CC BY
131
О.Ю. Александрова,
д.м.н., профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВПО ПМГМУ им И.М.Сеченова; г.Москва, Россия, [email protected] О.А. Нагибин,
к.м.н., главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 2», г. Рязань, Россия
СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ — ЗНАЧЕНИЕ ПОНЯТИЯ ДЛЯ КОНКРЕТИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Александрова О.Ю, Нагибин O.A. Стандарты медицинской помощи — значение понятия
для конкретизации государственных гарантий бесплатности лекарственной медицинской помощи
(ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия; ГБУЗ «Городская поликлиника № 2», г. Рязань, Россия)
Аннотация. В статье речь идет о конкретизации государственных гарантий бесплатности медицинской помощи для гражданина на основе стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, перечней лекарственных препаратов. Государственной гарантией бесплатного обеспечения лекарственными препаратами для граждан являются лекарственные препараты для медицинского применения из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Ключевые слова: стандарт медицинской помощи, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, государственные гарантии бесплатности медицинской помощи.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № Э2Э-ФЗ (далее — ФЗ «Об основах охраны здоровья») [1] вводит в законодательство понятия: стандарт медицинской помощи (СМП), порядок оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения).
Статья 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» ФЗ «Об основах охраны здоровья» гласит:
«1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти...
...4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
О.Ю.Александрова, О.А. Нагибин, 2015 г.
енецжер № 3
здравоохранения 2CD15
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния)...»
Первоначальная формулировка статьи 79 «Обязанности медицинских организаций» ФЗ «Об основах охраны здоровья», вступившей в силу с 1 января 2013 года, подразумевала требование обязательности исполнения медицинскими организациями как порядков оказания медицинской помощи, так и стандартов медицинской помощи.
В соответствии с п. 2 статьи 79 «Обязанности медицинских организаций» ФЗ «Об основах охраны здоровья» медицинская организация была обязана «. осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.»
В данной редакции статья вступила в силу с 1 января 2013 года, но была изменена Федеральным законом от 25.11.2013 № 317-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 317-Ф3) [2].
В новой редакции ФЗ «Об основах охраны здоровья» (в ред. Закона №317-ФЗ), вступившей в силу с 1 января 2014 г., медицинская организация обязана «...организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. » (п. 2 статьи 79 «Обязанности медицинских организаций» в ред. Закона №317-Ф3).
В статье 88 «Государственный контроль качества и безопасности медицинской дея-
тельности», действующей до изменений, внесенных Законом №317-ФЗ, было сказано:
«1. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями.
2. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:
...3) проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.»
Та же статья в редакции Закона № 317-ФЗ: «2. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:
...3) проведения проверок применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.» (п. 3 в ред. Закона № 317-ФЗ).
Применение (а не «соблюдение», как ранее) медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи также подлежит ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности (статья 89 «Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности» ФЗ «Об основах охраны здоровья»).
В старой формулировке статьи 80: «При оказании в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи».
В ред. Закона №317-ФЗ исключена концовка статьи 80 «.которые предусмотрены стандартами медицинской помощи», и заменено на «.включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Порядок формирования Перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, устанавливается Правительством Российской Федерации».
Таким образом, с 1 января 2014 года в специальном отраслевом законодательстве сменилась идеология жесткой обязательности соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи (СМП) на идеологию применения СМП, но не обязательного.
Вместе с тем в нормативно-правовых актах (НПА), регулирующих медицинскую деятельность, СМП продолжают упоминаться неоднократно в целях регулирования организации, финансирования медицинской помощи, а также контроля за деятельностью медицинских организаций.
В той же вышеупомянутой статье 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья» не изменена часть 5, в которой сказано: «5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии»
В части 7 статьи 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» ФЗ «Об основах охраны здоровья» сказано:
«7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин-
ской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики».
В статье 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» ФЗ «Об основах охраны здоровья» сказано:
«4. При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются:
1) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи. »
В статье 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» ФЗ «Об основах охраны здоровья» сказано: «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 и плановый период 2015 и 2016 годов (утв. Постановлением Правительства от 28.11.2014 №1273) [3], в части 1 «Общие положения» сказано:
«Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
енеджер № 3
здравоохранения 2CD15
В части VIII «Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи» Программы сказано:
«Территориальная программа, включая территориальную программу обязательного медицинского страхования, в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать:
... порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи.». И далее в этой же части документа: «При формировании территориальной программы учитываются:
. порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи...»
