CC BY
14Уральский медицинский журнал. 2023. Т. 22, № 1. С. 23-31. Ural medical journal. 2023; Vol. 22, no 1. P. 23-31.
Научная статья
УДК 618.1-089:616-009.7-089.5
doi: 10.52420/2071-5943-2023-22-1-23-31
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ УРОВНЯ БОЛИ, ДООПЕРАЦИОННОЙ ТРЕВОГИ, ДЕПРЕССИИ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА МАТКЕ
М. О. Попов1, Н. С. Давыдова2, Г. В. Собетова3, А. А. Бердникова4, Л. Н. Воронова5
2' 3 Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия 1-5 Центральная городская клиническая больница № 1, Екатеринбург, Россия
Аннотация
Введение. Исследования показывают низкую эффективность послеоперационного обезболивания у пациенток гинекологического профиля. Психогенныи компонент имеет немаловажное значение в формировании послеоперационного болевого синдрома. Цель исследования - установить факторы, влияющие на развитие неконтролируемого болевого синдрома у пациенток, перенесших операции на матке. Материалы и методы. Обследовано 30 пациенток, подвергшихся плановому оперативному лечению в объеме гистерэктомии, консервативнои миомэктомии лапароскопическим, лапаротомным доступом или в сочетании с пластическои операциеи на промежности. Пациентки исследуемых подгрупп не отличались по возрасту, ИМТ, соматическому статусу. Послеоперационное обезболивание проводили эпидуральнои аналгезиеи 0,2 % раствором ропивакаина. Изучали показатели дооперационнои тревоги и депрессии (по шкале HADS), динамику показателеи уровня С-реактивного белка, глюкозы, лактата, кислотно-основного состояния, гемостаза, а также уровня боли исходно и в послеоперационом периоде, скорость послеоперационного восстановления пациенток, удовлетворенность обезболиванием. Результаты. Наибольшее число достоверных различии в подгруппах было получено при делении по уровню дооперационнои тревоги. Пациентки с повышенным уровнем дооперационнои тревожности были менее активны в послеоперационном периоде, имели в три раза более высокии уровень С-реактивного белка в день выписки. У пациенток с депрессиеи уровень глюкозы был достоверно выше по сравнению с подгруппои без признаков дооперационнои депрессии на третьи послеоперационные сутки, а уровень С-реактивного белка - на вторые сутки. Данные регрессионного анализа показывают взаимосвязь уровня дооперационнои тревоги и неконтролируемои боли в послеоперационном периоде у пациенток гинекологического профиля. Обсуждение. Динамика лабораторных показателеи свидетельствует в пользу адекватнои анестезиологическои и противоболевои защиты в исследуемои группе. Используемый нами протокол противоболевои защиты при проведении оперативного вмешательства на матке позволяет уменьшить уровень послеоперационнои боли и увеличить удовлетворенность пациенток обезболиванием. Влияние уровня тревоги и депрессии на выраженность болевого синдрома и течение послеоперационного периода обуславливают необходимость применения шкалы HADS в предоперационном периоде. Пациенткам с симптомами клинически выраженнои дооперационнои тревоги следует назначать консультацию психотерапевта и анксилолитические препараты на этапе дооперационного обследования. Заключение. Уровень догоспитальнои тревоги является значимым фактором, влияющим на развитие неконтролируемого болевого синдрома. Шкала HADS позволяет определить группу «повышенного риска» по развитию неконтролируемои боли в послеоперационном периоде у пациенток, ожидающих операцию на матке, и является скрининговым тестом.
Ключевые слова: операции на матке, уровень боли, дооперационная тревожность
Для цитирования: Попов М.О., Давыдова Н.С., Собетова Г.В. с соавт. Сравнительным анализ уровня боли, дооперационнои тревоги, депрессии и лабораторных показателеи при операциях на матке. Уральскии медицинскии журнал. 2023;22(1):23-31. ощД0.52420/2071-5943-2023-22-1-23-31.
