CC BY
18
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
УДК 616.853
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
ПОЖИЛОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
Э.Г. Меликян1, А.Б. Гехт2
ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
$
В пожилом возрасте эпилепсия является 3-м по частоте неврологическим расстройством после цереброваскулярных болезней и де-менции. Тем не менее данные о качестве жизни у пациентов с эпилепсией пожилого возраста малочисленны и разноречивы. Проведено сравнительное изучение качества жизни больных эпилепсией среднего и пожилого возраста на фоне оптимизации антиэпилептической терапии с помощью специальных опросников «QOLIE-10» и «QOLIE-31». На фоне оптимизированной терапии у пожилых больных отмечалось большее улучшение качества жизни в сравнении с таковым пациентов более молодого возраста. В то же время некоторые субшкалы качества жизни у пожилых пациентов оставались недостаточно чувствительными к лечению.
-Ф-
Ключевые слова: эпилепсия, качество жизни, пожилые, опросники качества жизни QOLIE-10, QOLIE-31
Key words: epilepsy, quality of life, elderly, quality of life questionnaires
QOLIE-10, QOLIE-31
По данным последних лет, при стабильных показателях заболеваемости эпилепсией в целом по популяции во всех экономически развитых странах отмечается тенденция к увеличению числа случаев заболевания у лиц старших возрастных групп [7]. Это связано со старением населения, улучшением диагностики и увеличением заболеваемости эпилепсией пациентов пожилого возраста [1,3].
1 Меликян Элина Герасимовна, канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова». Тел.: 8(905) 506-94-45. E-mail: [email protected].
2 Гехт Алла Борисовна, д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва. E-mail: [email protected].
В пожилом возрасте эпилепсия является третьим по частоте неврологическим расстройством после цереброваскулярных болезней и деменции.
Однако, несмотря на то что пожилые люди — это наиболее быстро растущая популяция пациентов с эпилепсией, пока еще мало информации относительно влияния эпилепсии и ее лечения на качество жизни у больных этой возрастной категории [2,13,14].
Вследствие большого числа коморбидных болезней у пациентов пожилого возраста выбор правильного метода оценки качества жизни в этой возрастной группе является серьезной проблемой [13].
Опросники качества жизни разработаны и протестированы у пациентов моложе 65 лет, и на сегодняшний день имеются малочисленные и разноречивые данные о качестве жизни пожи-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
лых пациентов с эпилепсией. Частой проблемой у пациентов пожилого возраста являются когнитивные нарушения, затруднение чтения и следования инструкциям, сниженное питание в связи с уменьшением доходов. С последним обстоятельством связано возможное самостоятельное уменьшение приема препаратов пожилыми больными. Исследования последних лет показывают, что комплаентность пациентов с эпилепсией пожилого возраста далека от оптимальной [15].
Цель данного исследования — сравнительное изучение качества жизни больных эпилепсией среднего и пожилого возраста на фоне оптимизации антиэпилептической терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Отбор больных происходил следующим образом:
1. Разослали информацию всем врачам, кто имел дело с больными с приступами, с просьбой сообщать или направлять пациентов к исследователю.
2. Обследовались все пациенты, направленные в клинику на электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ).
3. Изучались истории болезни пациентов с обмороками, судорогами, приступами неясной этиологии в неврологических отделениях Клинической больницы № 1 Москвы.
4. Изучались истории болезней больных, обнаруженные в ходе этого исследования. Если данных медицинской истории болезни было недостаточно, собирали сведения у лиц, наблюдавших приступ (врачи, медсестры).
Обследованы 45 больных, у которых в анамнезе было 2 эпилептических непровоцированных приступа и более, что, согласно Международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов (ILAE, 1989), позволило диагностировать эпилепсию. Возраст 27 больных пожилого возраста составил 60—74 года, возраст 18 пациентов группы сравнения — 40—55 лет. Средняя длительность болезни была сопоставима в обеих группах (12,64 года в пожилом и 14,3 года — в среднем возрасте).
Выбор методов базировался на современных представлениях о наиболее информативных способах исследования качества жизни больных эпилепсией. Качество жизни оценивалось по специальным шкалам «QOLIE-10» [10] и «QOLIE-31» [11]. Всем пациентам проводился анализ качества жизни при первом визите и после оптимизации терапии.
