CC BY
10
Пучков К.В., Аккиев М.И.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
Пучков К.В., Аккиев М.И. УДК: 616.381-002:615.849.19
Рязанский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» Центр клинической и экспериментальной хирургии, г. Москва
Резюме
Проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Установлено, что облучение крови в воротной вене гелий-неоновым лазером позволяет снизить выраженность альтерации гепатоцитов и нормализовать печеночный и воротный кровоток.
Ключевые слова: перитонит, печеночная недостаточность, портальный кровоток, лазерное облучение.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
Пучков К.В., Аккиев М.И.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения крови. Установлено, что облучение крови в воротной вене гелий-неоновым лазером позволяет снизить выраженность альтерации гепатоцитов и нормализовать печеночный и воротный кровоток.
Ключевые слова: перитонит, печеночная недостаточность, портальный кровоток, лазерное облучение.
Несмотря на большой прогресс в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, осложненных перитонитом, летальность при данной патологии остается высокой, что связано с наличием многих еще нерешенных вопросов [1, 4]. В частности, одной из причин является печеночная недостаточность, возникающая на фоне массивного поступления бактерий, токсинов и биологически активных веществ в воротную систему [2, 3, 5].
Поликомпонентность патогенеза развития печеночной недостаточности при перитоните (эндогенной интоксикации) с одной стороны и множественность эффектов лазеротерапии - с другой, дает возможность предположить, что наиболее перспективным из физических методов является лазеротерапия. В то же время механизм эффекта лазерного воздействия на портальную кровь до настоящего времени в полной мере не изучен [1]. В этой связи нами было выполнено исследование, направленное на определение эффективности клинического применения лазерного облучения портальной крови в лечении эндотоксикоза при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Показанием для проведения внутрибрющинного экстравазального облучения портальной крови являлись острые воспалительные заболевания брюшной полости, осложненные перитонитом. Больному выполнялось оперативное вмешательство по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости (острая кишечная непроходимость, деструктивные формы острого калькулезного холецистита, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки).
Для проведения сеансов облучения крови был использован серийный лазерный аппарат «АЗОР-2К» со сменными выносными лазерными излучателями, являющийся универсальным инструментом для применения во всех областях медицины.
В соответствии с методикой лазерного облучения крови процедура выполнялась следующим образом:
1) подключение к аппарату лазерного излучателя;
2) установка время воздействия;
3) обработка локтевой ямки антисептиком и введение в локтевую вену иглы со световолокном.
При этом режим облучения был непрерывным, выходная мощность излучения на торце световода составляла 2 мВт, время облучения - от 15 до 30 минут. Процедур проводились ежедневно, курс лечения включал от 6 до 10 процедур.
Взаимодействие лазерного излучения с кровью имеет сложный механизм, поэтому строгих количественных оценок по дозировке лазерного излучения на сегодняшний день не выработано.
Исходя из экспериментальных данных и практического опыта нами был определен следующий терапевтический «коридор» параметров лазерного излучения: длина волны лазерного излучения: 0,63-0,64 мкм; мощность излучения в вене: 1-5 мВт; время процедуры: 20-40 минут; длительность курса: 5-10 процедур; повторный курс: через 2-3 месяца.
Определение дозы лазерного облучения проводилось исходя из расчета примерно 1 Дж на 10 кг массы тела пациента. Например, для пациента массой 70 кг, используя аппарат с мощностью излучения 2 мВт (в вене), время
Пучков К.В., Аккиев М.И.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
облучения составит примерно один час. Таким образом, соотношение 1 Дж на 10 кг массы тела пациента следует рассматривать как терапевтический «коридор».
В качестве источника низкоинтенсивного лазерного излучения нами используется гелий- неоновый лазер или полупроводниковый лазер с выходной мощностью не менее 10 мВт/см2, так как для того, чтобы получить в просвете воротной вены плотность мощности 3 мВт/см2, необходимо подать к стенке печеночно-двенадцатиперст-ной связки лазерное излучение плотностью мощности 7,0 ± 0,4 мВт см2 (р < 0,05), при длине волны 633 нм. (данные получены путем прямых измерений).
В послеоперационном периоде больному раз в сутки проводилось облучение портальной крови низкоинтенсивным гелий-неоновым или полупроводниковым лазерным излучением по 30 минут в течение 10 дней. После окончания воздействия устройство, как обычный дренаж извлекался из брюшной полости.
