CC BY
473
ХИРУРГИЯ
СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ МЕТОДОВ TPLO И TTA В ЛЕЧЕНИИ РАЗРЫВА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ У СОБАК НА ОСНОВАНИИ СЕРИИ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
COMPARATIVE ANALYSIS OF METHODS OF TPLO AND TTA IN THE TREATMENT OF RUPTURE OF THE CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT IN DOGS ON THE BASIS OF A SERIES OF CLINICAL CASES
УДК 619:636.7:616.728
Н.В. Уланова, C.C. Горшков N. Ulanova, S. Gorshkov
Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск Veterinary Clinic «Best», Novosibirsk
Чтобы считаться высококлассным ветеринарным хирургом-ортопедом, необходимо разработать новую или изменить старую хирургическую технику лечения разрыва
передней крестовидной связки
(старый американский анекдот среди ветеринарных ортопедов; Olmstead, 1993).
ключевые слова
РАЗРЫВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (РПКС) • ОСТЕОАРТРИТ • ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ • УГОЛ НАКЛОНА ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
• КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
key words
RUPTURE OF THE CRANIAL CRUCIATE LIGAMENT • OSTEOARTHRITIS • TIBIAL PLATEAU •
THE ANGLE OF THE TIBIAL PLATEAU •
KNEE JOINT
СОКРАЩЕНИЯ
ASA американская ассоциация анестезиологов (American Association of Anesthesiologists) П/О ПЕРИОД послеоперационный период
TPLO выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) ППМ первичное поражение мениска (Primary Meniscal Injury (PMI))
TTA выдвижение бугристости большеберцовой кости (Tibial Tuberosity Advancement) ВПМ вторичное поражение мениска (Secodary Meniscal Injury (SMI))
TTO тройная остеотомия большеберцовой кости (Triple Tibial Osteotomy) ПКС передняя крестообразная связка
УНПБК угол наклона плато большеберцовой кости ЗКС задняя крестообразная связка
ШБК шероховатость б/б кости
60
помни о жизни I memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
аннотация
В данной работе пойдет речь о сравнении методов оперативного лечения при разрыве передней крестообразной связки, направленных на достижение функциональной (динамической) стабилизации коленного сустава путем изменения геометрии большеберцовой кости с помощью остеотомии проксимального сегмента голени.
summary
This report represents a comparative analysis of the methods TPLO/TTA for the surgical treatment of rupture of the cranial cruciate ligament. In patients operated on by the procedure TPLO observed earlier support ability in the postoperative period, as well as a shorter recovery period compared with patients operated on by the method of TTA. Also in the group TPLO mild degree of lameness was observed in high quantities in the patients compared with patients group TTA. According to our data, postoperative complications when performing techniques TPLO constitute 10,7%; after TTA technique were 33%, which corresponds to the data of world literature. In patients with angle plateau <15° preferred treatment is TTA, but with the angle of inclination of the plateau > 30° implementation methodology TTA is not possible due to the lack of this size implant (cage). In animals with an inclination angle of the plateau more > 15° method of choice is the TPLO. Method TTA has a greater incidence of complications and longer recovery period in comparison with the method TPLO. However, the results in the remote postoperative period are equal.
Цель исследования
Провести сравнительную оценку техник TPLO и TTA в качестве методов оперативного лечения при разрыве ПКС на основании серии клинических случаев.
Объект исследования
Материалом для данного исследования послужила популяция собак (n=64) с диагнозом РПКС, которым было выполнено TPLO (n=46) и TTA (n=18).
Методы
Были рассмотрены архивные данные за период с января 2010 г. по март 2014 г. из базы медицинского программного обеспечения Enote 2.0. Всем пациентам было выполнено стандартное ортопедическое и рентгенографическое обследование. Некоторым пациентам было выполнено артроскопичес-кое (n=5) и магнитно-резонансное исследование (МРТ) коленного сустава (n=3). В предоперационном периоде были выполнены расчеты угла наклона плато большеберцовой кости (УНПБК) для методики
TPLO и подбор требуемых имплантатов на основании расчетов для методики TTA. Во всех случаях был выполнен стандартный оперативный доступ, включающий краниомедиальную парапателлярную артротомию с ревизией коленного сустава, иссечением разорванной ПКС, ревизией медиального мениска посредством мини-артротомии и остеотомию проксимального сегмента голени для методик TPLO и TTA. Также было учтено и проанализировано количество и тяжесть осложнений в ранний и отдаленный п/о период. Оценка тяжести хромоты в пред- и п/о период была выполнена с помощью 5-балльной шкалы. В ранний п/о период контроль осуществлялся посредством повторного приема пациента. В отдаленный п/о период (через 4, 6, 8, 10 месяцев) контроль осуществлялся методом телефонного обзвона владельцев через call-центр.
Результаты
Послеоперационные осложнения при выполнении методики TPLO включали: отрыв шероховатости большеберцовой кости (n=2),
что составляет 4,3%; инфицирование имплантата (n=1), что составляет 2,17%; вторичное повреждение мениска (n=2), что составляет 4,3%. Общий процент осложнений составляет 10,7%.
Послеоперационные осложнения при выполнении методики TTA включали: послеоперационную серому различной степени выраженности (n=6), что составляет 33% от общего числа прооперированных животных методом TTA. Полученные результаты по осложнениям соответствуют данным мировой литературы [24, 30, 34, 23, 25, 20].
