17: 22-29. (In Russ.)]
