CC BY
22
СРОК ХРАНЕНИЯ ДОНОРСКИХ ЭРИТРОЦИТОВ НЕ ВЛИЯЕТ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ ПЕРЕЛИВАНИЯ
Протопопова Е.Б., Буркитбаев Ж.К., Кузьмин Н.С., Вергопуло А.А., УДК: 615.014.4:612.111/31
Жибурт Е.Б.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
DONOR RED BLOOD CELLS STORAGE PERION DOES NOT AFFECT THE EFFICTIVENESS OF THEIR TRANSFUSION
Protopopova E.B., Burkitbaev Z.K., Kuzmin N.S., Vergopulo A.A., Zhiburt E.B.
Результаты проспективных рандомизированных мультицентровых контролируемых исследований
- наиболее значимое доказательство для формулировки Правил назначения компонентов крови в современной клинике [3, 5, 8].
В процессе хранения компоненты крови подвергаются множественным изменениям [9, 10]. Обсуждается вопрос о влияние срока хранения донорских эритроцитов на их клиническую эффективность. В описательных ретроспективных исследованиях показано ухудшение эффективности перелитых эритроцитов по мере увеличения срока хранения [14]. Могут ли «свежие» эритроциты улучшить результаты лечения за счет лучшей доставки кислорода, минимальной опасности токсических эффектов от клеточных изменений и накопления биологически активных веществ при длительном хранении компонентов крови?
Ниже представлены результаты двух новых, завершившихся весной 2015 года, рандомизированных контролируемых исследований в трансфузиологии, посвященных ответу на вопрос: отличается ли эффективность донорских эритроцитов в разные сроки хранения?
СРОК ХРАНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОНОРСКИХ ЭРИТРОЦИТОВ (ABLE).
17 марта 2015 года опубликованы результаты исследования ABLE (Age of Blood Evaluation; «Изучение возраста крови»). В этом многоцентровом, рандомизированном слепом испытании тяжелобольным взрослым переливали донорские эритроциты, короткого срока хранения (менее 8 дней), или обычные эритроциты (старейшие из имеющихся в банке крови). Первичный оцениваемый результат
- 90-дневная летальность.
В период с марта 2009 года по май 2014 года, в 64 центрах в Канаде и Европе, 1211 пациентов получили свежие эритроциты (группа свежей крови) и 1219 пациентов получали обычные эритроциты (группа стандартной крови). Эритроциты хранили 6,1 ± 4,9 дней в группе свежей крови по сравнению с 22,0 ± 8,4 дней в группе стандартной крови (р < 0,001). В течение 90 дней 448 пациентов (37,0%) в группе свежей крови и 430 пациентов (35,3%) в группе
стандартной крови умерли. Не было никаких существенных различий между группами в любом из вторичных результатов (основные заболевания, продолжительность респираторной, гемодинамической или почечной поддержки; продолжительности пребывания в больнице, а также трансфузионные реакции) или в анализе подгрупп. Вывод: переливание свежих эритроцитов, по сравнению с обычными эритроцитами, не уменьшает 90-дневную смертность среди тяжелобольных взрослых.
Авторы подчеркивают, что этот вывод действителен в отношении лейкодеплецированной эритроцитной взвеси в SAGM, которую применяли все 64 клиники [12].
СРОК ХРАНЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДОНОРСКИХ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕ-СКИХ ОПЕРАЦИЯХ (RECESS).
9 апреля 2015 года опубликованы результаты исследования RECESS (Red-Cell Storage Duration Study; «Изучение срока хранения эритроцитов») [13].
В исследование включили пациентов 12 лет и старше, с массой 40 кг и более, которым запланирована комплексная кардиохирургическая операция со срединной стер-нотомией. Требование к пациентам 18 лет и старше - состояние, оцениваемое в 3 и более баллов по шкале TRUST (Transfusion Risk Understanding Scoring Tool; Инструмент расчета понимания риска трансфузии), что соотвествует вероятности получения трансфузии в первый день после операции - 60% и более (табл. 1).
Пациентов рандомизированно разделили в отношении 1:1 для получения эритроцитов, хранящихся 10 дней или менее, либо 21 день или более. Это относится ко всем трансфузиям от рандомизации до 28 дня после операции или выписки, или смерти - что наступит первым.
Переливали только лейкодеплецированную эритро-цитную взвесь.
