Сравнительный анализ состояния эндометрия женщин, страдающих ановуляторным и трубно-перитонеальным бесплодием Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.177-089.888.11, 618.145

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ АНОВУЛЯТОРНЫМ И ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ

БЕСПЛОДИЕМ

© 2019 И.В. Гилевич-Родкина1, Ю.А. Руденко1, Д.Л. Прибытков2, Е.П. Шатунова1, Л.С. Целкович1, О.А. Ильченко1, А.Р. Ибрагимова1

1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара 2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

В работе рассматриваются результаты исследования гистологических и иммуногистохимических параметров эндометрия женщин с трубно-перитонеальными и ановуляторными формами бесплодия, готовящихся к проведению ЭКО.

Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, иммуногистохимические показатели, эстрогеновые рецепторы, прогестероновые рецепторы, Ki-67.

Среди причин ановуляции в репродуктивной гинекологии на первое место выходит СПКЯ, частота которого в структуре эндокринного бесплодия достигает 75 % [1].

Механизм развития ановуляции при СПКЯ тесно связан с гиперандрогений и инсулино-резистентностью. Кроме того, определенную роль имеет нарушение жирового обмена. При ожирении в адипозоцитах, независимо от гонадотропной регуляции, активируется ароматизация тестостерона и андростендиона в эстрадиол и эстрон, соответственно [2]. Результатом этого синтеза является развитие ановуляции и нарушение состояния эндометрия [3].

Еще одной причиной ановуляции является гипоталамо-гипофизарная дисфункция, результатом которой является нарушение соотношения лютропина и фоллитропина [4] или ги-перпролактинемия. Оба состояния приводят к абсолютной или относительной гиперэстроге-немии, результатом которой также является нарушение состояния эндометрия в силу неполноценности секреторной фазы менструального цикла [5].

На последнем месте в структуре эндокринных причин бесплодия стоят нарушения гонадного синтеза, связанные с изменениями функции яичников в результате хронических воспалительных заболеваний - сальпингоофорита или эндометрит [6]. Отметим, что причины бесплодия при этой патологии носят обычно смешанный характер и на первое место выходит не ановуляция, а трубно-перитонеальные нарушения или нарушения рецепции эндометрия, обусловленные структурными изменениями тканей репродуктивных органов [7]. Состояние эндометрия оценивается в процессе подготовки к ЭКО, поскольку именно от него зависит успешность проводимого протокола.

В связи с изложенным, нами была проведена сравнительная оценка состояния эндометрия женщин, планирующих проведение ЭКО.

Было обследовано 98 женщин с ановуляторной и 81 пациентка с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Все женщины находились в возрасте 25-35 лет (средний возраст в группах составил 27 ± 2,1 год). У всех пациенток был достаточный овариальный резерв, а длительность бесплодия составляла в среднем 4,5 ± 0,5 лет.

Исследования проводились в рамках подготовки к ЭКО на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Самарский областной медицинский центр Династия» с 2015 по 2019 гг.

Для оценки состояния эндометрия перед проведением ЭКО всем женщинам сравниваемых групп была проведено гистологическое исследование эндометрия для определения готовности к ПЭ, а также иммуногистохимическое исследование эстрогеновых и прогестеро-новых рецепторов и содержание К167.

Для получения биопсии и оценки состояния эндометрия всем женщинам проводилась гистероскопия. Исследование проводилось во второй фазе менструального цикла с 21 по 23 дни, после подтверждения готовности эндометрия при ультразвуковом исследовании. Накануне проведения гистероскопического исследования опорожняли кишечник, мочевой пузырь и проводили санацию половых путей женщины 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата.

Отметим, что в большинстве случаев гистероскопическая картина отражала фазу секреции: толстый, складчатый эндометрий, иногда с полиповидными разрастаниями, с богатым сосудистым рисунком. Цвет эндометрия при этом был от ярко-розового до красного. Четко обозначались протоки желез. Отметим, что у 6 (3,3 ± 1,3 %) женщин, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия, гистероскопическая картина была несколько иной: сосудистый рисунок был усилен, в полости матки регистрировались соединительнотканные тяжи, эндометрий был неоднородного цвета, различной толщины. Протоки желез четко не регистрировались.

Еще одним вариантом гистероскопической картины был хронический эндометрит, который визуально выявлялся у 29 (16,2 ± 2,8 %) женщин обеих групп. При осмотре таких пациенток, стенки матки были гиперемированы, при подаче жидкости и движении инструментов - легко травмировалась и кровоточила. Частично определялись участки отечного гипертрофированного эндометрия белесого цвета. Железы белесоватого цвета определялись практически по всему полю обзора.

