Сравнительный анализ потребности в имплантации кардиостимулятора при левопредсердной и биатриальной конкомитантной аблации у пациентов с клапанными пороками сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.В. БОГАЧЕВ-ПРОКОФЬЕВ, М.И. ЕМЕШКИН, А.В. АФАНАСЬЕВ, А.Н. ПИВКИН, Р.М. ШАРИФУЛИН, С.И. ЖЕЛЕЗНЁВ, А.М. ОВЧАРОВ, А.М. КАРАСЬКОВ, 2018

© АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2018

УДК 616.12-089.843:616.125.2-008.313.2-052:616.126-007 DOI: 10.15275/annaritmol.2018.1.3

сравнительный анализ потребности в имплантации

кардиостимулятора при левопредсердной и биатриальной конкомитантной аблации у пациентов с клапанными пороками сердца

Тип статьи: оригинальная статья

А.В. Богачев-Прокофьев, М.И. Емешкин, А.В. Афанасьев, А.Н. Пивкин, Р.М. Шарифулин, С.И. Железнёв, А.М. Овчаров, А.М. Караськов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» (директор - академик РАН А.М. Караськов) Минздрава России, ул. Речкуновская, 15, Новосибирск, 630055, Российская Федерация

Богачев-Прокофьев Александр Владимирович, доктор мед. наук, руководитель Центра новых хирургических технологий;

Емешкин Максим Игоревич, сердечно-сосудистый хирург, Е-mail: [email protected]; Афанасьев Александр Владимирович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург; Пивкин Алексей Николаевич, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург; Шарифулин Равиль Махарамович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург;

Железнёв Сергей Иванович, доктор мед. наук, профессор, вед. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург; Овчаров Михаил Александрович, стажер-исследователь Центра новых хирургических технологий; Караськов Александр Михайлович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН, директор

Цель. Фибрилляция предсердий является независимым фактором риска, влияющим на общую летальность. Конкомитантная хирургическая аблация фибрилляции предсердий эффективно восстанавливает синусовый ритм и улучшает качество жизни. До настоящего времени не сформировалось единого мнения относительно оптимальной схемы фрагментации предсердий для лечения фибрилляции предсердий у пациентов при выполнении вмешательств на сердце. Цель данного исследования — оценка влияния левопредсердной и биатриальной фрагментации предсердий на частоту потребности в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) у пациентов с клапанной патологией сердца, осложненной персистирующей и длительно персистирующей ^ фибрилляцией предсердий, при вмешательствах на открытом сердце.

S Материал и методы. В период с января 2007 г. по декабрь 2016 г. у 898 пациентов с клапанной

^ патологией сердца и фибрилляцией предсердий в плановом порядке при коррекции клапанной патологии

1- была выполнена конкомитантная аблация. После исключения больных с пароксизмальной формой

фибрилляции предсердий в исследование были включены 588 пациентов с персистирующей (20,9%) и длительно персистирующей (79,1%) фибрилляцией предсердий. С целью исключения различий между т- группами была проведена псевдорандомизация на две группы (по 156 больных в каждой) со схожими

сч предоперационными и послеоперационными характеристиками. Средняя продолжительность

отдаленного наблюдения составила 37,3 + 34,1 мес в левопредсердной группе и 37,1 + 34,2 мес в биатриальной группе. Оценка ритма осуществлялась с применением 24-часового холтеровского

^ мониторирования. Показания к имплантации ЭКС включали симптоматический синдром слабости

С; синусного узла (частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин без адекватной адаптации

О к физической активности) и некоторые нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

¡5 Результаты. После проведения псевдорандомизации биатриальная схема фрагментации

^ в сравнении с левопредсердной была ассоциирована с более высокой частотой имплантации ЭКС

Ч (17,3% против 3,8%, р <0,001). Основной причиной более высокой потребности в ЭКС при

3 выполнении биатриальной фрагментации предсердий была более высокая частота развития ^ дисфункции синусного узла. Однако не было выявлено значимых отличий между группами по £ частоте развития нарушений предсердно-желудочковой проводимости (7,0% против 3,2%,

4 р = 0,211).

Заключение. Применение биатриальной схемы фрагментации предсердий было связано с более высокой частотой случаев развития дисфункции синусного узла и имплантации ЭКС.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий; хирургическая аблация; процедура «Лабиринт»; дисфункция синусного узла.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE REQUIREMENT FOR PACEMAKER IMPLANTATION IN THE LEFT ATRIAL AND BIATRIAL CONCOMITANT ABLATION IN PATIENTS WITH VALVULAR HEART DISEASE

A.V. Bogachev-Prokofev, M.I. Emeshkin, A.V. Afanas'ev, A.N. Pivkin, R.M. Sharifulin, S.I. Zheleznev, M.A. Ovcharov, A.M. Karaskov

Meshalkin National Medical Research Center, ulitsa Rechkunovskaya, 15, Novosibirsk, 630055, Russian Federation

Aleksandr V. Bogachev-Prokofev, Dr. Med. Sc., Head of the New Surgical Technologies Center;

