CC BY
8
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-201-206 Оригинальная статья
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Павлова Д.Д.1, Шарков С.М.1,2, Шалатонин М.П.1
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения повреждений менисков коленного сустава у детей после менискэктомии и шва мениска
ТБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы», 119049, Москва, Российская Федерация;
2Кафедра детской хирургии и урологии-андрологии имени Л.П. Александрова ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)», 119435, Москва, Российская Федерация
Введение. Наиболее распространенными методами хирургического лечения повреждений менисков у детей являются мени-скэктомия и шов мениска. Вопрос показаний и противопоказаний для обоих подходов в педиатрической практике является одним из наиболее обсуждаемых Определение показаний и противопоказаний для резекции и шва мениска позволит оптимизировать подход к лечению повреждений менисков в детском возрасте, что может способствовать улучшению результатов и эффективной профилактике развития раннего остеоартрита коленного сустава.
Цель - проанализировать результаты лечения повреждений менисков коленного сустава у детей после менискэктомии и шва мениска.
Материал и методы. С 2015 по 2020 г. в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗМ проходили лечение по поводу повреждений менисков коленного сустава 120 детей. В первую группу вошли 88 (73,3%) пациентов, которым быт выполнен артроскопический шов мениска. Группу сравнения (вторая группа) составили 32 (26,7%) ребенка, которым проводилась менискэктомия. Все удаленные мениски подвергались гистологическому исследованию. Результаты оценены на сроках 6 и 12 мес после операции: проводился клинический осмотр, МРТ, рентгенография и анкетирование с использованием шкал KOOS-Child и Pedi-IKDC.
Результаты. На сроке 6 мес после операции выявлены следующие жалобы: после тотальной менискэктомии отмечалась боль (100%), после частичной резекции мениска боль отмечалась у 3,1% пациентов. Основная жалоба после шва мениска -ограничение сгибания (10,2%). На сроке 12 мес после операции жалобы отмечались у 7 (100% от всех тотальный: менискэктомии) детей после тотальной резекции мениска, у 15 (60% от всех частичным менискэктомий) детей, которым проводилась частичная резекция мениска, и у 14 (19,4°% от всех швов мениска) детей после шва мениска. Анализ данных клинической картины до и после шва мениска на сроках 6 и 12 мес после операции показал статистически значимое уменьшение болевого синдрома (p < 0,001), отёка в области коленного сустава (p < 0,001) и купирование ограничения сгибания (p < 0,021), в отличие от частичной менискэктомии.
Заключение. Неудовлетворительные результаты лечения после тотальной менискэктомии подтверждают необходимость исключения проведения данного вмешательства в детской практике. Частичную менискэктомию следует выполнять только при наличии множественного и многоплоскостного, разнонаправленного сложного повреждения мениска, когда его восстановление технически невыполнимо. Также показанием для частичной резекции мениска является наличие выграженныгх рубцовыгх изменений ткани мениска, которые его деформируют и не позволяют выполнить анатомичную реконструкцию мениска. При отсутствии выраженный: дегенеративных изменений и наличии технической возможности выполнить шов мениска следует восстанавливать поврежденный мениск независимо от сроков с момента травмы и локализации разрыва.
