CC BY
15
Кардиология
УДК 616.127-005.4-089.168
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ВЫРАЖЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
А.М. Чернявский, A.B. Марченко, Е.Н. Кливер, Д.В. Доронин, Т.В. Антропова, Н.В. Коледа, Т.Л. Волокитина, Д.С. Прохорова, М.В. Чармадов, В.У. Эфендиев
ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, коронарное шунтирование, реконструкция левого желудочка.
Лечение сердечной недостаточности (СН) является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Согласно статистике Американской ассоциации сердца, сердечная недостаточность затрагивает более 5 млн американцев [11] и 10 млн европейцев, по данным Европейской ассоциации кардиологов [7]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн человек с признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), из которых 3,4 млн имели выраженный Ш-М функциональный класс (ФК) заболевания [3]. Распространенность сердечной недостаточности варьирует от 0,4 до 2% во взрослой популяции и увеличивается до 5-10% у субъектов в возрасте старше 65 лет [7]. ИБС является наиболее частой причиной сердечной недостаточности, которая приводит к увеличению летальности.
Несмотря на прогресс в лечении различных форм ИБС, особенно острого коронарного синдрома, СН превалирует в структуре сердечнососудистой патологии и остается наиболее частой причиной летальности, превышающей 20% в течение 1 года и 50% в течение 5 лет [6, 10, 12]. Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50%, по данным различных исследований [1, 13]. В то же время сниженная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) и симптоматическая СН являются независимыми факторами риска операционной летальности [2, 5, 8, 9]. Учитывая высокий риск хирургического лечения этой тяжелой группы пациентов, остается открытым вопрос относительно улучшения отдаленной выживаемости в хирургической группе по
сравнению с изолированной медикаментозной терапией.
Цель настоящего исследования - сравнительный анализ результатов хирургического и медикаментозного лечения пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование были включены 252 пациента с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, с ФВ ЛЖ менее 35%, которые прошли обследование и лечение в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина за период с 2003 по 2008 годы.
До рандомизации пациенты были разделены на две группы. Первая группа была хирургическая, а вторую составили пациенты, которым были допустимы как медикаментозная терапия, так и хирургический подход. Критериями отбора пациентов в ту или иную группу служили тяжесть функционального класса стенокардии (ФК III-IV) и поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) более 50%. Таким образом, во вторую группу были включены пациенты с ФК стенокардии I-II и без поражения СЛКА, у которых допускалась возможность консервативного лечения в случае рандомизации их в медикаментозную группу.
После распределения пациента в ту или иную группу была проведена слепая рандомизация. Изолированное коронарное шунтирование (КШ) выполнено у 124 пациентов, коронарная ре-васкуляризация в сочетании с реконструкцией ЛЖ у 76 пациентов, и 52 пациента получали медикаментозное лечение.
Средний возраст пациентов составил 55,9±8,4 года. Мужчин 89, женщин 11%. Причиной сис-
толической дисфункции ЛЖ у большинства пациентов (98%) послужил перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. Средний ФК сердечной недостаточности по NYHA составил 2,9±0,5.
Стенокардия имела место у 79% пациентов. Большинство пациентов относились к М-Ш ФК по Канадской классификации (60%). Средний ФК стенокардии составил 2,2±0,9.
Все пациенты, включенные в наше исследование, прошли контрольное обследование в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Средний период наблюдения составил 31±13 месяцев. Для оценки отдаленных результатов использовали расчет выживаемости по методу Каплана-Мэера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании мы выявили достоверное улучшение отдаленной выживаемости при хирургическом лечении пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией. Трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78 и 55% при изолированной медикаментозной терапии, что оказалось статистически значимой разницей, по данным теста Gehan’s Wilcoxon, р=0,02 (рис. 1).
Как видно на графике, несмотря на раннюю операционную летальность, пациенты при хирургическом лечении (группа 2 и 3) имеют преимущество в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапий (группа 1) как в ближайшем, так и отдаленном периоде наблюдения.
При сравнении отдаленных результатов коронарной реваскуляризации (группа 2) и хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с КШ (группа 3) не выявлено достоверной разницы в трехлетней выживаемости, которая составила 78% в обеих группах лечения (р=0,33). Однако, как видно на графике, ближайшие результаты хирургической реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарной реваскуляризацией имеют преимущества по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда. Так, годовая и двухлетняя выживаемость составила 95 и 90% при реконструкции ЛЖ и 83 и 81% при изолированном КШ.
Отдаленная выживаемость пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ зависит также от исходной тяжести поражения миокарда ЛЖ и коронарных артерий, степени СН, функции сокращающейся части ЛЖ, сопутствующих нарушений ритма, величины
давления в легочной артерии, полноты ревас-куляризации миокарда [2, 4, 14].
По нашим данным, отдаленная выживаемость пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ напрямую зависела от исходного ФКСН, р=0,00009. У пациентов с IV ФКСН трехлетняя выживаемость составила всего 24%, в то время как у пациентов с III и II ФК NYHA она составила 78 и 85%, соответственно.