Мы считаем что экстравазальное лазерное облучение портальной крови имеет преимущество перед облучением периф ерической крови, которое основано на том, что в ургентной хирургии источником токсимии, бактеремии и «энзиматического удара» является брюшная полость и желудочно-кишечный тракт, венозным коллектором которых служит воротная вена. При острых хирургических заболеваниях брюшной полости всегда нарушается как портальный, так и печеночный кровоток, что сопровождается значительным ухудшением функции печени и почек. Поэтому воздействие именно на кровь воротной вены является на наш взгляд весьма эффективным методом. Однако доступ в воротную вену сопровождается большим количеством осложнений и технически весьма сложен. Наша экстравазальная методика облучения позволяет выполнять процедуру среднему медицинскому персоналу, в любое время, без наличия специальных технических средств.
Нами проведено сравнительное изучение эффективности внутрибрюшинного экстравазального облучения портальной крови нискоинтенсивным лазерным излучением над внутрисосудистым лазерным облучением крови (ВЛОК) при комплексном лечении острого перитонита. У больных основной группы (п = 135) в послеоперационном периоде выполнялась внутрибрюшинное экстрава-зальное облучение портальной крови нискоинтенсивным лазерным, больные входящие в состав контрольной группы (п = 60) получали ВЛОК.
Все больным основной группы проводилось низкоинтенсивное лазерное излучение портальной крови с использованием гелий-неонового лазерного аппарата ЛГ-75 (длинна волны 637 нм, плотность мощности в зоне воздействия 7 мВт/см2), а также лазерного терапевтического аппарата «АЗОР-2М», продолжительность процедуры составила 30 минут, количество сеансов от 8 до 10. Всем больным контрольной группы проводили ВЛОК с использованием лазерного аппарата «АЗОР-2М», мощность на конце световода составляла 2 мВт/см2. Стерильные
световодные полимерные насадки вводили в лотктевую вену на протяжении 1-2 см. Продолжительность сеанса 30 минут, количество сеансов 8-10.
Эффективность комбинированного лечения, включающего интенсивную терапию и сеансы внутрибрю-шинного экстравазального облучения портальной крови нискоинтенсивным лазерным излучением, оценивали по общему состоянию больных, лабораторным анализам, данным рентгенологического исследования и ЭЭГ. В обеих группах больных после проведения сеансов лазеротерапии также исследовали показатели эндотоксикоза - средние молекулярные массы (СММ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), цитобиохимический индекс регрессированния эндотоксикоза (ЦБИРЭТ), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).
В основной группе больных, которым в послеоперационном периоде проводили сеансы внутрибрюшинного экстравазального облучения портальной крови низкоинтенсивным лазерным излучением (ВЭОПКНЛИ), наблюдалась более благоприятное течение послеоперационного периода: на 1-2 дня раньше нормализовалась температура, быстрее разрешался послеоперационный парез, что проявлялось уменьшением вздутия живота, появлением кишечных шумов, уменьшением содержимого выделяемого по назогастральному зонду.
Эти клинические данные подтверждались данными рентгенологических исследований. При рентгенографии органов брюшной полости на 2-3 сутки отмечалось уменьшение количества или исчезновение чаш Клойбера, снижался уровень стояния диафрагмы, уменьшалось выраженность вздутия петель тонкой кишки. На 5-е сутки по данным рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта пассаж контрастного вещества по кишечнику, как правило, нормализовывался.
Положительные изменения, наблюдались и в группе с использованием ВЛОК, но, позже, как правило к концу вторых суток, а в отдельных случаях и на 3-4 сутки.
Кроме того, с целью изучения восстановления моторной и эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде проводилась оценка клинических признаков и данных биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта с помощью электрогастрографа ЭГС-4М. Положительный электрод аппарата устанавливали в правой подвздошной области на середине расстояния между пупком и передней верхней сетью подвздошной кости. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта регистрировалась на 1, 3 и 5 сутки.
Из клинических признаков изучалось время появление перистальтики и ее устойчивость, начало «от-хождения газов» и появление стула.
У всех больных до операции были выявлены дис-протеинемия и гипоальбуминемия. Через 5 дней после операции отмечалась тенденция к нормализации фракций белкового спектра крови, что свидетельствовало о нормализации соотношений белковых фракций и
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
Пучков К.В., Аккиев М.И.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ
активизации защитно-приспособительных процессов после адекватного хирургического вмешательства и интенсивной терапии.
К пятым суткам в послеоперационном периоде, у больных, в лечение которых применяли ВЭОПКНЛИ, отмечалось нормализация показателей мочевины, креа-тинина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, амилазы крови. Во второй группе больных, где применялось ВЛОК так же отмечалось восстановление и стабилизация биохимических показателей крови, которое, при положительной динамике процесса, происходило к 6-7 суткам.
Одним из важных моментов, определяющих степень эффективности лазеротерапии, являются показатели интоксикации.
