CC BY
75
'2 (103) апрель 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 119
УДК 618.14-006.36-089.87
д.р. гаязов13, а.ю. терегулов13, л.е. терегулова23
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 2Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань,Оренбургский тракт, д.138
Сравнительный анализ трансрадиального и трансфеморального сосудистых доступов при проведении эмболизации маточных артерий
гаязов динар рамилевич — врач-хирург отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]
терегулов Андрей Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом ангиографии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]
терегулова Лилиана Ефимовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая отделением УЗ-диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты сравнительной оценки трансрадиального (ТРД) и трансфеморального доступа (ТФД) при проведении эмболизации маточных артерий (ЭМА) у 90 пациентов с диагностированной миомой матки. ТРД использован у 44, ТФД — у 46 пациентов. Средний возраст пациенток в группе с ТРД составил 41,67 ± 1,43 год (M ± а) и варьировал от 26 до 55 лет. Средний возраст пациенток в группе с ТФД составил 42,17 ± 1,58 год (M ± а) и варьировал от 26 до 55 лет. На основании полученных данных определено, что ТРД является результативным и более безопасным вариантом сосудистого доступа при выполнении процедуры ЭМА, позволяющим снизить продолжительность, лучевую нагрузку, клиническую выраженность постэмболизационного синдрома и минимизировать дискомфорт, связанный с проведением вмешательства.
Ключевые слова: миома матки, эмболизация маточных артерий, трансрадиальный доступ.
d.r. gayazov13, a.yu.teregulov13, l.e. teregulova23
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation,420012
2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Comparative analysis of transradial and transfemoral vascular approaches in uterine artery embolization
Gayazov D.R. — surgeon of Interventional Radiology Department, tel. +7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]
Teregulov A.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of Angiography Department, tel. +7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]
Teregulova L.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of Ultrasound Diagnostic Department, tel. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]
The article presents results of a comparative evaluation of transradial (TRA) and transfemoral approaches (TFA) during the uterine fibroid embolization (UFE) in 90 patients with uterine leiomyoma. Transradial access was used in 44, transfemoral access — in 46 patients. The average age of patients in a group with TRA was 41.67± 1.43 years (M±a) and ranged from 26 to 55 years. The average age of patients in a group with TFA was 42.17± 1.58 years (M±a) and ranged from 26 to 55 years. The obtained data showed that the TRA is a more effective and safer option of vascular approach in uterine leiomyoma treatment of UFE. Transradial approach can decrease the duration of procedure, radiation dosage, post-embolization syndrome, and reduce the discomfort during the procedure.
ременные вопросы диагностики
120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (103) апрель 2017 г.
Key words: uterine leiomyoma, uterine fibroid embolization, transradial approach.
Миома матки в настоящее время — одна из наиболее актуальных и распространенных проблем в гинекологической практике. По данным SOGC Clinical practice guideline, 2015, миома матки является наиболее частой гинекологической опухолью с частотой от 70 до 80 % у женщин, достигших возраста 50 лет, но миоматозное поражение матки может встречаться в любом возрасте [1].
Основными методами в лечении миомы матки остаются хирургические. На сегодняшний день самой распространенной в мире гинекологической операцией, после кесарева сечения, является гистерэктомия. Только в Канаде на 100 000 женщин в возрасте от 18 до 45 лет ежегодно выполняется до 1 000 гистерэктомий. Из них более 30 % пациентов были прооперированы по причине миома-тозного поражения матки. Развитие медицинских технологий и постепенный отказ от радикальных вмешательств позволили внедрить в практику менее травматичные для пациента методы лечения миомы матки [1, 2].
Высокоэффективным и перспективным методом лечения миомы является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Лечебный механизм заключается в том, что достигается снижение кровотока в перифи-броидном пространстве за счет введения в маточные артерии эмболизационных частиц, приводящее к ишемии с последующей атрофией и инволюцией узла [3, 4].
Впервые в 1974 году Jean-Jacques Merland успешно произвел первую ЭМА с целью лечения профуз-ного кровотечения у женщины с обширным миома-тозным поражением. С 1991 года стали появляться данные об использовании метода для лечения пациенток с миомой матки. С развитием технологий метод приобретал все большую популярность и распространенность, и к 2003 году потребность метода превысила 100 000 операций по всему миру [4].
Рисунок 1.