Выводы
У пациентов, прооперированных по методике TPLO, наблюдалась более ранняя опороспособность, а также более короткий период реабилитации в сравнении с пациентами, прооперированными по методике TTA, в ранний п/о период. Также в группе TPLO степень легкой хромоты в средний период времени (4-я, 18-я неделя) наблюдалась у большего количества пациентов (n=42), что составляет 60%, в сравнении с группой TTA (n=7),
помни о жизни | memento vivere
61
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Каудельная крестовидная связка
Медиальная коллатеральная связка
Медиальный мениск
Краниальная
крестовидная
связка
Латеральная
коллатеральная
связка
Латеральный
мениск
Межмы щсл кое ое возвышение 6/6 кости
Рис. 1
Рис. 2
Рис. з Основные структуры коленного сустава
что составляет 38%. Однако результаты в отдаленный п/о период (25-я неделя) на основании оценки по таким критериям, как опороспособность - хромота, у пациентов в обеих группах (TPLO / TTA) являются равнозначными.
Пациенты с интактным (неповрежденным) мениском, а также не перенесшие менискэктомию, в п/о периоде имеют более раннюю опороспособность и менее длительный период реабилитации.
Стоит отметить, что все возникшие осложнения не требовали повторного оперативного вмешательства и не относятся к серьезным осложнениям как по данным литературы, так и на основании нашего клинического опыта.
Клинические рекомендации
У животных, имеющих угол НПБК <15°, предпочтительным методом оперативного лечения является TTA. У животных, имею-
щих угол НПБК >30°, выполнение методики TTA не представляется возможным из-за отсутствия такого размера импланта (cage). У животных с углом наклона >15° методом выбора является TPLO. Методика ТТА имеет больший процент осложнений и более длительный период реабилитации по сравнению с методикой TPLO.
Клиническая значимость
Наш опыт показал, что методика TPLO проще, дешевле и имеет более низкий процент осложнений в сравнении с TTA, а также другими методами, например такими, как TTO. Это также соответствует данным мировой литературы [24, 34, 25]. Методика TPLO дает предсказуемо положительные результаты как в ранний, так и в долгосрочный п/о периоды.
Методика TTA на сегодняшний день является перспективным методом лечения у животных с РПКС,
особенно у пациентов, имеющих вывих коленной чашки, а также у пациентов, имеющих угол НПБК < 15°, однако все еще требует дополнительных крупномасштабных исследований.
Введение
Разрыв ПКС является следствием длительных дегенеративных процессов, вызванных механической нагрузкой, а также микротравм в нормальных физиологических условиях [6]. Впервые данная патология была описана в ветеринарной литературе Carlin в 1926 г. С тех пор было предложено множество оперативных методик для лечения РПКС. На сегодняшний день существует более 100 методов хирургического лечения РПКС. Olmstead предположил, что одной из причин создания множества техник оперативного лечения РПКС может быть старый ветеринарный анекдот, ко-
62
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
торый звучит так: «Чтобы считаться высококлассным ветеринарным хирургом-ортопедом, необходимо разработать новую или изменить старую хирургическую технику лечения РПКС» (OLmstead, 1993). До сих пор нет достоверных данных, рандомизированных мультицентровых или каких-либо подобных исследований, на основании которых можно было бы сделать вывод, что один из методов оперативного лечения при РПКС значительно превосходит все остальные.
На протяжении 40 лет существуют теории о патогенезе разрыва ПКС, но ни одна из них в полной мере не объясняет сущность данной патологии. За 40 лет было предложено несколько конкурирующих теорий, объясняющих патогенез заболевания, и предложено множество методов лечения данной патологии на основании этих теорий. Однако не достаточно полное понимание патогенеза болезни на сегодняшний день является основной причиной отсутствия универсального метода лечения разрыва ПКС, а также невозможности профилактики данной патологии.
Актуальность
Разрыв ПКС (РПКС) составляет примерно 10% от всех ортопедических патологий у собак [16]. Частота встречаемости данной патологии от общего числа повреждений коленного сустава у собак составляет 70-80%, а также является наиболее частой причиной острой хромоты на тазовую конечность у крупных и гигантских пород собак [3]. При этом пик заболеваемости приходится в среднем на возраст от 2 до 10 лет. Данная патология является основной причиной развития ОА коленного сустава у собак [3].
На территории США ежегодно выполняется около 1,2 млн операций по поводу лечения разрыва ПКС. В 2007 г. сумма от таких операций составила приблизительно 2,5 млрд долларов [33, 27].
Анатомия
Коленный сустав состоит из феморо-пателлярного и феморо-тибиального сустава. Основные структуры коленного сустава представлены на рис. 3.
ПКС у собак отходит от внутреннего заднего участка латерального мыщелка бедренной кости и направляется вперед в вентро-медиальном направлении, заканчиваясь веерообразно перед межмыщелковой областью верхнесуставной поверхности большеберцовой кости. Она имеет два пучка, каждый из который состоит из продольно ориентированных коллагеновых волокон [19]: кау-долатеральный пучок (натягивается больше при разгибании) и краниомедиальный пучок (натягивается больше при сгибании и разгибании) [7]. Основные функции ПКС - это предотвращение
краниального смещения большеберцовой кости (Рис. 1, 2), ограничение чрезмерного внутреннего вращения (ротации) голени, а также предотвращение гиперэкстензии (переразгибания) коленного сустава.
Таким образом, ПКС и ЗКС ограничивают смещение большеберцовой кости в краниальном и каудальном направлении при сгибании и разгибании коленного сустава (Рис.1, 2).
Этиология заболевания
РПКС представляет собой мультифакторную болезнь, которая включает: ранние дегенеративные поражения, ненормальную анатомию коленного сустава (нарушение конфигурации - увеличение угла наклона ПБК > 7°), травматический фактор (не часто), породную предрасположенность (доказано у лабрадоров и ряда других пород собак), избыточный вес (изменения состава синовиальной жидкости), увеличение шеечно-диафизарного угла бедренной кости, вальгусную деформацию коленного сустава, вывих коленной чашки.