Уровень СММ в контрольной группе колебался с 0,584 ± 0,021 в начале лечения и до 0,290 ± 0,032 к 8-10 суткам комплексной терапии. В основной группе больных этот показатель снижался на 8-10 сутки с 0,55 ± 0,015 до 0,288 ± 0,017. ЛИИ в основной группе снизился на 8-10 сутки с 5,6 ± 0,4 до 1,2 ± 0,1, тогда как этот показатель в контрольной группе снизился за тот же промежуток времени с 5,7 ± 0,3 до 1,9 ± 0,1. Уровень активности КФ в основной группе с 140,7 ± 7,6 к 5-6 суткам поднялся до 254,2 ± 6,3 и снизился к 8-10 суткам до 175,1 ± 6,1. В контрольной группе уровень КФ поднялся к 5-6 суткам с 136,87 ± 8,24 до 246,04 ± 7,32 и снизился к 8-10 суткам до 180,34 ± 7,4.
Активность ЦИК на 8-10 сутки снизилась в основной группе с 0,070 ± 0,003 до 0,019 ± 0,001, в контрольной группе с 0,071 ± 0,003 до 0,02 ± 0,001. ЦБИРЭТ в обеих группах увеличился: в контрольной группе с 0,35 ± 0,01 до 0,83 ± 0,05, а в основной - с 0,36 ± 0,02 до 0,91 ± 0,03. Температура тела во всех случаях в основной группе больных снизилась с 39,1 ± 1,0° С до 37,0 ± 1,1° С к исходу 4-5 суток и до 36,5 ± 0,4° С к 8-10 суткам послеоперационного периода. Частота дыхания уменьшилась с 31,0 ± 4,0 в 1 мин. при поступлении до 17,6 ± 1,5 к 8-10 суткам. Отмечено также уменьшение болей в животе, урежение пульса с 125,7 ± 14,6 ударов в минуту до 78,0 ± 5,8 ударов в минуту на 8-10 сутки.
В контрольной группе (использование ВЛОК) также уменьшались проявления интоксикационного синдрома, однако изменения были менее выражены. Температура тела сохранялась высокой: при поступлении 39,3 ± 1,0° С, к исходу 6-7 суток 37,3 ± 0,4° С, а к 8-10 суткам 36,8 ± 0,4° С.
Частота дыхания снижалась с 30,2 ± 3,8 в минуту при поступлении до 18,4 ± 1,9 к 8-10 суткам после операции; пульс - с 124,4 ± 15,1 при поступлении, до 81,5 ± 7,7 ударов в минуту на 8-10 сутки послеоперационного периода.
В основной группе больных длительность койко-дней составила 12,5 ± 2,5, тогда как в контрольной группе - 16,5 ± 2,0 дня.
Таким образом, при комплексном лечение гнойного перитонита с использованием внутрибрюшинного экс-травазального облучения портальной крови низкоинтен-
сивным лазерным излучением (основная группа), приводит к более быстрому улучшению общего состояния, чем при использовании внутрисосудистого лазерного облучения крови. Полученные нами результаты позволяют сделать вывод об эффективности обоих методов лазеротерапии, при этом облучение низкоинтенсивным лазером портальной крови наиболее эффективно.
Литература
1. Алиев И.М., Брискин Б.С., Полонский А.К., Ступкин И.В., Радионов И.Е., Маглакелидзе Н.Ш., Белоусов Г.Г. Эффективность применения низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения в комплексном лечение больных с гнойной инфекцией брюшной полости // Новые достижения лазерной медицины. - М. - 1993. - С. 16-17.
2. Дибиров М.Д., Костюченко М.В. Коррекция белково-энергетического метаболизма при гепаторенальной дисфункции у хирургических больных // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № б . - С. 77-81.
3. Мишнев О.Д., Щеголев А.И., Трусов О.А. Перитонит: клинико-патолого-ана-томические сопоставления, вопросы классификации, патогенеза и танатогенеза // Российский медицинский журнал. - 200б. - № 5. - С. 40-44.
4. Фастова И.А., Смирнов А.В., Кириченко Л.Н., Поройская А.В. Морфологические изменения в печени при острой обтурационной кишечной непроходимости // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2008. - № 4.
- С. 2б-29.
5. Malenstein H, Wauters J, Mesotten D, Langouche L, De Vos R, Wilmer A, van Pelt J. Molecular analysis of sepsis-induced changes in the liver: microarray study in a porcine model of acute fecal peritonitis with fluid resuscitation // Shock.
- 2010. - Oct. - Vol. 34. - № 4. - P. 427-3б.
Контактная информация
&&&&&&&&&?????????