Катетеризация левой маточной артерии при помощи катетера UAC- 5F через правый транс-феморальный доступ
Ш ГЛВ
На сегодняшний день при проведении ЭМА чаще всего используется ТФД, при недоступности его выполнения возможно проведение через трансак-силлярный и трансбрахиальный доступы. Следует отметить, что при данных видах сосудистого доступа частота осложнений является наиболее часто встречающейся [5, 6].
Развитие рентгенэндоваскулярной хирургии и разработка новейших расходных материалов позволяет использовать ТРД для большинства эндо-васкулярных вмешательств. Широкое применение данный доступ получил при ЧТКВ. Наработанный опыт и техника позволяют применять его и при проведении ЭМА [7, 8]. Тем не менее при анализе доступной литературы не найдено данных о широкой распространенности данного вида сосудистого доступа для проведения ЭМА.
Материал и методы. С 2014 года в РКБ МЗ РТ (г. Казань) МА выполнена у 90 больных. ТРД использован у 44, ТФД — у 46 пациенток. Средний возраст пациенток в группе с ТРД составил 41,67 ± 1,43 год (M±a) и варьировался от 26 до 55 лет. Средний возраст пациенток в группе с ТФД составил 42,17 ± 1,58 год (м ± a) и варьировался от 26 до 55 лет.
Показаниями для проведения процедуры являлись: миома матки с выраженной клинической картиной (меноррагия, выраженная дисменоррея, анемия, диспареуния, дизурия, снижение фертиль-ности, дискомфорт и чувство тяжести, связанный с размером миомы). Противопоказаниями к проведению процедуры являлись наличие острого инфекционного процесса, злокачественного новообразования, аллергические реакции на йодосодержащие препараты.
В исследуемых группах всем пациентам на до-операционном этапе проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включавшее гинекологический осмотр, анализ мазка на флору, оценку реологических свойств крови, УЗИ органов малого таза с оценкой маточного кровотока, тест Алена с целью оценки кистьевого кровотока. Больным всех групп проведена премедикация (проме-дол 2% 1мл внутримышечно).
В группе с трансфеморальным доступом процедура осуществлялась через интродьюссер диаметром 5F, введенный в правую общую бедренную артерию во всех случаях. Для формирования изгиба катетера Uterinearterycatheter-UAC (5F, длина 90 см, компании Terumo) в левую поверхностную бедренной артерии вставлялся проводник при помощи катетера С2 (5F, длина 70 см). Выполнялась последовательная катетеризация правой и левой внутренних подвздошных артерий, ангиография с целью оценки анатомических особенностей и коллатерального кровотока, наличия маточно-яичниковых анастомозов, катетеризация и эмболизация правой и левой маточных артерий, контрольная ангиография (рис. 1). В качестве эмболизационного препарата применялись частицы ПВА диаметром 355-500, 510700, 700-900 микрон («Contour» компании Abbott). Гемостаз после удаления интродьюссера проводился прижатием с последующим постельным режимом до 14 часов, у части — гемостаз проведен устройством ExoSeal 5F (Cordis), продолжительность постельного режима составила 6 часов.
В группе с ТРД у всех пациенток ЭМА проводилась через интродьюссер диаметром 4F, установленный в правую лучевую артерию. В целях
ременные вопросы диагностики
'2 (103) апрель 2017 г.
Рисунок 2.
Катетеризация левой маточной артерии при помощи катетера Non-taperedangled 4F через правый трансрадиальный доступ
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 121 Рисунок 3.
Катетеризация правой маточной артерии при помощи катетера Non-taperedangled 4F через правый трансрадиальный доступ
Таблица 1.
Результаты и характеристика процедуры эмболизации маточных артерий при различных сосудистых доступах
Критерии Пациенты с ТРД п = 44 Пациенты с ТФД п = 46 р
Успешная ЭМА в % 100 100 1,0
Общая продолжительность процедуры в мин. (М ± а) 24,8 ± 3,1 27,1 ± 4,2 0,004
Время необходимое для катетеризации маточных артерий в мин. (м ± а) 6,2 ± 2,2 9,1 ± 2,5 <0,001
Лучевая нагрузка, мЗв (М ± а) 0,27 ± 0,08 0,41± 0,12 <0,001
Время флюороскопиив мин. (М ± а) 16,2 ± 2,4 19,8 ± 1,8 <0,001
Примечание: р — вероятность различий параметров процедуры при различных сосудистых доступах, определенная методом Стьюдента.