Большинство авторов связывает отдаленную выживаемость с исходным клиническим состоянием больных. Лучшие результаты отмечены у больных, у которых ведущей в клинике была стенокардия [4]. В нашем исследовании у пациентов с высоким Ш-М ФК стенокардии трехлетняя выживаемость составила 82% по сравнению с 75% выживаемостью при стенокардии ФК !-М или отсутствии последней, р=0,04.
Низкий ФК стенокардии или вовсе отсутствие стенокардии является отрицательным предиктором жизнеспособности миокарда и имеет обратную корреляционную зависимость с результатами стресс-эхокардиографии. Мы разделили пациентов на две группы в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ (рис. 2). Выявлено достоверное улучшение выживаемости пациентов, у которых был достигнут положительный ответ на введение добутамина в виде возрастания фракции выброса ЛЖ при стресс-ЭхоКГ по сравнению с пациентами, у которых стресс-тест был отрицательный. Так трехлетняя выживаемость в первой группе составила 46% по сравнению с 71% во второй группе, р=0,006.
Следующий значимый предиктор отдаленной выживаемости - это исходная сократительная способность миокарда ЛЖ. При ФВ ЛЖ менее 25% трехлетняя выживаемость составила 55%, при ФВ ЛЖ от 25 до 35% - 81%, р=0,03. Также были установлены различия в выживаемости в зависимости от типа левожелудочковой дисфункции. У пациентов с I типом левожелудочковой дисфункции при удовлетворительной функции оставшегося жизнеспособного миокарда трехлетняя выживаемость составила 83%, в то время как у пациентов со II типом она составила 71%, однако разница была статистически не достоверна (р=0,3).
По данным многих исследований, ишемическая митральная недостаточность (МН) является неблагоприятным фактором течения ИБС и прогноза отдаленной выживаемости. В нашем исследовании наличие митральной регургитации
Группа:
Дни
Рис. 1. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в зависимости от метода лечения: группа 1 - медикаментозное лечение; группа 2 - изолированное КШ; группа 3 - КШ в сочетании с реконструкцией ЛЖ.
Дни
Группа:
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
с»***-#- »1
0
Группа:
400 800
Дни
1200 ■ - 3
Рис. 2. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в зависимости от результата стресс-ЭхоКГ: а - отрицательного; б - положительного.
явилось значимым предиктором отдаленной выживаемости (рис. 3). Трехлетняя выживаемость составила 81, 74 и 53% при митральной регур-гитации 0-!, II, Ш-М степени, соответственно, р=0,0004. Наиболее значимое влияние на отдаленную выживаемость оказывала выраженная МН, так, при митральной регургитации кМ степени трехлетняя выживаемость составила 79%, в отличие от 53% выживаемости при митральной регургитации Ш-М степени, р=0,0001.
Также легочная гипертензия явилась значимым предиктором отдаленной выживаемости пациентов с ИБС и выраженной систолической дис-
Рис. 3. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в зависимости от степени выраженности МН: а - 04; б - II; в - ИМУ
функцией ЛЖ. Трехлетняя выживаемость составила 69 и 82% при систолическом давлении в ЛА более и менее 50 мм рт. ст., соответственно.
Проведя статистический анализ факторов риска ИБС, мы не нашли статистически достоверные различия в отдаленной выживаемости пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ. Ни пол, ни сахарный диабет, ни артериальная гипертензия, ни курение, ни периферическое поражение других сосудистых бассейнов не оказались статистически значимыми факторами прогноза у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ.
Также не выявлено достоверных различий в отдаленной выживаемости в зависимости от степени поражения коронарных артерий и количества шунтированных артерий.
В табл. 1 приведены наиболее статистически значимые предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС, осложненной СН.
Проведя статистический анализ логистической регрессии более 80 клинических и эхокардиографических параметров, мы выявили, что ни КДО ЛЖ, ни КСО ЛЖ, ни ФВ ЛЖ достоверно не влияли на отдаленную летальность (табл. 2).
Полученные результаты подтверждают гипотезу о том, что наиболее значимым предиктором прогноза пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ является функция оставшегося жизнеспособного миокарда. Так, ФВ сокращающейся части ЛЖ и положительный тест, по данным стресс-ЭхоКГ влияли на прогноз этой тяжелой категории пациентов (табл. 3).