Первичный оцениваемый результат - изменение «Оценки множественной дисфункции органов» (Multiple Organ Dysfunction Score, MODS), по шкале от 0 до 24 баллов (табл. 2) от состояния до операции до 7 дня после операции или выписки, или смерти - что наступит первым.
Табл. 1. Расчет риска трансфузии по шкале TRUST
Характеристика пациента Баллы
Гемоглобин < 135 г/л 1
Вес < 77 кг 1
Женский пол 1
Возраст > 65 лет 1
Внеплановая операция 1
Уровень креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л 1
Кардиохирургическая операция в анамнезе 1
Сочетанная операция 1
Табл. 2. Определение «Оценки множественной дисфункции органов», баллы
Показатель Баллы
0 1 2 3 4
Дыхательный (отношение pO,/FiO,) > 300 226-300 151-225 76-150 < 75
Почечный (креатинин сыворотки) < 100 101-200 201-350 351-500 > 500
Печеночный (билирубин сыворотки) < 20 21-60 61-120 121-500 > 240
Сердечно-сосудистый (PAR*) < 10 10,1-15,0 15,1-20 20,1-30 > 30
Гематологический (тромбоциты/мкл) >120 81-120 51-80 21-50 < 20
Неврологический (шкала комы Глазго) 15 13-14 10-12 7-9 < 6
Примечание: * - PAR - (pressure-adjusted heart rate) давление, скорректированное на ЧСС - расчитывается как ЧСС, умношенная на отношение давления в правом предсердии (ЦВД) к среднему артериальному давлению: PAR = ЧСС x ЦВД/среднее АД.
Обследовали пациентов, которым операция выполнена в течение 30 дней после рандомизации и перелито не менее 1 дозы эритроцитов от рандомизации до 96 часов после операции.
7-дневная «Оценка множественной дисфункции органов» рассчитывалась как сумма худших послеоперационных показателей каждой из 6 систем органов. Этот худший показатель мог развиться в любой из 7 дней. 24 балла - летальный исход в госпитале до 7 дня после операции.
В период с янв аря 2010 года по янв арь 2014 года, в 33 госпиталях США, 538 пациентов получили эритроциты, хранившиеся до 10 дней (группа краткосрочного хранения), и 560 пациентов получили эритроциты, хранившиеся 21 день и более (группа долгосрочного хранения).
Базовые характеристики пациентов в группах сравнения были идентичны (табл. 3).
Количество эритроцитов, перелитых в группах сравнения, в расчете на одного пациента, не отличалось. Не отличалась доля пациентов, получивших > 8 доз. 25-й, 50-й и 75-й перцентили количества полученных доз составили 2, 4 и 6 - в группе краткосрочного хранения и 2, 3 и 6 - в группе долгосрочного хранения (p = 0,80).
Табл. 3. Базовые характеристики пациентов в группах сравнения (медиана или %)
Показатель Хранение эритроцитов
< 10 дней > 21 день
Возраст, лет 73 72
Доля мужчин, % 42 44
Вес, кг 75 74
Гемоглобин, г/л 117 120
Тромбоциты, в нл 207 209
Группа крови, %
О 39 42
А 45 43
В 12 11
АВ 5 4
Операция
ШКА и ПК* и другое 13 14
ШКАи ПК 20 21
ШКА и другое 9 9
ШКА 23 23
ПК и другое 17 17
ПК 17 14
Другое 1 2
АИК, % 96 96
Длительность АИК, мин 141 139
Примечание: ШКА - шунтирование коронарных артерий, ПК - пластика или протезирование клапана.
На 7 день после операции медиана количества перелитых доз в каждой группе была равна 3 (р = 0,86).
Средняя (±стандартное отклонение) срока хранения клеток составила 7,8 ± 4,8 дней в группе краткосрочного хранения и 28,3 ± 6,7 дней - в группе долгосрочного хранения.
Не было отличий переливания других компонентов крови. В группе краткосрочного хранения 49% пациентов получили тромбоциты, 47% - плазму и 20% - криопре-ципитат; соответствующие доли в группе долгосрочного хранения - 53%, 50 %, и 21% (р > 0,20 для всех сравнений).
Первичные и вторичные оцениваемые результаты в группах сравнения не отличались (табл. 4). Единственный компонент 7-дневной «Оценки множественной дисфункции органов», значимо отличающийся между группами - печеночный. Его среднее изменение в группе краткосрочного хранения - 0,5 балла, а в группе долгосрочного хранения - 0,7 балла (р < 0,001).
