CC BY
53
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.8 - 009.26 616.28 - 008.55
СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ВЕРТИКАЛЬНОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
М.В. Романова, Е.В. Исакова1, С.В. Котов, О.В. Кубряк, С.С. Гроховский
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Исследовательский центр МЕРА,
НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН
Мониторинг состояния пациентов является неотъемлемой составляющей и важным условием в процессе постинсультной реабилитации. В статье предлагается вариант быстрого простого инструментального контроля вертикальной устойчивости на основе стабило-метрии у пациентов после инсульта в вертебробазилярном бассейне (головокружение, нарушение равновесия и устойчивости) в процессе комплексного реабилитационного лечения: вестибулярная и дыхательная гимнастика и тренинг, основанный на принципе функционального биоуправления с обратной связью по статокинезиграмме с использованием визуального и акустического каналов биологической обратной связи.
Ключевые слова: постинсультная реабилитация, стабилометрия, стабилография, постурография, шкалы ходьбы, инсульт, верти-кализация
Key words: exercise-based rehabilitation, balance and gait for stroke
Головокружение, нарушение равновесия являются распространенными жалобами у пациентов с церебральным инсультом. Как показывают исследования, в большинстве случаев у пациентов с инсультом головокружение имеет несистемный характер и проявляется ощущением нарушения устойчивости, равновесия при стоянии и
1 Исакова Елена Валентиновна, д-р мед. наук, профессор, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8-495-631-74-32. E-mail: [email protected].
ходьбе, что связано с расстройством координации движений, чувствительности, наличием парезов, которое пациенты часто и определяют как головокружение [7].
У пациентов, перенесших церебральный инсульт, формируются асимметричные позы. Возникающие вследствие этого трудности при ходьбе являются следствием ряда причин: снижения мышечной силы, дисбаланса в распределении массы тела, нарушения проприорецепции, преувеличения рефлекса растяжения, повышения
мышечного тонуса, нарушения двигательного контроля [8,12]. Шаткость, угроза падений, связанное с этим эмоциональное напряжение больного ведет к выраженному нарушению функции движения, оказывает негативное влияние на качество жизни пациента, восстановление его трудоспособности.
При реабилитационном лечении используются самые разные подходы, включающие специальную лечебную гимнастику: вестибулярную, общеукрепляющую, дыхательную, а также различные виды баланс-терапии, такие как степ-тренировка с целью повышения устойчивости вертикальной позы, уменьшения асимметрии шага, изменения скорости и качества походки [5,6,11].
Немаловажное место в комплексе реабилитационных постинсультных мероприятий у пациентов с вестибулоатактическим нарушением занимает стабилометрический тренинг, основанный на принципе функционального биоуправления с обратной связью по статокинезиграмме с использованием визуального и акустического каналов обратной связи (биологической обратной связи) [9]. В основе тренинга с помощью биоуправления лежит постепенное физиологичное увеличение объема двигательно-когнитивной нагрузки, основанное на оценке реакции пациента по биологической обратной связи по опорной реакции [12,13].
При постинсультной реабилитации весьма важен контроль состояния пациента. Перед началом реабилитационных мероприятий обязательна оценка состояния пациента, его толерантности к физической нагрузке по данным функциональных (вегетативных) проб [1]. Лечение начинают только после адекватной реакции на пробы. В процессе реабилитационных мероприятий осуществляется мониторинг состояния пациентов, в том числе на основе стабилометрических показателей, который необходим не только для получения данных о переносимости нагрузки, но и для оценки эффективности проводимого лечения.
МАТЕРИЛ И МЕТОДЫ
По данным наблюдения 98 пациентов, поступивших на лечение в неврологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с диагнозом «ишемический инсульт в вертебробазилярном
бассейне», в остром, раннем восстановительном и позднем восстановительном периодах, разработан вариант простой оценки вертикальной устойчивости, включающий стабилометрию в качестве средства объективизации.
Процедура выполнения теста представляет собой 30-секундное вертикальное самостоятельное (без дополнительной опоры) «стояние пациента на стабило-платформе» с закрытыми глазами. Перед тестовым измерением пациент в течение 30—60 с с открытыми глазами стоит на платформе вертикально, голова прямо, руки свободно вдоль тела, адаптируясь к заданной позе и ожидая команды закрыть глаза для начала теста. В рассматриваемом случае для стандартизации условий теста применялась единая для всех исследований установка стоп пациента: пятки вместе, носки врозь под углом 30 градусов, согласно разметке на стабилоплатформе [10].