@ Попов М.О., Давыдова Н.С., Собетова Г.В., Бердникова А.А., Воронова Л.Н., 2023 @ Popov M.O., Davidova N.S., Sobetova G.V., Berdnikova A.A., Voronova L.N., 2023
Original Article
COMPARATIVE ANALYSIS OF PAIN LEVELS, PREOPERATIVE ANXIETY, DEPRESSION AND LABORATORY PARAMETERS DURING UTERINE SURGERY
M. O. Popov1, N. S. Davidova2, G. V. Sobetova3, A. A. Berdnikova4, L. N. Voronova5
2' 3 Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia 1-5 Central City Clinical Hospital №1, Ekaterinburg, Russia
Abstract
Introduction. Studies show a low efficiency of postoperative pain relief, especially in gynecological patients. The psychogenic component is of no small importance in the formation of postoperative pain syndrome. Purpose of the study was to determine the factors influencing the development of uncontrolled pain syndrome in patients who underwent uterine surgery. Materials and methods. We examined 30 patients who underwent elective surgery for hysterectomy, conservative myomectomy by laparoscopic or laparotomy access or in combination with perineal plastic surgery. Patients of the study subgroups did not differ in age, BMI, and somatic status. Epidural analgesia with 0.2 % ropivacaine solution was performed. We studied preoperative anxiety and depression scores (HADS scale), the dynamics of C-reactive protein level, glucose, lactate, acid-base status, hemostasis, and pain level initially and in the postoperative period, postoperative recovery rate of the patients and satisfaction with anesthesia. Results. The greatest number of reliable differences in the subgroups was obtained when dividing by the level of preoperative anxiety. Patients with an elevated level of preoperative anxiety were less active in the postoperative period and had three times higher levels of C-reactive protein on the day of discharge. Patients with depression had significantly higher glucose levels compared to the subgroup without signs of preoperative depression on the third postoperative day, and C-reactive protein levels on the second day. The data of regression analysis show the relationship between the level of preoperative anxiety and uncontrolled pain in the postoperative period in gynecological patients. Discussion. The dynamics of the laboratory indices testify in favor of adequate anesthesia and pain control in the study group. The protocol of pain control during uterine surgery that we use allows us to reduce the level of postoperative pain to acceptable values and increase patients' satisfaction with the recommended analgesia. The impact of anxiety and depression on the severity of pain and the course of the postoperative period among gynecological patients necessitates the use of the HADS scale in the preoperative period. Patients with symptoms of clinically pronounced preoperative anxiety should be prescribed counseling by a psychotherapist and anxiolytics at the preoperative examination stage. Conclusions. Prehospital anxiety level is a significant factor influencing the development of uncontrolled pain syndrome. The HADS scale identifies a "high risk" group for the development of uncontrolled pain in the postoperative period in patients awaiting uterine surgery and is a screening test. Keywords: uterine surgery, pain level, preoperative anxiety
For citation: Popov MO, Davidova NS, Sobetova GV et al. Comparative analysis of pain levels,
preoperative anxiety, depression and laboratory parameters during uterine surgery. Ural medical journal 2023;22(1):23-310. (In Russ.). http://doi.org/10.52420/2071-5943-2023-22-1-23-31
ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно в мире проводится более 310 млн оперативных вмешательств [1]. Периоперацион-ная 30-суточная летальность остается высокой и составляет от 0,5 до 4 % [2, 3]. Среди причин неудачных исходов плановых и неотложных хирургических вмешательств неконтролируемая острая послеоперационная боль занимает лидирующую позицию. Проводимые исследования качества послеоперационного обезболивания свидетельствуют о его низкои эффективности и сигнализируют о необходимости принятия мер по его оптимизации [4]. Исследование H. Gerbeshagen et al., включившее 105 клиник Германии, более 50 000 паци-
ентов, подвергшихся 179 видам различных хирургических вмешательств, показало, что первые две позиции по интенсивности послеоперационного болевого синдрома занимают оперативные вмешательства в объеме открытои гистерэктомии и консервативнои миомэктомии. Уровень послео-перационнои боли у этого контингента в первые сутки составил 7,5 балла цифровои реитинговои шкалы (ЦРШ) [5] с потребностью в морфине 30 и 24 мг соответственно [6].
Существенное значение в формировании послеоперационного болевого синдрома имеет пси-хогенньш компонент [7, 8]. Особенно это касается пациенток гинекологического контингента,
поскольку для них характерен высокий уровень ситуационно-личностной тревожности, они эмоционально лабильны, в связи с чем гораздо более восприимчивы к болезненным ощущениям [4, 9, 10]. Среди женщин с гинекологическими онкологическими заболеваниями распространенность тревоги и депрессии составляла 44,9 % и 36,1 % соответственно [11]. Ряд исследователеи отмечает временную связь между выраженностью тревожно-депрессивных симптомов и уровнем боли [12, 13], влиянием болевого синдрома на качество жизни пациенток в течение первои послеопераци-оннои недели [14], а также формированием хронического болевого синдрома [14, 15, 16]. Такая взаимосвязь может быть обусловлена общими биопсихосоциальными причинами боли и эмоциональных расстроиств. Исследования, посвященные тазовои боли, показали, что депрессия и боль имеют много общих структурных, функциональных и клеточных путеи. В частности, депрессия и боль могут активировать или нарушать многие из тех же процессов ЦНС, включая моноаминные неиротрансмиттеры, гормоны, связанные со стрессом в гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковои оси, и высвобождение цитокинов микроглиеи [17, 18, 19].
Эти психофизиологическе особенности, а также эффективность мер периоперационного информирования и психопрофилактики, продемонстрированы в ряде недавних исследовании [2, 20, 21].
Тем не менее до настоящего времени остается нерешеннои проблема развития неконтролируемого болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших операции на матке, имеются вопросы о тактике лечения и профилактике интраоперационнои и послеопера-ционнои боли, что подтверждает необходимость дальнеиших исследовании [22].
Цель исследования - установить факторы, влияющие на развитие неконтролируемого болевого синдрома у пациенток, перенесших операции на матке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С ноября 2018 по июль 2021 г. проведено исследование на базе ГБУЗ СО «ЦГКБ № 1» г. Екатеринбурга (клиническая база кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России).
Дизаин: проспективное когортное нерандомизированное исследование.
Объект исследования: 30 пациенток, перенесших ампутацию матки, консервативную миомэк-томию либо гистерэктомию лапароскопическим, лапаротомным, влагалищным или комбинированным доступом в плановом порядке.