Ключевые слова: мениск; дети; менискэктомия; шов мениска; гистология
Для цитирования: Павлова Д.Д., Шарков С.М., Шалатонин М.П. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения повреждений менисков коленного сустава у детей после менискэктомии и шва мениска. Детская хирургия. 2022; 26(4): 201-206. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-201-206
Для корреспонденции: Павлова Дарья Дмитриевна, травматолог-ортопед, заведующая отделением травматологии и ортопедии ГБУЗ г. Москвы «Морозовская ДГКБ» ДЗМ, 119049, Москва, Российская Федерация. E-mail: [email protected]
Участие авторов: Павлова Д.Д. - дизайн исследования, сбор и обработка данных, проведение хирургического лечения и наблюдение пациентов в катамнезе, работа с литературой, написание текста; Шарков С.М. - редактирование; Шалатонин М.П. - проведение гистологических исследований, работа с литературой, участие в описании раздела статьи, содержащего результаты проведённых исследований, написание текста. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Поступила в редакцию: 26 июня 2022 / Принята в печать: 04 июля 2022 / Опубликована: 31 августа 2022
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-201-206 Original article
О AUTHORS, 2022
Pavlova D.D.1, Sharkov SM12, Shalatonin M.P.1
A comparative analysis of outcomes of surgical treatment of meniscus injuries in the knee joint in children after meniscectomy and meniscus suture repair
'Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow Department of Health, Moscow, 119049, Russian Federation;
2Department of Pediatric Surgery and Urology-Andrology named after L.P. Alexandrov of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, 119435, Russian Federation
Introduction. The most common modalities of .surgical treatment of meniscus injuries in children are meniscectomy andmeniscal .suture repair. However, indications and contraindications for both approaches in the pediatric practice is one of the most discussed problems. To more precisely define indications and contraindications for resection and meniscus suture repair will optimize management of meniscus injuries in children, thus improving outcomes and preventing early osteoarthritis of the knee joint. Purpose. To analyze outcomes after meniscectomy and meniscus suture repair in children after meniscus injuries. Material andmethods. From 2015 till 2020,120 children were treated in the department of traumatology andorthopedics (Morozovskaya Children's Clinical Hospital) for meniscus injuries. 88 patients (73.3%) from Group 1 had arthroscopic meniscus suture repair. 32 children (26.7%) from the comparison group had meniscectomy. All removed menisci were subjected to histological examination. Outcomes were assessed in 6 and 12 months after the surgery: clinical examination, MRI, radiography, and questionnaires with KOOS-Child andPedi-IKDC scales.
Results. In 6 months after the surgery, the following complaints were registered: after total meniscectomy pain was in 100% of patients; after partial resection of the meniscus pain was in 3.1% of patients. The basic complaint after meniscus suture repair was flexion restriction (10.2%). In 12 months after surgery, complaints were registered in 7 children after total meniscus resection (100% of all total meniscectomies), in 15 children after partial meniscus resection (60% of all partial meniscectomies), and in 14 children after meniscus suture repair (19.4°% of all meniscus suture repairs). The assessment of clinical findings before and after meniscus suture repair in 6 and 12 months after the surgery has shown a statistically significant decrease in pain (p<0.001), in swelling of the knee joint (p< 0.001) and relief of flexion restriction (p< 0.021), if to compare with partial meniscectomy. Conclusion. Unsatisfactory outcomes after total meniscectomy urge to exclude this type of intervention in the pediatric practice. Partial meniscectomy should be performed only if it is a case of multiple and multiplanar, multidirectional complex injury when meniscus repair is technically impossible. Marked cicatricial changes in the meniscus tissue which deform it and do not allow to make an anatomical reconstruction of the joint is also an indication for partial resection. If there are no marked degenerative changes and meniscus suture repair is technically possible, the damaged meniscus should be restored, regardless of the time of its injury and rupture location.
Keywords: meniscus; children; meniscectomy; meniscus suture; histology
For citation: Pavlova D.D., Sharkov S.M., Shalatonin M.P. A comparative analysis of outcomes of surgical treatment of meniscus injuries in the knee joint in children after meniscectomy and meniscus suture repair. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2022; 26(4): 201-206. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-201-206 (In Russian)
For correspondence: Dariya D. Pavlova, head of department of traumatology and orthopedics, Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow Department of Health, 119049, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about authors:
Pavlova D.D., https://orcid.org/0000-0002-2155-2694 Sharkov S.M., https://orcid.org/0000-0001-8579-2227 Shalatonin M.P., https://orcid.org/0000-00002-9768-9646
Author contribution: Pavlova D.D. - data collection and processing, surgical treatment and patients' follow-up, study design, text writing, work with literature; Sharkov S.M. - text editing; Shalatonin M.P. - histological tests, description of test findings, text writing, work with literature. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study was not sponsored.