По литературным данным, в настоящее время «Опросник качества жизни при эпилепсии-31» («Quality of Life in Epilepsy», или «QOLIE-31») наиболее часто используется для определения качества жизни у пациентов с эпилепсией [4].
Данный опросник является сокращенным вариантом специального опросника «QOLIE-89» с акцентом в первую очередь на те разделы, которые наиболее важны и релевантны для больных эпилепсией [11]. Для этого из шкалы «QOLIE-89» были выбраны 7 из 17 подшкал, исключены вопросы, неспецифичные для эпилепсии (например, боль) и добавлены подшкалы из других опросников, которые отражают проблемы, характерные для эпилепсии. Преимущество опросника «QOLIE-31» — небольшая нагрузка на пациента, доступная и ясная формулировка вопросов и относительная простота статистического анализа.
Опросник «QOLIE-31» состоит из 31 вопроса, которые группируются в 7 подразделов (субшкал), кроме того, определяется общий суммарный балл. Субшкалы оценивают такие проблемы, как «общее качество жизни», «боязнь припадков», «эмоциональное благополучие», «энергичность/утомляемость», «когнитивные функции», «влияние антиэпилептических препаратов» и «социальное функционирование».
После заполнения опросника «QOLIE-31» все шкалы были линейно преобразованы в шкалу от 0 до 100 так, чтобы наивысшие баллы соответствовали лучшему качеству жизни. По значению основных параметров опросника вычислялся обобщённый показатель — взвешенная линейная комбинация основных параметров [11].
«Опросник качества жизни при эпилепсии-10» («Quality of Life in Epilepsy», или «QOLIE-10») — это сокращенный вариант опросника «QOLIE-31» [10], включает по одному вопросу из 5 подшкал опросника «QOLIE-31»: 1) «боязнь приступов»; 2) «эмоциональное благополучие»; 3) «энергичность/утомляемость»; 4) «когнитивные функции»; 5) «общее качество жизни».
Таким образом, все разделы опросника «QOLIE-Ю» отражают аспекты ежедневной активности пациента с эпилепсией [10]. Каждый ответ оценивается по шкале 1—5, при этом более высокий балл отражает более низкое качество жизни. Итоговый балл — 10—50, с более высокими цифрами, отражает более низкое качество жизни. Надежность и валидность опросника «QOLIE-10» подтверждена при исследовании воспроизводимости методом тест-ретест, а также корреляцией с системной токсичностью/нейроток-сичностью антиэпилептических препаратов и частотой эпилептических приступов.
Анализировались полученные показатели на стандартном IBM-совместимом компьютере с обработкой материала по группам и с помощью статистической программы «Excel 2007» и «GraphPad Software». Статистическое сравнение средних значений в группах осуществлялось с помощью критерия Стьюдента. Для статистического анализа использовались двухсторонние тесты (two-tailed tests) при 95% доверительном интервале.
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании из 27 пациентов пожилого возраста, заполнивших опросники «QOLIE-10» и «QOLIE-31» при первом визите, 10 человек не заполнили его по различным причинам после оптимизации терапии. Поэтому в итоговый анализ были включены только 17 больных пожилого возраста.
По опроснику «QOLIE-31» при первом визите суммарный балл качества жизни был сопоставим в обеих группах (в группе пожилых — 40,84 ± 3,70, в группе сравнения - 39,97 ± 8,60). Однако по ряду субшкал у пациентов пожилого возраста качество жизни было ниже в сравнении с таковым контрольной группы. Так, общая оценка качества жизни у больных пожилого возраста составила 33,24 ± 9,69 (в группе сравнения 36,97 ± 8,60), по субшкале «эмоциональное функционирование» — 34,00 ± 6,53 (в контрольной группе — 37,14 ± 9,02). При этом статистически значимые различия были отмечены только по субшкале «эмоциональное функционирование» (рис. 1).
На фоне оптимизированной терапии суммарный балл качества жизни составил в группе пожилых 49,57 ± 6,15, в группе сравнения — 45,87 ± 10,13. Различия при этом не достигали статистической достоверности.