Maksim I. Emeshkin, Cardiovascular Surgeon, E-mail: [email protected];

Aleksandr V. Afanas'ev, Cand. Med. Sc., Cardiovascular Surgeon;

Aleksey N. Pivkin, Cand. Med. Sc., Cardiovascular Surgeon;

Ravil' M. Sharifulin, Cand. Med. Sc., Cardiovascular Surgeon;

Sergey I. Zheleznev, Dr. Med. Sc., Professor, Leading Researcher, Cardiovascular Surgeon; Mikhail A. Ovcharov, Research Assistant of the New Surgical Technologies Center; Aleksandr M. Karas'kov, Dr. Med. Sc., Professor, Academician of RAS, Director

Objective. Atrial fibrillation (AF) is an independent risk factor affecting overall mortality. Concomitant surgical ablation of AF effectively restores the sinus rhythm and improves the quality of life. To date, there is no consensus on the optimal atrial fragmentation scheme for the treatment of AF in patients undergoing cardiac surgery. The purpose of this study is to compare the influence of left atrial and biatrial ablation on the frequency of pacemaker implantation in patients with persistent and long-standing persistent AF undergoing open heart surgery.

Material and methods. Between January 2007 and December 2016, concomitant ablation was performed in 898patients with valvular heart disease and AF, as planned, during the correction of valvular pathology. After exclusion of patients with paroxysmal AF 588 consecutive patients with either persistent (20.9%) or longstanding persistent (79.1%) AF were enrolled in the study. To reduce between-group differences, propensity score-matched groups (156 patients per group) were obtained, with similar preoperative and perioperative characteristics. The average duration of long-term monitoring was 37.3 ± 34.1 months in left atrial lesion set group and 37.1 ±34.2 months in biatrial lesion set group. Evaluation of the rhythm was carried out using 24-hour Holter monitoring. Indications for implantation of the pacemaker included symptomatic syndrome of weakness of the sinus node (heart rate less than 60 beats per minute without adequate adaptation to physical activity) and some disorders of atrial-ventricular conduction.

Results. After propensity score matching, biatrial lesions set in comparison with left atrial lesions set was associated with higher pacemaker implantation rate (17.3% vs. 3.8%; p< 0.001). The main reason for the higher demand for pacemaker implantation in the performance of biatrial lesions set was the higher frequency of sinus node dysfunction. There was no significant between-group difference regarding the incidence of atrioventricular conduction disturbances (7.0% vs. 3.2%, respectively; p = 0.211).

Conclusion. Biatrial ablation was associated with higher incidence of sinus node dysfunction and higher rate of pacemaker implantation.

Keywords: atrial fibrillation; surgical ablation; maze procedure; sinus node dysfunction.

г

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП), как известно, является независимым фактором риска, влияющим на общую летальность. По результатам оценки в группе пациентов, перенесших вмешательство на открытом сердце [1—4], конкоми-тантная хирургическая аблация ФП эффективно восстанавливает синусовый ритм и улучшает качество жизни. До настоящего времени не сформировалось единого мнения относительно опти-

мальной схемы нанесения разрезов (аблацион-ных линий) для лечения ФП при выполнении вмешательств на сердце. Недавние исследования, включая два рандомизированных [1, 5], выявили сопоставимую эффективность как лево-предсердной (ЛП), так и биатриальной (БА) аб-лации [6, 7], в то же время другие исследования, включая два метаанализа, показали, что БА-аб-лация способствует более длительной свободе от возврата ФП [4, 8, 9]. Основным ограничением для выполнения БА-аблации является более вы-

од

о

ОГИИ

О

ОЛО ТМО РИТ

А

S

сокий риск имплантации искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора — ЭКС) [6, 8, 10]. Некоторые авторы утверждают, что БА-аблацию разумно выполнять у пациентов с пер-систирующей или длительно персистирующей ФП [4, 11, 12]. Согласно последним рекомендациям по ведению ФП [13], решение о проведении хирургической процедуры «Лабиринт» (предпочтительно БА) должно быть принято в отношении больных, которым выполняется вмешательство на открытом сердце.

В нашей клинической практике мы рутинно использовали обе схемы, приобрели большой опыт и получили возможность оценить непосредственные результаты по соотношению эффективности и риска сопутствующих осложнений. Целями настоящего исследования были сравнение клинических результатов ЛП- и БА-аблации у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей ФП и оценка частоты риска имплантации кардиостимулятора в зависимости от выбранной хирургической методики.

Материал и методы Пациенты и дизайн исследования

Нами было проведено ретроспективное исследование базы данных, включающее выполнение псевдорандомизации.

С января 2007 г. по декабрь 2016 г. у 898 плановых пациентов с клапанной патологией серд-

ца и документально подтвержденной ФП были проведены хирургические вмешательства на открытом сердце с конкомитантной аблацией по поводу ФП. Критериями включения были: возраст 18 лет и более и показания к выполнению коррекции клапанной патологи в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологии и Европейской ассоциации кардиото-ракальных хирургов [14]. Критериями исключения стали наличие пароксизмальной ФП и ма-лоинвазивное вмешательство на митральном клапане (см. рисунок).

