CC BY
67
© ХОЛМОГОРОВ Н.А., ФЕДОТЧЕНКО А.А., ИСХАКОВА Г.И. — 2009
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА КАК ЦЕЛЕВОЙ МЕТОД ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Н.А. Холмогоров1, А.А. Федотченко1,2, Г.И. Исхакова1 (1Клинический курорт «Ангара», Иркутск, генеральный директор — гл. врач — к.м.н. Н.А. Холмогоров. Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор д.м.н., проф. — В.В. Шпрах, кафедра физиотерапии и курортологии, зав. — д.м.н., проф. С.Г. Абрамович)
Резюме. Функционирование санаторно-курортных организаций в условиях ограниченного финансирования требует расчёта объёма медицинской помощи, расходы на оказание которой покрывались стоимостью санаторнокурортной путёвки. Данный объём должен быть закреплён в стандартах санаторно-курортной помощи данной организации с учетом ее финансовых возможностей. Стандарты санаторно-курортной помощи показывают, какую помощь и в каком объёме пациент может получить.
Ключевые слова: санаторно-курортное дело, стандартизация лечебно-диагностического процесса.
THE STANDARDIZATION MEDICAL-DIAGNOSTIC PROCESS AS TARGET METHOD OF INCREASING QUALITY AND EFFICIENCY MEDICAL HELP IN SANATORNO-RESORT ORGANIZATION
N.A. Holmogorov, A.A. Fedotchenko, G.I. Ishakova (Clinical resort «Angara», Irkutsk)
Summary. Operation sanatorno-resort organization in condition of the limited financing requires the calculation of the volume medical help, costs on rendering which were covered by cost sanatorno-resort pass. The givenned volume must be bolted in standard sanatorno-resort help given organizations with provision for her(its) financial possibilities. The Standards sanatorno-resort help show, what help and in what volume patient can get.
Keywords: sanatorno-resort deal, standardization medical-diagnostic process.
Сегодня одной из актуальных проблем в санаторнокурортной отрасли является разработка системы стандартизации лечебно-диагностического процесса, оценка качества и эффективности медицинской помощи.
С современных позиций управления качеством — это деятельность всех заинтересованных лиц, направленная на поддержание и улучшение качества медицинской помощи (КМП) с целью приближения получаемых исходов лечения к ожидаемым. Эффективность медицинской помощи отражает степень достижения конкретных результатов при определенных материальных, временных и трудовых затратах.
Функционирование санаторно-курортных организаций (СКО) в условиях ограниченного финансирования требует расчёта объёма медицинской помощи, расходы на оказание которой покрывались стоимостью санаторно-курортной путёвки.
Данный объём должен быть закреплен в нормативных документах, которые именуются как стандарты санаторнокурортной помощи данной организации или, согласно отраслевого стандарта (ОСТ ПВБ №91500.09.0001 — 1999), как протоколы ведения больных.
Стандарты по оказанию санаторно-курортной помощи больным с наиболее социально значимыми нозологическими формами утверждены МЗ и СР РФ в ноябре 2004 г. Однако они рассчитаны на стандартный срок санаторно-курортного лечения и не учитывают реальных возможностей СКО по его финансовому обеспечению.
Стандарт СКО (местный стандарт) — это внутренний нормативный документ, обеспечивающий требования и реальные возможности организации по оказанию санаторно-курортной помощи больному с определенной нозологической формой.
При их разработке невозможно игнорировать факт ограниченного финансирования лечебного процесса. Дисбаланс между потребностью и возможностями обуславливает необходимость отбора лечебнодиагностических услуг наиболее показанных для конкретной патологии. В противном случае может быть существенный разрыв между желанием оказать больше медицинских услуг для социальной удовлетворенности пациента и их финансовом обеспечением.
В связи с этим, перед СКО встают задачи по определению перечня заболеваний, для которых необходимо
разработать такие стандарты, созданию их структуры с реальным наполнением лечебно-диагностическими мероприятиями.
Основной целью стандарта является облегчение работы врача при выполнении всех функций лечебнодиагностического процесса.
Методология создания стандартов по различным нозологическим формам должна включать:
— создание матрицы (рабочей основы) стандарта;
— проведение расчётов по стоимости каждой медицинской услуги в рублях и условных единицах трудозатрат (УЕТ);
— определение обязательных медицинских услуг и их кратность;
— определение медицинских услуг назначаемых по потребности;
— расчёт стоимости суточного приёма лекарственных препаратов для каждой нозологической формы в рублях и условных лекарственных единицах (УЛЕ);
— определение суммы лечебно-диагностических мероприятий от общей стоимости санаторно-курортной путёвки для каждой нозологической формы;
— определение нормативного количества УЕТ на лечебно-диагностические мероприятия (услуги) для каждой нозологической формы.