Рис. 5
помни о жизни | memento vivere
63
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Диагностика
Точная диагностика РПКС базируется на физикальных и инструментальных методах исследования. Методы физикального обследования включают:
1) компрессионый тест Хендерсона (Рис. 4) (Henderson & Milton, 1978);
2) тест «переднего выдвижного ящика» (Рис. 5).
Следует помнить, что у животных в возрасте до 8-9-ти месяцев «передний выдвижной ящик» может быть вариантом нормы.
Инструментальные методы включают: рентгенологическое исследование (обязательно в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях, медио-латеральная и каудо-краниальная проекция), УЗИ коленного сустава, артроскопия (Рис. 8), магнитно-резонансная томография (МРТ) (Рис. 9).
Следует отметить, что во всех случаях необходимо проводить полное ортопедическое обследование всех суставов, что в ряде случаев может иметь ключевое значение.
Клиническая картина у различных животных варьирует от средней хромоты по типу опирающейся конечности до тяжелой хромоты
Рис. 7 Смещение оси бедренной кости относительно б/б кости
Рис. 6 Поза разгибания конечности
по типу висячей конечности и зависит от того, произошел полный или частичный разрыв ПКС и име-
Рис. 8 Артроскопия коленного сустава. Частичный разрыв ПКС
ется ли повреждение медиального мениска. Частичный разрыв или надрыв ПКС неизбежно приводит к полному разрыву. Также владельцы животного могут отмечать такие клинические симптомы, как отек на внутренней поверхности голени, почти полное разгибание конечности в положении сидя (Рис. 6), атрофия мышц на пораженной конечности.
При физикальном обследовании во время флексии и экстензии коленного сустава можно обнаружить крепитацию и «щелчки». Крепитация часто указывает на прогрессирование остеоартроза при длительном течении патологии, а так называемые «щелчки» (meniscal click) можно часто обнаружить у живот-
64
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
Рис. 9 МРТ. Разрыв ПКС
ных с повреждением медиального мениска. Однако, на основании данных ряда исследований, было выявлено, что лишь 28% собак с повреждением медиального мениска (артроскопически подтверждено) имели «щелчки» при ортопедическом обследовании [31].
На основании рентгенологического исследования у большинства исследуемых животных мы наблюдали те или иные признаки: смещение оси мыщелков бедренной кости относительно мыщелков большеберцовой кости (Рис. 7), смещение подколенной сесамовидной кости дистальнее плато большеберцовой кости, сдавление и, в некоторых случаях, минерализацию жирового тела (косвенно говорит о синовите, избыточном скоплении жидкости внутри КС), наличие периартику-лярных остеофитов, а также хонд-роматозных разрастаний (Рис. 12).
Частичный же разрыв ПКС клинически бывает не так очевиден, как полный. Соответственно для диагностики могут потребоваться дополнительные методы исследования, такие как МРТ или артрос-копия (Рис. 8, 9). Артроскопическое исследование выполнялось у 5 пациентов, МРТ коленного сустава -у 3-х.
Рис. 10 Фиксирующий бандаж (для консервативного лечения РПКС)
Методы лечения
Основная цель лечения - осуществить стабилизацию коленного сустава. С помощью оперативных техник возможно достичь как динамической, так и статической стабильности. Выбор метода лечения РПКС зависит от ряда факторов, таких как: масса животного, угол наклона плато большеберцовой кости (УНПБК), сроки начала заболевания, опыт специалиста. На сегодняшний день существуют консервативные и оперативные методы лечения разрыва ПКС. Консервативное лечение вклю-
Рис. 12 Остеоартрит
Рис. 11 Схематично методики TTA/ TPLO
чает: ограничение подвижности, применение НПВС, контроль массы тела. Также возможно применение специальных устройств (Рис. 10). Однако нет сравнительных данных об эффективности данного метода лечения. Консервативное лечение возможно у пациентов, имеющих массу тела менее 15 кг, а также в случае отказа владельцев от операции. Хирургическое лечение при разрыве ПКС обязательно рекомендовано у собак весом > 15 кг, так как хороший ответ на медикаментозное лечение в данной группе пациентов получают менее 20% собак (Vasseur, 2003).
Оперативные методы включают: 1) интракапсулярные техники (отказались в большинстве стран из-за большого количества неудовлетворительных результатов и на сегодняшний день не используется в ветеринарной медицине); 2) экстракапсулярные - дубликатура капсулы сустава, фабелло-тибиальный шов, Tightrope (Fiberwire); 3) остеотомии.
Методы остеотомии голени направлены на динамическую стабилизацию коленного сустава, а сами техники предусматривают не замену поврежденной связки,
помни о жизни | memento vivere
65
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Рис. 14 Плато б/б кости до и после TPLO. Выравнивание плато до угла 5° предотвращает краниальное смещение б/б кости
а компенсацию выполняемой ею функции. К данным операциям относятся: TTO, TPLO, TTA, TWO, cTTA. Наиболее широко распространены такие техники как: TPLO, TTA и TTO (Рис. 11). Существует множество модернизаций данных техник, что выходит за рамки данной работы.
В своей практике мы старались выполнять техники TPLO и TTA в соответствии с их хирургическим протоколом (от авторов), чтобы наиболее точно и верно выдержать смысл метода для адекватной его оценки.
Остеоартрит
Разрыв ПКС практически всегда влечет за собой комплекс морфологических изменений, характерный для остеоартроза (Рис. 12). Вне зависимости от причины разрыва он неизбежно вызывает
развитие синовита, образование остеофитов, хондроматозных разрастаний что приводит к дальнейшему прогрессированию остеоартрита [2].
