CC BY
56Стандартизация рентгенографического исследования при травме таза
Эйдлина Е. М., Рунков А. В., Шлыков И. Л., Кузнецова Н. Л.
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина» Министерства здравоохранения РФ, г. Екатеринбург
Standardization of X-ray study for pelvic injury
Eidlina E. M., Runkov A. V., Shlykov I. L., Kuznetsova N. L.
V. D. Chaklin Ural Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg
Цель. Совершенствование алгоритма рентгенологического исследования таза для повышения эффективности диагностики переломов костей таза.
Материал и методы. Обследованы 1415 пациентов с травмой таза. Выполнялись полипроекционная рентгенография (рентгенодиагностический комплекс «Apelem») и мультиспи-ральная компьютерная томография таза (мультиспиральный компьютерный томограф «Aquilion-32», Toshiba, Япония).
Результаты и обсуждение. Разработан алгоритм рентгенологической диагностики при повреждении таза и вертлуж-ной впадины, который позволит существенно уточнить выявление переломов.
Заключение. На первичном этапе диагностики травм таза всем больным должна выполняться полипроекционная рентгенография в передне-задней и косых проекциях, это позволит уменьшить количество диагностических ошибок с 30 до 5%.
Objective. To improve the algorithm of pelvic X-ray study to enhance the efficiency of diagnosis of pelvic bone fractures.
Subject and methods. A total of 1.415 patients with pelvic injury were examined. Multi-projection X-ray study (an Apelem radiodiagnostic unit) and multislice spiral computed tomography (an Aquilion-32 multislice spiral scanner (Toshiba, Japan)) were performed.
Results and discussion. An algorithm for X-ray diagnosis of injuries of the pelvis and acetabulum has been elaborated, which will be able to significantly specify fracture detection.
Conclusion. In the first diagnostic step in treating pelvic injuries, all patients must undergo multiprojection X-ray study in the anteroposterior and oblique projections, which will be able to reduce the percentage of diagnostic errors from 30 to 5%.
Введение
Существуют объективные трудности в клинической и рентгенологической диагностике переломов костей таза, и это является одной из причин большого числа неудовлетворительных результатов лечения [7]. Полипозиционная рентгенография всегда была и остается определяющей в диагностике травмы таза. Однако в большинстве случаев тяжелых переломов костей таза, особенно у гемодинамически нестабильных больных, при первичной диагностике в неспециализированных лечебных учреждениях ограничиваются лишь рентгенограммой в передне-задней проекции [1]. Основные диагностические ошибки связаны с задним опорным комплексом, повреждения которого по рентгено-
граммам не диагностируются в 29-34 % случаев [2]. При таких тяжелых и сложных повреждениях, как травма таза, стандартизация рентгеновского исследования и своевременность его проведения определяют качество лечебного пособия и исходы заболевания.
Целью настоящей работы было совершенствование алгоритма рентгенологического исследования таза для повышения эффективности диагностики переломов костей таза.
Материал и методы
В основу работы положены результаты комплексного обследования 1415 пациентов с травмой таза. В основную группу включены пациенты (п = 927), получившие лечение с 2000 по
2009 г. с использованием лечебно-диагностического алгоритма. В группу сравнения включены больные (п = 488), пролеченные за период с 1991 по 1999 г. без разработанного лечебно-диагностического алгоритма.
При поступлении в клинику пациентам в процессе устранения деформации таза и через год после лечения были проведены полипроекционная рентгенография (на рентгенодиагности-ческом комплексе «Аре1ет») и мультиспиральная компьютерная
Ключевые слова: переломы костей таза, полипозиционная рентгенография таза
Index terms: pelvic bone fractures, multiprojection X-ray
томография таза (на мультиспи-ральном компьютерном томографе «Aquilion-32», Toshiba, Япония).
Результаты и обсуждение
Анализ оказания помощи в городах Свердловской области 488 пациентам группы сравнения показал, что частота диагностических ошибок на этапах лечения достигала 30%. В результате оценки и устранения ошибок диагностики в 2000-2009 гг. был разработан алгоритм рентгенологической диагностики повреждений таза и вертлужной впадины, который был применен у 927 пациентов.