Таким образом, стандарт должен рассматриваться как перспективный инструмент организации медицинской помощи и повышения её качественного уровня.
Рис. 1. Рабочая основа стандарта санаторно-курортной помощи. УЕТ — условные единицы затрат, УЛЕ — условные лекарственные единицы.
Таблица 1
Стандарт санаторно-курортной помощи больным с хронической ишемической болезнью сердца 1.Модель пациента
Возрастная категория: взрослые (льготная категория)
Класс болезней IX: болезни системы кровообращения Группа заболеваний: хроническая ишемическая болезнь сердца Код по МКБ-10: 120.1, 120.8, 120.9, 125.1,125.2,125.3,125.5,125.9 Фаза: хроническая Стадия: ремиссии
Осложнение: функциональный класс 1,2. Хроническая сердечная недостаточность не выше 1 ст. Условия оказания: санаторно-курортные (курорт «Ангара»)
1.1.Лечение из расчета 21 день
Код Наименование Частота предо- ставлений Количество УЕТ в процедуре
1 2 3 4
А01.31.009 А01.31.010 А 02.12.002 Сбор анамнеза, осмотр общетерапевтический. Заполнение медицинской карты 1 3,0
В 01.005.01 Динамические осмотры врача 4 1,5
В 01.005.02 Заключительный прием. Оформление эпикриза 1 2,5
В 01.037.01 Консультация специалистов 0,3 3,0
А05. 10.001 007 Регистрация и расшифровка ЭКГ 1 2,5
А05. 10.004 Мониторирование ЭКГ по Холтеру 0,15 8,5
А04. 10.002 Эхокардиография 0,2 3,3
В 03.016.02 Общий анализ крови 0,5 2,0
В 03.016.06 Общий анализ мочи 0,5 2,0
А 09.05.023 Исследование уровня глюкозы крови 0,3 2,7
А 03.05.026 Исследование уровня холестерина 0,3 1,7
А 12.05.027 Протромбиновый индекс 0,1 1,6
А 20.31.027 Прием минеральной воды 0,6 0,05
А 20.31.006 004, 001, 008,009 Ванны ароматические, газовые, минеральные, вихревые, 2-4-х камерные, компрессы с минеральной воды Ванны суховоздушные 0,8 1,0
А 20.31.022 Души лечебные 0,1 1,6
А 20.31.011 Электрофорез лекарственных веществ 0,1 0,8
А 17.24.006 Лазеротерапия 0,05 1,2
А 21.10.001 Грязелечение 0.05 0,8
А 20.16.003 Электросон,электротранквализация 0,15 1,6
А 17.30.002 Магнитотерапия 0,1 2,4
А 17.31.020 Инфитатерапия 0,2 0,8
А 17.30.002 Галотерапия 0,4 0,8
А 20.31.026 Психотерапия 0,15 1,6
А 13.30.005 Лечебная физкультура 0,3 1,75
А 19.10.001 Аэротерапия (воздействие климатом) 0, 4 1,2
А 20.31.012 Массаж 1 0,02
А 21.10.002 Терренкур 0,45 2,0
А 20.31.013 Аэрозолътерапия 1 0,1
А 11.09.008 Прием лекарственных препаратов 0,3 0,4
А 11.19.005 0, 3 Л У -п в с у т * ) 1
Плановое количество медицинских услуг (в УЕТ+УЛЕ) 64,5 ±1,0
При его составлении учитываются все разделы, указанные в стандартах МЗ и СР РФ, которые дополняются финансовым блоком (рис. 1).
Согласно «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении» (рекомендации МЗ и СР РФ от 12.07.04) все виды медицинской деятельности имеют свой код и выражается в УЕТ, которая определяется как средняя удельная величина затрат на единицу суммарного фонда рабочего времени медицинского персонала и соответствует 10 минутам.