Отдельно стоит отметить, что в данной работе термин «остеоартрит» (сокр. ОА; син. артрит - артроз - остеоартрит - остеоартроз) рассматривается как хроническое прогрессирующее поражение суставного хряща или любое состояние, при котором происходит поражение хрящевой ткани [8, 26, 28].
Выборка пациентов
По некоторым данным, размер пациента не имеет значения, если есть подходящие имплантаты [22]. Также TPLO возможно выполнить как кошкам, так и гигантским собакам весом более 80 кг [32] и даже верблюдам (Альпака), что говорит о универсальности метода [36].
Теоретическое обоснование методики TPLO
В 1993 г. Barclay Slocum предложил методику TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy - выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости) как метод лечения разрыва передней крестообразной связки у собак (Рис. 13). Метод основан на изменении угла наклона плато большеберцовой кости, в результате чего достигается динамическая стабилизация сустава. УНПБК представляет собой угол между поверхностью плато б/б кости и перпендикуляром к линии оси б/б кости (Рис. 18, 19, 23). Это означает, что после операции без нагрузки коленный сустав будет нестабилен, и тест на «передний выдвижной ящик» будет положительным. Однако компрессионный тест Хендерсона после операции должен быть отрицательным, что
66
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
Рис. 15 Угол ПББК относительно сухожилия коленной чашечки не равен 90°. После остеотомии б/б шероховатости и ее выдвижения краниально угол ПББК относительно сухожилия коленной чашечки равен 90°, что предотвращает краниальное смещение б/б кости
говорит о нейтрализации краниального смещения голени.
Теоретической основой данного метода служит гипотеза, согласно которой переднее (краниальное) смещение большеберцовой кости при разрыве ПКС обусловлено УНПБК и компрессионной силой (тягой), возникающей при переносе животным массы тела на поврежденную конечность, направленную параллельно продольной оси большой берцовой кости (Рис. 14). Если УНПБК будет равен 5-6,5°, кость перестанет сме-
Рис. 17 Расчеты для TTA
щаться в переднем (краниальном) направлении, и нарушенные функции ПКС компенсируются.
Теоретическое обоснование методики TTA
TTA (TibiaL Tuberosity Advancement) - выдвижение бугристости
Рис. 18 Расчет УНПБК
большеберцовой кости - оперативный метод лечения РПКС, концепция которого базируется на теории, согласно которой, если при РПКС добиться того, чтобы угол между прямой связкой надколенника и ПББК был равен 90°, то это компенсирует функцию разорванной ПКС и нейтрализует краниальное смещение б/б кости (Рис. 15, 16). Методика впервые использовалась у человека при лечении артроза пателлофемораль-ного сустава и была описана Maquet в 1976 г. Slobodan Tepic. P. Montavon в 2002 г. внедрил данную методику в клиническую ветеринарную практику в университете Цюриха [35].
Материалы и методы
Данные операции были выполнены на базе ветеринарной клиники «Бэст» в период с января 2010 г. по март 2014 г. Животные проходили плановое хирургическое лечение.
Объект исследования. Материалом для данного исследования послужила популяция собак (n=64) с диагнозом РПКС, которым было выполнено TPLO (n=46) и TTA (n=18).
помни о жизни | memento vivere
67
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Рис. 19 УНПБК до и после TPLO
Поводом для обращения в клинику послужила острая (1-3 дня) или хроническая (1-6 месяцев) хромота на тазовую конечность. Поступившим животным во всех случаях было выполнено: стандартное, полное ортопедическое обследование; цифровое рентгенографическое исследование, выполненное на аппарате «EXAMION DR 810 Case
Solution / Examion® Maxivet FPS (DR 1417)» в 2-х взаимно перпендикулярных плоскостях (медио-латеральная и каудо-краниальная проекция) с экстензией и отведением контралатеральной тазовой конечности краниально для получения наиболее корректных рентгеновских снимков с суперпозицией латерального и медиального
мыщелков бедренной кости; ОКА и б/х анализы крови.
Популяция исследуемых животных включала: особи мужского пола (n=44), особи женского пола (n=20). Возрастная категория пациентов варьировала от 2 до 10 лет. Весовая категория: крупные собаки представляли 54% (n=35). Постановка диагноза осуществлялась на основании: физикального обследования (n=64), рентгенологического обследования (n=64), артроскопи-ческого исследования (n=5), магнитно-резонансного исследования (n=3).
Предоперационное планирование
В предоперационном периоде для методики TPLO были выполнены: измерения УНПБК (Рис. 18, 23), расчет «ротационного» смещения для остеотомированного сегмента, подбор соответствующего размера бирадиального пильного полотна. Для методики TTA были выполнены расчеты для подбора типоразмера кейджа (титановая сетка) и пластины (Рис. 17). Измерения УНПБК
Рис. 21 DCP пластина для TPLO типа Slocum
Рис. 20 Набор инструментов для TPLO
68
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
Рис. 22 Набор имплантатов для TTA
Рис. 23 УНПБКравен 26°
для TPLO и измерения для выбора типоразмера имплантов для методики TTA были рассчитаны автоматически с помощью программного обеспечения EXAMION DR 810 Case Solution / Examion® Maxivet FPS (DR 1417). Величина смещения (поворота) остеотомированного сегмента для методики TPLO определялась с помощью специальной сводной ротационной таблицы.
Используемые материалы
Для выполнения методик использовали осцилирующую (маятниковую) пилу производства Bosch (Рис. 20). Для сохранения асептических условий операций использовали химический способ стерилизации путем 24-х часовой экспозиции силового оборудования в параформалиновой камере. Также для остеотомии использовали набор бирадиальных пильных полотен для методики TPLO фирмы Veterinary Instrumentation размером 18, 24 и 30 мм (Рис. 20), что подходит для большинства собак массой от 15 до 100 кг, и полотна фирмы Aesculap для методики TTA.