В итоге в исследование были включены 588 пациентов (65,5%), из которых 123 (20,9%) имели персистирующую форму ФП и 465 (79,1%) — длительно персистирующую. Больные были разделены в соответствии с выбранной методикой фрагментации предсердий: ЛП-аблация проведена у 419 (73,1%) пациентов, БА-абла-ция — у 169 (28,7%). Первичной конечной точкой была свобода от возврата аритмии. Вторичные конечные точки включали 30-дневную летальность, отдаленную выживаемость и частоту имплантации искусственного водителя ритма.

Техника хирургической аблации

Во всех случаях хирургическое вмешательство выполняли через срединную стернотомию со стандартным искусственным кровообращением и умеренной гипотермией (33—34 °С). Для защиты миокарда использовали холодовую крис-

г

од

0

1

О

ОЛО ТМО РИТ

А

3

таллоидную кардиоплегию (кустодиол Kohler Pharma, Альсбах-Хенлайн, Германия) с анте-градной подачей раствора.

Выбор схемы нанесения аблационных линий осуществляли исходя из предпочтения оперирующего хирурга. Применяли биполярную радиочастотную аблацию и/или криоаблацию. Связку Маршалла рассекали с использованием электрокоагуляции. Левопредсердные линии аблации наносили в соответствии со схемой Cox Maze IV. Линии аблации в правом предсердии включали линии верхней и нижней полой вены, линии к фиброзному кольцу трикуспи-дального клапана на 12 часов и латеральную линию. Во всех случаях ушко левого предсердия легировали с помощью двухслойного шва нитью полипропилен 3/0. Контроль герметизма ушка левого предсердия проводили с применением чреспищеводной эхокардиографии. Начиная с 2005 г. мы рутинно выполняем аблацию правого предсердия после снятия окклюзии с аорты на работающем сердце, пока идет ре-перфузия миокарда.

Радиочастотные аблационные линии наносили с помощью сухого биполярного электрода (Isolator Synergy, AtriCure Inc., Цинциннати, Огайо, США) или орошаемого биполярного электрода (CardioBlate, Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота, США). Нанесение каждой аблационной линии с помощью биполярного электрода повторяли по 6—10 раз и/или проводили криоаблационную линию повреждения с применением криоаблационного аппликатора CryoICE (AtriCure), время экспозиции составляло 2 мин. Между 2007 и 2012 г. дополнительные линии вокруг левой и правой атриовентрику-лярных борозд выполняли с использованием монополярного электрода (Isolator Transpolar Pen, AtriCure) или только биполярного электрода в соответствии с техникой, описанной S. Benussi et al. [15, 16]. С 2012 г. мы применяем либо исключительно криотермальную энергию, либо комбинацию биполярной радиочастотной аблации с криотермальной энергией для нанесения линий аблации в области фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов. При использовании изолированной криотер-мальной энергии изоляцию легочных вен и задней стенки левого предсердия проводили единым блоком. Для аблации истмуса левого предсердия эпикардиальное повреждение вокруг коронарного синуса дополняли эндокардиаль-ным в соответствующей области.

Имплантация электрокардиостимулятора

Показания к имплантации кардиостимулятора включали симптоматический синдром слабости синусного узла (ритм менее 60 уд/мин без адекватной адаптации к физической активности) и некоторые нарушения предсердно-желу-дочковой проводимости. Если на электрокардиограмме (ЭКГ) невозможно было идентифицировать Р-зубцы, то мы использовали дополнительные правые отведения V3R—V6R. Также нами проводилось 24-часовое холтеров-ское мониторирование (у некоторых пациентов мог иметься короткий период синусового ритма, тем не менее большую часть времени у них наблюдался узловой ритм). Если использование правых отведений V3R—V6R на ЭКГ и суточный мониторинг ЭКГ не помогал выявить зубцы Р, узловой ритм менее 60 уд/мин и наличие у пациентов симптоматики (одышки) на фоне физических нагрузок и/или пауз длительностью более 3,5 с по данным холтеровского мониторинга, нами принималось решение об имплантации ЭКС.

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с применением 81а1а версии 13.0 (81а1аСогр LP, Кол-ледж-Стейшен, Техас, США). Непрерывные данные представлены как значение плюс-минус стандартное отклонение для показателей с нормальным распределением и медиана (25-й и 75-й процентили) для показателей с ненормальным распределением. Категориальные данные описаны как абсолютные числа и относительные частоты. Перед выполнением псевдорандомизации (ЛП и БА) было проведено сравнение обеих _ групп с использованием ¿-теста (для критериев ^ с нормальным распределением) или и-теста ^ Манна—Уитни (для критериев, имеющих ненормальное распределение) для непрерывных данных, а также теста Пирсона п2 с (л—1)/л коррек- 2

