Сравнительный анализ казахстанских протоколов диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии с протоколами (руководствами) других стран Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.17+615.477.87 (574)

А.КЫЗАЕВА1 , А.КУДАМАНОВА1, А. МЫСАЕВ2 , Г. АБЕНОВА1 , Г. ЕРДЖАНОВА1 , В. ЛЯН1

1Казахский Национальный Медицинский Университет им.С.Д. Асфендиярова 2 Государственный медицинский университет г.Семей

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КАЗАХСТАНСКИХ ПРОТОКОЛОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ С

ПРОТОКОЛАМИ (РУКОВОДСТВАМИ) ДРУГИХ СТРАН

Тактика ведения беременности, даже физиологически протекающей, отличается во всех странах. Как отмечено в документе ЕвроВОЗ «Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care», современный антенатальный уход связан с большим количеством иногда очень сложных вмешательств и процедур, часть из которых базируется на доказательствах, а остальные - применяются только потому, что имеют долгую историю использования, став фактически традиционными.

Мы провели анализ нормативных документов (протоколов лечения и диагностики) и клинических руководств Великобритании, Австралии, Канады, Беларусь и Казахстана.

Методы: сравнительный анализ, контент-анализ, библиографический, исторический

Выводы: Казахстанские протоколы «Наблюдение физиологической беременности» соответствуют принципам доказательной медицины. Большинство процедур и мероприятий, проводимых женщине во время беременности совпадает с таковыми в Великобритании, Канаде и Австралии.

Ключевые слова: антенатальный уход, физиологическая беременность, протоколы диагностики и лечения, клинические руководства

Введение

Качественный антенатальный уход - основа здорового материнства. Организации наблюдения за женщиной во время беременности посвящено большое количество исследований, монографий, руководств[1-3 и др.] Как известно, тактика ведения беременности, даже физиологически протекающей, отличается во всех странах. Как отмечено в документе ЕвроВОЗ [4], современный антенатальный уход связан с большим количеством иногда очень сложных вмешательств и процедур, часть из которых базируется на доказательствах, а остальные - применяются только потому, что имеют долгую историю использования, став фактически традиционными.

В этой связи не теряет актуальности сравнительный анализ разной тактики антенатального ухода в странах мира. Цель исследования: провести сравнительный анализ казахстанских протоколов диагностики и лечения со стандартами (руководствами, протоколами) других стран. Материалы и методы:

Мы провели анализ нормативных документов (протоколов лечения и диагностики) и клинических руководств Великобритании, Австралии, Канады, Беларусь и Казахстана.

Данные страны выбраны неслучайно. Казахстан и Беларусь, долгое время находясь в составе СССР, использовали схожую тактику ведения пациенток при акушерско-гинекологической патологии, однако с обретением независимости, Казахстан принял тактику, рекомендованную ВОЗ, в то время как Беларусь сохранила прежние методики, данные подходы отражены в основных

нормативных документах: клинических протоколах лечения и диагностики.

Британские руководства NICE включены в данный анализ, в связи с высокой степенью доказательности и более чем 20-летний опыт использования руководств в медицине. Канадский и австралийские руководства, опираясь на опыт NICE, разработали собственные, эффективно

применяющиеся в течении многих лет. Для анализа были выбраны:

• Протоколы диагностики и лечения (ПДЛ), используемые в настоящее время в Казахстане : «Наблюдение за физиологической беременностью» [5]

• Клиническое руководство Великобритании, разработанное NICE (National Institute for Health and Care Excellence-) «Antenatal care» («Дородовый уход») (2010)[6]

• Австралийские руководства: «Antanatal Shared care Guidelines for general practitioners» (Общие рекомендации по дородовому уходу для врачей общей практики) (2010)[7]

• Канада BCPHP Obstetric Guideline 19. Maternity Care Pathway (2010) Руководства по акушерству[8]

• Беларусь: «Клинические протоколы наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» (2012)[9]

Методы: сравнительный анализ, контент-анализ,

библиографический, исторический

Результаты:

Полученные результаты представлены в Таблице 1:

Таблица 1

Казахстан Великобритания Беларусь Австралия Канада

Кто осуществляет дородовое наблюдение Врач акушер-гинеколог Акушерки (медсестры) или ВОП Врач акушер-гинеколог или акушерка ВОП ВОП, акушерки, врачи-гинекологи

Количество осмотров 7 посещений не считая посещений после родов Для нерожавших женщин-10 Для рожавших-7 (без послеродового наблюдения) 12-14 посещений 10 посещений до родов, 1 после родов (8 у ВОП, 3-акушеры) ИТОГО 11 визитов 6 и более без учета посещений после родов