Критерии включения: наличие добровольного информированного согласия, возраст - не менее 18 лет, физическии статус пациентов по классификации ASA - I—III.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, прием системных антикоагулянтов, сахарныи диабет, аллергия на местные анестетики, противопоказания для применения неироак-сиальных блокад, интраоперационная конверсия доступа либо вида анестезии.
Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собои оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в краине тяжелом состоянии): ASA I - здоровыи пациент; ASA II - пациент с легким системным заболеванием; ASA III -пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV - пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собои постоянную угрозу для жизни и ASA V - умирающии пациент. Дополнительны^ шестои класс ASA VI используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.
Исследуемая группа - 30 пациенток в возрасте 51 ± 10,4 года, с индексом здоровья ASA II (пациенты с легкими системными заболеваниями). Фиксировали наличие соматическои патологии, уровень доопера-ционнои тревоги и депрессии до операции по госпи-тальнои шкале тревоги и депрессии (HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale) [23]. Наличие риска неиропатическои боли оценивали по шкале DN 4, вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства, вид анестезии, количество используемых препаратов, коико-день. Шкала DN 4 - это ди-агностическии опросник неиропатическои боли, со-стоящии из двух блоков: первыи, из семи вопросов, заполняется на основании опроса пациента, второи, из трех вопросов, - на основании клинического осмотра. Первыи блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанная боль (ощущение жжения, болезненное ощущение холода, ощущение как от ударов током), парестезии, дизе-стезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второи блок позволяет врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Подсчет баллов опросника: сумма баллов выше 4 означает предположительное наличие у пациента неиропатическои боли. Шкала DN4 идентифицирует неиропатическую боль у 86 % пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности (82,9 %) и специфичности (89,9 %) [24, 25].
На начальном этапе исследования был разработан дневник, где пациентки отмечали время пер-вои активизации, время первого приема жидкости и пищи, сроки разрешения пареза ЖКТ, наличие тошноты, рвоты, нарушения мочеиспускания, кожного зуда, необходимость в дополнительном обезболивании, удовлетворенность полученным обезболиванием по пятибалльнои шкале (1 - отвратительное обезболивание, боль была очень сильнои, практически не уменьшалась; 2 - неудовлетворительно; 3 - удовлетворительно; 4 - хорошо; 5 - отлично, боль практически не ощущалась).
Исследуемая группа была поделена на подгруппы. Первое разделение - по виду операционного доступа: лапаротомия (n = 19) и лапароскопия (n = 11). Второе - по уровню самои сильнои боли по цифровои реи-тинговои шкале (ЦРШ): до 4 баллов включительно (n = 17) и с 5 баллов (n = 13). Уровень боли оценивали исходно, в момент первого подъема после операции, через 24 и 48 часов после операции и при выписке по ЦРШ (диапазон от 0 до 10 балла,
где 0 баллов соответствовало отсутствию боли, а 10 баллов соответствовало невыносимой боли).
В зависимости от уровня тревоги/депрессии (шкала HADS) проведено деление на две подгруппы: 1-я подгруппа - 0-7 баллов (отсутствие достоверных признаков тревоги/депрессии) (n = 14); 2-я подгруппа - 8 и более баллов (субклинически выраженная и достоверная тревога/депрессия) (n = 16).
Подгруппы сравнивали по возрасту, антропометрическим показателям, индексу здоровья ASA, наличию риска неиропатическои боли, уровню боли в момент первого подъема после операции, через 24, 48 часов после операции и при выписке, времени активизации и восстановления работы ЖКТ, периоперационным осложнениям, необходимости в дополнительном обезболивании, удовлетворенности хирурга видом анестезии и послеоперационным обезболиванием, удовлетворенности полученным обезболиванием, срокам пребывания в стационаре, динамике маркеров стрессовои реакции, воспаления, метаболизма.
Определяли уровень глюкозы венознои крови (глюкозооксидазным методом), С-реактивного белка (турбидиметрическим методом), лактата (калориметрическим методом), МНО, АЧТВ (на аппарате «коагулометр автоматическии АК-37»), PvO2, PvCO2, pH (электродоселективным методом на анализаторе «Cobas b 121») исходно, через 24, 48 часов от момента операции и при выписке.
Анестезиологическое пособие и послеоперационное обезболивание проводили по разработанному нами, утвержденному в ГБУЗ СО ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга «Протоколу периоперационнои противоболевои терапии стационара» (приказ № 30 от 09.01.2020) [26].
При поступлении пациентки в операционную измеряли показатели гемодинамики, пунктировали периферическую вену, забор крови для исследования. Для профилактики послеоперационнои тошноты и рвоты (ПОТР) и пролонгации деиствия местного анестетика всем пациенткам внутривенно вводили дексаметазон 8 мг.
