CC BY
449
Слайд Слайд Слайд
Стандарты лечения подагры. Рекомендации ЕиЬАИ В.Г. Барскова
Современное определение подагры Системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (Насонова В.А. 2003 год)
Диагностика 1. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры Сила рекомендации по ВАШ - 88 (95% ДИ, 80-96)
2. При типичных проявлениях подагры (воспаление 1 ПФС и гиперурикемия) клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН Сила рекомендации по ВАШ - 95 (93% ДИ, 91-98)
Слайд Слайд Слайд
СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
====^__ ___________________________________________ 93
3. Демонстрация кристаллов МУН в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет поставить определенный диагноз подагры
Сила рекомендации по ВАШ - 96 ('95% ЛИ, 93-100)
4. Рутинный поиск кристаллов рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза
Сила рекомендации по ВАШ — до (93% ДИ, 83-97)
5. Идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает определенный диагноз в межприступном периоде
Сила рекомендации по ВАШ — 84 (95% ДИ, 78-91)
6. Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по Грамму и исследование культуры синовиальной жидкости должны выполняться даже в случае идентификации кристаллов МУН Сила рекомендации по ВАШ — 93 (95% ДИ, 87-99) 7. Несмотря на то, что гиперурикемия является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень МК не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с гиперурикемией не развивают подагры, а во время острой атаки сывороточный уровень МК может быть нормальным Сила рекомендации по ВАШ - 95 (95% ДИ, 92-99)
8. Почечная экскреция МК должна определяться у некоторых больных подагрой, имеющих семейную историю подагры с ранним началом, начало подагры ранее 25 лет, с анамнезом мочекаменной болезни Сила рекомендации по ВАШ - 72 (95% ДИ, 62-81)
9. Рентгенография суставов полезна для дифференциального диагноза, так как может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но не информативна для ранней диагностики подагры Сила рекомендации по ВАШ - 86 (95% ДИ, 79-94) 10. Факторы риска подагры и сопутствующие болезни должны выявляться, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия) Сила рекомендации по ВАШ - 93 (95% ДИ, 88-98)
Слайд Слайд Слайд
Лечение
1. Оптимальное лечение подагры требует как
нефармакологических, так и фармакологических подходов и должно учитывать:
а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография)
б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)
в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия)
Сила рекомендации по ВАШ - дб (95% ДИ, 93-98)
2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения
3 Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение -должны выявляться, так как являются важными компонентами при ведении больного с подагрой
Сила рекомендации но ВАШ - 91 (93% ДИ, 86-97)
4. Колхицин или НПВП являются первой линией для лечения подагрического артрита. При отсутствии противопоказаний, НПВП являются хорошо известным и адаптированным классом препаратов
Сила рекомендации по ВАШ — 94 (95% ДИ, 91-98)
5. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов Сила рекомендации по ВАШ - 83 (93% ДИ, 74-92)
6. Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острой атаки Сила рекомендации по ВАШ - 8о (95% ДИ, 73~97)
7. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями Сила рекомендации по ВАШ — 97(95%ДИ, 95-99)
СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
3
св О
4 ^
и
8. Терапевтической целью антигиперурикемической терапии является профилактика дальнейшего кристаллообразования и растворение имеющихся кристаллов. Это может достигаться при уровне мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л
Сила рекомендации по ВАШ — 91 (95% ДИ, 86-96)
9. Аллопуринол - адекватная длительная антигиперурикемическая терапия; должна начинаться с низких доз (100 мг) и повышаться по 100 мг каждые 2-4 недели при необходимости. Дозы должны особенно тщательно подбираться у больных с хронической почечной недостаточностью. При токсичности аллопуринола возможно использование другие ингибиторов ксантиноксидазы или урикозоуриков Десенсибилизация может проводиться только в случае легких аллергических реакций (сыпь).
Сила рекомендации по ВАШ - 91 (95% ДИ, 88-95)
10. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но в связи с гепатотоксичностью требуется
контроль
Сила рекомендации по ВАШ -87 (95% ДИ, 81-92)
11. Профилактика суставных атак в течение первого месяца антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм в день) и/ипи НПВП (с га строп роте кци ей при показании)
Сила реколіендации по ВАШ - 9о (95% ДИ, 86-95)
д
гм
и
12. Если подагра ассоциируется с диуретиками, необходимо прекратить их прием, если это позволяет клиническая ситуация. Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных подагрой при наличии гипертензии или метаболического синдрома
Сила рекомендации по ВАШ — 88 (95% ДИ, 82-94)