о

цией факторов для категориальных перемен- ^ ных. После псевдорандомизации сравнение ^ различий между группами осуществляли с при- 2 менением парного ¿-теста или знакового ранго- с; вого теста Вилкокса для непрерывных данных, § а для категориальных данных использовали тест МакНемара. ч

С помощью многофакторного логистического регрессивного анализа для каждого пациента :с выполнена псевдорандомизация с определени- ч

ем вероятности того, что у пациента была применена БА-методика. Базовые переменные, использованные при проведении псевдорандомизации, представлены в таблице 1. С помощью регрессивного «метода ближайшего соседа» были сформированы выборки в соотношении 1:1. Сопоставимость выборок до и после псевдорандомизации определена по стандартизированным различиям средних величин. После псевдорандомизации для выявления независимого

предиктора имплантации постоянного водителя ритма выполнен анализ методом однофактор-ной и многофакторной логистической регрессии. Критерием включения для регрессионной модели в целом было значение p<0,200 или известная клиническая значимость. Результат логистического регрессивного анализа выражен в виде отношения шансов с 95%-м доверительным интервалом (95% ДИ). Принятый уровень значимости — р <0,05.

Таблица 1

Базовые демографические и клинические характеристики до проведения псевдорандомизации пациентов, сгруппированных в зависимости от выбранной схемы фрагментации предсердий

г

^

ОД

CD СМ

i

О

ОЛО ТМО РИТ

А

S

А

Параметр ЛП-группа (n = 419) БА-группа (n = 169) d Р

Возраст, лет 55,0±9,5 54,9+9,9 -0,4 0,968

Мужской пол, n (%) 213 (50,8) 107 (63,3) 25,4 0,006

Гипертензия, n (%) 175 (41,8) 64 (37,9) -7,9 0,385

Порок аортального клапана, n (%) 137 (32,7) 52 (30,8) -4,1 0,651

Порок митрального клапана, n (%) 358 (85,4) 151 (89,3) 11,8 0,209

стеноз 110 (26,3) 46 (27,2) 2,2 0,811

недостаточность 143 (34,1) 54 (32,0) -4,6 0,614

стеноз и недостаточность 105 (25,1) 51 (30,2) 11,4 0,204

Функциональная трикуспидальная недостаточность, n (%) 267 (63,7) 122 (72,1) 18,2 0,050

Поражение коронарного русла, n (%) 95 (22,7) 45 (26,6) 9,2 0,309

III или IV класс по NYHA, n (%) 350 (83,5) 148 (87,6) 11,5 0,219

Тип фибрилляции предсердий, n (%)

персистирующая 84 (20,0) 39 (23,1) 7,4 0,415

длительно персистирующая 335 (80,0) 130 (76,9) -7,4 0,415

Длительность фибрилляции предсердий, мес 28,5+31,4 27,6+33,7 -2,9 0,747

Размер левого предсердия, см 6,5±0,9 6,6 + 0,9 7,5 0,419

Фракция выброса, % 58,5 + 11,4 56,7+10,8 -15,8 0,087

Пластика митрального клапана, n (%) 89 (21,2) 50 (29,6) 19,2 0,031

Протезирование митрального клапана, n (%) 263 (62,8) 103 (60,9) -3,7 0,681

Вмешательство на аортальном клапане, n (%) 106 (25,3) 42 (24,9) -1,0 0,910

Пластика трикуспидального клапана, n (%) 233 (55,6) 107 (63,3) 15,7 0,087

Коронарное шунтирование, n (%) 51 (12,2) 21 (12,4) 0,8 0,932

Тип аблации фибрилляции предсердий, n (%)

криоаблация 148(35,3) 23 (13,6) -52,1 <0,001

биполярная 271 (64,7) 146 (86,4) 52,1 <0,001

Тип электрода для аблации, n (%)

сухой 48 (11,5) 17 (10,1) -4,5 0,626

орошаемый 223 (53,2) 129 (76,3) 49,8 <0,001

Монополярная аблация, n (%) 9 (2,1) 4 (2,4) 1,5 0,871

Хирурги

хирург 1 96 (22,9) 33 (19,5) -8,3 0,370

хирург 2 131 (31,2) 78 (46,2) 30,9 0,001

хирург 3 100 (23,9) 34 (20,1) -9,0 0,328

хирург 4 92 (22,0) 24 (14,2) -20,2 0,032

Примечание. ЛП-группа — группа левопредсердной аблации; БА-группа — группа биатриальной аблации; d — стандартное отклонение.