Количество серьезных неблагоприятных событий в расчете на пациента составило 1,6 в обеих группах (р = 0,75). У пациентов группы краткосрочного хранения реже регистрировали серьезные неблагоприятные события, связанные с гепатобилиарными нарушениями (соответственно, 5% и 9%, р = 0,02), что полностью объясняется меньшей долей пациентов с гипербилирубинемией в группе краткосрочного хранения.
О Б З О Р Ы Л И Т Е Р А Т У Р Ы
Табл. 4. Первичные и вторичные оцениваемые результаты в группах сравнения
Показатель Хранение эритроцитов p
< 10 дней > 21 день
7-дневная «Оценка множественной дисфункции органов» 8,5 ± 3,6 8,7 ± 3,6 0,49
28-дневная «Оценка множественной дисфункции органов» 8,7 ± 4,0 9,1 ± 4,2 0,20
Летальность
7 дней, п (%) 15 (2,8) 11 (2,0) 0,43
28 дней, п (%) 23 (4,4) 29 (5,3) 0,57
Лечение в реанимации, дни, медиана 3 3 0,22
Лечение в стационаре, дни, медиана 8 8 0,92
Эти находки расценили, как ожидаемые, поскольку в процессе хранение происходит гемолиз эритроцитов. При переливании длительно хранившиеся клетки с меньшей деформируемостью разрушаются в первую очередь [1].
Авторы отмечают ограничение исследования: не сравнивали эффективность доз 35-42 дней хранения - их использовали слишком мало. Средний срок хранения эритроцитов в США до переливания - 17,9 дней [2]. В Пироговском центре средний срок хранения эритроцитов до переливания - 14,0 дней [6].
Вывод: нет оснований отдавать предпочтение переливанию эритроцитов короткого срока хранения при лечении пациентов 12 лет и старше, которым выполняется кардиохирургическая операция.
Аналогичное заключение сделано в Пироговском Центре (результаты исследования опубликованы в 2011 году [4, 7]), соответственно, нет оснований менять сложившуюся у нас практику управления запасом донорской крови.
Литература
1. Жибурт Е.Б. Трансфузиология. - СПб: Питер, 2002. - 736 с.
2. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.З., Зарубин М.В. Развитие службы крови США// Гематология и трансфузиология.- 2014. - Т. 59, № 3. - С. 49-54.
3. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А. и др. Медицинская и экономическая эффективность ограничительной стратегии переливания крови// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2015.
- Т.10, №1. - С.100-102.
4. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Василашко В.В. и др. Эволюция тактики переливания эритроцитов в грудной и сердечно-сосудистой хирургии// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т.4, №2. - С.47-49.
5. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А., Кузьмин Н.С. Правила и протоколы переливания крови.- М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014. - 32 с.
6. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. Возможное сокращение срока годности эритроцитов и управление их запасами в клинике // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, №3.
- С. 29-31.
7. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. Эффективность переливания крови: роль организации процесса // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т.6, № 4. - С.69-71.
8. Протопопова Е.Б., Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С. и др. Новое в доказательном переливании эритроцитов// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2015. - Т. 10, №1. - С. 56-58.
9. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б. Иммунологическая и инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии.- СПб.: Наука, 1998.
- 232 с.
10. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови.- СПб.: Издательство «Питер», 2000. - 320 с.
11. Шестаков Е.А., Гудымович В.Г., Жибурт Е.Б. Срок хранения крови не влияет на эффективность лечения реципиентов трансфузий в кардиохирургической клинике// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пиро-гова. - 2012. - Т. 7, № 4. - С. 80-84.
12. Lacroix J., Hébert P.C., Fergusson D.A. et al. Age of transfused blood in critically ill adults// N Engl J Med. 2015 Mar 17. [Epub ahead of print].
13. Steiner M.E., Ness P.M., Assmann S.F. et al. Effects of red-cell storage duration on patients undergoing cardiac surgery// N Engl J Med. - 2015. - Vol. 372, №15.
- P.1419-1429.
14. Van de Watering L. Red cell storage and prognosis// Vox Sang. - 2011.
- Vol. 100, №1. - P. 36-45.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Жибурт Евгений Борисович e-mail: [email protected]