Применялась отечественная стабилометрическая платформа <^Т-150», оснащенная страховочными средствами от падения пациента [3]. Цель исключения зрительного контроля в данном тесте: удаление возможной «маскировки» текущей координационной способности пациента визуальным контролем, в том числе в свете представлений о внутренней схеме тела [2]. К достоинствам теста следует отнести: его объективность за счет инструментального измерения, простоту выполнения, быстроту проведения (что также обеспечивает легкое многократное тестирование с целью мониторинга во время курса лечения).
Клиническое наблюдение с использованием теста у пациента И., 65 лет. Клинический диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии (кардиоэмболический подтип) на фоне ИБС, атеросклероза сосудов головного мозга и сердца, гипертонической болезни 2 ст., сахарного диабета типа 2. Вестибулоатактические расстройства с выраженным нарушением функции движения.
Анамнез болезни: около 15 лет страдал гипертонической болезнью, с максимальными цифрами АД до 180/110 мм рт. ст. В 2003 г. перенес трансму-ральный инфаркт нижней стенки левого желудочка. Впоследствии стала беспокоить ангинозная боль на фоне физической и психоэмоциональной нагрузки, перебои сердца. Во время коронарографии остро возникли системное головокружение, тошнота, «пелена» перед глазами, появилось онемение левой половины лица, пациент отметил нарушение координации движений. При сохранной мышечной силе в конечностях не мог сидеть и стоять. По данным компьютерной томографии головного мозга выявлена зона ишемии
в левом полушарии мозжечка. Диагностирован ише-мический инсульт.
В неврологическом статусе (до лечения): в сознании, контактен, ориентирован. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно-мозговые нервы — глазные щели d = я, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный крупноразмашистый нистагм при взгляде влево. Зрачки OD = OS, фотореакции сохранены. Акт конвергенции снижен. Язык по срединной линии. Сила мышц 5 баллов. Тонус мышц в левых конечностях низкий. Периостальные и сухожильные рефлексы d = я. Патологические знаки отсутствуют. В позе Ромберга падает назад и влево. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с мимопопаданием слева. Сидеть без поддержки не может, падает влево. Стоять без поддержки не может. Чувствительные нарушения отсутствуют. По шкале NIHSS 6 баллов (табл. 1).
Таким образом, у данного пациента с наличием выраженных вестибуло-атактических нарушений отмечается снижение способностей поддержания вертикального баланса и нарушение функции ходьбы.
При комплексном реабилитационном лечении, учитывая тяжесть состояния пациента, неадекватную реакцию на ортостаз, специальная лечебная гимнастика (глазодвигательные и дыхательные упражнения) проводилась в положении пациента лежа в первые 3 суток в течение 3—5 мин с постепенным увеличением времени до 7—10 мин. Регулярно контролировались показатели системной гемодинамики (АД, ЧСС) и сатурации.
Таблица 1
Результаты тестирования по оценочным клиническим шкалам (до лечения)
По достижении адекватной реакции на функциональную пробу «полуортостаз» вестибулярную гимнастику проводили в положении больного сидя. Время занятий не превышало 10 мин.
Далее через 7 дней, когда общее состояние пациента и показатели функциональной пробы на ортос-таз были адекватными, проведено первое пробное занятие — тренинг на стабилометрической платформе с использованием компьютерной программы с биологической обратной связью, основанной на визуализации положения центра давления или управления определенными действиями посредством перемещения пациента. Во время занятий на стабилометрической платформе использовали различные тренировочные тесты, такие как: «Мишень», «Тир», «Цветок», «Яблоко», «Сектор» и др., принцип которых аналогичен. Продолжительность занятия составила 3 мин, под контролем АД, ЧСС, сатурации и ЭКГ.
В дальнейшем занятия на стабилометрической платформе продолжались ежедневно, с учетом субъективного состояния пациента и показателей системной гемодинамики. Постепенно время занятий увеличивалось с 3 до 15 мин. Учитывая наличие у пациента жалоб на системное головокружение, в качестве вестибулярных супрессантов применяли дименгид-ринат 50—100 мг, метоклопрамид 10—20 мг внутрь или в/м. В качестве дополнительной терапии использовался препарат бетагистин, уменьшающий возбудимость вестибулярного аппарата.