Received: January 01, 2022 / Accepted: July 04, 2022 / Published: August 31, 2022
Введение
Мениски выполняют важные функции в коленном суставе: смягчают ударные нагрузки, обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей, выполняют функции распределения осевой нагрузки и принимают участие в обеспечении стабильности коленного сустава [1-4]. Наиболее распространенными методами хирургического лечения повреждений менисков у детей являются мени-скэктомия и шов мениска. Вопрос показаний и противопоказаний для обоих подходов в педиатрической практике является одним из наиболее обсуждаемых. По данным литературы, длительное наблюдение за пациентами после частичной или тотальной менискэктомии продемонстрировало повышенный риск развития остеоартрита (ОА). В своём систематическом обзоре Papalia и соавторы провели анализ выявления признаков остеоартрита, по данным рентгенограмм, в период от 5 до 30 лет наблюдения после хирургического лечения разрывов мениска. Признаки остеоартрита коленного сустава выявлены у 40% пациентов в оперированном колене и у 6% с контралатеральной стороны. Чаще ОА был выявлен после тотальной мени-скэктомии по сравнению с частичной менискэктомией, а также после удаления латерального мениска, чем после резекции медиального мениска [5]. Pengas и соавторы за 40 лет наблюдения оценили результаты лечения подростков, перенесших тотальную менискэктомию в среднем в возрасте 16 лет, и сообщили о 132-кратном увеличении частоты эндопротезирования коленного сустава по сравнению с другими группами пациентов, перенесших эндо-протезирование коленного сустава по иным причинам [5].
Гистологические особенности строения менисков у детей могут обосновывать более широкое использование шва мениска в педиатрической практике. Согласно нескольким исследованиям у детей имеются образования, обеспечивающие транспорт питательных веществ из синовиальной жидкости в толщу мениска - так называемые «питательные каналы». За счёт данной особенности у детей периферический фрагмент поврежденного мениска сохраняет свою жизнеспособность после 3 мес с момента травмы [6, 7]. Клеточный состав менисков у детей имеет значимые количественные и качественные отличия по сравнению со взрослыми, как и большее количество микрососудов на единицу площади ткани мениска [8]
В настоящее время не сформулирован алгоритм выбора тактики хирургического лечения повреждений менисков у детей. Определение показаний и противопоказаний для резекции и шва мениска позволит оптимизировать подход к лечению повреждений менисков в детском возрасте, что может способствовать улучшению результатов и эффективной профилактике развития раннего остеоар-трита коленного сустава.
Материал и методы
С 2015 по 2020 г. в отделении травматологии и ортопедии ГБУЗ Морозовской ДГКБ ДЗМ проходили лечение по поводу повреждений менисков коленного сустава 120 детей. В 1-ю группу вошли 88 (73,3%) пациентов, которым был выполнен артроскопический шов мениска. Группу сравнения (2-я группа) составили 32 (26,7%) ребёнка, которым проводилась менискэктомия. У 40 (30,8%) детей отмечалось повреждение ПКС, в том время как у 80 (61,5%) пациентов ПКС была сохранена. Медианный возраст пациентов составил 15 (14,0; 17,0) лет. По критерию Краскала-Уоллиса распределение возраста является одинаковым для всех видов операций (р < 0,001): группы сравнения сопоставимы. Критериями исключения стали: повреждения менисков в двух коленных суставах у одного
Рис. 1. Разрыв медиального мениска по типу «ручки лейки». Состояние после наложения шва мениска с применением методик «все внутри», «снаружи внутрь» и «изнутри наружу». Срок с момента травмы - 4 мес.
Fig. 1. Rupture of the medial meniscus. Condition after meniscus suturing using all-in, outside-in, and inside-out techniques. 4 months after injury.
пациента; одномоментное проведение менискэктомии и шва мениска в одном коленном суставе; повторная травма в период прохождения послеоперационной реабилитации.
В анамнезе отмечался факт травмы, её сроки и механизм. Медианное значение сроков с момента травмы составило 9,17 мес. Среди жалоб отмечался отёк (7,1%), боль (95,9%) в области коленного сустава, периодические блоки (30,6%), нестабильность коленного сустава (8,2%), хруст (1%). В клинической картине оценивалось наличие отёка (25,5%), ограничения движений в коленном суставе (42,9%), боль при пальпации по ходу суставной щели (73,5%), положительный симптом «переднего выдвижного ящика» (22,4%), положительный симптом «баллотации надколенника» (15,3%). Для инструментальной диагностики применялись рентгенография коленного сустава в двух проекциях или компьютерная томография (КТ) (с целью исключения костно-травматических изменений и оценки гонартроза), а также магнитно-резонансная томография (МРТ) для подтверждения наличия повреждения менисков коленного сустава, оценки типа, сложности и локализации разрыва.