Первый триместр Гр.крови, резус фактор, ОАК, ОАМ, ВИЧ, RW, HBsAg онкоцито логия, УЗИ Терапевт/ ВОП Гр крови, резус фактор, ОАК, ОАМ (белок) ВИЧ, RW краснуха, Гепатит В, Толерантность к глюкозе Гр.крови, резус фактор, ОАК, ОАМ, ВИЧ, ЯШ, онкоцитологи я, ТТГ и АТ/ТПО Глюкоза крови Сывороточны й ферритин Коагулограмм а Биохимически й анализ крови Обследование на ИППП мазок УЗИ ЭКГ Терапевт Офтальмолог Отоларинголо г Стоматолог Эндокринолог Группа крови, резус фактор ОАК ОАМ ВИЧ ЯШ Краснуха- титры антител Гепатит В- антиген Гепатит С-антитела Уровень глюкозы Обследование на хламидии Мы выделили рекомендации, относящиеся к классу доказанности А И В: Гемоглобин,МС V, ВИЧ,краснуха, гепатит В и С, РВ, хламидии,гонор ея,ОАМ,глюкоза ТТГ,ПАПП,ТШЕА К, БТ18, белок мочи (тест-полоски) или суточный белок или креатинин УЗИ Скрининг тесты в зависимости от возраста женщины

Обследования во 2 триместре АнализАннлинаиочи белокУЗИ 20-2 ОАК гемоглобин на бе0АК, ОАМ 1 нБдохимический анализ крови Глюкоза, ГТТ-75 ЯШ Коагулограмм а УЗИ В 28 нед. ОАК развер Группа крови и антирезус антитела Толерантность к глюкозе УЗИ В 18-20 нед 34 нед

Обследование в 3 триместре Узи - только для женщин с предлежанием Гем плаценты Анализ м ЯШ, ОАК, ВИЧ ОАМ, юглобйМЧ, УЗИ ЯШ, ючиокиелияезжи й анализ крови Мазок Онкоцитологи я Сывороточны й ферритин КТГ каждую неделю с 28 нед УЗИ Терапевт ОАК Мазок на В-гемолитический стрептококк Эдинбургский тест Мазок на В-гемолитически йстрепотококк Эдинбургский тест

После родов 7-10 дней после выписки Отдельное руководство Не указано Через 6-8 нед Отдельное руководство

Тактика ведения нормальной физиологической беременности в Казахстане согласно ПДЛ совпадает с тактикой «доказательного» антенатального ухода, применяющегося в Великобритании, Канаде, Австралии. Ведение нормальной беременности в Беларусь кардинально отличается от казахстанской и других сравниваемых стран. Прежде всего это связано с большим числом рутинных диагностических мероприятий (коагулограмма,

биохимический анализ, регулярное КТГ, обследование узких специалистов и т.д.), а также с количеством обязательных посещений- не менее 12-14. В перечень необходимых лабораторных, инструментальных, функциональных методов диагностики в Беларусь входят процедуры и мероприятия, не соответствующие доказательной практике, принятой в мире.

Особенностью руководств Великобритании является строгое базирование на доказательной медицине, многоэтапный процесс разработки, апробации, оценки и пр. Особое внимание в руководствах уделено описанию таких проблем и ситуаций во время беременности, как употребление алкоголя и курение, авиаперелетов, путешествий, употребления канапли, профилактики ментальных расстройств и др. В руководствах по антенатальному уходу Великобритании также

подчеркивается роль современных доказательных фактов о нецелесообразности назначения обследований на бактериальный вагиноз, хламидии, ЦМВ, гепатит С,В, стрептококк, токсоплазмоз. С 25 недели - рекомендуется обследование на раннее выявление симфизиопатии Канадское руководство базируется на рекомендации NICE. Особенностью канадских руководств является то, что все диагностические и лечебные мероприятия приводятся в соответствии с классификацией уровня доказательности -от наиболее доказанных к наименее, а также с учетом возраста женщины.

Согласно австралийским и канадским руководствам, базирующихся на доказательной медицине, в третьем триместре показан Эдинбургский тест на раннее выявление депрессии. В казахстанских протоколах данной проблеме не уделено должного внимания.

Перечень лекарственных препаратов, применяемых во время здоровой беременности, во всех изучаемых странах включает фолиевую кистоту.