Средний суммарный балл качества жизни в группе пожилых при первом визите составил 23,5 ± 5,53, в группе среднего возраста — 22,78 ± 5,85, после оптимизации терапии соответственно 15,2 ± 5,38 и 17,52 ± 8,87. Таким образом, в обеих группах больных имело место улучшение качества жизни, однако различия между группами не были статистически достоверными.
Суммарный показатель Р = 0,0021
Боязнь приступов! Общая оцекнка Кж1 Эмоцион. благополучие! Утомляемость! Когнитивные функции1 Влияние АЭПI Соц. функц-ие1 Суммарный показатель!
р < 0,005
0
■ - 40-55 п- 60-74
10 20 30 40
=1=
50 60
Рис. 1. Показатели качества жизни до начала антиэпилептической терапии (по опроснику <^ОЫЕ-31»). АЭП — антиэпилептические препараты. КЖ — качество жизни.
Боязнь приступов Р = 0,0325 '
Общая оценка Кж I—н
Р = 0,0360
Эмоцион. благополучие ----До лечения
Соц. функц-ие Р = 0,0049
ч\ Влияние АЭП Ан
Р = 0,0061
Когнитивные функции Р = 0,0163
---После лечения Энергичность/утомляемость
Рис. 2. Динамика качества жизни у больных эпилепсией среднего возраста (по опроснику <^ОЫЕ-31»). АЭП — антиэпилептические препараты.
Суммарный показатель
80т Р = 0,001
Боязнь приступов Р = 0,02
Общая оценка Кж I-н
Соц. функц-ие Р = 0,0001
Р = 0,0009
Эмоцион. благополучие
----До лечения
---После лечения Энергичность/утомляемость
Р = 0,0001
Влияние АЭП 1
Р = 0,005
Когнитивные функции Р = 0,005
Рис. 3. Динамика качества жизни у больных эпилепсией пожилого возраста (по опроснику <^ОЫЕ-31»).
На фоне проведенной терапии положительная динамика отмечена также в обеих группах больных, однако она была более существенной у больных пожилого возраста, хотя и различия по общему баллу также не достигали статистической значимости (рис. 2, 3).
Анализ показателей качества жизни по субшкалам опросника «QOLIE-31» внутри групп показал, что по большинству субшкал у больных обеих групп отмечались статистически значимые различия.
Так, в группе пожилых положительная динамика наблюдалась по субшкалам: «боязнь припадков» (р = 0,02), «энергичность/утомляемость» (р < 0,0001), «когнитивные функции» (р = 0,005), «влияние антиэпилептических препаратов» (р = 0,005) и «социальное функциони-
*
4-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
рование» (р = 0,0001). Максимальная положительная динамика у пациентов пожилого возраста имела место по шкале «общая оценка качества жизни» (33,24 ± 9,69 при первом визите и 52,35 ± 8,69 в результате оптимизации терапии) (р < 0,0009). При этом самой нечувствительной к терапии оставалась субшкала «эмоциональное благополучие» (34,00 ± 6,53 при первом визите и 34,97 ± 6,53 в результате терапии), которая практически не менялась (см. рис. 3).
При корреляционном анализе не отмечено зависимости между длительностью болезни, частотой эпилептических приступов и средним баллам по всем субшкалам.
Анализ литературных данных показывает недостаточную изученность качества жизни у больных эпилепсией пожилого возраста. Наше исследование является первым в РФ по изучению качества жизни у пожилых с использованием двух специальных опросников «QOLIE-10» и «QOLIE-31».
Как подчеркивают авторы, изучавшие качество жизни у больных пожилого возраста, высокие коморбидность и смертность лимитируют изучение длительного катамнеза эпилепсии в этой возрастной группе, а также делают проблематичным исследование качества жизни с помощью опросника «QOLIE» [20].
В нашем исследовании из 27 пациентов пожилого возраста, заполнивших опросники «QOLIE-10» и «QOLIE-31» при первом визите, 10 (27,2%) человек не заполнили их по различным причинам после оптимизации терапии. Этот процент выше, чем в первом исследовании качества жизни у больных эпилепсией пожилого возраста, проведенного с помощью специального опросника «QOLIE-31» [13], когда на вопросы ответили только 41% пациентов.
Несмотря на то что при первом визите суммарный балл качества жизни у пожилых больных был сопоставим с таковым у пациентов среднего возраста, по ряду субшкал качество жизни у пожилых было выше или ниже, чем в группе пациентов более молодого возраста, что соответствует литературным сведениям о противоречивости данных у больных эпилепсией пожилого возраста.