В ходе лечебного процесса проводился мониторинг состояния больного. На рисунке представлена динамика изменения таких показателей стабиломет-рии, как L (длина статокинезиграммы), S (площадь статокинезиграммы), Е1 (индекс энергозатрат). Первоначальные значения показателей — точка отсчета — принимались за 100%. Расчет длины и площади статокинезиграммы — по стандартным алгоритмам [3], расчет индекса энергозатрат — согласно впервые введенному алгоритму [2], в штатном программном обеспечении $1аЫр (Св. гос. рег. пр. ЭВМ № 2011614066) для <^Т-150». Исследования проводились 1 раз в 2 дня.
На рисунке отчетливо видно ухудшение всех показателей стабилометрии S, Е1) во время теста № 3. Резкому ухудшению стабилометрических показателей во время теста № 3 (15-й день лечения) сопутствовало повышение артериального давления до 190/110 мм рт. ст., что послужило объективным основанием для отмены запланированного тренировочного занятия, несмотря на относительно хорошее общее самочувствие пациента и его готовность к лечению.
Шкала Балл Описание
Шкала оценки баланса 0 Не может стоять
в положении стоя
Bohannon
Тест баланса Берга 19 Не может ходить из-за выраженной атаксии
Шкала оценки тяжести 6
инсульта NIHSS
Функциональные 0 Не может ходить либо
категории ходьбы требуется помощь двух
(Perry et al.) человек и более
Шкала степени нару- 4 Передвигается только с
шений навыков ходьбы посторонней помощью
Столяровой Л.Г. или на коляске
Модифицированная 4 Значительное снижение
шкала Ренкина работоспособности: не может ходить и обслуживать себя без посторонней помощи
%
л_I_I_I_I_I_I
1 2 3 4 5 6 7
Номер теста
Динамика стабилометрических показателей у пациента И. в процессе лечения. Пояснения в тексте.
Постепенное снижение показателей к окончанию курса соответствовало повышению степени вертикальной устойчивости и увеличению свободы движений, согласно физическому наблюдению врача, самоощущению пациента и данным оценочных количественных клинических шкал. Таким образом, применяемый мониторинг состояния больного дает возможность относительной (внутрииндивидуальной) оценки состояния — на основе индивидуальных исходных показателей. Кроме того, он позволяет врачу корректировать нагрузку во время тренинга, увеличивать ее или уменьшать в зависимости от состояния пациента, что определяет более физиологичный, индивидуализированный подход к постинсультной реабилитации.
В неврологическом статусе (после лечения) у пациента отмечена положительная динамика. Он ходит самостоятельно в пределах помещения, но при выходе на улицу требуется односторонняя поддержка. В позе Ромберга пошатывается. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет неуверенно слева. По шкале NIHSS 4 балла (табл. 2).
Таким образом, достигнута отчетливая положительная динамика в состоянии пациента (табл. 3). В дебюте заболевания — выраженное ограничение функции движения, самостоятельное передвижение даже в пределах палаты было невозможно. Пациент не мог самостоятельно стоять, с трудом сидел в кровати, падал влево. После курса лечения: фармакотерапии и комплекса лечебных мер больной мог самостоятельно ходить с опорой в пределах помещения, обслуживать себя, что является хорошим достижением при имеющихся у пациента нарушениях.
ВЫВОДЫ
Как показывает данное клиническое наблюдение, применение описанной, достаточно простой инструментальной методики позволяет внести элемент объективизации в оценку состояния пациента при реабилитационном лечении после церебрального инсульта.