В Положении о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 № 1152) [4] сказано:
«3. Государственный контроль осуществляется путем:
в) проведения проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
...12. При проведении проверок, предусмотренных подпунктом «в» пункта 3 настоящего Положения, осуществляются следующие мероприятия:
д) оценка соблюдения стандартов медицинской помощи, в том числе в части:
... обоснованности назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту предоставления менее 1, а также полноты
выполнения медицинских услуг с усредненной частотой предоставления 1.».
В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. №1175н (в ред. Приказа МЗ РФ от 2 декабря 2013 г. № 886н) [5] прописано:
«При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляются назначение и выписывание лекарственных препаратов, не входящих в стандарты медицинской помощи, по торговым наименованиям».
Таким образом, в нормативно-правовых актах (НПА), регулирующих организацию и финансирование медицинской помощи, неоднократно продолжает использоваться понятие стандарта медицинской помощи (СМП), при этом, с точки зрения законодательства, данный документ на сегодняшний день не является строго обязательным.
Во всех действующих НПА речь идет исключительно о стандартах медицинской помощи, разработанных и утвержденных на федеральном уровне. Никакие региональные стандарты (медико-экономические и пр.) в НПА федерального уровня не упоминаются.
В НПА, регулирующих деятельность субъектов и участников обязательного медицинского страхования (ОМС), также продолжает использоваться понятие стандарта медицинской помощи.
В Приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 1 декабря 2010 г. №230 [6], в Приложении № 8 определен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):
«Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.5. Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи».
«Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
...3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1. Не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2. Приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.3. Приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4. Приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5. Приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регла-
ментированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1. Приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2. Приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
.3.9. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. »
При наличии вышеуказанных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи к медицинской организации применяются санкции в виде отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) или штрафов. Данные санкции вводятся в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной
енеджер № 3
здравоохранения 2CD15
программы обязательного медицинского страхования. Именно в этот договор и вносится требование исполнения СМП и санкции (отказ в оплате, уменьшение оплаты медицинской помощи, штрафы) за невыполнение данного условия договора.
В вышеуказанном приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования основанием для штрафных санкций, применяемых к медицинской организации, является невыполнение, несвоевременное выполнение диагностических и/или лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи, в том числе НЕ повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.
На наш взгляд, применение данной нормы приказа № 230 ФФОМС и включение этой нормы в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медицинскими организациями при отсутствии требования обязательности соблюдения СМП в законе недопустимо.
Попытки оставить в договорных отношениях в системе ОМС требование обязательности исполнения СМП (в виде введения этого требования в обязанности медицинских организаций) понятны. Без СМП практически невозможно определить объем медицинской помощи, который должен быть оказан пациенту на бесплатной для него основе. Страховым медицинским организациям в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [7] необходимо контролировать качество медицинской помощи, в том числе по критерию достаточности объема оказанной медицинской помощи.
К тому же без СМП невозможно разграничить бесплатную для пациента медицинскую помощь и платные медицинские услуги.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи содержит формальные формулировки государственных гарантий бесплатности всех
видов медицинской помощи для граждан (первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и паллиативной). Но в каком объеме предоставляются эти виды медицинской помощи — не следует ни из одного нормативно-правового акта, регулирующего здравоохранение РФ и систему ОМС.
Заключение договора с указанием выполнения необходимого объема медицинских услуг (в объеме СМП) означает, что неудовлетворенность пациента медицинской помощью приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. В противном итоге услуга считается надлежащей, достаточной независимо от того, остался пациент удовлетворенным ею или нет.
Алгоритм оценки на основе СМП должен быть следующим.
При обязательности исполнения СМП медицинская организация должна оказать медицинскую помощь в соответствии со стандартом, но и оплата медицинской помощи должна осуществляться по законченному случаю на основе СМП (при условии выполнения СМП). В рамках утвержденного и оплачиваемого из средств ОМС стандарта медицинской помощи медицинская помощь оказывается пациенту бесплатно.
Также на бесплатной основе обеспечивается предоставление лекарственных средств по жизненным показаниям и при индивидуальной непереносимости за пределами СМП.