Для методики TPLO использовались LC-DCP пластины Р-образ-ной (лево- и правосторонняя) формы типа Slocum (Рис. 21) (Slocum Enterprises, Inc.), а также LC-DCP пластины Т-образной формы, винты кортикальные и спонгиозные 3,5 мм.
Для методики TTA использовались различные типоразмеры имплантатов-кейджей (Cage) размером 7-12, (производство Securos) и пластины для фиксации ШБК разных типоразмеров, а также винты кортикальные 3,5 мм (Рис. 22).
Анестезиологический протокол
Использовали мультимодальную комбинированную анестезию (МКА). За 15-20 минут до индукции выполняли премедикацию по общепринятой методике (атропин 0,04 мг/кг, в/м, преднизо-лон 0,5 мг/кг, в/м). Индукцию выполняли препаратом пропофол 6-8 мг/кг болюсно, далее золетил в дозе 4 мг/кг. Далее поддерживающая доза пропофола составляла 12 мг/кг/час. После индукции, через 10 минут выполняли эпидуральную анестезию - наропин (ропивакаин) в дозе 3 мг/кг массы
тела. Сенсорный и моторный блок наблюдался через 10-15 минут, и длительность действия составляла около 4-5 часов.
Вводную индукцию осуществляли ручным, болюсным введением препаратов, в дальнейшем индукцию проводили, используя шпри-цевой двухканальный дозатор фирмы Sensitec SN-50F6, SinoMDT. Мониторинг осуществлялся с помощью кардиомонитора Vet Monitor iOCARE iM 12E, а также оценивались следующие показатели гемодинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т. Степень анестезиологического риска у оперируемых животных соответствовала 1-2 классу по классификации ASA.
Периоперационную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата сину-локс (12,5 мг/кг, однократно) за 30 минут до оперативного доступа. В ряде случаев, при увеличении времени оперативного вмешательства, повторно вводили препарат через 90 минут с момента оперативного доступа.
Основные интраоперационные этапы при выполнении методик TPLO/TTA включали: медиальную
помни о жизни | memento vivere
69
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
TPLO
0 Нет хра моты Легкая Средняя Сильная Не пользуется 1
*2 гада* 0 13 29 9
м недели г 26 16 1 0
внсдьь 16 24 Б С 0
■ 16 недель 42 4 0 0 0
26 недель 44 2 0 0 0
График 1 Отдаленная оценка хромоты после TPLO
TTA
17
График 2 Отдаленная оценка хромоты после TTA
артротомию, ревизию сустава с иссечением поврежденной ПКС + поврежденного мениска (во всех случаях субтотальная менискэкто-мия), ушивание сустава атравма-тическим, адсорбирующим монофиламентным шовным материалом (PDX), остеотомию проксимального сегмента большеберцовой кости (радиальная - при TPLO, линейная - при TTA), фиксацию остеото-мированного сегмента (при TPLO -пластиной, при TTA - L-образной пластиной и кейджем), послойное ушивание мягких тканей простым узловатым швом.
Оценка данных
Для объективной оценки полученных данных было сформировано несколько групп животных (График 1, 2), распределение которых базировалась на степени выраженности хромоты (по 5-балльной системе оценки хромоты) (Табл. 3). Также проводилась оценка посредством телефонного об-звона владельцев через call-центр, с периодичностью в 3, 6, 8 недель после оперативного вмешательства. Результаты представлены в таблице 1 и 2.
Средний период сращения осте-отомированного сегмента включал
*Оценка степени хромоты на 2, 4, 8, 18, 25-й неделе. Анализируя данные по оценке степени хромоты в средний период времени (4-я и 18-я неделя) на 4-й неделе после TTA: количество пациентов, имеющих легкую степень хромоты, составляло n=7 (38%);
количество пациентов после TPLO, которые имели такую же степень хромоты в этот же период времени, составляло n=42 (60%). На 18-й неделе после TTA количество пациентов, не имеющих хромоту, составляло n=12 (66%); количество пациентов после TPLO, которые также не имели хромоты, в этот же период времени составляло n=42 (91%)
70
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
6-8 недель после методики TPLO и 10-12 недель после методики TTA (Рис. 26, 27).
Осложнения: TPLO и TTA
Осложнений в краткосрочный п/о период (до 6 дней) при выполнении методики TPLO не было отмечено. Осложнения в долгосрочный п/о период (от 6 дней) включали: отрыв шероховатости большеберцовой кости (Рис. 24) - у 2-х пациентов (4,3%); инфицирование имплантата - у 1 пациента (2,17%); вторичное повреждение мениска -у 2-х пациентов (4,3%). Общий процент осложнений составляет 10,7%.
Осложнения в краткосрочный п/о период (до 6 дней) при выполнении методики TTA включали: послеоперационную серому различной степени выраженности -у 6-и пациентов, что составляет 33% (Рис. 25).
Общие осложнения, по литературным данным, после методики TPLO могут быть следующими: инфекция, кровотечения, утолщение связки надколенника, переломы малоберцовой и большеберцовой кости, вторичное повреждение менисков, отрыв прямой связки надколенника, перелом надколенника, разрыв задней крестовидной связки, перелом и миграция имплантатов, авульсионный перелом ШБК [1, 24]. Наиболее серьезные осложнения, которых стоит опасаться, представляют из себя инфекции [17].