При проведении оперативного вмешательства лапаротомным доступом выполняли пункцию эпидурального пространства на уровне ThX-XI с установкои эпидурального катетера, краниально на глубину 4 см, вводили тест-дозу ропивакаина 7,5 % - 1 мл, выполняли спиномозговую анестезию гипербарическим раствор бупивакаина 0,5 % - 2,5 мл на уровне LIII-IV с достижением сенсорного блока до уровняТЪХ. Седация обеспечивалась внутривенным введением мидозолама 0,5 % - 1 мл. При проведении оперативного вмешательства лапароскопическим или комбинированным доступом (влагалищная гистерэктомия с лапароскопи-ческои ассистенциеи) устанавливали эпидураль-ныи катетер, после введения тест дозы эпидураль-но болюсно вводили раствора ропивакаина 0,75 % - 4 мл (30 мг). После этого проводили интубацию трахеи под внутривенным наркозом: пропофол 2 мг/кг в сочетании с фентанилом 3 мкг/кг и року-ронием 600 мкг/кг. Поддержание анестезии осуществляли введением пропофола 4-12 мг/кг/час внутривенно и фентанила 0,005 % - 2 мл каждые
30 минут. Ропивакаин 0,75 % вводили каждые 30 минут в дозе 15 мг. По окончании операции после восстановления сознания и мышечного тонуса производили экстубацию трахеи. Пациенток переводили в палату послеоперационного наблюдения, где для послеоперационного обезболивания назначали эпидурально ропивакаин 0,2 % - 6 мл/ час с коррекциеи дозы в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Периоперационное ведение пациенток осуществляли согласно модифицированному ERAS - протоколу, включающему профилактику тромбоэмбо-лических осложнении, прекращение инфузионнои терапии спустя 24 часа после операции, возобновление энтерального питания в течение первых послеоперационных суток, поддержание гликемии в периоперационном периоде менее 9-11 ммоль/л, поощрение мобилизации в течение первых 24 часов после операции, нерутинное дренирование брюшнои полости, использование уретральных катетеров не более 24 часов после операции [27].
Статистическии анализ данных проведен в программе Statistica STATSoft v.13.5. Для всех количественных показателеи рассчитаны средние значения, стандартное отклонение (M/SD) и медиана. Оценка нормальности распределения количественных признаков проведена по визуальнои оценке частотного распределения (по гистограмме и графику нормальности) с последующим использования критерия Шапиро - Уилка. Для оценки достоверности различии в сравниваемых группах по количественным признакам использован метод расчета критерия Стьюдента (t-критерия для независимых переменных) для сравнения средних значении независимых выборок; распределение дисперсии выборок проверено с помощью критерия Фишера. В тех случаях, когда распределение отличалось от нормального, для оценки значимости различии применялся критерии Манна - Уитни. Для оценки значимости различии между фактическим количеством исходов в различных группах сравнения для показателя ожидаемои боли был использован метод х-квадрата Пирсона.
Многофакторныи анализ проводили с помощью множественнои регрессии.
Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равнои 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различии) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациентки всех подгрупп не отличались по возрасту, ИМТ, соматическому статусу. Динамика пока-зателеи обмена веществ, гемостаза, маркеров стресса и воспаления продемонстрирована на рис. 1-6.
Медиана уровня pvO2 в исследуемои группе исходно составила 28,1 [26; 33,1] мм рт. ст., на первые сутки - 29,2 [25,9; 33,1] мм рт. ст., на вторые сутки - 29 [25,8; 35,6] мм рт. ст., в день выписки - 26,4 [24; 30,8] мм рт. ст. (рис. 1). Медиана уровня pvCO2 в исследуемои группе исходно составила 41,2 [37,9; 44,2] мм рт. ст., на первые сутки - 36,2 [33,5; 39] мм рт. ст., на вторые сутки - 37,5 [35,6; 41,1] мм рт. ст., в день выписки - 43,2 [39,3; 46,1] мм рт. ст. (рис. 2).
Уровень pH венозной крови в исследуемой группе на протяжении первых трех суток не изменялся, медиана составила 7,39 [7,36; 7,4], в день выписки - 7,38 [7,36; 7,41] (рис. 3).
Медиана уровня лактата венознои крови в ис-следуемои группе исходно составила 1,8 [1,3; 2,36] ммоль/л, на первые сутки - 1,75 [1,2; 2,2] ммоль/л, на вторые сутки - 1,65 [1,2; 2] ммоль/л, в день выписки - 2 [1,3; 2,5] ммоль/л. (рис. 4).
Медиана уровня глюкозы венознои крови в исследуемои группе исходно составила 5,65 [5,3; 6,01] ммоль/л, на первые сутки - 5,77 [4,8; 6,31] ммоль/л, на вторые сутки - 5,5 [5; 6,6] ммоль/л, в день выписки - 6,2 [5,7; 7] ммоль/л. (рис. 5).
Медиана уровня С-реактивного белка в исследуемои группе исходно составила 3,05 [1,6; 4,8] мг/л, на первые сутки - 31,5 [8,2; 51,1] мг/л, на вторые сутки - 24,2 [7; 100,6] мг/л, в день выписки
- 13,75 [3,5; 48,5] мг/л (рис. 6).
Показатели системы гемостаза (МНО и АЧТВ) в исследуемои группе не выходили за пределы ре-ференсных значении.