В данном исследовании были пересмотрены показания и противопоказания для выполнения шва мениска. В отличии от принятых во взрослой практике «канонов», показанием для менискэктомии и абсолютным противопоказанием ко шву мениска являлись множественные и многоплоскостные повреждения мениска, которые технически невозможно было восстановить из-за выраженных изменений. Относительными противопоказаниями явились: ожирение (индекс массы тела (ИМТ) 30 и более) и нежелание пациента и его родителей проходить реабилитацию в послеоперационном периоде. Показанием для шва мениска являлся любой другой вид разрыва мениска, независимо от сроков с момента травмы. Радиальные повреждения и застарелые разрывы мениска по типу «ручки лейки» так же были восстановлены путем выполнения шва мениска (рис. 1).
Мениски после резекции были направлены на гистологическое исследование, которое подтвердило обоснованность макроскопической оценки мениска как ключевого компонента в определении тактики хирургического лечения.
После менискэктомии иммобилизация оперированного сустава не проводилась, осевая нагрузка разрешалась на следующий день. Исключение спортивной нагрузки рекомендовалось на срок 3 мес с момента операции.
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-201-206 Original article
Таблица 1 / Table 1 Распределение пациентов в зависимости от использованных методик шва мениска
Distribution of patients by the type of meniscus suturing.
Методика Количество
абс. %
Снаружи внутрь 12 13,6
Изнутри наружу 10 11,4
Все внутри 29 33
Комбинация методов 37 42
Всего 88 100
После шва мениска осевая нагрузка на оперированную конечность исключалась на срок 6 нед. После выполнения шва мениска выполнялась гипсовая иммобилизация в течение 4 нед, далее гипс менялся на шарнирный ортез. В зависимости от протяжённости разрыва угол сгибания устанавливался на 0-30 градусов. Затем проводилось увеличение угла сгибания в коленном суставе на 15 градусов 1 раз в нед. Исключение спортивной нагрузки рекомендовалось на срок 6 мес с момента операции.
Через 6 мес после шва мениска проводилась МРТ коленного сустава. На сроке не менее 12 мес с момента операции (независимо от вида проведенного вмешательства) выполнялась рентгенография коленного сустава, а также проводилось анкетирование детей по шкалам KOOS-Child и Pedi-IKDC. 7 пациентов, которым была выполнена тотальная менискэктомия, категорически отказались от прохождения анкетирования.
Результаты
В результате исследования выявлено, что выбор хирургической техники шва мениска не зависел от давности повреждения (свежий и застарелый) и определялся локализацией разрыва мениска. При восстановлении переднего рога мениска применялась методика «снаружи внутрь». Шов тела мениска выполнялся и с использованием техник «снаружи внутрь» и «изнутри наружу». При повреждении заднего рога мениска для наложения шва наиболее часто применялась методика «все внутри» (табл.1).
У всех детей после тотальной менискэктомии через 6 мес после операции отмечалась боль (100%). После частичной резекции мениска через 6 мес у 3,1% пациентов отмечались жалобы на боль. Через 6 мес с момента операции у пациентов, которым мениск был восстановлен, чаще встречались жалобы на ограничение сгибания (10,2%). Наиболее часто данная жалоба отмечалась у детей, которым выполнялся шов мениска при протяжённых сложных разрывах с одновременным использованием нескольких техник шва. Важно отметить, что протяженные многоплоскостные разрывы изначально имеют менее благоприятный прогноз на восстановление структуры мениска и функции коленного сустава.
На контрольных МРТ после шва мениска в послеоперационной области сохранялся гиперинтенсивный сигнал у 48% пациентов, при этом жалобы и клинические проявления травмы мениска отсутствовали. Чаще подобные изменения выявлялись у детей с протяженными разрывами. В 88% случаев на контрольных МРТ размер разрыва стал меньше по сравнению с таковым на предоперационных исследованиях. С учетом отсутствия клинической картины повреждения мениска, такая МР-картина была расценена не как несросшийся разрыв мениска и объясняется наличием «функциональной» рубцовой ткани в послеоперационной области, которая на МРТ выглядит аналогично свежему разрыву мениска.