По другим данным, общая частота развития осложнений варьирует от 16 до 28% [29, 30, 34]. По результатам наиболее масштабного на сегодняшний день исследования, проведенного N. Fitzpatrick на 1000 пациентах (n=1146), общее количество осложнений составило 14,8%. Также в данной работе было
Таблица 2
доказано, что одномоментное двустороннее TPLO не влияет на количество осложнений и может быть внедрена в практику [17]. Лишь 2,8% осложнений являются серьезными и могут потребовать повторного оперативного вмешательства [30, 34, 1]. Количество осложнений может быть уменьшено и зависит от: опытности хирурга, правильности исполнения методологии TPLO, предоперационного планирования [30]. По другим данным, были выявлены факторы, влияющие на развитие осложнений. Это избыточная масса тела и некастрированные особи мужского пола [1, 17, 27].
Общие осложнения после методики TTA
На сегодняшний день нет серьезных исследований с достаточно большой выборкой пациентов, на основании которых можно сделать
Таблица 1
Сводная таблица результатов после TTA
Степень хромоты 2 недели 4 недели 8 недель 18 недель 25 недель
Нет хромоты 0 0 5 12 17
Легкая хромота 3 7 8 4 1
Средняя хромота 11 8 7 2 0
Сильная хромота 4 3 0 0 0
Не пользуется конечностью 0 0 0 0 0
Сводная таблица результатов после TPLO
Степень хромоты 2 недели 4 недели 8 недель 18 недель 25 недель
Нет хромоты 0 2 16 42 44
Легкая хромота 13 28 24 4 2
Средняя хромота 29 16 6 0 0
Сильная хромота 3 1 0 0 0
Не пользуется конечностью 1 0 0 0 0
Таблица 3
Система оценки хромоты (Innes J; Vet Rec 2003) с авторской модернизацией
Степень хромоты После нагрузки Степень боли
1. Отсутствие хромоты Отсутствие хромоты Отсутствует боль при манипуляции с суставом
2. Легкая хромота Прогулка преимущественно без хромоты, после длительной нагрузки -незначительная хромота. В стоячем положении патологическая осанка, может не полностью нагружать пораженную конечность Незначительный дискомфорт при манипуляции с суставом
3. Умеренная хромота Перемежающая хромота, появляющаяся после длительной прогулки Умеренный болевой синдром при манипуляции с суставом
4. Средняя хромота Постоянная хромота на прогулке Сильный болевой синдром при манипуляции с суставом
5. Тяжелая хромота Отсутствие полноценной опоры, в ряде случаев нет опоры на пораженную конечность Выраженный болевой синдром при манипуляции с суставом
помни о жизни | memento vivere
71
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Рис. 24 Перелом ШБК. Не требует оперативного лечения
Рис. 25 Послеоперационная серома
объективные выводы о характере и типах осложнений после TTA. Связано это в первую очередь с тем, что методика TTA является относительно новой в сравнении с TPLO. Методика TTA существует с 2004 г., а в общей практике с 2006 г. в отличие от методики TPLO, которая уже с 1993 г. была внедрена в практику. К тому же TPLO на сегодняшний день по количеству исследований является наиболее изученной из всех методик оперативного лечения РПКС [23].
Следует отметить, что некоторые данные достаточно противоречивы, и соответственно следует с осторожностью их интерпретировать. Данные относительно общих осложнений при TTA следующие: в одном исследовании из
57 прооперированных пациентов по методике TTA у 12 пациентов (21%) были серьезные осложнения [20, 21]; в более позднем исследовании из 114 прооперированных пациентов 31% имели осложнения, из которых 12% были серьезными (основными) и 19% - не серьезными [25]. К серьезным осложнениям относятся: перелом имплантатов, перелом большеберцовой кости и инфекция. На основании серии случаев (n=101) общее количество осложнений составляет 33% [27]. Суммарно общее количество осложнений у пациентов, прооперированных по методике TTA, по результатам нескольких исследований (n=249), составляет 20,0-59,0% [9, 25, 20, 21, 25]. Также в сравнительном исследовании 3-х методов
оперативного лечения РПКС (TPLO, TTA, TightRope) в группе TTA пациенты имели наиболее длительную хромоту и умеренный болевой синдром при физикальном осмотре в отдаленный п/о период [25]. Частота повторных операций составляет 11,3-14,0% [25].
В порядке частоты встречаемости общие осложнения после TTA следующие: разрывы мениска (7,6-16,5% от не поврежденных менисков), инфекция (4,0%), медиальный вывих коленной чашки (0,4%), перелом большеберцовой кости (0,08%) и разрушение имплантата (0,08%) [9, 25, 20].
В таблице 4 представлены данные по общей частоте осложнений после методов TTA и TPLO. Следует отметить, что при статистической
Таблица 4
Частота осложнений после различных методов остеотомии
Источник Методика Периоперационные осложнения Ранние п/о осложнения Поздние п/о осложнения осложнений
Stauffer et al. (2006) TPLO 5% 50% 45% 19% / 696
Frey et al. (2010) TPLO - - - 8% / 902
Fitzpatrick et al. (2010) TPLO - - - 15% / 1146
Hoffmann et al. (2006) TTA 44% 44% 12% 59% / 57
Lafaver et al. (2007) TTA 5% 17% 78% 32% / 114
72
помни о жизни | memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
оценке результатов в данную таблицу были включены как незначительные осложнения (п/о гематомы, воспаление области шва, длительная хромота), так и серьезные осложнения (инфекция, несостоятельность импланта, переломы).
Послеоперационный период
В п/о периоде у 2-х животных использовали повязку Роберта-Джонса сроком на 3 дня. Рекомендуемые сроки послеоперационной реабилитации составляют около 6-8 недель. Период полной реабилитации составляет 4-6 месяцев.
Послеоперационная противовоспалительная терапия включала в себя применение препаратов карпрофен (RimadiL) в дозировке 2,2 мг/кг, 2 раза в день курсом 10 дней или фирококсиб (Prev^ox) в дозировке 5 мг/кг, 1 раз в день курсом 10 дней, или мелоксидил в дозировке 0,2 мг/кг, 1 раз в день курсом 14 дней. Также в п/о период на протяжении 14 дней использовали антибактериальные препараты в таблетированной форме: ципро-флоксация (ципробай, ципролет: 15 мг/кг, 2 раза в день, PO) или си-нулокс (12,5 мг/кг, 2 раза в день).