При разделении на подгруппы по виду операционного доступа достоверные различия отмечены по следующим параметрам: среднии уровень самои сильнои боли в подгруппе пациенток, прооперированных лапаротомным доступом (далее
- первая подгруппа), составил 5,4/3,4 балла против 2,8/2,9 балла в подгруппе пациенток, прооперированных лапароскопическим доступом (далее
- вторая подгруппа). Следует отметить, что наиболее сильная боль в обеих подгруппах развивалась в начале вторых суток при переводе пациенток в общую палату, прекращении мониторного введения ропивакаина и переводе на дробное его введение. Уровень боли в момент первого подъема в подгруппах хотя и не превышал допустимых значении, рекомендованных Всемирнои организациеи по изучению острои боли [29], также достоверно отличался: 3,8/3,5 балла в первои подгруппе против 0,3/0,6 балла во второй Кроме того, имелись достоверные отличия удовлетворенности периоперационным обезболиванием в подгруппах, несмотря на достаточно высокии балл: 3,7/1,0 в первои подгруппе против 4,7/0,5 во второи (табл. 1).
Потребность в дополнительном обезболивании, в том числе наркотических анальгетиках, в первои подгруппе составила 26,3 %, во второи -18,2 % (наркотические анальгетики не использовались), различия не достигали статистическои значимости.
Сравнительныи анализ динамики показателеи уровня С-реактивного белка, глюкозы, лактата, pH и газообмена демонстрирует достоверные различия в подгруппах в уровне глюкозы на вторые сутки после операции, уровне С-реактивного белка в день выписки и уровня pvO2 в день выписки (табл. 2).
Полученные данные подтверждают большии уровень травматизма лапаротомного доступа в сравнении с лапароскопическим [30].
Второе разделение на подгруппы проведено по уровню самои сильнои боли по ЦРШ - до 4 баллов включительно (n = 17) и с 5 баллов (n = 13). При этом в первои подгруппе ожидаемость более силь-
Исходно 24 ч 48 ч При выписке
Рис. 1. Динамика уровня pvO2 в исследуемои группе
Исходно 24 ч
Рис. 2. Динамика уровня pvCO2 в исследуемои группе
- Медиана " 25%-75%
Исходно 24 ч 48 ч При выписке
Рис. 3. Динамика уровня рН венозной крови в исследуемои группе
- Медиана " 25%-75%
Исходно 24 ч
Рис. 4. Динамика уровня лактата венознои крови в ис-следуемои группе
нои боли составила 94,1 % против второи группы (38,5 %). Подгруппы также отличались по уровню боли в момент первого подъема пациенток и удовлетворенности периоперационным обезболиванием. Отмечены достоверные различия по уровню pvO2 в день выписки (табл. 3).
Наибольшее число достоверных различии в подгруппах было получено при делении по уровню до-операционнои тревоги. Пациенты с повышенным и высоким уровнем дооперационнои тревожности имели достоверные клинические признаки депрессии в дооперационном периоде, были настроены на менее болезненные болевые ощущения в послеоперационном периоде, были менее активны в ближаишем послеоперационном периоде (позже встали), имели в три раза более высокии уровень С-реактивного белка в день выписки (табл. 4).
При делении на подгруппы по уровню дооперационнои депрессии достоверные отличия были отмечены в биохимических показателях: в подгруппе пациенток с депрессиеи уровень глюкозы был достоверно выше на третьи послеоперационные сутки, а уровень С-реактивного белка на вторые сутки по сравнению с подгруппои без выраженных признаков дооперационнои депрессии.
Для оценки прогностическои значимости выделенных параметров была использована множественная регрессия. В качестве зависимои пере-меннои выбрана самая сильная боль. Независимыми переменных являлись показатели уровня тревоги и депрессии, исходныи уровень боли, вид операционного доступа, результаты лабораторных исследовании (табл. 5).