Так, значительное снижение качества жизни у больных пожилого возраста отмечено В.А. Михайловым (2009) при использовании общего опросника «ВОЗ качества жизни-100» [5]. Конечно, необходимо учесть, что общий опросник, с одной стороны, не отражает специфичных про-
блем, связанных с эпилепсией, а с другой — является весьма объемным (включает 100 вопросов). Опросники для определения качества жизни должны быть краткими и простыми в применении, не представляющими серьезных затруднений для пациента, тем более пожилого.
Снижение качества жизни у больных пожилого возраста может быть результатом многих причин, включая эпилепсию, коморбидные расстройства и старение. Пожилые больные закономерно испытывают значительные трудности, вызванные как психофизиологическими изменениями, так и социальной трансформацией, связанной с выходом на пенсию, утратой прежнего социального статуса, финансовыми ограничениями. Этим можно объяснить, что самой нечувствительной в нашем исследовании осталась субшкала «эмоциональное благополучие».
Другими авторами [6,8,13] показано, что качество жизни пожилых больных эпилепсией не отличается от такового у пациентов молодого возраста. Исследователи применяли общие опросники. R. Martin с соавт. (2005) использовался даже такой неструктурированный инструмент, как чистый лист бумаги, на котором пациенты отмечали проблемы, влияющие на качество их жизни [16].
Тем не менее, при сравнении с лицами пожилого возраста без эпилепсии качество жизни пожилых больных с эпилепсией оказывалось ниже [9,13,17]. При этом причина эпилепсии у пожилых (например, инсульт) может оказывать более серьезное влияние на их качество жизни, чем сама эпилепсия [19]. Возможной причиной, снижающей качество жизни, может быть и стигма эпилепсии [17].
Нами отмечено большее улучшение качества жизни у больных эпилепсией пожилого возраста на фоне оптимизированной терапии в сравнении с пациентами среднего возраста, что согласуется с данными M.J.V. Pugh с соавт. (2005) [18]. Однако следует отметить, что M.J.V. Pugh с соавт. (2005) использовали общий опросник «SF-36», а не специфичный для эпилепсии инструмент.
Аналогичные данные получены в исследовании качества жизни у больных эпилепсией после хирургического лечения. Начало болезни в пожилом возрасте было предиктором более высокого качества жизни [12].
Полученные нами данные с более высокими показателями качества жизни на фоне оптимизированной терапии у пациентов пожилого воз-
4-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
раста в сравнении с таковым у больных среднего возраста можно объяснить несколькими возможными причинами: во-первых, относительно хорошим контролем приступов у пациентов пожилого возраста, во-вторых, лучшей адаптацией пожилых пациентов к изменениям здоровья с течением времени [8,13]. Другим объяснением может быть меньшая требовательность и меньшие социальные ожидания пациентов пожилого возраста в сравнении с таковыми пациентов молодого или среднего возраста [18]. Вероятно, что в пожилом возрасте негативное отношение к эпилепсии в значительной мере теряет свою актуальность. Возможным объяснением может быть также то, что пациенты пожилого возраста лучше справляются со своим недугом, чем более молодые, или меньше беспокоятся о будущих приступах, с чем связана более высокая оценка по субшкалам «боязнь приступов» и «социальное функционирование».
Последняя шкала отражает такие ограничения социальной активности, как, например, посещение друзей, родственников, использование свободного времени (например, хобби, выход в свет), вождение автомобиля, отпуск. Возможно, эти факторы, влияющие на качество жизни больных эпилепсией, более существенны для лиц молодого возраста.
На сегодняшний день ни один инструмент по исследованию качества жизни не позволяет всеобъемлюще определить истинное значение каждой из этих многообразных причин в отдельности. Как справедливо замечают I. Laccheo и соавт. (2008), разработка опросников по исследованию качества жизни специально для пациентов с эпилепсией пожилого возраста была бы весьма полезной в этой ситуации [13].