Калий йодид, учитывая эндемичность регионов, включен в перечень медикаментов в Казахстане и Беларусь. Препараты железы используются при физиологический беременности в Казахстане, Великобритании, Австралии. В Канаде помимо фолиевой кислоты, для носителей ВПГ предусмотрено профилактическое назначение

противовирусных препаратов.

Основное принципиальное отличие казахстанских ПДЛ от международных, заключается в том, кто осуществляет наблюдение за физиологической беременностью. Так, в Казахстане дородовый уход при физиологической беременности осуществляют врачи акушеры-гинекологи, в то время как за рубежом, согласно изучаемым протоколам (руководствам), регламентировано ведение беременности разными специалистами: акушеркой, ВОП или акушером-гинекологом.

Как известно, ведение физиологической беременности акушеркой или врачами общей практики улучшают исходы беременности и более предпочтительны для женщин. [10] Так, в Великобритании к антенатальному уходу за здоровой беременностью привлечены акушерки и врачи ВОП, рассматриваемые австралийские руководства разработаны для врачей общей практики, белорусские протоколы несмотря на консервативность подходов к ведению физиологической беременности, допускают ведение беременности как врачом акушером-гинекологом, так и акушеркой (определенные посещения). Канадские руководства разработаны для акушеров-гинекологов, акушерок, ВОП. Выводы:

Казахстанские протоколы «Наблюдение физиологической беременности» (2010) разработанные, на основе клинических руководств NICE (2008), России (2007),рекомендаций ВОЗ (2002, WHO Euro) соответствуют принципам доказательной медицины. Большинство процедур и мероприятий, проводимых женщине во время беременности совпадает с таковыми в Великобритании, Канаде и Австралии. Медикаментозное профилактическое лечение женщин во время беременности включает в себя назначение фолиевой кислоты; препаратов железа и калия йодида - по показаниям.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Dowswell T, Carroli G, Duley L, Gates S, Gulmezoglu AM, Khan-Neelofur D, Piaggio GGP. Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010.- №10. - Р. 14-18.

2 Homer CSE, Ryan C, Leap N, Foureur M, Teate A, Catling-Paull CJ. Group versus conventional antenatal care for women // Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2012.- №11. - Р. 45-52.

3 Lassi ZS, Haider BA, Bhutta ZA. Community-based intervention packages for reducing maternal and neonatal morbidity and mortality and improving neonatal outcomes // Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2010.- №11. - Р. 18-22.

4 Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care // WHO Regional Office for Europe Copenhagen. - 2002. - Р. 155-162.

5 «Antenatal care» // NICE guidelines. - 2010. - Р. 169-171.

6 «Antanatal Shared care Guidelines for general practitioners» King Edward Memorial Hospital. - Australia: 2010. - Р. 113-118.

7 BCPHP Obstetric Guideline 19 // Maternity Care Pathway. - 2010 . - Р. 55-61.

8 «Клинические протоколы наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии». - Беларусь: 2012. - 239 с.

9 Villar J, Khan-Neelofur D. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy // The Cochrane Database of Systematic Reviews. -2001. - № 4. - Р. 44-46.

А. КЫЗАЕВА, А. КУДАМАНОВА, А. МЫСАЕВ, Г. АБЕНОВА, Г. ЕРДЖАНОВА, В. ЛЯН

АКУШЕРСТВО ЖЭНЕ ГИНЕКОЛОГИЯДА ДИАГНОСТИКАЛАУ МЕН ЕМ ЖУРГШДЩ КАЗАКСТАНДЫК ХАТТАМАЛАРЫН, БАСКА ДА МЕМЛЕКЕТТЕРД1Н, ХАТТАМАЛАРЫМЕН (К¥РАЛ-ЖАБДЫКТАРЫМЕН) САЛЫСТЫРМАЛЫ ТYРДЕ ТАЛДАУ

ТYЙiн: ЖуктШкп ЖYргiзу, TinTi физиологиялык агымды жуктШкп ЖYргiзу тэсiлдерi эр мемлекетте эр калай ЖYргiзiледi. ЕвроДДУ кужатында белпленгендей "Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care", ;a3ipri замацгы антенатальдi ky^m кеп к0лемдi ете ауыр араласулар жане процедуралар мен байланысты болып келедi, олардыц бip б0лiгi бip катар дэлелдемелер негiзiнде куралады, ал калгандары-фактт TYPде дэстYpлi болгандыктан жане тарихта уза; уакыт бойы колданыс тапкандыктан казipгi уакытка дейiн колданылуда.