На сроках более 1 года после операции 77 детям проводилось анкетирование с использованием валидных шкал KOOS-Child и Pedi-IKDC. Шкалы KOOS-Child и Pedi-IKDC являются адаптированными для детей версиями взрослых анкет для оценки остеоартроза коленного сустава (KOOS-Child) и восстановления функции сустава после операции (Pedi-IKDC) [9-11]. Средний бал после частичной менискэктомии по шкале KOOS-Child составил 83% из 100%, по шкале Pedi-IKDC - 76% из 100%. Средний бал после шва мениска по шкале KOOS-Child составил 84% из 100%, по шкале Pedi-IKDC - 82% из 100%.
На сроках 1 год с момента операции всех пациентов можно разделить на 3 группы по результатам проведенного лечения: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 2). Результаты лечения 16 детей неизвестны.
Оценка жалоб на сроках 12 мес и более с момента операции проводилась у 104 пациентов. Из них 72 пациента -после шва мениска, 25 - после частичной менискэктомии и 7 - после тотальной менискэктомии. Жалобы отмечались у 7 детей после тотальной резекции мениска (100% от всех тотальных менискэктомий), у 15 детей, которым проводилась частичная резекция мениска (60% от всех частичных менискэктомий), и у 14 детей после шва мениска (19,4% от всех швов мениска). Наиболее распространенной жалобой у детей, которым выполнялась тотальная и частичная менискэктомия, являлась боль (100% и 44% соответственно). Среди детей, которым выполнялся шов мениска, наиболее частой жалобой стало ограничение сгибания (11,1%), причем в основном такая жалоба отмечалась у детей, у которых применялась комбинация методов.
Анализ данных клинической картины до и после шва мениска на сроках 6 и 12 мес после операции показал статистически значимое уменьшение болевого синдрома (p < 0,001), отека в области коленного сустава (p < 0,001) и купирование ограничения сгибания (p < 0,021) в отличие от частичной менискэктомии.
Как было сказано ранее, резекция мениска в данном исследовании проводилась по следующим показаниям: разнонаправленные множественные повреждения мениска, не позволяющие выполнить стабильный шов мени-
Таблица 2 / Table 2
Отдалённые результаты лечения на сроках 12 мес и более с момента операции Long-term results after surgery in 12 months and more
Результат лечения Критерии оценки результата Количество
абс. %
Хороший Жалоб нет, функция сустава восстановлена полностью, пациент удовлетворён результатом 81 77,8
Удовлетворительный Есть жалобы и/или дефицит сгибания в коленном суставе, пациент удовлетворён результатом 16 15,4
Неудовлетворительный Есть жалобы, ограничение сгибания или иные проявления потери функции, пациент не удовлетворён результатом, отказ от контрольных осмотров, исследований и анкетирования 7 6,7
Всего 104 100
Рис. 2. Дегенеративно изменённый мениск. Мукоидная дегенерация: фрагмент гипоклеточной волокнистой хрящевой ткани с признаками механической деформации и дезорганизации ткани, без признаков ангиогенеза.
Fig. 2. Degenerative meniscus. Mucoid degeneration: fragment of hypocellular fibrocartilaginous tissue with signs of mechanical deformation and tissue disorganization, without signs of angiogenesis.
Рис. 4. Фрагмент мениска ребёнка, отказавшегося от шва из-за необходимости снижения массы тела до операции (7 мес с момента появления клинической картины: ограничение сгибания в коленном суставе).
Fig. 4. Fragment of the meniscus in a child who refused suture repair because the need to reduce body weight before surgery (7 months after the onset of clinical signs: limitation of flexion in the knee joint).
ска; наличие рубцовых изменений, деформирующих мениск; отказ ребенка и его родителей от шва мениска по причине необходимости снижения массы тела в предоперационном периоде или необходимости прохождения реабилитации в послеоперационном периоде. У детей, которым проводилась менискэктомия по причине наличия множественных и многоплоскостных выраженных дегенеративных застарелых повреждений мениска, по результатам гистологических исследований, были выявлены признаки мукоидной дегенерации (рис. 2). Дегенеративные изменения мениска проявляются малым неравномерным содержанием клеточных элементов, отсутствуем сохранных хондроцитов и структурности ткани мениска, а также отсутствием сосудов (как признак реактивного неоангиогенеза) и питательных каналов. Все данные признаки говорят об отсутствии регенераторного потенциала.