Общее тяжелое состояние больных, множественный и соче-танный характер повреждения были одними из основных причин поздней диагностики повреждений таза. В 14% случаев множественной травмы рентгенография таза впервые была выполнена с отсрочкой до 20 сут. Выявлены дефекты рентгенологической диагностики как основного метода объективизации травмы, в том числе отказ от рентгенографии таза при высокоэнергетической травме, игнорирование трехмерного представления об объекте (рентгенография в одной проекции), неправильная трактовка полученной визуальной информации из-за непонимания современных классификаций переломов.
В литературе описываются три основных механизма повреждения тазового кольца: фронтальная компрессия, латеральная компрессия и вертикальный сдвиг. Нестабильность тазового кольца определяется двумя видами смещений - ротационным и вертикальным. При тяжелой компрессионной травме или при повреждениях от вертикального сдвига происходят разрыв тазового кольца в передней (седалищные и лонные кости) и задней (крестец и крестцово-подвздошные сочленения) частях, смещение половин таза в вертикальном направлении.
отделение института, в 100% случаев имели такие рентгенограммы, однако их качество было низким, а диагностика - недостаточно эффективной. Подавляющему большинству пациентов повторно проводили стандартную рентгенографию таза в передне-задней проекции, которая дополнялась специальными снимками для визуализации необходимых отделов тазового кольца.
При выполнении рентгенографии мы основывались на общепринятых принципах обследования травматологических больных:
1) методика должна быть щадящей, без дополнительного перемещения пациента, то есть «работа трубкой, а не пациентом»;
2) соблюдение принципа полипозиционности обследования таза как объемного многоплоскостного образования;
3) выполнение правил радиационной безопасности пациентов - подбор оптимальных условий снимка, диафрагмирование поля снимка, индивидуальная защита свободных участков тела, щитовидной железы.
Первичное полипозиционное исследование таза должно включать:
- обзорную рентгенографию в передне-задней проекции;
- каудальную обзорную проекцию таза;
- краниальную обзорную проекцию таза по показаниям;
- дополнительные косые верт-лужные проекции при подозрении на перелом вертлужной впадины.
Прямая проекция таза. На
прямой рентгенограмме отмечают непрерывность контуров безымянных линий, симметричность половин крестца, непрерывность и симметричность отверстий крестца, симметричность ширины щелей крестцово-подвздош-ных сочленений и тазобедренных суставов, запирательных отверстий, равномерность щели лонного сочленения и соответствие ее ширины возрасту пострадавшего. При вертикальных
Приводим классификацию переломов тазового кольца по M. Tile, D. Helfet, J. Kellam и со-авт. в сокращенном варианте для правильного понимания методик проведения рентгенографии и интерпретации рентгенограмм [10]:
•А — стабильные переломы, заднее полукольцо интактно;
•В — ротационно-нестабиль-ные переломы с неполным разрывом заднего полукольца;
•С — нестабильные переломы с вертикальной и ротационной нестабильностью с полным разрывом заднего полукольца.
Переломы вертлужной впадины встречаются либо изолированно, либо в комбинации с повреждениями тазового кольца. Ниже приведена сокращенная классификация E. Letoumel, R. J.Judet, M. Tile, D. Helfet [8, 9, 12, 13]:
• перелом заднего края верт-лужной впадины;
• перелом одной колонны (передней или задней);
• поперечный перелом верт-лужной впадины;
• Т-образный перелом;
• перелом обеих колонн с повреждением крыши вертлужной впадины.
При клинически установленном диагнозе травматического повреждения таза мы исходим из понимания, что первичная лучевая диагностика осуществляется в неспециализированных лечебных учреждениях, мало знакомых с этой тяжелой патологией, и чаще всего ограничивается выполнением лишь одной передне-задней рентгенограммы таза. Передне-задняя проекция является, тем не менее, достаточно информативной. Так, J. Young и A. Burgess (1987 г.) при ретроспективном сопоставлении результатов первичной диагностики показали, что при квалифицированном чтении рентгенограмм около 90% травматических повреждений таза можно заподозрить или диагностировать по одной передне-задней проекции.