Оказание медицинской помощи за пределами стандарта в других случаях (например, в целях более быстрого достижения медицинской эффективности) возможно на платной для пациента основе.
Пациент может сопоставить оказанную ему медицинскую помощь со стандартом медицинской помощи.
Проверяющие инстанции (как финансовые, так и проверяющие реализацию права гражданина на бесплатную медицинскую помощь) могут также сопоставить оказанную пациенту медицинскую помощь со стандартом медицинской помощи.
Главным условием законности предоставления медицинской помощи на платной основе является то, что предложения по лечебно-диагностическим мероприятиям и лекарственным препаратам, не входящим в стандарт медицинской помощи (или лекарственным препаратам, не входящим в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, о чем мы скажем далее), но более эффективным для данного больного, должны быть обоснованы и описаны в медицинской документации.
Пациент может сопоставить оказанную ему медицинскую помощь со стандартом медицинской помощи и убедиться, что данный лекарственный препарат (медицинская услуга) отсутствует в СМП.
Проверяющие инстанции (как финансовые, так и проверяющие реализацию права гражданина на бесплатную медицинскую помощь) могут также сопоставить оказанную пациенту медицинскую помощь со стандартом медицинской помощи. При проверках будет исследоваться вопрос ОБОСНОВАННОСТИ назначения ЛП (медицинских услуг) за пределами СМП.
Таким образом, проведение экспертизы КМП в системе ОМС требует нормативного закрепления границ (объема) медицинской помощи, оплачиваемых пациенту из средств ОМС. И гарантируемый объем медицинской помощи - это, как правило, перечни медицинских услуг и перечни лекарственных препаратов (что и содержат СМП).
Но вышеуказанный алгоритм может быть реализован только в случае оплаты медицинской помощи на основе законченного случая лечения в объеме СМП.
В настоящее же время требование обязательности исполнения СМП, внесенное в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, вступает в противоречие с новым способом оплаты медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний (КСГ).
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования издан Приказ от 14 ноября 2013 г. №229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статисти-ческих групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования» [8].
Оплата специализированной медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется во всех страховых случаях.
Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».
С введением нового норматива объема стационарной медицинской помощи (случай госпитализации вместо койко-дня) согласованные объемы медицинской помощи для каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, определяются в Тарифном
соглашении в виде количества законченных случаев лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний.
Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе КСГ (КПГ) заболеваний на основе следующих экономических параметров:
— базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (БС);
— коэффициент относительной затратоем-кости (КЗ ксг/кпг);
— поправочные коэффициенты:
•управленческий коэффициент (КУ ксг/кпг);
• коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо);
• коэффициент сложности курации пациента (КСКП).
Никакой речи об оплате случая госпитализации как законченного случая лечения в соответствии со СМП в вышеуказанных НПА не идет.
Весь объем финансирования медицинской организации на год определяется как средняя стоимость законченного случая (по профилям на основе КСГ) с учетом вышеуказанных параметров, умноженная на количество случаев госпитализации в стационар (по профилям), определенное согласованным объемом медицинской помощи. И далее неважно, лечит медицинская организация по СМП или не по СМП. Главное, что медицинская организация не может выйти за пределы ее финансирования, определенные в Тарифном соглашении как согласованные для данной медицинской организации объемы медицинской помощи и объемы финансирования на год.
Одним пациентам медицинская организация может оказывать медицинскую помощь в полном объеме стандарта, другим — в меньшем объеме, третьим — в большем объеме. По медицинским показаниям, в целях достижения высокой результативности лечения.
Но в условиях избыточности составляющих СМП лечебно-диагностических меро-
приятий и лекарственных препаратов (речь идет о СМП, утвержденных на федеральном уровне), если медицинская организация будет оказывать медицинскую помощь всем больным в полном объеме СМП, то денег на весь год ей не хватит. Поскольку общий объем финансирования медицинской организации на год определяется исходя из СРЕДНЕЙ стоимости законченного случая лечения (по определенной КСГ), а не максимальной на основе СМП.
Включение в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязанности медицинской организации соблюдать СМП и применять к ней штрафные санкции за несоблюдение СМП приведет к тому, что медицинская организация в итоге не будет иметь финансовых средств для обеспечения своей деятельности.