Таблица 2

Послеоперационные показатели до проведения псевдорандомизации у пациентов, разделенных в соответствии с выбранной схемой фрагментации предсердий

Параметр ЛП-группа (п = 419) БА-группа (п = 169) Р

Длительность пребывания в стационаре, сут 9 (6-11) 10 (6-12) 0,294

Имплантация кардиостимулятора, п (%) 27 (6,4) 28 (16,6) <0,001

Дисфункция синусного узла, п (%) 17 (4,0) 16 (9,5) 0,010

Полная дисфункция атриовентрикулярного узла, п (%) 10 (2,4) 12(7,1) 0,006

30-дневная летальность, п (%) 10 (2,4) 1 (0,6) 0,146

Период наблюдения, мес 32,3±31,2 40,7±36,6 0,003

Результаты

До проведения псевдорандомизации

Базовые демографические и эхокардиогра-фические данные, а также периоперационные данные приведены в таблице 1. До псевдорандомизации среди пациентов ЛП-группы было больше женщин и большему числу больных была выполнена криоаблация (35,3% против 13,6%), в то время как в БА-группе большее число пациентов подверглись вмешательству на митральном клапане (29,6% против 21,2%) и радиочастотной аблации (86,4% против 64,7%). Между тем до псевдорандомизации группы не имели различий по длительности пребывания в стационаре, показателю 30-дневной летальности (2,3% против 0,6%, р = 0,146) или основным показаниям для имплантации кардиостимулятора (дисфункция синусного узла). Частота имплантации кардиостимулятора в раннем послеоперационном периоде была выше в БА-группе (16,6% против 6,4%, р<0,001 (табл. 2).

Непосредственные результаты после проведения псевдорандомизации

Для уменьшения различия между группами и расчета количества осложнений была выполнена псевдорандомизация, таким образом было получено две группы (ЛП и БА) по 156 пациентов в каждой.

После псевдорандомизации БА- и ЛП-груп-пы значимо отличались по длительности искусственного кровообращения (102±68,8, против 126,6 ±83,7 мин соответственно, разница составляет 24,2 мин, р= 0,006) и длительности окклюзии аорты (77,2 ±51,6 против 92,3 ±56,4 мин, разница составляет 15,1 мин, р = 0,014). По остальным характеристикам отличий после проведения псевдорандомизации не было: по оперирующему хирургу, используемому для аблации электроду, конкомитантной процедуре (коро-

нарная хирургия — 12,2% против 12,8%, р = 0,865; коррекция трикуспидального клапана — 64,1% против 62,2%, р = 0,726), по источнику энергии (только криотермальная энергия — 15,4% против 19,2%, р = 0,371; во всех случаях радиочастотная аблация с использованием криотермальных аблационных линий или без них) (табл. 3), по длительности нахождения в стационаре, периоду отдаленного наблюдения или 30-дневной летальности (1,9% против 0,6%, р = 0,617) (табл. 4). Тем не менее значительно более высокая частота имплантаций ЭКС была выявлена в БА-группе (17,3% против 3,8%, р <0,001).

Показания к имплантации ЭКС включали симптоматический синдром слабости синусного узла (узловой ритм с ЧСС менее 60 уд/мин или устойчивый синусовый ритм с отсутствием адекватной адаптации ЧСС к физической нагрузке) и серьезные нарушения предсердно-же-лудочковой проводимости. В группе БА-абла-ции основным показанием к имплантации ЭКС была дисфункция синусного узла (0,6% против 10,3% для ЛА- и БА-групп соответственно, ретроспективно, р < 0,001). Несмотря на это, между группами не было выявлено значимых различий по частоте развития полной атриовентрикуляр-ной блокады (3,2% против 7,0%, ретроспективно, р = 0,211). Средний срок имплантации кардиостимулятора составил 10—14 сут после процедуры. Одно- и многовариантный анализ методом логистической регрессии показал, что БА-аблация (ОШ=5,75, 95% ДИ 2,16-15,29, р<0,001) и длительность ФП (0Ш=1,01, 95% ДИ 1,00-1,02, р = 0,039) влияли на частоту имплантации ЭКС (табл. 5).

Отдаленные результаты

Средняя продолжительность отдаленного наблюдения пациентов составила 37,3 ±34,1 мес и 37,1 ± 34,2 мес в группах ЛП и БА соответствен-

г

од

0

1

О

ОЛО ТМО РИТ

А

3

Таблица 3

Базовые демографические и клинические характеристики после проведения псевдорандомизации пациентов, сгруппированных в зависимости от выбранной схемы фрагментации предсердий

Параметр ЛП-группа (n = 419) БА-группа (n = 169) d Р

Возраст, лет 54±10,0 55,3+10,0 8,7 0,441

Мужской пол, n (%) 98 (62,8) 94 (60,3) -5,3 0,643

Гипертензия, n (%) 63 (40,4) 60 (38,5) -3,9 0,729

Порок аортального клапана, n (%) 45 (28,8) 48 (30,8) 4,2 0,711

Порок митрального клапана, n (%) 143 (91,7) 139 (89,1) -8,7 0,444

стеноз 40 (25,6) 44 (28,2) 5,8 0,611

недостаточность 54 (34,6) 50 (32,1) -5,4 0,632

стеноз и недостаточность 49 (31,4) 45 (28,9) -5,6 0,623

Функциональная трикуспидальная

недостаточность, n (%) 111 (71,2) 113 (71,8) 1,4 0,901

Поражение коронарного русла, n (%) 40 (25,6) 41 (26,3) 1,5 0,898

III или IV класс по NYHA, n (%) 133 (85,4) 136 (87,2) 5,6 0,624

Тип фибрилляции предсердий, n (%)