Таблица 1
Предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью
Предикторы Трехлетняя н м н выживаемость р
ФК NYHA 0,00009
II 85
III 78
IV 25
Степень митральной недостаточности 0,0004
04 81
II 74
Ш-М 53
Хроническая почечная недостаточность 0,002
креатинин <1,5 78
креатинин >1,5 31
Результат стресс-эхокардиографии 0,006
Прирост ФВ ЛЖ 71
Отсутствие реакции 46
Легочная гипертензия, мм рт. ст. 0,008
< 40 82
> 40 69
Фракция выброса ЛЖ, % 0,03
> 25 81
< 25 55
ФК стенокардии 0,04
Ш-М 82
0-М! 75
Функция оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ, а именно его базальных отделов, имела тесную корреляционную зависимость с функцией митрального клапана. Введенный нами термин базального ремоделирования сердца имеет более значимую прогностическую ценность по сравнению с глобальным ремоделированием. Так, выраженная дисфункция базальных отделов ЛЖ, т. е. низкая ФВ сокращающейся части ЛЖ, большой КДР и КСР ЛЖ и, соответственно, имеющиеся вследствие этого митральная регургитация, легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность приводят к порочному кругу прогрессирования
Таблица 2
Факторы, достоверно не влияющие на отдаленную летальность пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ
Факторы Р
Возраст 0,6
Пол 0,4
Кол-во пораженных коронарных 0,9
артерий
Кол-во шунтов 0,2
КДО ЛЖ 0,09
КСО ЛЖ 0,07
ФВ ЛЖ 0,1
Локализация поражения ЛЖ 0,3
Таблица 3
Факторы риска отдаленной летальности
пациентов с ИБС и выраженной систоли-
ческой дисфункцией ЛЖ
Предикторы Р
ФК NYHA 0,001
Митральная регургитация 0,001
Легочная гипертензия 0,001
Размеры левого предсердия 0,002
Уровень креатинина 0,003
Жизнеспособный миокард по данным 0,01 0,01
стресс-эхокардиографии
КДР ЛЖ 0,01
КСР ЛЖ 0,01
ФВ сокращающейся части ЛЖ 0,02
Размеры правого желудочка 0,03
Тип диастолической дисфункции 0,04
Трикуспидальная регургитация 0,05
Мерцательная аритмия 0,05
сердечной недостаточности и являются факторами риска отдаленной летальности.
ВЫВОДЫ
Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78 и 55% при изолированной медикаментозной терапии.
К факторам риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ относятся: IV ФК сердечной недостаточности по NYHA, отсутствие или низкий ФК стенокардии, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, выраженная дисфункция базальных отделов ЛЖ (тип II), рестриктивный тип диастолической дисфункции, митральная регургитация Ш-М степени, легочная гипертензия (систолическое давление в ЛА более 50 мм рт. ст.), правожелудочковая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, хроническая почечная недостаточность (креа-тинин более 120 ммоль/л).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агеев Ф.Е., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. // Русский медицинский журнал. 2000. № 15-16. С. 622-626.
2. Алшибая М.М, Мовсесян Р.А., Коваленко О.А., Мусин Д.Е., Крымов К.В., Ахмедова М.Ф. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2007. № 29. С. 31-37.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. М., 2006. 428 с.
4. Apoo J., Norris C., Merali S. et al. // Circulation. 2004. V. 110 (suppl II). P. 13-17.
5. Baker D.W., Jones R., Hodges J. et al. // JAMA. 1994. V. 272. P. 1528-1534.
6. Braunwald E., Bristow M.R. // Circulation. 2000. V. 102. P. 14-23.
7. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A. et al. // Eur. Heart J. 1997. V. 18. P. 208-25.
8. Frazier O.H., Myers T.J. // Current problems Cardiology. 1998. V. 23. P. 726-757.
9. Hernandez A.F., Velazquez E.J., Dullum M.K. et al. // Am. Heart J. 2006. P. 1-6.
10. Malcolm J.O., Howlett J.G., Dorian P. et al. // Can. J. Cardiol. 2007. V. 23. P. 21-45.
11. Rosamond W., Flegal K., Friday G. et al. // Circulation. 2007. V. 115. P. 69-171.
12. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 115-140.
13. Wang T.J., Evans J.C., Benjamin E.J. et al. // Circulation. 2003. V. 108. P. 977-82.
14. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. // Lancet. 1994. V. 344. P. 563-570.
HEART DISEASE AND PRONOUNCED SYSTOLIC DYSFUNCTION OF LEFT VENTRICLE AFTER SURGICAL AND DRUG TREATMENT
A.M. Cherniavsky, A.V. Marchenko, Ye.N. Kliever, D.V. Doronin, T V. Antropova, N.V. Koleda,
T.L. Volokitina, D.S. Prokhorova, M.V. Charmadov, V.U. Efendiyev In spite of some progress in treating various forms of CHD, cardiac insufficiency prevails in the structure of cardiovascular pathology and remains the most common cause of lethality. A comparative analysis of results obtained during surgical and drug treatment of 252 patients with CHD complicated by cardiac insufficiency was carried out. It was found out that surgical treatment of patients with CHD and pronounced systolic dysfunction of the left ventricle in combination with drug therapy would yield better results as compared with isolated drug therapy. Thus, 3-year survival while using surgical strategy amounted to 78 % and 55 % in the case of isolated drug therapy.
Key words: coronary heart disease, cardiac insufficiency, coronary artery bypass grafting, left ventricle repair.