Необходимо отметить, что в законе употребляется еще понятие — «по жизненным показаниям». В соответствии с ч. 5 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья»: «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».
Примером назначения и применения ЛП «по жизненным показаниям» может служить назначение ЛП при онкологических заболеваниях. Врач обязан назначать наиболее эффективные ЛП, однако в случае, если медицинской организации данное лечение (лекарственные препараты, предоставленные пациенту по жизненным показаниям на бесплатной основе) не будет оплачено (из средств бюджетов, ОМС), опять же медицинская организация останется без финансовых средств для обеспечения своей деятельности.
Разработка и утверждение СМП — это не только большая работа, но и постоянный процесс, связанный с актуализацией этих
документов. Процедура обновления СМП должна осуществляться не реже 1 раза в 2 года и быть закреплена в нормативно-правовом акте МЗ РФ. При более редкой процедуре обновления в СМП могут не попадать наиболее современные методы диагностики и лечения, которые медицинские организации уже применяют «по жизненными показаниям».
Примером могут служить многочисленные случаи клинической практики, связанные с самыми распространенными заболеваниями - болезнями системы кровообращения (в том числе инсультами, тромбозами, инфарктом миокарда), когда в утвержденных в 2012 г. на федеральном уровне СМП прописаны определенные препараты, однако за последующий период были зарегистрированы новые, более эффективные лекарственные средства, позволяющие не только ускорить процесс лечения с пользой для пациента (что вписывается в правовую конструкцию оплаты по законченному случаю), но и не требующие применения некоторых процедур, прописанных в стандарте, что позволяет перераспределять выделенные на эту группу заболеваний государственные средства более рационально. В этом случае по жизненным показаниям пациент должен получить другой препарат вне рамок СМП бесплатно. Контролирующий орган при этом не должен штрафовать организацию за неприменение СМП. Применение санкций к медицинским организациям в таких случаях опять же приведет к тому, что медицинская организация в итоге не будет иметь финансовых средств для обеспечения своей деятельности.
Для более четкого регулирования вопроса применения ЛП «по жизненным показаниям», не входящих в СМП, необходимо детализировать данное понятие в законодательстве с четким определением тех случаев, когда медицинской организации оказанная медицинская помощь за пределами СМП «по жизненным показаниям» будет оплачена государством (за счет средств ОМС или бюджетов).
Таким образом, необязательность СМП в отраслевом законодательстве в сочетании с отсутствием обязательности финансирования медицинских организаций на основе СМП на сегодняшний день приводят к невозможности конкретизировать государственные гарантии бесплатности медицинской помощи. Ни сам пациент, ни медицинская организация (ни лечащий врач, ни руководитель), ни эксперты, работающие в системе ОМС -никто не может четко понять, в каком объеме (речь идет как о медицинских услугах, так и лекарственных препаратах) медицинская помощь должна оказываться пациенту на бесплатной основе.
Единственной конкретной гарантией прав граждан является закрепленное в ч. 2 статьи 80 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» ФЗ «Об основах охраны здоровья» право граждан:
«2. При оказании в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.. »
Однако данный перечень не содержит конкретизации медицинских услуг, гарантируемых пациенту.
В связи с вышесказанным, несмотря на то, что СМП не являются и не могут быть в принципе строго обязательными для исполнения в любых клинических ситуациях документами, Министерство здравоохранения РФ продолжает работу по стандартизации в здравоохранении.
Литература
1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. №317-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
4. Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
6. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
7. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
8. Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. №229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования».
9. Распоряжение Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. № 2782-р «Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015 год».
10. Федеральный закон от 5 апреля 2013 г. №44-Ф3 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
11. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012 г. №73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования».
UDC 614.2
Alexsandrova O.U, Nagibin O.A. Standards of medical aid — meaning of the definition for specifying state guarantees for free drug medical aid (National Scientific Research Institute of Public Health and Healthcare Management after I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; «Municipal polyclinic №2», Ryazan, Russia)
Abstract. There is analyzed an issue of specifying state guarantees for free medical aid provided to citizens with in the standard medical aid system, clinical recommendations, lists of medications. State guaranteed free medications for citizens are those mentioned in the List of vital and life critical drugs.
Keywords: standards of medical aid, list of vital and life critical drugs, state guarantees, state guarantees for free medical aid.
NP3 Менеджер
3015 здравоохранения '