персистирующая 33 (21,2) 34 (21,8) 1,6 0,891

длительно персистирующая 123 (78,8) 122 (78,2) -1,6 0,891

Длительность фибрилляции предсердий, мес 30,7+33,6 28,3 + 34,6 -6,9 0,541

Размеры левого предсердия, см 6,7± 1,0 6,6 + 0,9 -0,6 0,597

Фракция выброса, % 58,0+11,5 57,1 + 10,7 -7,8 0,489

Пластика митрального клапана, n (%) 45 (28,8) 42 (26,9) -4,3 0,706

Протезирование митрального клапана, n (%) 98 (62,8) 98 (62,8) 0,0 1,000

Вмешательство на аортальном клапане, n (%) 34 (21,8) 40 (25,6) 9,0 0,426

Пластика трикуспидального клапана, n (%) 100 (64,1) 97 (62,2) -4,0 0,726

Коронарное шунтирование, n (%) 19 (12,2) 20 (12,8) 1,9 0,865

Тип аблации фибрилляции предсердий, n (%)

криоаблация 24 (15,4) 30 (19,2) 10,1 0,371

биполярная 134 (85,2) 133 (85,3) -1,8 0,756

Тип электрода для аблации, n (%)

сухой 22 (14,1) 17 (10,9) -9,7 0,394

орошаемый 112 (71,8) 116 (74,4) 5,8 0,611

Монополярная аблация, n (%) 3 (1,9) 2 (1,3) -5,1 0,653

Хирурги, n (%)

хирург 1 34 (21,8) 32 (20,5) -3,1 0,782

хирург 2 64 (41,0) 67 (43,0) 3,9 0,732

хирург 3 32 (20,5) 33 (21,1) 1,6 0,890

хирург 4 26 (16,7) 24 (15,4) -3,5 0,759

г

^

ОД

CD СМ

i

О

ОЛО ТМО РИТ

А

S

но. Антикоагулянтная терапия была продолжена в послеоперационном периоде по причине имплантации механического протеза клапана, возврата нарушений ритма предсердий или по другим показаниям в 107 и 101 случае в ЛП- и БА-группах соответственно (р=0,361), 1,5% больных (3 и 2 соответственно) продолжили антикоагу-лянтную терапию по причине неполного закрытия ушка левого предсердия. Пациентам, у которых была прекращена антикоагулянтная терапия, была выполнена чреспищеводная эхокардиогра-фия до и после отмены. Не было обнаружено но-

вых фистул через линию шва. Во всех случаях диаметр культи левого предсердия был менее 5 мм.

Анализ записи данных ЭКС показал, что у всех 16 больных с полной атриовентрикуляр-ной блокадой имелась полная зависимость от кардиостимулятора в течение всего периода отдаленного наблюдения, тем не менее у 4 (из БА-группы) из 17 пациентов, которым были имплантированы ЭКС по причине синдрома слабости синусного узла, к моменту выписки из стационара произошло восстановление синусового ритма.

Таблица 4

Послеоперационные показатели после проведения псевдорандомизации у пациентов, разделенных в соответствии с выбранной схемой фрагментации предсердий

Параметр ЛП-группа (n = 419) БА-группа (n = 169) Р

Длительность пребывания в стационаре, сут 9 (6-12) 9 (6-11) 0,812

Имплантация кардиостимулятора, п (%) 6 (3,8) 27 (17,3) < 0,001

Дисфункция синусного узла, п (%) 1 (0,6) 16 (10,3) < 0,001

Полная дисфункция атриовентрикулярного узла, п (%) 5 (3,2) 11 (7,0) 0,211

30-дневная летальность, п (%) 3(1,9) 1 (0,6) 0,617

Период наблюдения, мес 37,3 + 34,1 37,1 + 34,2 0,520

Таблица 5

Результаты логистического регрессионного анализа для оценки рисков имплантации

электрокардиостимулятора

Фактор риска Одновариантная модель

ОШ (95% ДИ) Р

Биатриальная схема фрагментации 5,23 (2,09-13,07) <0,001

Возраст 1,03 (0,99-1,08) 0,088

Мужской пол 0,95 (0,46-2,00) 0,907

Гипертензия 1,15 (0,55-2,39) 0,709

Поражение коронарных артерий 0,75 (0,31-1,79) 0,512

Порок аортального клапана 0,60 (0,25-1,46) 0,258

Митральная недостаточность 1,00 (0,46-2,15) 1,000

Митральный стеноз 1,41 (0,65-3,05) 0,382

Трикуспидальная недостаточность 1,54 (0,65-3,70) 0,328

III или IV класс по NYHA 0,69 (0,26-1,77) 0,440

Длительная персистенция фибрилляции предсердий 1,26 (0,50-3,19) 0,627

Длительность фибрилляции предсердий 1,01 (1,00-1,02) 0,050

Размеры левого предсердия 0,93 (0,63-1,37) 0,713

Фракция выброса 0,97 (0,94-0,99) 0,035

Криоаблация 1,62 (0,69-3,82) 0,269

Разделение по хирургам 1,02 (0,88-1,18) 0,785

Биполярная аблация 1,25 (0,42-3,74) 0,684

Биполяр Medtronic 0,20 (0,26-1,49) 0,116

Биполяр AtriCure 1,43 (0,66-3,12) 0,368

Монополярная аблация 0,58 (0,22-1,58) 0,297

Многовариантная модель (х2= 18,95, р <0,001)

