CC BY
49
wwwiaznmu.kz В G L I НИК ^Vn^ois
УДК 616.36-008.5/.366-003.7:616-089.168.1-073
А.Н. БАЙМАХАНОВ1, А.Ж. НУРМАКОВ1, Д.К. ШАРИПОВ1, А.А. КУЛЬМАМИРОВА2, Д.Б.БЕРДИХОЖИНА2
1Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, 2Городская клиническая больница №4 г. Алматы
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В настоящей работе сообщаются результаты сравнительной оценки динамики восстановления биохимических показателей крови при часто применяемых желчеотводящих операциях в ургентной хирургии при механической желтухе литогенного генеза. Исследовано более сто история болезни больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, находившихся на лечении в ГКБ№4 г. Алматы в период с 2010 по 2014 гг. среди них 43,6 % мужчины и 56,4 % женщин в возрасте от 16 до 90 лет, средний возраст - 62 года. При этом установлено что, применение в качестве лечения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) приводит эффективному восстановлению билирубина общего и энзимов АлАТ и АсАТ. Наружное дренирование дает ощутимое снижение как прямого, так и общего билирубина, но самым важным моментом является быстрое восстановление паренхимы печени. Внутреннее дренирование холедоха также эффективно восстанавливает биохимические показатели и даже опережает в этом наружное дренирование, но уступает ЭПСТ в показаниях общего билирубина.
Ключевые слова: механическая желтуха, желчекаменная болезнь, холедохолитотомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, энзимы.
Актуальность. С каждым годом количество больных с патологиями биллиарного тракта неуклонно растет, что требует от нас пристального внимания. По данным множества исследований эта болезнь молодеет, что в свою очередь снижает качество жизни пациентов с этим диагнозом. Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи (МЖ) [1]. Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [2] сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм. Наиболее частой причиной МЖ является холедохолитиаз: от 48,8 до 91% случаев [3; 4; 5; 6]. Целью исследования явилось сравнительная оценка динамики восстановления биохимических показателей крови при часто применяемых желчеотводящих операциях в ургентной хирургии при механической желтухе литогенного генеза.
Материалы и методы. В данной статье, представлены материалы ретроспективного анализа, а также данные из отечественной и зарубежной литературы по данной тематике и консультативные данные специалистов данной области. Было отобрано 101 история болезни больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, находившихся на лечении в ГКБ№4 г.Алматы в период с 2010 по 2014 гг. среди них 44 мужчины (43,6 %) и 57 женщин (56,4 %) в возрасте от 16 до 90 лет, средний возраст - 61,9 ± 3,26 лет.
20
ОЙ
пгнп пгш
В качестве лечения этих пациентов были выбраны 4 подхода: консервативная терапия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), холедохолитотомия с внутренним дренированием, то есть наложение внутренних билиодегистивных анастомозов (далее внутреннее дренирование) и холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха (далее наружное дренирование). Консервативная терапия была применена по отношению к 5 больным (4,95%), ЭПСТ выполнена у 19 (18,81%), наружное дренирование у 71 (70,29%) и внутреннее дренирование 6 (5,94%).
После оказанной терапий определялись средние сроки нормализации лабораторных показателей крови: общего и прямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма глутамилтранспептидазы (ГГТ), характеризующих холестаз и степень повреждения печеночных клеток в зависимости от степени тяжести желтухи.
Статистическая обработка данных осуществлялась по критерию Стьюдента, критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты и их обсуждение. После терапий купированы болевой, интоксикационный синдромы, разрешались явления холестаза, улучшилось функциональное состояние печени. Анализ полученных результатов (диаграмма 1) показал отсутствие статистически значимых гендерных различий, что свидетельствует о равной предрасположенности обеих полов.
rill
Мужчины ■ Женщины
2010 2011 2012 2013 2014
Мужчины ■ Женщины
Диаграмма 1- Гендерное различие МЖ при ЖКБ Также был выявлен положительный тренд снижения количества больных с МЖ при ЖКБ (диаграмма 2) и его стабильность.
35 30 25 20 15 10 5 0
Общее количество больных
2010
2011
2012
2013
2014
Общее количество больных
Диаграмма 2
В результате анализа полученных данных была выявлена тенденция к «омоложению» этого заболевания (диаграмма
3). Так за период с 2012 года по 2014 болезнь «помолодела» на 9 лет, что является опасным сигналом.