Результаты гистологического исследования эндометрия до проведения протокола ЭКО представлены в табл. 1.

Гистологические результаты свидетельствовали о том, что состояние эндометрия во многом определялось той патологией, которая послужила основанием для проведения ЭКО. Так, у женщин с эндокринными формами бесплодия нормальное состояние эндометрия (типичный функциональный эндометрий в стадии секреции) регистрировалось в 62 (63,3 ± 4,9 %) случаев, что было достоверно больше, чем у женщин с трубно-перитонеальными формами бесплодия -14 (6,2 ± 2,7 %) (р < 0,001).

В то же время хронический неактивный эндометрит был выявлен у 16 (16,3 ± 3,7 %) и 48 (59,3 ± 5,5%) женщин, соответственно (р < 0,001). Отметим, что различные формы гиперплазии эндометрия в анамнезе были примерно у одинакового числа женщин в группах -20 (20,4 ± 4,1%) женщин с эндокринным бесплодием и 15 (18,5 ± 4,3%) с трубно-перитонеальными факторами (р>0,05). Отметим, что у 4 (4,9 ± 2,4%) женщин с перитонеаль-ными формами бесплодия в амбулаторных картах были указания имевшие место внутрима-точные синехии.

Таблица 1

Результаты гистологического обследования женщин сравниваемых групп перед проведением протокола ЭКО (% к общему числу женщин в группах)

Гистологическое заключение до проведения протокола ЭКО Подгруппа с ановуляторным бесплодием (п = 98) Подгруппа с трубно-перитонеальным бесплодием (п = 81) р1-2

Абс. число % Абс. число %

Типичный функционально активный эндометрий в стадии секреции 62 63,3 ± 4,9 14 6,2 ± 2,7 < 0,001

Хронический неактивный эндометрит 16 16,3 ± 3,7 48 59,3 ± 5,5 < 0,001

Железистый полип эндометрия функционального типа 8 8,1 ± 2,8 4 4,9 ± 2,4 > 0,05

Сложная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия 2 2,0 ± 1,4 1 1,2 ± 1,2 > 0,05

Железистая гиперплазия эндометрия функционального типа пролиферативный вариант 9 9,2 ± 2,9 2 2,5 ± 1,7 > 0,05

Железисто фиброзный полип эндометрия 1 1,0 ± 1,0 8 9,9 ± 3,3 < 0,001

Внутриматочные синехии - - 4 4,9 ± 2,4 -

Примечание: р1-2 - показатель достоверности различия результатов в сравниваемых группах.

Далее нами были проведены иммуногистохимические исследования экспрессии эстроге-новых (ЭР) и прогестероновых (ПР) рецепторов, а также содержание маркера пролиферации Ю-67 в эпителии желез и строме эндометрия (табл. 2).

Таблица 2

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в тканях эндометрия женщин до проведения протокола ЭКО (М ± т)

Показатель Подгруппа с ановуляторным бесплодием (п = 98) Подгруппа с трубно-перитонеальным бесплодием (п = 81) р1-2

ЭР(строма) 120,8 ± 2,6 110,2 ± 3,9 < 0,05

ЭР (железы) 151,6 ± 3,2 114,2 ± 2,9 < 0,001

ПР (строма) 196,4 ± 2,6 170,2 ± 3,1 < 0,001

ПР (железы) 161,8 ± 2,5 152,8 ± 2,8 < 0,05

ЭР/ПР (строма) 0,61 ± 0,02 0,67 ± 0,02 < 0,05

ЭР/ПР (железы) 0,93 ± 0,03 0,74 ± 0,02 < 0,001

Примечание: р1-2 - показатель достоверности различия результатов в сравниваемых группах.

Рассматривая полученные результаты женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, отметим, что по всем показателям были получены высоко достоверные различия в экспрессии рецептивности эндометрия.

Так, в подгруппе женщин с ановуляторным бесплодием экспрессии эстрогеновых рецепторов составила в строме 120,8 ± 2,6, а в железах эндометрия 151,6 ± 3,2, что было достоверно выше, чем у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия (110,2 ± 3,9 и 114,2 ± 2,9) ф < 0,05).