профилактики спастических и тромботических осложнений лучевой артерии последовательно введены нитроглицерин 250 мкг и гепарин 2500 ЕД. Катетеризация и эмболизация маточных артерий проводилась катетером Non-taperedangled 4F (рис. 2,3), длина — 150 см (Тегито). В качестве эм-болизационного препарата применялись частицы ПВА диаметром 355-500, 510-700, 700-900 микрон (компании Во5Шп5аепйЙс). Гемостаз после удаления интродьюссера проводился прижатием, с последующим наложением давящей повязки на период 4-5 часов. Время постельного режима после процедуры составляло 1 час, после чего назначался общий режим.
После проведения операции оценивались успешность эмболизации, частота осложнений, связанных с сосудистым доступом, время, затраченное на процедуру в целом и катетеризацию маточной артерии непосредственно, время флюроскопии и лучевая нагрузка. Частота осложнений и выражен-
ность постэмболизационного синдрома, степень выраженности дискомфорта, связанного с процедурой, оценивались в ближайшем постоперационном периоде. Статистические данные обрабатывались при помощи программ Statistica 8.0. Статистическая достоверность различий соблюдалась при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Во всех 90 случаях произведена успешная (100 %) катетеризация и эмболизация маточных артерий, что подтверждалось данными УЗИ с оценкой кровотока в маточных артериях, проведенным на следующие сутки. Осложнений, связанных с выполнением процедуры, не наблюдалось. Как общая продолжительность процедуры в зависимости от сосудистого доступа, так и время, затраченное на катетеризацию маточных артерий и дозовая нагрузка, были достоверно ниже в группе с ТРД (табл. 1).
При обследовании пациентов в ближайшем постоперационном периоде на наличие осложне-
ременные вопросы диагностики
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (103) апрель 2017 г.
Таблица 2.
Наблюдаемые симптомы у пациентов после проведенной процедуры
Критерии Пациенты с ТРД n = 44 Пациенты ТФД n = 46 р
% абс % абс
Болевые ощущения при проведении гемостаза 20,45 8 82,6 38 <0,001
Трудность приема пищи 6,8 3 17,4 8 0,3
Дискомфорт в условиях постельного режима 9,1 4 84,8 39 <0,001
Дискомфорт от проведенной процедуры 18,2 8 84,8 39 <0,001
Дизурические расстройства 4,5 2 21,7 10 0,072
Болевые ощущения в области малого таза в ранний постэмболизационный период 54,5 24 76,1 35 0,415
Примечание: р — вероятность различий встречаемости клинических симптомов при использовании различных доступов, определенная методом х2.
ний, связанных с сосудистым доступом (гематома, острый тромбоз), у больных с ТРД таковых не наблюдалось. В группе с ТФД в 5 случаях (10,9 %) отмечались малого размера подкожные гематомы (до 3 см в диаметре), не требующие лечения.
По данным проведенной оценки выраженности степени дискомфорта, связанного с проведением процедуры, отмечается, что достоверно чаще дискомфорт возникал у пациенток в группе с ТФД доступом (84,8 %), чем при выборе ТРД (18,2 %).
При оценке степени проявления постэмболиза-ционного синдрома выявлено, что выраженность заметно ниже в группе больных с ТРД, предположительно вследствие менее продолжительного постельного режима и ранней двигательной активности (табл. 2).
В настоящее время ТФД доступ является наиболее распространенным и часто используемым для проведения процедуры ЭМА. В большинстве случаев данный доступ позволяет провести билатеральную ЭМА, но в 1,5 % требуется пункция контра-латеральной общей бедренной артерии, вследствие возникновения трудностей с катетеризации одной из маточных артерий, что, в свою очередь, увеличивает риски развития постпункционных осложнений, связанных с ТФД, варьирующиеся от 2 % до 9 %. Практически вдвое снизить их число позволяет использование гемостатических устройств, но это увеличивает экономические затраты на проведение ЭМА. Кроме того, длительный постельный режим при ТФД, препятствующий ранней активизации пациента, усугубляет течение постэмболизаци-онного синдрома и подавляет психоэмоциональный фон больного [6].
Вариантами доступов при выполнении ЭМА также могут быть и трансаксиллярный и трансбрахи-альный. Так как частота осложнений при данных вариантах превышает число при ТФД, то данные методы используются только при невозможности осуществить ТФД и ТРД [9].