Диаграмма 3
Как видно из ниже представленной диаграммы 4, МЖ при ЖКБ возможно, имеет этническую предрасположенность. Русские болеют больше и более того есть тенденция к росту как показывает нам период с 2013 по 2014 в котором произошел резкий скачок. Противоположно этим данным у этнических казахов за этот же период произошел еще более
резкий спад, и приближается к показателям других национальностей, таких как уйгуры, еврей, корейцы, немцы и греки. Возможно, причиной является образ жизни, питание и другие факторы что требует дополнительных исследований.
www.kaznmu.kz
вестник—/.
№4-2015
Национальный состав
I Казахи
I Русские
20 15 10 5 0
2010
2011
2012
2013
2014
Казахи -"-Русские Уйгуры Евреи Корейцы^-Немцы —ь- Греки
Диаграмма 4
Как было ранее указано, применялись три разных вида хирургического вмешательства для разрешения этого заболевания. ЭПСТ большинством авторов признана оптимальным способом декомпрессии [7;8;9]. Некоторые хирурги, тем не менее, относятся к данной методике сдержанно, вследствие риска развития ряда серьезных осложнений, таких, как кровотечение, острый панкреатит, острый холангит, ретродуоденальная перфорация и других
25
15
10
5 _
0
неспецифических осложнений, возникающих у 5,4 - 18,3 % пациентов. Прослеживаются негативные высказывания относительно нарушения целостности сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка [10]. В связи с этим ряд специалистов заменяют её холедохолитотомией, что закономерно сказывается вснижений количества первой и увеличения второй (диаграмма 5).
2010
2011
2012
2013
2014
-•-ЭПСТ
—■— Холедохолитотомия
Наружное дренирование по Керу, по Пиковскому и по Вишневскому
КАЗНМУ/ П П С ТIJ \Л I/
/№4-2015 О и и I П ]/\ 1\ www.kaznmu.kz
■ ЭПСТ ■ Холедохэлиююмия ■ Наружное дренирование по Кгру, по Пиковскомуи по Вишневскому
Диаграмма 5
Для оценки динамики восстановления пациентов с операции которые проводились и соответствующей
механической желтухой при желчекаменной болезни, весь динамике биохимических показателей в
спектр наших больных был разделен, во-первых, по степени послеоперационный период (таблица 1).
тяжести желтухи (диаграмма 6), во-вторых, по видам
Степени тяжести желтухи
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень
Диаграмма 6
Таблица 1
Вид операции Биллирубин общий Биллирубин прямой АлАТ АсАТ
до после До после до после до после
Холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха 197,33 82,00 144,47 45,31 189,47 89,33 162,09 62,31
ЭПСТ 203,13 27,78 100,00 25,20 185,59 134,89 145,69 92,28
Холедохолитотомия с внутренним дренированием холедоха 188,00 15,2 172,5 78,25 407,33 63,75
Как видно из таблицы 1, ЭПСТ дает более эффективное снижение билирубина общего, соответственно быстрое спадание клинической симптоматики, в тоже время более длительное восстановление паренхимы печени, о чем свидетельствует показатели АлАТ и АсАТ. Наружное дренирование дает ощутимое снижение как прямого, так и общего билирубина, но самым важным моментом является более быстрое и значительное восстановление паренхимы печени (АлАТ и АсАТ). Внутреннее дренирование холедоха также эффективно восстанавливает биохимические показатели и даже опережает в этом наружное
дренирование, но уступает ЭПСТ в показаниях билирубина
общего.
Выводы.
Выявлено «омоложение» механической желтухи при желчнокаменной болезнью, это подтверждается статистическим данными клинического материала. Малоинвазивные операции при
механической желтухе различного генеза позволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре в 1,6 раза и срок послеоперационного периода в ~ 1;4 раза.
Использование наружного дренирование, показало свою эффективность в тактике лечений механической желтухи при желчекаменной болезни, что подтверждается биохимическими показателями крови пациентов в короткие сроки.
Следует отметить, что при изучении данной проблемы, выявлена этническая предрасположенность к механической желтухой при желчекаменной болезни, которая требует дальнейших генетических исследовании.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Иванов Ю. В., Чудных С. М. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Научно - практический журнал. -М.: Лечащий Врач, 2002. - №3. - С. 74-82.
2 Schreurs W. H., Juttman J. R., Stuifbergen W. N. H. M., Oostvogel H. J. M. Management of common bile duct stones // Surg. Endosc. - 2002.-№16. -Р. 1068-1072.
3 Ермаков Е. А., Лишенко А. Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 68-74.
4 Кукош М. В., Гомозов Г. И. Трансдуоденальные вмешательства при осложненном холецистите // Учебное пособие. - Н. Ногород: Изд-во НГМА, 1995. - 68 с.