У детей, которым были удалены макроскопически сохранные мениски, отмечались признаки реактивного ан-гиогенеза: есть большое количество незрелых пролифе-рирующих сосудов с эритроцитами в их просвете (рис. 3).
Лимфоциты концентрируются вдоль линии разрыва мениска, группируются вдоль микрососудов и мигрируют к зоне повреждения мениска. Сосуды также расположены
преимущественно вдоль линии разрыва. Несмотря на сроки с момента травмы (9 мес), в других участках мениска определяются минимальные признаки хондромукоидной дегенерации. По совокупности вышеописанных критериев можно сказать, что мениск находится во второй, про-лиферативной, фазе и имеет потенциал к восстановлению своей структуры.
В другом случае, на сроках 7 мес с момента возникновения ограничения сгибания в коленном суставе были выявлены хондробласты, которые являются хорошим прогностическим предвестником возможной регенерации мениска (рис. 4).
Даже на больших сроках с момента травмы (12 мес и более) в макроскопически сохранных менисках нами были выявлены зрелые сосуды в удаленных фрагментах мениска. Именно хорошее кровоснабжение является одним из ключевых факторов, обеспечивающих регенерацию мениска. Несмотря на гипоклеточность структуры и извитой ход коллагеновых волокон, наличие зрелых (в эндотелиальной выстилке находятся плоские клетки, не выходящие в просвет сосуда) и незрелых сосудов (клетки овоидной формы и выходят в просвет сосуда) обосновывает перспективность восстановления мениска на поздних сроках после травмы (рис. 5).
Рис. 3. Реактивный неоангиогенез. Фрагмент мениска ребёнка, отказавшегося от шва из-за необходимости длительной реабилитации (9 мес с момента травмы). Fig. 3. Reactive neoangiogenesis. The fragment of meniscus in a child who refused of suture repair because of long-lasting rehabilitation (9 months after the injury).
Рис. 5. Фрагмент мениска ребёнка, отказавшегося от шва из-за необходимости длительной реабилитации (12 мес с момента травмы).
Fig. 5. Fragment of the meniscus in a child who refused of suture repair because of the long-lasting rehabilitation (12 months after the injury).
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-4-201-206 Original article
Обсуждение
Резекция мениска по-прежнему остается наиболее распространенным видом лечения повреждений менисков коленного сустава по причине быстроты и технической простоты [12-14]. Частичная менискэктомия даёт хороший краткосрочный результат, однако в долгосрочной перспективе резекция мениска оказывает негативное влияние на внутрисуставные структуры [15] и, как следствие, способствует развитию остеоартрита [12, 16]. Частота встречаемости рентгенологических дегенеративных изменений в области коленного сустава после шва мениска ниже, чем после менискэктомии [17], что объясняет современные тенденции к восстановлению и сохранению мениска.
У взрослых пациентов показаниями для шва мениска являются: поражение красно-красной или красно-белой зоны, небольшой размер разрыва, одномоментная реконструкция ПКС и время от травмы до операции менее 12 нед [18, 19]. Не рекомендуется выполнять шов мениска у взрослых пациентов при: а) наличии высокого ИМТ; б) разрывах по типу «ручки лейки»; в) радиальных разрывах; г) на сроках с момента травмы более 12 нед [19, 20]. Согласно данным различных литературных источников, благоприятный результат в отдаленном периоде после шва мениска отмечается у 70-93% пациентов[21, 22]. Более того, существуют работы, авторы которых утверждают, что у взрослых пациентов сроки с момента травмы не влияют на вероятность регенерации мениска после его шва [23].
Результаты, полученные при анализе МРТ после шва мениска, в сочетании с оценкой клинической картины, соответствуют мировому опыту: согласно данным литературы, интенсивность сигнала может снижаться со временем по мере заживления мениска в течение нескольких лет [24]. При отсутствии клинических данных о наличии разрыва мениска и тенденции к уменьшению гиперэхогенного сигнала в послеоперационной зоне, сохранение изменений на МРТ после шва мениска можно расценивать как допустимое явление [25].