Важное значение в послеоперационной реабилитации играет понимание владельцев целесообразности и самого понятия «ограничение подвижности животного», а также «постепенные дозированные нагрузки». Рекомендуемый протокол реабилитации после TPLO/TTA: ограничение подвижности сроком на 6 недель, гулять на коротком поводке 5-6 раз в день по 10 минут, увеличивая длительность прогулки на 10 минут каждую неделю. Пациент с остаточной хромотой через 6 недель после оперативного лечения нуждается в обязательном повторном ортопедическом и рентгенологическом обследовании на 12-ю неделю.
Дальнейшие рекомендации по недопущению развития остеоартроза включают:
1. контроль массы тела;
2. дозированные нагрузки (регулярные умеренные физические нагрузки);
3. гидротерапия (плавание или водная беговая дорожка);
4. применение НПВП.
Препараты на основании хон-
дроитин сульфата и глюкозамина в рекомендациях и назначениях не использовались из-за доказанной неэффективности данных биологически активных добавок (БАД) [15, 18, 5]. На сегодняшний день не существует достоверных клинических данных или данных крупных исследований,
подтверждающих хоть какую-либо эффективность от применения БАД в ветеринарной медицине. Однако есть ряд серьезных ветеринарных публикаций (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование), результаты которого следующие: не было выявлено существенных различий в результатах лечения в группе собак, принимающих хондрои-тин сульфат, и в группе плацебо [11]. Также, на основании данных исследований о эффективности хондроитина и глюкозамина у собак с остеоартрозом после оперативного лечения РПКС, не было выявлено статистически значимых результатов в сравнении с плацебо [14].
помни о жизни | memento vivere
73
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
Таким образом, ветеринарные врачи обязаны проинформировать владельцев о том, что нет никаких достоверных данных о пользе этих веществ, но при большом желании владельцы могут их использовать.
Обсуждение
На основании нашего опыта методика TPLO проще, дешевле, быстрее и безопаснее в сравнении с другими методами, например такими, как TTO или TTA. Методика TPLO дает предсказуемо положительные результаты как в ранний, так и в долгосрочный п/о периоды:
• Проще. В сравнении с TTO при TPLO необходимо выполнить одну остеотомию вместо 3-х, что гораздо менее травматичнее и в значительной степени сокращает время оперативного вмешательства. Также при TTO имеет место сложность расчетов коррекционного угла. Расчеты при TTA также значительно сложнее, чем при TPLO, и требуют специальных сводных таблиц-шаблонов.
• Дешевле. Вопреки бытующему мнению «о необходимости использования специальных имплантов» для выполнения TPLO необходимо однократно приобрести базовый набор инструментов (осциляторную пилу, 3 размера пильных полотен и переходник). Стоимость данного набора составляет примерно 54-60 тыс. руб., что равняется 3-4-м операциям. Далее можно использовать стандартные импланты (Т-образные пластины или пластины типа SLoccum), которые возможно приобрести в России по цене 800-1000 руб. Для выполнения метода TTA необходим для операции базовый набор инструментов с типоразмерами имплантов (cage и пластины), средняя стоимость которых составляет 280-300 тыс.руб.
• Безопаснее. В сравнении с TTO и TTA при TPLO возникает наименьшее количество осложнений [23] и происходят менее травматичные манипуляции с костью, например по сравнению с TTO. Также после методик TTO или TTA в ранний п/о период существует необходимость максимально бережного отношения в плане нагружаемости конечности на длительное время с целью избежания осложнений.
• Наиболее изученный метод из всех существующих [23].
• Наиболее низкое количество осложнений, по данным мировой литературы, за последние 30 лет [23].
Статистические данные по TPLO
Результаты после TPLO от хороших до превосходных наблюдаются в 86% случаев (Watt et aL., 2000). На сегодняшний день TPLO является одним из самых изученных методов оперативного лечения разрыва ПКС (Jan MattiLa, MSc Econ; 2012). У 60% пациентов нет прогрессии остеоартроза после TPLO (Dejardin, 2003; Conzemius et aL., 2002). Выраженный остеоартроз наблюдался в 6 раз чаще у пациентов после операций с помощью экстракапсулярных методов в отличие от TPLO. При TPLO оценка по шкале образования остеофитов - от нуля до минимальной (Lazar et aL., 2005). Опороспособность при кинематической оценке лучше, чем при экстракапсулярных методах [10].
Выводы
Таким образом, выбор метода хирургического лечения должен основываться на индивидуальных анатомических особенностях каждого конкретного пациента. При угле НПБК >15° - метод выбора
TPLO. При угле НПБК <15° предпочтительным методом является ТТА. Однако у животных, имеющих угол НПБК >30°, выполнение методики TTA не представляется возможным из-за отсутствия такого размера импланта (cage) в производстве, т.к. самый большой имплант 12-го размера.
Методика ТТА имеет, по нашему опыту, больший процент осложнений и более длительную реабилитацию по сравнению с методикой TPLO. Тем не менее, при правильном подборе пациентов отдаленные результаты при применении обеих методик одинаковы. ■
Литература
1. Оценка ряда предполагаемых факторов риска разрыва передней крестообразнои связки у собак в Великобритании. P. Adams, R. BoLus, S. Middleton, A. P. Moores, J. Grierson; Journal of SmaLL Animal Practice (2011) 52, 347-352 DOI: 10.111Vj.1748-5827.2011.01073.x.