Число прогестероновых рецепторов в строме у женщин с ановуляторным бесплодием (196,4 ± 2,6) было также больше, чем у женщин с трубно-перитонеальной формой (170,2 ± 3,1) ф < 0,001). Что касается ПР в железах эндометрия, то там сохранялись тенденции, ана-

логичные ЭР. У пациенток с ановуляторным бесплодием содержание ПР в железах было выше, чем у женщин с перитонеальным бесплодием (161,8 ± 2,5 и 152,8 ± 2,8) (р < 0,001). Заслуживает внимания также соотношение ЭР/ПР в строме и железах эндометрия (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение ЭР/ПР в строме и железах эндометрия женщин сравниваемых групп

Полученные результаты наглядно демонстрируют, что у женщин с ановуляторным бесплодием имеется дефицит прогестероновых рецепторов в строме эндометрия и нормальное их содержание в железах. При этом у пациенток с перитонеальными формами бесплодия, у большинства из которых до проведения ЭКО гистологически регистрировался хронический эндометрит, имеется снижение уровня эстрогеновых рецепторов как в строме, так и в железах эндометрия. Что касается содержания показателя пролиферации К1-67, то полученные до проведения ЭКО результаты приведены на рис. 3.

■ «¡-67 (железы) ■ Ю-67 (строма)

Рис. 3. Результаты иммуногистохимического исследования содержания К1-67 в тканях эндометрия женщин сравниваемых групп до проведения протокола ЭКО

В подгруппе женщин, бесплодие которых было связано с хронической ановуляцией, среднее содержание Кь67 в строме эндометрия с секреторную фазу менструального цикла составило 6,2 ± 1,3 %, в группе с трубно-перитонеальным бесплодием несколько меньше -4,2 ± 0,7 (р > 0,05).

В железах эндометрия разница в содержании К1-67 была еще выраженнее. В группе с ановуляторным бесплодием показатель был 11,4 ± 0,9 %, достоверно ниже содержание К1-67 было у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием - 7,4 ± 0,8 % (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Результаты иммуногистохимического исследования содержания К1-67 в тканях эндометрия женщин сравниваемых групп до проведения протокола ЭКО (М ± т)

Показатель Подгруппа с ановуляторным бесплодием (п = 98) Подгруппа с трубно-перитонеальным бесплодием (п = 81) р1-2

Ю-67 (строма) 6,2 ± 1,3* 4,2 ± 0,7**

Ю-67 (железы) 11,4 ± 0,9* 7,4 ± 0,8**

Примечание: р1-2 - показатель достоверности различия результатов в сравниваемых группах.

Таким образом, обобщая полученные нами результаты, можно сделать вывод о том, что при наличии заболеваний органов репродуктивной системы меняется рецептивность эндометрия. В свою очередь рецептивность является одним из патогенетических механизмов формирования патологии эндометрия и может влиять на успешность проведения протокола ЭКО.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Самойлова А.В. Особенности экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону при гиперплазиях эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием / А.В. Самойлова, Е.В. Кострова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. ЬУШ (1). - С. 38-43.

2 Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

3 Сеидова Л.А. Исследование маркеров рецептивности эндометрия в цервикальной слизи как неинвазивный метод оценки имплантационного потенциала / Л.А. Сеидова, С.Г. Перминова, Т.А. Демура // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 5. - С. 74-79.

4 Сыркашева А.Г. Современные представления о дифференцированном подходе к выбору протокола стимуляции суперовуляции в циклах ЭКО / А.Г. Сыркашева, М.В. Агаршева, М.Г Андреева, Н.В. Долгушина, Е.А. Калинина, Е.Л. Яроцкая // Акушерство и гинекология. - 2016. - № 5. - С. 38-43.

5 Аганезов С.С. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции / С.С. Агане-зов, Н.В. Аганезова, А.В. Мороцкая, К.Ю. Пономаренко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. -ЬХУ1. - №.35. - С. 142.

6 Таболова В.К. Влияние хронического эндометрита на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий: морфо-функциональные и молекулярно-генетические особенности (обзор литературы) / В.К. Таболова, И.Е. Корнеева// Акушерство и гинекология. - 2013. - № 10. - С. 17-22.

7 Блесманович А.Е. Хронический эндометрит как причина бесплодия / А.Е. Блесманович, А.Г. Алехина // Молодой ученый. - 2016. - № 22.1. - С. 1-3.

Рукопись получена: 16 мая 2019 г. Принята к публикации: 29 мая 2019 г.