В связи с учётом данных, полученных в результате гистологического исследования и динамического наблюдения, можно считать обоснованным выбор тактики хирургического лечения, который основан на макроскопической картине состояния мениска и интраоперационной оценке технической возможности его реконструкции без учёта локализации разрыва, его типа и сроков с момента травмы.
Заключение
Неудовлетворительные результаты лечения после тотальной менискэктомии подтверждают необходимость исключения проведения данного вмешательства в детской практике. Частичную менискэктомию следует выполнять только при наличии множественного и многоплоскостного, разнонаправленного сложного повреждения мениска, когда его восстановление технически невыполнимо. Также показанием для частичной резекции мениска является наличие выраженных рубцовых изменений ткани мениска, которые его деформируют и не позволяют выполнить анатомическую реконструкцию мениска. При отсутствии выраженных дегенеративных изменений и наличии технической возможности выполнить шов мениска следует восстанавливать поврежденный мениск независимо от сроков с момента травмы и локализации разрыва.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Герасименко М.А, Одинцов А.О. Современные подходы к лечению повреждений менисков в детском возрасте. Медицинский журнал. 2011; 1(35): 42-5.
Gerasimenko, M.A., Odintsov A.O. Modern approaches to the treatment of meniscus injuries in children. Meditsinskiy zhurnal. 2011; 1(35): 42-5. (in Russian)
2. Клюквин И.Ю. Филиппов О.П., Сластинин В.В. О хирургическом лечении пациентов с повреждением менисков при травме коленного сустава: от удаления до трансплантации (обзор литературы). Трансплантология. 2013; 3: 39-45.
Klyukvin I.Yu., Filippov O.P., Slastinin V.V. On the surgical treatment of patients with damaged meniscus as a result of a knee joint trauma: from excision to transplantation (a literature review). Transplantologiya. 2013; 3: 39-45. (in Russian)
3. Bhatia S. et al. Meniscal root tears: significance, diagnosis, and treatment. The American Journal of Sports Medicine. 2014; 42(12): 3016-30. https://doi.org/10.1177/0363546514524162
4. Fox A.J.S. et al. The basic science of human knee menisci: structure, composition, and function. Sports Health. 2012; 4(4): 340-51. https://doi.org/10.1177/1941738111429419
5. Spalding T. et al. Meniscal Repair Techniques.Clin Sports Med. 2020; 39: 37-56. https://doi.org/10.1016/j.csm.2019.08.012
6. Богатов В.Б., Белоногов В.Н., Матвеева О.В. Гистоморфологические изменения в повреждённых менисках у детей. Травматология и ортопедия России. 2010; 4(58): 30-6.
Bogatov V.B., Belonogov V.N., Matveeva O.V. Histomorphological changes in damaged menisci in children. Travmatologiya i orthopediya Rossii. 2010; 4(58): 30-6. (in Russian)
7. СадыковР.Ш.и соавт. Особенности гистоморфологического строения менисков коленного сустава у детей. Политравма. 2013; 2: 67-72. Sadykov R.S. et al. The features of histomorphologic structure of knee meniscus in children. Politravma. 2013; 2: 67-72. (in Russian)
8. Tsujii,A. et al. Age-related changes in the knee meniscus. Knee. 2017; 24(6): 1262-70. https://doi.org/10.1016/j.knee.2017.08.001
9. Velden C.A. et al.Pedi-IKDC or KOOS-child: which questionnaire should be used in children with knee disorders? BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(1): 1-8. https://doi.org/10.1186/s12891-019-2600-6
10. Иванов Я.А., Ельцин А.Г., Мининков Д.С. Валидация и культурная адаптация шкалы KOOS-Child. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.П. Приорова.2021; 28 (1): 53-64. https://doi.org/10.17816/PTORS61685 Ivanov Ya.A Yeltsin A.G., Mininkov D.S. Validation and cultural adaptation of English version of KOOS-Child questionnaire. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.P. Priorova. 2021; 28 (1): 53-64. https://doi.org/10.17816/PTORS61685. (in Russian)
11. Иванов Я.А., Ельцин А.Г., Мининков Д.С. Валидация и культурная адаптация шкалы Pedi-IKDC. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.П. Приорова.2021; 9(2): 143-51. https://doi.org/10.17816/PTORS61685 Ivanov Ya.A, Yeltsin A.G., Mininkov D.S. Validation and cultural adaptation of English version of Pedi-IKDC questionnaire. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.P. Priorova. 2021; 9(2): 143-51. https://doi.org/10.17816/PTORS61685 (in Russian)
12. Салихов Р.З. и др. Шов мениска. Сравнение результатов артроскопиче-ских техник «все внутри» и «снаружи внутрь». Практическая медицина. 2016; 4(96):143-5.