^-коэффициенты представляют независимые вклады каждои независимои переменнои в зависимую переменную. Однако их значения не сравнимы, поскольку зависят от единиц измерения и
Таблица 1
Субъективные отличительные признаки в подгруппах
Показатель M/SD, баллы р
лапаротомия, П = 19 лапароскопия, n2 = 11
Уровень самои сильнои боли, ЦРШ 5,4/3,4 2,8/2,9 = 0,049
Уровень боли в момент первого подъема, ЦРШ 3,8/3,5 0,3/0,6 = 0,002
Удовлетворенность периоперационным обезболиванием, пятибалльная шкала 3,7/1,0 4,7/0,5 = 0,006
Таблица 2
Объективные отличительные признаки в подгруппах
Показатель M/SD р =
лапаротомия, n = 19 лапароскопия, n2 = 11
Уровень глюкозы на вторые послеоперационные сутки, ммоль/л 6,0/1,3 5,1/0,76 0,047
Уровень С-реактивного белка в день выписки, мг/л 41,9/39,0 12,3/29,5 0,038
Уровень ру02 в день выписки, мм рт. ст. 24,5/4,8 30,4/4,4 0,010
- Медиана ' 25%-75%
Исходно 24 Ч
48 ч При выписке
Рис. 5. Динамика уровня глюкозы венозной крови в исследуемой группе
■ Медиана
' 25%-75%
Исходно 24 ч 48 ч При выписке
Рис. 6. Динамика уровня С-реактивного белка в иссле-дуемои группе
Таблица 3
Отличительные признаки в подгруппах
Показатель M/SD Р =
боль по ЦРШ < 5 баллов, П = 17 боль по ЦРШ > 5 баллов, п2 = 13
Уровень pvO2 в день выписки, мм рт. ст. 29,5/4,1 22,6/4,5 0,001
Уровень боли в момент первого подъема, ЦРШ, баллы 0,8/1,4 4,8/3,7 0,000
Удовлетворенность периоперационным обезболиванием по пятибалльнои шкале, баллы 4,5/0,9 3,5/0,9 0,005
Ожидаемость боли, % 94,1 38,5 0,000
Таблица 4
Отличительные признаки в подгруппах
Показатель M/SD Р =
HADS < 8 баллов, n = 14 HADS > 8 баллов, n = 16
HADS, Ц баллы 2,8/2,4 6,5/3,5 0,001
Время первого подъема после операции, часы 11/6,4 15,5/7,1 0,04
Ожидаемость боли, % 85,7 56,2 0,04
Уровень СРБ в день выписки, мг/л 14,2/14,6 45,8/46,1 0,01
Таблица 5 Итог регрессии для зависимои переменнои: самая сильная боль
Коэффициенты регрессии Р =
Параметры ß-коэффициент B-коэффициент
HADS, А, баллы -0,510787 -0,04471 0,013
HADS, Ц баллы -0,086318 -0,01120 0,64
Уровень боли исходный в покое, ЦРШ, баллы 0,355075 0,12931 0,09
Вид операционного доступа 0,209170 0,06522 0,27
Глюкоза исходный уровень, ммоль/л -0,134846 -0,05951 0,47
диапазонов измерения соответствующих переменных. в-коэффициент, являющиися сравнимым для разных переменных и отражающий относительный вклад каждои независимои переменнои, имеет наи-большии модуль для показателя уровня доопераци-оннои тревоги, р = 0,013. Данньш показатель имеет наибольшую факторную нагрузку и наименьшее число остаточных (необъяснимых) корреляции, что также свидетельствует в пользу возможности его использования в качестве предиктора развития некон-тролируемои боли в послеоперационном периоде у пациенток гинекологического контингента, которым предстоит оперативное вмешательство на матке.
ОБСУЖДЕНИЕ
Поскольку операционная травма является вариантом асептического воспаления, альтернативные явления включают тканевои распад и усиленныи обмен веществ, приводящие к физико-химическим изменениям в воспаленнои ткани: накопление кислых продуктов (ацидоз, или Н+-ги-периония), увеличение осмотического давления (осмотическая гипертензия, или гиперосмия), повышение коллоидно-осмотического, или онко-тического, давления. Повышение обмена веществ при воспалении происходит преимущественно за счет углеводов. Первоначально усиливается как их окисление, так и гликолиз. В основе этого явления лежит активация соответствующих тканевых
ферментов. Увеличивается потребление кислорода воспаленнои тканью. По мере накопления в очаге леикоцитов, лизосомальные ферменты которых расщепляют углеводы анаэробным путем, а также повреждения и снижения количества митохондрии в ходе альтерации, реакции окисления значительно ослабевают, а гликолиза - нарастают. Соответственно расщепление углеводов не всегда доходит до конечных продуктов, углекислого газа и воды. Ды-хательныи коэффициент снижается. В ткани накапливаются недоокисленные продукты углеводного обмена, молочная и трикарбоновые кислоты [28].
Венозная гипоксемия является следствием повышенного потребления кислорода воспаленнои тканью, венозная гипокапния свидетельствует об усилении реакции гликолиза. Однако данные изменения не приводят к нарушениям гомеостаза, уровень лактата и рН венознои крови не выходит за пределы референсных значении в течение всего периода исследования, что говорит в пользу адек-ватнои анестезиологическои и противоболевои защиты в исследуемои группе.
Известно, что гипергликемия является результатом повышения продукции гормонов щитовид-нои железы, кортикостероидов и катехоламинов, что характерно для стресса. Это позволило нам в качестве маркера стресса ориентироваться на уровень глюкозы в исследуемои группе. Динамика уровня глюкозы на протяжении периоперацион-
ного периода соответствовала нормогликемии ве-нознои крови и составила 5,6-6,2 ммоль/л, то есть в пределах референсных значении, что свидетельствует о достаточном подавлении стресс-реакции на операционную травму и послеоперационную боль. Применение предложенного протокола про-тивоболевои защиты при проведении оперативного вмешательства на матке позволяет уменьшить уровень послеоперационнои боли до допустимых значении и увеличить удовлетворенность пациенток рекомендованным обезболиванием.
СРБ наиболее чувствительным из белков острои фазы, и концентрация его быстро повышается при воспалении. Повышение и выведение СРБ происходят экспоненциально, при полупериоде жизни в пределах 72 часов. Если восстановление ткани происходит нормально, пик уровня наблюдается на второи послеоперационныи день и возвращается в пределы нормы на 4-6 день. Постоянное повышение СРБ указывает на продолжение патологического процесса или наличие осложнении. Динамика изменении уровня С-реактивного белка в общеи исследуемои группе свидетельствует о нормальном восстановлении тканеи после операции и отсутствии осложнении течения послеоперационного периода, что подтверждается клиническими
данными (нагноение послеоперационнои раны зафиксировано в 1 случае, медиана коико-дня составила 8 суток [8, 9]).