Применение ТРД позволяет снизить частоту осложнений, возникающих при осуществлении доступа и гемостаза. По данным ряда крупных рандомизированных исследований, частота осложнений при выборе ТРД, связанных с осуществлением сосудистого доступа, ниже на 65 %, а частота кро-
вотечений — на 74,9 % по сравнению с ТФД. Даже при использовании гемостатических устройств преимущество остается за ТРД [9].Частота гематом составляет около 1-2 %, частота других видов осложнений (псевдоаневризмы, артериовенозная фистула, инфицирования места пункции) наблюдались в менее чем 0,1 % случаев. Бессимптомно протекающая окклюзия лучевой артерии и тромбозов наблюдается в 1-10 % случаев, в зависимости от использованных инструментов, проведения антико-агулянтной терапии, и в 40 % случаев отмечается развитие спонтанной реканализации через 1 месяц после процедуры [11, 12].
Несмотря на то, что катетер Non-taperedangled является многоцелевым и не был специально разработан для катетеризации маточных артерий, все же использование ТРД позволило сократить средние показатели времени вмешательства на 8,5 % и времени, затраченного на катетеризацию маточных артерий на 31,9 %, за счет чего достигнуто снижение лучевой нагрузки до 34,1 %. Помимо этого, ТРД сократило пребывание больного в постели и позволило снизить выраженность постэмболизационного синдрома и дискомфорта от проведенной процедуры.
Использование ТРД приобретает широкую распространенность при различных видах рентге-нэндоваскулярных вмешательств. Показано, что ТРД является эффективным и более безопасным вариантом сосудистого доступа при выполнении процедуры ЭМА, позволяющим снизить продолжительность, лучевую нагрузку, клиническую выраженность постэмболизационного синдрома и минимизировать дискомфорт, связанный с проведением вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. George A.V. The management of uterine leiomyomas / A.V. George, C. Allaire, P. Laberge, N. Leyland // SOGC Clinical Practice Guideline. - 2015. - Р. 318.
2. Адамян Л.В. Современные аспекты лечения миомы матки / Л.В. Адамян, Э.Р. Ткаченко // Медицинская кафедра. — 2003. — № 4. — С. 110-118.
3. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 74-79.
4. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и
ременные вопросы диагностики
'2 (103) апрель 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 123
сосудов: в 3 т. / гл. ред. Л.А. Бокерия. — М.: НЦССХ им. А.Н. Баку-леваРАМ. — 2008. -Т. 1. — С. 542-593.
5. Resnick N.J. Uterine artery embolization using a transradial approach: initial experience and technique/ N.J. Resnick, E. Kim, R.S. Patel et al. // ClRSE Annual meeting and postgraduate course of the cardiovascular and interventional radiological society of Europe. — 2003. -№ 56. -Р. 43.
6. Sato T. Transradial uterine arterial embolization for uterine fibroids / T. Sato, J.P. Hiroshima // ECR. — 2010.
7. Cruden N.L. Reduced vascular complications and length of stay with transradial rescue angioplasty for acute myocardial infarction / N.L. Cruden, C.H. Teh, I.R. Starkeyet al. // Catheterization and Cardiovascular Interventions Journal. — 2007. — №70. — P. 670-675.
8. Rathore S. Impact of length and hydrophilic coating of the introducer sheath on radial artery spasm during transradial coronary intervention. A randomized study / S. Rathore, R.H. Stables,
M. Pauriahet al. // JACC Cardiovascular interventions. — 2010. — № 3. — P. 475- 483.
9. Resnick N. J. Uterine artery embolization using a transradial approach: initial experience and technique/ E. Kim, R.S. Patelet al. // Journal of Vascular and Interventional Radiology. — 2014. — № 27. — P. 443- 447.
10. Rao S. Radial versus femoral access / S. Rao, G. Zoltan, C.S. Wong et al. // Journal of the American College of Cardiology. — 2013. — № 17. — P. 62.
11. McEntegart M.B. An unusual complication of transradial coronary angiography / M.B. Mc Entegart, J.R. Dalzell, M.M. Lindsay // Journal invasivecardiology. — 2009. — № 21. — P. 91- 92.
12. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов: в 3 т. / гл. ред. Л.А. Бокерия. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. — Т.1. — С. 73-75.