Таким образом, на фоне оптимизированной терапии у больных эпилепсией пожилого возраста отмечается большее улучшение качества жизни в сравнении с пациентами среднего возраста. В то же время ряд субшкал качества жизни остается недостаточно чувствительным к лечению. Необходимо дальнейшее изучение механизмов, влияющих на динамику качества жизни в пожилом возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт А.Б., Меликян Э.Г. и соавт. Фармакотерапия эпилепсии у больных пожилого возраста // Журн. неврол.
и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2001. Т. 101. № 6.
С. 45-53.
2. Карлов В.А. Развивающийся, инволюционирующий мозг, цереброваскулярные заболевания и эпилепсия // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 3. С. 4-7.
3. Меликян Э.Г. Эпилепсия у больных пожилого возраста (клинико-нейро-физиологическое и фармакокинети-ческое исследование). Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 25 с.
4. Меликян Э.Г., Лебедева А.В., Мильчакова Л.Е., Гехт А.Б. Оценка различных методов исследования качества жизни у больных эпилепсией // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. Эпилепсия. 2009. Т. 11. №. 2. С. 17-22.
5. Михайлов В.А. Качество жизни, стигматизация и восстановительная терапия больных эпилепсией: клинический и психосоциальный аспекты. Автореф. дисс. ... док. мед. наук. М., 2008. 52 с.
6. Baker G.A., Jacoby A., Buck D. et al. The quality of life of older people with epilepsy: findings from a community study // Seizure. 2001. Vol. 10. № 2. P. 92-99.
7. Brodie M.J., Elder A.T., Kwan P. Epilepsy in later life // Lancet Neurol. 2009. Vol. 8. № 11. P. 1019-1030.
8. Canuet L., Ishii R., Iwase M. et al. Factors associated with impaired quality of life in younger and older adults with epilepsy // Epilepsy Res. 2009. Vol. 83. № 1. P. 58-65.
9. Choi-Kwon S., Chung C., Kim H. et al. Factors affecting quality of life in patients with epilepsy in Seoul, South Korea // Acta Neurol. Scand. 2003. Vol. 108. № 6. P. 428-434.
10. Cramer J.A., Perrine K., Devinsky O. et al. A brief questionnaire to screen for quality of life in epilepsy: the QOLIE-10 // Epilepsia. 1996. Vol. 37. № 6. P. 577-582.
11. Cramer J.A., Perrine K., Devinsky O. et al. Development and cross-cultural translations of a 31-item quality of life in epilepsy inventory // Epilepsia. 1998. Vol. 39. № 1. P. 81-88.
12. Enderman M., Zimmermann F. Factors associated with health-related quality of life, anxiety and depression among young adults with epilepsy and mild cognitive impairments in short-term residential care // Seizure. 2009. Vol. 18. № 3. P. 167-175.
13. Laccheo I., Ablah E., Heinrichs R. et al. Assessment of quality of life among the elderly with epilepsy // Epilepsy Behav. 2008. Vol. 12. № 2. P. 257-261.
14.Leppik I.E., Birnbaum A.K., Ann N.Y. Epilepsy in the elderly // Acad. Sci. 2010. Vol. 1184. P. 208-224.
15.Manjunath R., Davis K.L., Candrilli S.D. et al. Prevalence and cost of nonadherence to antiepileptic drugs in elderly patients with epilepsy // Epilepsy Behav. 2009. Vol. 14. № 2. P. 372-378.
16. Martin R., Vogtle L., Gilliam F. et al. Health-related quality of life in senior adults with epilepsy: what we know from randomized clinical trials and suggestions for future research // Epilepsy Behav. 2003. Vol. 4. № 6. P. 626-634.
17. McLaughlin D.P., Pachana N.A., Mcfarland K. Stigma, seizure frequency and quality of life: the impact of epilepsy in late adulthood // Seizure. 2008. Vol. 17. № 3. P. 281-287.
18. Pugh M.J.V., Copeland L.A., Zeber J.E. et al. The impact of epilepsy on health status among younger and older adults // Epilepsia. 2005. Vol. 46. № 11. P. 1820-1827.
19. Ramsay R.E., Rowan R.E., Pryor F.M. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy // Neurology. 2004. Vol. 62. Suppl. 2. P. 24-29.
20. Ruggles K.H., Haessly S.H., Berg R.I. Prospective study of seizures in the elderly in the Marshfield epidemiologic study area // Epilepsia. 2001. Vol. 42. № 12. P. 1594-1599.
Поступила 04.04.2011