Пациенты, поступающие на лечение в травматологическое
смещениях половин таза необходимо оценить величину смещений в передних и задних отделах на уровне крестцовых вырезок, крыши правой и левой вертлуж-ных впадин и горизонтальных ветвей лонных костей. Оценивается также расположение головок бедренных костей относительно «фигуры слезы» и непрерывность линии Шентона (рис. 1).
При наличии признаков явного повреждения тазового кольца в одном месте необходимо искать второй компонент повреждения по правилу разрыва замкнутого кольца в двух зонах. Такими кольцами в тазу являются также запирательные отверстия.
При выявлении по прямой обзорной рентгенограмме перелома костей таза с нарушением
Рис. 1. Рентгенометрия при повреждении костей таза: А -вертикальное смещение задних отделов таза; Б - асимметрия тазобедренных суставов; В -вертикальное смещение седалищных бугров.
целостности тазового кольца, а также при подозрении на повреждение задних отделов таза с целью уточнения характера повреждений необходимо выполнить обзорную рентгенографию таза с наклоном рентгеновского луча каудально и краниально.
Каудальная проекция таза «inlet view of the pelvis». В данной проекции определяется степень смещения задних отделов кольца кпереди-кзади и степень открытия симфиза.
Методика выполнения снимка:
- укладка пациента такая же, как на прямой снимок таза;
- центральный луч направляется каудально в диапазоне от 25 до 35-40°;
- кассета смещается каудаль-но по ходу центрального луча.
Дополнительные возможности снимка в каудальной проекции: чем больше увеличивается угол каудального наклона центрального луча (возможно до 40°), тем лучше на рентгенограмме отображаются смещения задних отделов тазового кольца (рис. 2). Только в проекции «inlet» можно выявить незначительное заднее смещение левой половины таза.
В связи с тем, что основную статическую нагрузку несет задний опорный комплекс тазового кольца, основным критерием определения степени деформации таза мы считаем смещение его задних структур. Смещение определяется в миллиметрах по прямой и каудальной проекциям между горизонтальными линиями нижних точек правого и левого крестцово-подвздошных сочленений [3].
Краниальная проекция «out-let view of the pelvis». В данной проекции хорошо визуализируются передние отделы тазового кольца, дифференцируются проксимальные и дистальные смещения правой и левой половин таза, крестец разворачивается по всей длине наилучшим образом, открываются для обзора сакральные корешковые отверстия.
Методика выполнения снимка:
- укладка пациента такая же, как на прямой снимок таза;
- центральный луч направляется на 30-45 ° краниально;
Рис. 2. Прямая обзорная рентгенограмма таза (а) и каудальная проекция таза (б). Вертикально-нестабильное повреждение таза: разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения (черные стрелки), перелом обеих лонных и седалищных костей (белые стрелки).
- кассета смещается крани-ально по ходу центрального луча.
Линия вертикального перелома крестца может проходить лате-ральнее отверстий крестца, через них (трансфораминальные переломы) или медиальнее корешковых отверстий. При латеральных переломах крестца крестцово-подвздошные сочленения смещаются вместе с безымянной костью и остаются неповрежденными.
Рентгенография при переломах вертлужных впадин -косые проекции вертлужных впадин по Judet. Для идентификации ацетабулярных переломов проводится рентгенография в косых проекциях по Judet (Judet R., Judet J., Letoumel E., 2004), более известная в мировой литературе как Letoumel-Judet, «L-J» classification [9, 12, 13].
Проекция запирательного отверстия (внутренняя косая проекция тазобедренного сустава, запирательная проекция). Снимок выполняется следующим образом: укладка больного в положении на спине, с приподнятой травмированной стороной таза на 30-45°, рентгеновский луч центрируют на поврежденный тазобедренный сустав (рис. 3).
Хорошо визуализируются илиопектинальная линия таза, задний край вертлужной впадины, подвздошный гребень в боковой проекции, смещение отломков крыла подвздошной кости во фронтальной плоскости.
Проекция крыла подвздошной кости (наружная косая проекция тазобедренного сустава, подвздошная проекция). Выпол-
нение снимка: укладка больного в положении на спине, с поворотом таза на 30-45° в сторону поврежденного сустава (приподнимается интактная сторона), цент-рация рентгеновского луча на поврежденный тазобедренный сустав (рис. 4).