Комплексное клинико-неврологическое обследование функции поддержания равновесия, устойчивости с использованием объективных количественных клинических шкал позволяет про-
Таблица 2
Результаты тестирования по оценочным клиническим шкалам (после лечения)
Шкала Балл Описание
Шкала оценки баланса 2 Способен стоять на рас-
в положении стоя ставленных ногах более
Bohannon 30 с, но не может стоять в положении «ноги вместе»
Тест баланса Берга 22 Ходьба с помощью
Шкала оценки тяжести 4
инсульта NIHSS
Функциональные 2 Может ходить по комнате
категории ходьбы (палате)самостоятельно
(Perry et al.) с дополнительной опорой, но для выхода в коридор необходима постоянная или периодическая помощь одного сопровождающего для удержания равновесия или координации
Шкала степени нару- 3 Самостоятельно ходит с
шений навыков ходьбы опорой только в пределах
Столяровой Л.Г. помещения
Модифицированная 3 Умеренное снижение ра-
шкала Ренкина ботоспособности, при котором пациент нуждается в некоторой помощи, но при этом ходит самостоятельно
Таблица 3
Показатели стабилометрического исследования до начала и по окончании курса лечения
Параметры X, мм У, мм L, мм с 2 S, мм Ei, Дж
Глаза До открыты После -0,84 -11,4 -28,6 -0,39 994 701 551 507 16,5 6
Глаза До закрыты После -1,02 -10,3 - 14,7 4,24 1017 1044 1315 581 22,3 16
водить динамическую оценку восстановления двигательных нарушений у больного с ишемичес-ким инсультом в процессе реабилитации с применением биологической обратной связи по опорной реакции. В то же время динамическая кли-нико-нейрофизиологическая оценка состояния больного с помощью предложенного теста в сопоставлении с клиническими признаками нарушений функции равновесия и устойчивости дает объективную количественную информацию об их изменениях в процессе лечения и позволяет корректировать ход лечебного процесса, учитывая индивидуальную переносимость двигательно-когнитивной нагрузки, что позволяет расширить и максимально индивидуализировать восстановительное лечение двигательных нарушений у этой категории больных и увеличить его интенсивность.
Динамический клинико-нейрофизиологичес-кий контроль позволяет точнее определять реабилитационный потенциал пациентов и оценивать эффективность лечебных мероприятий, способствуя восстановлению нарушенных функций, увеличивая повседневную бытовую активность пациентов. Метод безопасен, может быть использован в стационарных и амбулаторных условиях.
Полагаем также, что разработка новых тестов является перспективным направлением для совершенствования методов постинсультной реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для врачей и научных работников. М., 2004. 434 с.
2. Гроховский С.С., Кубряк О.В. Способ стабилометри-ческого исследования двигательной стратегии человека. Патент РФ на изобретение № 2456920. Опубликовано 2012.07.27.
3. Гроховский С.С., Кубряк О.В. Техническое и метрологическое сопровождение стабилометрического оборудования // Мир измерений. 2012. № 12. С. 25-27.
4. Исакова Е.В., Котов С.В., Герасименко М.Ю, Волчен-кова Т.В., Сметана Л.В. Реабилитация больных церебральным инсультом // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. № 10. С. 3-5.
5. Кадыков А.С., Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 79-82.
6. Левик Ю.С. Стабилография в исследованиях управления позой. Известия Южного федерального университета // Технические науки. 2008. Т. 83. № 6. С. 108-112.
7. Парфенов В.А., Замергард М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: Учебное пособие. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 152 с.
8. Романова М.В., Котов С.В., Исакова Е.В. Современные подходы к реабилитации пациентов с вестибуло-атактическими нарушениями // Лечащий врач. № 6, 2012. С. 74-78.
9. Романова М.В., Исакова Е.В.., Котов С.В. Комплексная реабилитация вестибуло-атактических нарушений у пациентов в остром периоде инсульта. Сб. статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология», 2012. М. С. 424.
10. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование. М.: Маска, 2010. 176 с.
11. An M, Shaughnessy M. The effects of exercise-based rehabilitation on balance and gait for stroke patients: a systematic review. // J. Neurosci Nurs. 2011. Dec. Vol. 43. № 6. P. 298-307.
12. Lee S.H., Byun S.D., Kim C.H. et al. Feasibility and effects of newly developed balance control trainer for mobility and balance in chronic stroke patients: a randomized controlled trial // Ann Rehabil Med. 2012. Aug. Vol. 36. № 4. P. 521-529.
13. Oliveira C.B., Medeiros I.R., Greters M.G. et al. Abnormal sensory integration affects balance control in hemi-paretic patients within the first year after stroke // Clinics (Sao Paulo). 2011. Vol. 66. № 12. P. 2043-2048.
Поступила 22.07.2013