5 Ермолов А. С., Упырев А. В., Иванов П. А. Хирургия желчнокаменной болезни: от пройденного к настоящему / / Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 4-9.
6 Малков И. С., Бикмухаметов А. Ф., Чагаева З. И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 19-22.
7 Chang K. K., Mo L. R., Yau M. P. Et al. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis // Hepatogastroenterology. - 1996. - №43. - Р. 203-206.
8 Golden W.E., Jonston J.C., Cleves M. A. S. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population // J. Am. Geriatr.Soc. - 1996. - Vol.44. -№11. - P. 1380-1383.
9 Майстренко Н. А.,Стукалов В. В., Холедохолитиаз. - СПб.: ЭЛБИ, 2000. - 288 с.
10 Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко А.Ю. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. - С. 117-122.
А.Н. БАЙМАХАНОВ, А.Ж. НУРМАКОВ, Д.К. ШАРИПОВ, А.А. КУЛЬМАМИРОВА, Д.Б. БЕРДИХОЖИНА
ЛИТОГЕНД1К СЕБЕПТЕРДЕН ТУЫН^АН МЕХАНИКАЛЫК САРFАЮ АУРУЫНЫН, ОПЕРАЦИЯЛАРДАН КЕЙ1Н КАННЫН, БИОХИМИЯЛЫК К9РСЕТК1ШТЕРЩ КАЛПЫНА КЕЛYШЩ САЛТЫСТЫРМАЛЫ АНАЛИЗ1
ТYЙiн: Осы ецбекте литогендш себептерден туындаган механикалык саргаю кезшде ургенттш хирургияда жш колданылатын от агуын реттейтш операциялардан кешн канныц биохимиялы; анализi корсетгаштершщ калпына келуш багалаудыц салыстырмалы нэтижелерi баяндалады. Алматы каласыныц №4ККА-да 2010-2014 жылдар аралыгында 9ТА механикалык саргаю аскынуымен емдеуде болган 16 жастан 90 жас аралыгындагы жузден аса наукастыц сыркатнамасы зерттелдi. Наукастардыц 43,6 % ерлер, 56,4 % эйелдер к¥рады. Емдеу тэсiлi ретiнде эндоскопиялы; папиллосфинктеротомияны (ЭПСТ) колдану жалпы билирубин, АлАТ и АсАТ энзимдерiнiц кайта калпына келуше тиiмдi ыкпал ететшдМ аньщталды. Сыртка дренаждау тiкелей жэне жалпы билирубиннiц анаг¥рлым тез томендеуш камтамасыз еткен, ец мацыздысы бауыр паренхимасыныц тез калпына келу орын алган. Холедохты iшкi дренаждауда биохимиялык корсеткiштердi тиiмдi калыптастырады, б¥л жошнен сыртка дренаждауды артка калдырады, бiрак жалпы билирубин корсеткiшi бойынша ЭПСТ-дан артта калады.
ТYЙiндi свздер: механикалык саргаю, литогендi от ауруы, холедохолитотомия, эндоскопиялык папиллосфинктеротомия, энзимдер.
A.N. BAIMAHANOV, A.ZH. NURMAKOV, D.K. SHARIPOV, A.A. KULMAMIROVA, D.B. BERDIHOZHINA
COMPARATIVE ANALYSIS OF POSTOPERATIVE RECOVERY OF BLOOD BIOCHEMICAL PARAMETERS IN PATIENTS WITH
OBSTRUCTIVE JAUNDICE AT CHOLELITHIASIS
Resume: In this article, presented result of a comparative assessment of the dynamics of the recovery of blood biochemical parameters for frequently used bile averts operations in emergency surgery for obstructive jaundice of lithogenic origin. Studied more than hundred case histories of patients with cholelithiasis complicated with obstructive jaundice, treated at GKB№4 in Almaty in the period from 2010 to 2014. Among them, 43.6% men and 56.4% of women aged 16 to 90 years, the average age - 62 years. It was found that the use as a treatment endoscopic papillosphincterotomy (EPST) results to the effective recovery of general bilirubin and enzymes as ALT and AST. Outside drainage gives a perceived decline in both direct and total bilirubin, but the most important point is the rapid recovery of the liver's parenchyma. Internal drainage of the common bile duct effectively restores the biochemical parameters, and even ahead in this the external drainage, but concedes EPST in the testimony of general bilirubin
Keywords: jaundice, cholelithiasis, holedoholitotomiya, endoscopic papillosphincterotomy, enzymes.