SalikhovR.Z., ChekunovM.A., PlaseichukYu.A. Meniscalsutures. Evaluation of the "all- inside" and "outside-in" arthroscopic techniques results.
Practicheskaya medicina. 2016; 4(96): 143-5. (in Russian)
13. Бритько А.А., Богданович И.П., Аносов В.С. Пути улучшения результатов лечения пациентов с разрывами менисков коленного сустава.
Медицинские новости. 2021; 12: 22-6.
Brytko A.A., Bahdanovich I.P., Anosov V.S. Approaches to improvement in patient outcomes after meniscal tears of the knee. Meditsinskiye novosti. 2021; 12: 22-6. (in Russian)
14. Beaufils P., Pujol. Management of traumatic meniscal tear and degenerative meniscal lesions. Save the meniscus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017; 103(8): 237-44. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2017.08.003
15. Babalola O.R. et al. Arthroscopic partial meniscectomy - short-term clinical outcomes an orthopaedic center in Southwestern Nigeria. Journal of the west African college of surgeons. 2017; 7(1): 1-8.
16. Shimomura K., et al. Meniscal repair and regeneration: Current strategies and future perspectives. J. Clin. Orthop. Trauma. Elsevier Ltd. 2018; 9(3): 247-53.
17. Karia M., et al. Current concepts in the techniques, indications and outcomes of meniscal repairs.Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019; 29(3): 509-20. https://doi.org/10.1007/s00590-018-2317-5
18. Laurendon L., et al. Prognostic factors for all-inside meniscal repair. A 87-case series.Orthop Traumatol Surg Res. 2017; 103(7): 1017-20. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2017.05.025
19. Samuelsen B.T., et al. Comparative outcomes of all-inside versus inside-out repair of bucket-handle meniscal tears: a propensity-matched analysis. Orthop J Sports Med. 2018; 6(6): 1-7. https://doi.org/10.1177/2325967118779045
20. Leafblad N.D., et al. Arthroscopic repair of double radial tears of the lateral meniscusArthrosc Tech. 2019; 8(6): e541-7. https://doi.org/10.1016/j.eats.2019.01.015
21. Abdelkafy A., et al. Two to nineteen years follow-up of arthroscopic meniscal repair using the outside-in technique: a retrospective study. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127(4): 245-52. https://doi.org/10.1007/s00402-006-0139-0
22. Pujol N., et al. Long-term outcomes of all-inside meniscal repair. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2015; 23(1): 219-24. https://doi.org/10.1007/s00167-013-2553-5
23. Uchio Y., et al. Results of rasping of meniscal tears with and without anterior cruciate ligament injury as evaluated by second-look arthroscopy. Arthroscopy. 2003; 19(5): 463-9. https//doi.org/10.1053/jars.2003.50109
24. Patil A.S., Chandorkar A.H. Imaging of meniscus repair and healing: a review of current trends/ literature. Asian Journal of Arthroscopy. 2016; 1(2): 23-7. https://doi.org/10.13107/aja.2456-1169.158
25. Павлова Д.Д., Шарков С.М., Петров М.А. Техники шва мениска коленного сустава у детей и показания к их применению. Гений Ортопедии. 2021; 27 (4): 424-30. https://doi.org/10.18019/1028-4427-2021-27-4-424-430 Pavlova D.D., Sharkov S.M., Petrov M.A. Knee meniscus suturing techniques in children and indications for their use. Geniy ortopedii. 2021; 27 (4): 424-30. https://doi.org/10.189019/1028-4427-2021-27-4-424-430 (in Russian)