Бiз ноpмативтiк кужаттар (емдеу жэне диагностикалау хаттамалары) жэне ¥лыбритания, Австралия, Канада, Беларусь жэне Каза;стан мемлекеттершщ клиникалык к¥рал-жабдыктарына талдау ЖYpгiздiк. Эдастерк салыстырмалыталдау, контент-талдау, библиографиялык, тарихи

Корытынды:"Физиологиялык ЖYKтiлiктi бакылау" атты Казакстандык хаттамалар дэлелд медицина кагидаларына сэйкес келедъ ЖYKтiлiкбаpысындаэйелгежYpгiзiлетiнк0птегенпpоцедуpалаp мен iс-шаpалаp¥лыбpитания, Канада жэне Австралия к-шаpалаpыменсэйкескеледi.

ТYЙiндi сездер: антенатальдi KYтiм, физиологиялык ЖYKтiлiк, диагностикалау жэне емдеухаттамалары, клиникалык к¥рал-жабдьщтар.

A.KYZAYEVA, A.KUDAMANOVA, A.MYSAYEV, G.ABENOVA, G. ERDJANOVA , V.LYAN

COMPARATIVE ANALYSIS OF KAZAKHSTAN PROTOCOLS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT IN THE OBSTETRICS AND GYNECOLOGY AND

PROTOCOLS (GUIDELINES) OF OTHER COUNTRIES.

Resume: The pregnancy surveillance, even if the pregnancy proceeds physiologically, differs in all countries. As noted in the EuroWHO's Document Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care»(Copenhagen, 2002), the present-day antenatal care is associated with a great deal of sometimes very complex interventions and procedures where part of which is based on evidence, and the other ones are only applied because they have a long history of usage having become actually traditional.

We have analyzed the relevant normative documents (diagnostics and treatment protocols) and clinical guidelines of Great Britain, Australia, Canada, Belarus and Kazakhstan.

Methods: comparative analysis, content-analysis, bibliographic, historical

Conclusions: The Kazakhstan Protocols «Supervision of Physiological Pregnancy» (2010) correspond to the evidentiary medicine principles. The most of procedures and measures carried out for a pregnant woman across her pregnancy coincide with the same in Great Britain, Canada and Australia.

Keywords: antenatal care, physiological pregnancy, diagnostics and treatment protocols, clinical guidelines

УДК: 413/415: 154.37 (И) - 378.180.6:61.378.4

О.Я. СУЛЕЙМЕНОВА, А.А. САДЫКОВА, И.В. ЛОЗЕНКО

Казахский Национальный медицинский университет, Кафедра иностранных языков

МНОГООБРАЗИЕ СРЕДСТВ ФОРМИРОВАНИЯ ИНОЯЗЫЧНЫХ ЛЕКСИЧЕСКИХ НАВЫКОВ У СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ

Основной проблемой методики преподавания иностранных языков в медицинском вузе является формирование у студентов речевых навыков и умений.

Навык определяется, как способность обучающегося автоматизировано совершать осознанное действие. Основными характеристиками элементарного навыка являются: автоматизированность, репродуктивность, устойчивость, самостоятельность, обусловленность.

Речевой навык складывается из произносительного, лексического и грамматического элементарных навыков. Лексические навыки являются компонентом речевых навыков и формируются во время усвоения студентами лексических единиц иностранного языка. Эффективность формирования иноязычных лексических навыков находится в зависимости от правильного понимания студентами соотношения в практическом плане единиц речи языковых систем родного и изучаемого иностранного языка.

Ключевые слова: речевые навыки и умения; речевая деятельность; элементарный навык; произносительные, лексические и грамматические навыки; лексическая единица; языковая система; родной и иностранный язык.

Актуальность темы. Навык наделяют различными характеристиками. Первой

Практическое овладение иноязычной речью невозможно характеристикой навыка является автоматизированность.

без формирования речевых навыков и умений. Основной Навык функционирует подсознательно, скоротечно,

проблемой методики преподавания иностранных языков оставаясь фактически вне рамок самоконтроля вплоть до

является формирование обучающихся речевых навыков и появления продукта совершаемого действия.

умений. В методической литературе психологическое Второй характеристикой навыка можно считать

определение навыков, «как автоматизированных репродуктивность в том плане, что функционирование

компонентов умений», переносится и на речевые навыки. навыка есть всегда воспроизведение усвоенного,

При этом навык определяется, как способность субъекта воспринятого учебного материала.

автоматизированно совершать осознанное действие, Третьей характеристикой навыка называют устойчивость,

включенное в осознанно совершаемую деятельность. что приводит к межъязыковой и внутриязыковой