ОШ (95% ДИ)

5,75 (2,16-15,29) 1,03 (0,98-1,07)

1,23 (0,451,01 (1,000,99 (0,640,97 (0,932,06 (0,661,03 (0,883,63 (0,820,07 (0,010,27 (0,070,19 (0,04-

3,33) 1,02) 1,54) 1,00) 6,41) 1,21) 16,05) -1,72) 1,03) 3,88)

<0,001 0,228

0,690 0,039 0,963 0,059 0,212 0,719 0,089 0,226 0,055 0,435

г

LO од

CD СМ

i

О

ОЛО ТМО РИТ

А

s

Одним из ключевых результатов нашего исследования явился тот факт, что БА-процедура «Лабиринт» связана с более высокой частотой развития необратимой дисфункции синусного узла в раннем послеоперационном периоде. Данный результат является следствием нанесения дополнительных линий аблации в области правого предсердия, что значительно повысило частоту имплантации постоянного ЭКС.

Обсуждение

Систематический обзор базы данных Cochrane [17] и анализ данных, полученных из базы Общества торакальных хирургов [18], показал, что конкомитантная хирургия ФП приводит к высокой частоте имплантации ЭКС (относительный риск 1,69; 95% ДИ 1,12-2,54). Однако опыт Inova Fairfax Hospital [19] свидетельствует

о том, что частота имплантации ЭКС после выполнения процедуры «Лабиринт» значительно снизилась в последнее время и в данный момент сравнялась с таковой у пациентов, которым не выполнялась хирургическая аблация.

A. Churyla et al. продемонстрировали, что разница в частоте имплантации ЭКС у пациентов с дисфункцией атриовентрикулярного узла отсутствует (12% против 12%, р = 0,57) [20]. A.M. Gillinov et al. в результатах своего исследования также указывают на то, что отсутствует какая-либо разница по частоте имплантации ЭКС между ЛП- и БА-подгруппами (10 пациентов, 14,9%; 16 пациентов, 24,2%; р = 0,22) [1]. Среди этих больных показаниями к имплантации ЭКС были полная атриовентрикулярная блокада в 53,9% случаев и дисфункция синусного узла в 34,6% случаев (11,5% — неизвестная причина).

J. Wang et al. наблюдали, что БА-схема была ассоциирована с более высокой частотой случаев имплантации ЭКС в раннем послеоперационном периоде (6,0% против 9,3%, р = 0,03). К сожалению, данное исследование имело некоторые ограничения, такие как недооценка распространенности ФП, длительности приема антиаритмических препаратов и проведение дополнительной линии аблации в области правого истмуса у всех пациентов с ЛП-аблацией [5].

Аналогично результатам нашего исследования, в работе L.K. Soni et al. показано, что БА-схема фрагментации была ассоциирована с более высокой частотой случаев имплантации ЭКС (7,5% против 16,5%, р = 0,02), в том числе по причине дисфункции синусного узла (3,7% против 12,1%, р<0,01), независимо от других операционных факторов [6]. В недавнем мета-_ анализе частота имплантации ЭКС в ЛП- и БА-^ группах составила 5,4 и 7,0% соответственно ^ (р = 0,008) [8].

В то время как БА-схема фрагментации может улучшить результаты восстановления рит-2 ма, ожидаемая польза в виде свободы от возвра-^ та ФП может быть омрачена более высокой ча-

S стотой имплантации ЭКС по причине И

l_ дисфункции синусного узла. В нашей работе мы

ЛО не рассматривали вопрос о последствиях им-

§ плантации ЭКС. N. Ad et al. по результатам сво-

g его исследования сообщили, что имплантация

^ ЭКС после процедуры «Лабиринт» не была связана с увеличением частоты случаев ранних

ц и поздних осложнений или с возвратом пред-

ч сердных нарушений ритма [19]. Несмотря на

это, мы рекомендуем избегать выполнения БА-фрагментации предсердий у пациентов с отсутствием предикторов неэффективности процедуры в отдаленном периоде при условии, что риск имплантации ЭКС выше, чем вероятность успеха проводимой стратегии по контролю ритма. В настоящее время мы продолжаем выполнять фрагментацию предсердий по БА-схеме в случаях длительно персистирующей ФП, трепетания предсердий или при наличии показаний для вмешательства на трикуспидальном клапане.

Заключение

В целом применение биатриальной схемы фрагментации предсердий в нашем исследовании было связано с более высокой частотой случаев развития дисфункции синусного узла и имплантации электрокардиостимулятора.