Хорошо визуализируются задняя колонна, вся подвздошная кость, контур края лонной кости, выходящий за край седалищной кости.
В качестве клинического примера на рисунке 5 представлены рентгенограммы пациентки с застарелой посттравматической деформацией тазового кольца.
В прямой проекции (рис. 5, а) определяются посттравматическая двусторонняя вертикально нестабильная деформация таза, неправильно срастающиеся переломы
- Ж
Рис. 3. Проекция запирательного отверстия левого тазобедренного сустава. Высокий двухколонный перелом левой вертлужной впадины.
Рис. 4. Проекция крыла подвздошной кости правого тазобедренного сустава.
Рис. 5. Рентгенограммы пациентки с застарелой посттравматической деформацией тазового кольца. Пояснения в тексте.
Рис. 6. Устранение деформации таза с фиксацией аппаратом «передняя рама» и пластиной: а - прямая проекция; б - рентгенограмма в проекции «inlet», восстановление формы тазового кольца.
■ *
Ш F ^^^^ Я ■ fijl * я*
боковых масс крестца, правых лонной, седалищной костей, псевдоартрозы лонной и седалищной костей слева. В проекции «inlet» (рис. 5, б) хорошо дифференцируется заднее смещение левой половины таза, деформация передних отделов таза.
Пациентке выполнены операции по устранению вертикального и передне-заднего смещения половин таза, чрескостный ос-теосинтез аппаратом «передняя рама» и остеосинтез переднего отдела таза пластиной (рис. 6).
Заключение
При переломах костей таза полную картину трехмерного изображения объекта можно получить, только применяя полипозиционный метод исследования - комбинацию передне-задней и косых проекций таза, каждая из которых позволяет получить важную дополнительную информацию об отдельных компонентах повреждения. Эти рентгеновские проекции дают обзор практически всех отделов таза.
Полипозиционное рентгенологическое исследование таза должно проводиться на первичном этапе диагностики в травматологических отделениях общего профиля. При должной подготовке врача-рентгенолога ошибки при диагностике травматичес-
кого повреждения таза могут быть сведены к минимуму.
Применение нами диагностического алгоритма рентгенологического исследования при травме таза у жителей Свердловской области за период с 2001 по 2010 г. позволило уменьшить число диагностических ошибок с 30 до 5%.
Литература
1. Буачидзе О.Ш. Переломовыви-хи в тазобедренном суставе. -М, 1993. - 197 с.
2. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений таза: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М, 1992. - 40 с.
3. Рунков А.В., Агалаков М.В. Особенности рентгенодиагностики билатеральных повреждений таза // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: Материалы 1-го съезда травматологов -ортопедов Уральского федерального округа, Екатеринбург, 1-3 июня 2005 г. - Екатеринбург: Автограф, 2005. -С.111-113.
4. Черкес-Заде Д.И. Лечение застарелых повреждений таза. -Алма-Ата, 1986. - 136 с.
5. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, Х. Вил-лингер. - М, 1996. - 750 с.
6. Бонтрагер К. Л. Руководство по рентгенографии с рентген-анатомическим атласом укладок. - 5-е изд. - М.: Интел-медтехника, 2005. - 848 с.
7. Рунков А.В. Ошибки диагностики при лечении повреждений вертлужной впадины // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. трудов ГФУН УНИИТО. -Екатеринбург: Полиграфист, 1999. - Т. 28. - С.102-105.
8. Полипроекционная рентгенография при повреждениях таза // Мед. технология, 2009.
9. Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. - Berlin: Springer Verlag, 1981. - 773 p.
10. Mears D, Rubash H. Pelvic and acetabular fractures. - Slack, Thorofare, N.J. - 158 p.
11. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. - 480 p.
12.Judet R., Judet J., Letournel E. Fracture of acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction: Preliminary report // J. Bone Jt. Surg. - 1964. - Vol. 46-A. -P 1615-1646.
13.Letournel E. Acetabular fractures: Classification and management// Clin. Orthop. -1980.-Vol. 151. - P. 81-123.
14. Letournel E. Pelvic fractures // Injury. - 1978. - Vol. 10, № 2. -P 145-148.
Поступила 05.06.2012