2. Ягников С.А. Тройная остеотомия большеберцовой кости при разрыве передней крестообразной связки.
3. Adams P., BoLus R., MiddLeton S., Moores A.P., Grierson J. JournaL of SmaLL AnimaL Practice (2011).
4. Advances in The Canine CraniaL Cruciate Ligament [WiLey-BLackweLL].pdf Advances in The Canine CraniaL Cruciate Ligament [WiLey-BLackweLL].pdf.
5. Aragon C.L., Hofmeister E.H., Budsberg S.C. Systematic review of cLinicaL triaLs of treatments for osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2007 Feb 15;230(4):514-21.
6. Arnoczky S.P., MarshaLL J.L. The cruciate Ligaments of the canine stifle: An anatomicaL and functionaL anaLysis. Am J Vet Res 1977;38:1807-1814.
74
помни о жизни j memento vivere
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ 2014
ХИРУРГИЯ
7. Arnoczky & Marshall, 1977.
8. A service of the U.S. National Library of MedicineNational Institutes of Health (Национальная библиотека и Национальный институт здоровья США)].
9. Bergh M.S., Peirone B., Schattauer, 2012.
10. Brinker, Piermattei, and Flo's, DeCamp CE: The stifle joint, in Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE (eds): Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair (ed 4). Philadelphia, PA, Saunders, 2006, pp 562-63.
11. Britta Dobenecker, Yvonne Beetz, and Ellen Kienzle. A Placebo-Controlled Double-Blind Study on the Effect of Nutraceuticals (Chondroitin Sulfate and Mussel Extract) in Dogs with Joint Diseases as Perceived by Their Owners.
12. Caylor et al., 2001; Warzee et al., 2001; Reif et al., 2002.
13. Christopher S.A., Beetem J.,
Cook J.L. Comparison of longterm outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Vet Surg. 2013 Apr;42(3):329-34. doi: 10.1111/j.1532-
950X.2013.12001.x. Epub 2013 Feb 21.
14. Clinical Effect of Glucosamine and Chondroitin Contained Nu-traceutical on Osteoarthritis in Dogs after Anterior CruciateLig-ament Rupture Surgical Repair. Maihasap P. et al. / Thai J Vet Med. 2014. 44(1): 67-73.
15. Effects of glucosamine, chon-droitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis // Simon Wandel, Peter Juni, Britta Tendal, Eveline Nue-sch, Peter M Villiger, Nicky J Welton, Stephan Reichenbach, Sven Trelle (Cite this as: BMJ
2010;341:c4675; doi:10.1136/ bmj.c4675).
16. February, 2007 Orthopedic
Surgery Denis J. Marcellin-Little, DEDV, Diplomate ACVS, Diplomate ECVS Department
of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine North Carolina State University,
Raleigh, North Carolina.
17. Fitzpatrick N. Predictive
Variables for Complications after TPLO with Stifle Inspection by Arthrotomy in 1000 Consecutive Dogs.; Veterinary Surgery 39 (2010) 460-474.
18. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Towheed TE1, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Welch V, Hochberg MC. PMID: 11279782 [PubMed - indexed for MEDLINE]; Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002946.
19. Heffron & Campbell, 1978.
20. Hoffmann D.E., Miller J.M., Ober C.P., et al. Tibial tuberosity advancement in 65 canine stifles. Vet Comp Orthop Traumatol, 2006;19:219-227.
21. Hoffmann D.E., Kowaleski M.P., Johnson K.A., et al. In vitro biomechanical evaluation of the canine CrCL deficient stifle with varying angles of stifle joint flexion and axial loads after TTA. Proceedings of the 18th Annual Scientific Meeting of the European College of Veterinary Surgeons. Nantes, France, 2009, pp. 557-559.
22. Hoots & Petersen, 2005.
23. Jan Mattila. Surgical treatment of canine cranial cruciate ligament deficiency. A literature review. University of Helsinki, Faculty of Veterinary Medicine, 2012 Department of Equine and Small Animal Medicine, Small Animal Surgery // MSc Econ, BSc Vet Med; 2012.
24. Kergosien et al., 2004; Bergh et al. 2008.
25. Lafaver S., Miller N.A., Stubbs W.P., et al: Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligament-deficient stifle joint: surgical technique, early results, and complications in 101 dogs. Vet Surg 2007;36:573-586.
26. MedlinePlus Connect: Web
Service - Веб сервис Национальной медицинской библиотеки США (United States National Library of Medicine) / Merriam-Webster.
27. Meniscal Injury in Dogs With Cranial Cruciate Ligament Rupture. S.P. Franklin, R.S. Gilley, Ross H. Palmer; October 2010; Compendium: Continuing Education for Veterinarians®.
28. [NIH: National Institute of
Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (Национальный институт по изучению остеоартрита и скелетно-мышечных патологий).
29. Pacchiana et al., 2003.
30. Priddy et al., 2003.
31. Ralphs S.C., Whitney W.O. Arthroscopic evaluation of menisci in dogs with cranial cruciate ligament injuries: 100 cases (1999-2000). JAVMA 2002; 221(11):1601-1604 .
32. Ray et al. 2004.
33. Samuel P. Franklin, MS, DVM
University of Missouri Robert S. Gilley, DVM, PhD, DACVS Pieper Memorial Veterinary Center Middletown, Connecticut Ross H. Palmer, DVM, MS, DACVS
Colorado State University)
Vetlearn.com | October 2010 | Compendium: Continuing
Education for Veterinarians®.
34. Stauffer et al., 2006.
35. Tepic and Montavon 2004.
36. Tibial plateau levelling
osteotomy in an alpaca // T. J. Smith1, 2; N. M. Girard3; J. O'Riordan; N. Fitzpatrick;
2009).
помни о жизни j memento vivere
75