Влияние уровня тревоги и депрессии на выраженность болевого синдрома и течение послеоперационного периода среди пациенток гинекологического профиля обуславливает необходимость применения шкалы HADS в предоперационном периоде - для выявления группы «повышенного риска» по развитию неконтролируемои боли в послеоперационном периоде. Пациенткам с симптомами клинически выраженнои дооперационнои тревоги следует назначать консультацию психотерапевта и анксилолитические препараты на этапе дооперационного обследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Установлено, что уровень догоспитальнои тревоги является значимым фактором, влияющим на развитие неконтролируемого болевого синдрома у пациенток, перенесших операции на матке. Шкала HADS позволяет определить группу «повышенного риска» по развитию неконтролируемои боли в послеоперационном периоде у пациенток, ожидающих операцию на матке, и может быть использована как скрининговыи тест.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Weiser TG, Haynes AB, Molina G et al. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health outcomes. Lancet 2015;385(2):11. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60806-6.
2. Lewicka M, Makara-Studzinska M, Sulima M, Wiktir H. Intensification of anxiety and depression, and personal resources among women during the perioperative period. Ann Agric Environ Med 2014;21(1):91-97.
3. International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. Br J Anaesth 2016;117(5):601-609. http://doi.org/10.1093/bja/aew316.
4. Polanco-Garcia M, Garcia-Lopez J, Fabregas N et al. Postoperative pain management in Spanish hospitals. A cohort study using the PAIN-OUT registry. J Pain 2017;18(10):1237-1252. http://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.05.006.
5. Тен А.Р., Прохорова О.В., Бакуринских А.Б. с соавт. Некоторые психологические характеристики пациенток в пе-риоперационном периоде. Пермский медицинский журнал. 2017;34(3):78-84.
Ten AR, Prokhorova OV, Bakurinskikh AB et al. Some psychological characteristics of patients in perioperative period. Perm Medical Journal = Permskij medicinskij zhurnal 2017;34(3):78-84. (In Russ.).
6. Gerbeshagen HJ, Aduckathil S, van Wijck AJM et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 2013;118(4):934-944. http://doi.org/10.1097/ ALN.0b013e31828866b3.
7. Levett DZH, Grimmett C. Psychological factors, prehabilitation and surgical outcomes: evidence and future directions. Anaesthesia 2019;74(1):36-42. http://doi.org/10.1111/anae.14507.
8. Wolmeister AS, Schiavo CL, Nazario KCK et al. The Brief Measure of Emotional Preoperative Stress (B-MEPS) as a new predictive tool for postoperative pain: A prospective observational cohort study. PLoS One 2020;15(1):e0227441. http:// doi.org/10.1371/journal.pone.0227441.
9. Данилов А.Б., Исагулян Э.Д., Макашова Е.С. Психогенная боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(11):103-108. http://doi.org/10.17116/jnevro2018118111103. Danilov AB, Isagulyan ED, Mackaschova ES. Psychogenic pain. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry = Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(11):103 108. (In Russ.) http://doi.org/10.17116/jnevro2018118111103.
10. Лысенко О.В. Некоторые особенности психологического состояния женщин, направленных на плановые малые гинекологические оперативные вмешательства. Вестник ВГМУ 2016;15(2):52-59. https://doi.org/10.22263/2312-4156.2016.2.52. Lysenko OV. Some features of the psychological status of women before planned minor gynecological surgical interventions. VGMU Bulletin = Vestnik VGMU 2016;15(2):52-59. (In Russ.) https://doi.org/10.22263/2312-4156.2016.2.52.
11. Zhao H, Zhao Z, Chen C. Prevalence, risk factors and prognostic value of anxiety and depression in cervical cancer patients underwent surgery. Transl Cancer Res 2020;9(1):65-74. http://doi.org/10.21037/tcr.2019.11.04.
12. Caumo W, da Cunha MNF, Camey S. et al. Development, psychometric evaluation and validation of a brief measure of emotional preoperative stress (B-MEPS) to predict moderate to intense postoperative acute pain. Br J Anaesth 2016;117(5):642-649. http://doi.org/10.1093/bja/aew310.
13. Honerlaw KR, Rumble ME, Rose SL et al. Biopsychosocial predictors of pain among women recovering from surgery for endometrial cancer. Gynecol Oncol 2016;140(2):301-306. http://doi.org/10.1016Zj.ygyno.2015.09.005.
14. Han C, Ge Z, Jiang W et al. Incidence and risk factors of chronic pain following hysterectomy among Southern Jiangsu Chinese Women. BMC Anesthesiol 2017;17(1):103. http://doi.org/10.1186/s12871-017-0394-3.
15. Brandsborg B, Nikolajsen L. Chronic pain after hysterectomy. Curr Opin Anaesthesiol 2018;31(3):268-273. http://doi. org/10.1097/ACO.0000000000000586.
16. Pinto PR, McIntyre T, AraUjo-Soares V et al. Psychological factors predict an unfavorable pain trajectory after hysterectomy: a prospective cohort study on chronic postsurgical pain. Pain 2018;159(5):956-967. http://doi. org/10.1097/j.pain.0000000000001170.