Расчёт стоимости лечебно-диагностических услуг в рублях, в УЕТ и УЛЕ проводится экономическим отделением СКО. Так, например, стоимость одной минуты рабочего времени равна 5 руб. 60 коп., следовательно, стоимость одной УЕТ составляет 56 руб. На процедуру гальванизации согласно приказа МЗ СССР № 1440 об условных единицах на выполнение физиотерапевтических процедур затрачивается 8 минут, что соответствует 0,8 УЕТ и в денежном выражении составляет (5 руб. 60 коп. х 8 мин.) 44 руб. 80 мин. В связи с этим общий объём оказываемых лечебно-диагностических услуг должен соответствовать их расчётной стоимости. Например, расчётная стоимость всех лечебно-диагностических услуг по санаторно-курортному лечению больных с хронической ишемической болезнью сердца за 21 день составляет 3612 руб. Путем деления этой суммы на стоимость одной УЕТ (3612:56=64,5) определяется их количество на этот срок и вносится в стандарт по лечению
данной нозологической формы (табл. 1.). В реальной действительности практически невозможно добиться полного совпадения производственных затрат с установленным числом УЕТ, но они не должны отклоняться от него более чем на 1,5%.
Положительным моментом оценки медицинских услуг в УЕТ является то, что их плановое количество не зависит от инфляционных процессов. Инфляция сказывается только на стоимость одной УЕТ, не изменяя их количества. Поскольку санаторно-курортная помощь предусматривает и медикаментозное лечение, то расчётную финансовую сумму на суточный приём лекарственных препаратов для каждой нозологической формы целесообразно оценивать в УЛЕ. Для удобства расчёта стоимость УЛЕ и УЕТ должны быть равнозначны.
Такой стандарт не только позволяет индивидуально подходить к назначению лечебно-диагностических мероприятий больным с данной нозологической формой, но и лечить сопутствующие заболевания. Частота предоставления медицинской услуги в стандарте отражает вероятность её выполнения на 100 человек и находится в значении от 0 до целого числа. Целое число означает, какое количество раз пациентам необходимо оказать данную услугу. Цифра менее 1 означает, что эта услуга может быть оказана только части пациентов. Так, частота 0,1 означает, что данная услуга назначается в среднем 10 % пациентов. Графа кратность услуг, имеющаяся в стандартах утвержденных МЗ и СР РФ принципиального значения не имеет, т.к. в процессе лечения одни про-
Таблица 2
Протокол санаторно-курортного лечения больного с хронической ишемической болезнью сердца
№ Наименование услуги Частота предоставлений за 21 день Количество УЕТ за 21 день
1 2 3 4
1 1 3,0
Сбор анамнеза. Объективное обследование.
Заполнение медицинской карты.
2 Динамические врачебные осмотры. 4 6,0
3 Заключительный прием врача. Оформление эпикриза. 1 2,5
Консультация кардиолога
4 Регистрация и расшифровка ЭКГ 1 3,0
5 Эхокардиография 1 2,5
6 Исследование уровня холестерина 1 3,3
7 Протромбиновый индекс 1 1,7
8 Хвойно-жемчужные ванны 1 1,6
9 Циркулярный душ 10 10,0
10 Инфитатерапия 8 6,4
11 Магнитотерапия 10 8,0
12 Аэротерапия 10 8,0
13 Терренкур 21 0,4
14 Медикаментозная терапия (в УЛЕ) 15 1,5
15 21 7,35
Всего УЕТ+УЛЕ 6 л а 0 Факт 65,2
цедуры могут быть заменены на другие в зависимости от их полезности, переносимости и желаний пациента.
Таким образом, в разрабатываемых стандартах санаторно-курортной помощи приводится калькуляция трудозатрат, позволяющая определить реальную потребность конкретной СКО в ресурсном обеспечении. Из них ясно, какую помощь и в каком объёме пациент может получить.
При выбытии пациента в медицинскую карту вносится протокол санаторно-курортного лечения с переч-
нем, количеством оказанных медицинских услуг и подсчётом общего количества УЕТ и УЛЕ (табл. 2).
Важным условием эффективного внедрения стандартов СКО в практику является мониторирование процесса их использования, сбор замечаний и предложений от пользователей и внесение соответствующих корректив. Разработка и внедрение стандартов СКО является первым шагом на пути к клинико-экономическому учёту и основой для совершенствования управления лечебнодиагностическим процессом.
Адрес для переписки: 664005, г. Иркутск, ул. 2-ая Железнодорожная, 4.
Клинический курорт «Ангара», корпус 1. т. 395020 факс 395020. e-mail: [email protected], www.Kurortangara.ru
Холмогоров Николай Анатольевич — генеральный директор-главный врач клинического курорта «Ангара»,
к.м.н., Федотченко Александр Александрович — профессор кафедры физиотерапии и курортологии Иркутского института усовершенствования врачей, д.м.н.