Конфликт интересов

Конфликт интересов не заявляется.

Библиографический список / References

1. Gillinov A.M., Gelijns A.C., Parides M.K., DeRose J.J. Jr., Moskowitz A.J., Voisine P. et al. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N. Engl. J. Med. 2015; 372 (15): 1399-409. DOI: 10.1056/NEJMoa1500528

2. Stulak J.M., Suri R.M., Burkhart H.M., Daly R.C., Deara-ni J.A., Greason K.L. et al. Surgical ablation for atrial fibrillation for two decades: are the results of new techniques equivalent to the Cox maze III procedure? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147 (5): 1478-86. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.10.084

3. Badhwar V., Rankin J.S., Ad N., Grau-Sepulveda M., Damiano R.J., Gillinov M. et al. Surgical ablation of atrial fibrillation in the United States: trends and propensity matched outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2017; 104 (2): 493-500. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2017.05.016

4. Barnett S.D., Ad N. Surgical ablation as treatment for the elimination of atrial fibrillation: a meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131 (5): 1029-35. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2005.10.020

5. Wang J., Meng X., Li H., Cui Y., Han J., Xu C. Prospective randomized comparison of left atrial and biatrial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 35 (1): 116-22. DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.09.014

6. Soni L.K., Cedola S.R., Cogan J., Jiang J., Yang J., Takayama H., Argenziano M. Right atrial lesions do not improve the efficacy of a complete left atrial lesion set in the surgical treatment of atrial fibrillation, but they do increase procedural morbidity. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 145 (2): 356-61. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.09.091

7. Ad N., Holmes S.D., Lamont D., Shuman D.J. Left-sided surgical ablation for patients with atrial fibrillation who are undergoing concomitant cardiac surgical procedures. Ann. Thorac. Surg. 2017; 103 (1): 58-65. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2016.05.093

8. Phan K., Xie A., Tsai Y.C., Kumar N., La Meir M., Yan T.D. Biatrial ablation vs. left atrial concomitant surgical ablation for treatment of atrial fibrillation: a meta-analysis. Europace. 2015; 17 (1): 38-47. DOI: 10.1093/europace/euu220

9. Kim J.B., Bang J.H., Jung S.H., Choo S.K., Chung C.H., Lee J.W. Left atrial ablation in the surgical treatment of atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92 (4): 1397-404. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.05.066

10. Pecha S., Schäfer T., Yildirim Y., Ahmadzade T., Willems S., Reichenspurner H., Wagner F.M. Predictors for permanent pacemaker implantation after concomitant surgical ablation for atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147 (3): 984-8. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2013.03.012

11. Gillinov A.M., Bhavani S., Blackstone E.H., Rajeswaran J., Svensson L.G., Navia J.L. et al. Surgery for permanent atrial fibrillation: impact of patient factors and lesion set. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82 (2): 502-13; discussion 513-4. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2006.02.030

12. Onorati F., Mariscalco G., Rubino A.S., Serraino F., Santini F., Musazzi A. et al. Impact of lesion sets on mid-term results of surgical ablation procedure for atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57 (8): 931-40. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.09.055

13. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016; 37 (38): 2893-962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210

14. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., Antunes M.J., Barón-Esquivias G., Baumgartner H. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. J.

Cardiothorac. Surg. 2012; 42 (4): S1-44. DOI: 10.1093/ejcts/ezs455

15. Benussi S., Nascimbene S., Galanti A., Fumero A., Dorigo E., Zerbi V. et al. Complete left atrial ablation with bipolar radiofre-quency. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 33: 590-5. DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.01.005

16. Benussi S., Galanti A., Nascimbene S., Fumero A., Dorigo E., Zerbi V., Alfieri O. Complete right atrial ablation with bipolar radiofrequency. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (5): 1573-6. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.019

17. Huffman M.D., Karmali K.N., Berendsen M.A., Andrei A.C., Kruse J., McCarthy P.M., Malaisrie C.S. Concomitant atrial fibrillation surgery for people undergoing cardiac surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 8: CD011814. DOI: 10.1002/14651858.CD011814.pub2

18. Gammie J.S., Haddad M., Milford-Beland S., Welke K.F., Ferguson T.B. Jr., O'Brien S.M. et al. Atrial fibrillation correction surgery: lessons from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85 (3): 909-14. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.10.097

19. Ad N., Holmes S.D., Ali R., Pritchard G., Lamont D. A single center's experience with pacemaker implantation after the Cox maze procedure for atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2017; 154 (1): 139-46. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.12.047

20. Churyla A., Iddriss A., Andrei A.C., Kruse J., Malaisrie S.C., Passman R. et al. Biatrial or left atrial lesion set for ablation during mitral surgery: risks and benefits. Ann. Thorac. Surg. 2017; 103 (6): 1858-65. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2016.10.017

Поступила 22.03.2018 Принята к печати 26.03.2018

г

LO

ОД

CD CM

i

О

ОЛО ТМО РИТ

А

S