17. Gu D, Zhou M, Han C et al. Preoperative anxiety induces chronic postoperative pain by activating astrocytes in the anterior cingulate cortex region. Rev Assoc Med Bras 2019;65(9):1174-1180. http://doi.org/10.1590/1806-9282.65.9.1174.
18. Perianez CAH, Diaz MAC, Bonisson PLV et al. Relationship of anxiety and preoperative depression with post-operative pain. Texto Contexto Enferm 2020;29:e20180499. http://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2018-0499.
19. Yang MMH, Hartley RL, Leung AA et al. Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9(4):e025091. http://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025091.
20. Pinto PR, McIntyre T, Araujo-Soares V et al. Differential predictors of acute post-surgical pain intensity after abdominal hysterectomy and major joint arthroplasty. Ann Behav Med 2015;49(3):384-397. http://doi.org/10.1007/s12160-014-9662-3.
21. Scheel J, Sittl R, Griessinger N et al. Psychological predictors of acute postoperative pain after hysterectomy for benign causes. Clin J Pain 2017;33(7):595-603. http://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000442.
22. Хусаинова И.И., Баялиева А.Ж., Браун М.К. Современные подходы к лечению послеоперационной боли в онкогинеко-логии. Вестник интенсивное терапии. 2017;4:13-18. Khusainova II, Bayalieva AZh, Browne Mk. Modern postoperative pain to the treatment approaches in oncogynecology. Intensive Care Bulletin = Vestnik intensivnoj terapii 2017;4:13-18. (In Russ.).
23. Annunziata Ma, Muzzatti B, Bidoli E et al. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) accuracy in cancer patients. Support Care Cancer 2020;28(8):3921-3926. http://doi.org/10.1097/10.1007/s00520-019-05244-8.
24. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностические шкалы для оценки невропатическои боли. Боль. 2007;3(16):11-14. Danilov AB, Davydov OS. Diagnostic scales for assessing neuropathic pain. Pain = Bol' 2007;3(16):11-14. (In Russ.).
25. Петрова М.М., Шнаидер Н.А., Пронина Е.А., Боброва О.П. Диагностика неиропатическои боли: шкалы и вопросники. Сибирское медицинское обозрение. 2020;3(123):8. http://doi.org/10.20333/2500136-2020-3-8.
Petrova Mm, Snayder NA, Pronina EA, Bobrova OP. Diagnosis of neuropathic pain: scales and questionnaires. Siberian Medical Review 2020;3(123):8. (In Russ.) http://doi.org/10.20333/2500136-2020-3-8.
26. Давыдова Н.С., Бердникова А.А., Собетова Г.В. Психоэмоциональный статус пациенток гинекологического профиля и развитие болевого синдрома в послеоперационном периоде. Уральскии медицинскии журнал. 2019;5(173):32-36. Davydova NS, Berdnikova AA, Sobetova GV. Psycho-emotional status of gynecological patients and the development of pain syndrome in the postoperative period. Ural Medical Journal 2019;5(173):32-36. (In Russ.).
27. Nelson G, Altman Ad, Nick A et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Part II. Gynecol Oncol 2016;140(2):323-332. http://doi. org/10.1016/j.ygyno.2015.12.019.
28. Патофизиология: учебник. В 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовои. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1. С. 353-355. Novitsky VV, Goldberg ED, Urazova OI. Pathophysiology: textbook: in 2 vols. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. Vol. 1. P. 353-355. (In Russ.).
29. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острои боли. 2015;9(2):29-39. Ovechkin AM. Postoperative pain: the state of problem and current trends in postoperative analgesia. Regional anesthesia and acute pain management = Regionarnaja anestezija i lechenie ostroj boli 2015;9(2):29-39. (In Russ.).
30. Abo C, Roman H. Subtotal hysterectomy with single port access laparoscopy: gadget or progress? Chirurgia (Bucur) 2016;111(2):144-150.
Сведения об авторах: Information about the author
Максим Олегович Попов Maksim O. Popov
Надежда Степановна Давыдова - доктор медицин- Nadezhda S. Davidova - Doctor of Science ских наук, профессор; (Medicine), Professor;
Галина Вячеславовна Собетова - кандидат медицин- Galina V. Sobetova - Ph.D. in medicine, Associate ских наук, доцент; Professor;
Анна Альбертовна Бердникова - кандидат медицин- Anna A. Berdnikova - Ph.D. in medicine; ских наук; Ljudmila N. Voronova
Людмила Николаевна Воронова
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflicts of interests. The authors declare no conflicts of interests.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.
Этическая экспертиза. Исследование проведено в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинскои декларации.
Ethics approval. The study was conducted in accordance with the ethical standards outlined in the Declaration of Helsinki.
Информированное согласие на участие в исследовании получено у всех пациенток, вошедших в исследование.
Informed consent to participate in the study was obtained from all patients enrolled in the study.
Статья поступила в редакцию 05.05.2022; одобрена после рецензирования 06.10.2022; принята к публикации 06.02.2023.
The article was submitted 05.05.2022; approved after reviewing 06.10.2022; accepted for publication 06.02.2023.
