CC BY
16
УДК: 616.613-003.7-089.878
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ БЕЗДРЕНАЖНОЙ ПЕРКУТАННОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ
Ф.А.АКИЛОВ, Ш.Т.МУХТАРОВ, Ф.Р.НАСИРОВ, Х.К.ЗАКИРОВ, Ш.И.ГИЯСОВ, Д.Х.МИРХАМИДОВ
Comparative efficiency analysis of non-drain percutaneous nephrolithotripsy
F.A.AKILOV, SH.T.MUKHTAROV, F.R.NASIROV, KH.K.ZAKIROV, SH.I.GIYASOV, D.KH.MIRKHAMIDOV
Республиканский специализированный центр урологии
Наличие дренажей в мочевых путях, устанавливаемых при эндоскопической хирургии нефролитиаза, чревато рядом осложнений и вызывает неудобства для больного. "Бездренажная" перкутанная нефролитот-рипсия позволяет значимо снизить частоту развития катетер-ассоциированной инфекции мочевого тракта, уменьшить потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания больного в стационаре и стоимость медицинских услуг.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, эндоскопическое лечение, осложнения.
The presence of drains in urinary tracts setting at endoscopic surgery of nephrolithiasis are fraught with some complications and leads to patients' discomfort. Non-drain percutaneous nephrolithotripsy allows to decrease the quantity of the development of catheter-associated infection of urinary tract, to reduce the necessity in analgesics in the post-operative period and to reduce patient's hospital stay and the cost of medical services.
Key-words: urolithiasis, endoscopic treatment, complications.
Уролитиаз (мочекаменная болезнь - МКБ) остается одним из наиболее часто встречающихся в повседневной урологической практике заболеванием. МКБ страдают не менее чем 1-3% населения различных регионов мира, в основном лица трудоспособного возраста 20-50 лет. 30-40% всего контингента урологических стационаров составляют больные уролитиазом [3].
По данным С^. Рак [15], риск развития МКБ наблюдается у 2-5% населения Азии и 8-15% населения Европы и Северной Америки.
Основным методом лечения МКБ ранее считался хирургический (открытая операция) [3]. Однако в последние десятилетия, особенно к настоящему времени, с внедрением малоинвазивных методов лечения -экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) и эндоурологических вмешательств, ставших рутинными в урологической практике, тактика лечения заболевания кардинально изменилась [1,4].
Эффективность эндоурологических вмешательств, при МКБ подтверждена, и считается, что в опытных руках перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия (ПКНЛТ) камней верхнего мочевого тракта эффективна и безопасна [9].
Однако после ПКНЛТ, как и при любом другом хирургическом вмешательстве, могут возникать различные, в ряде случаев, опасные для жизни, осложнения [2,11]. Одним из таких осложнений является катетер-ассоциированная инфекция мочевого тракта (КАИМТ).
Источником около 40% всех нозокомиальных инфекций является мочевой тракт. Большинство пациентов с нозокомиальными ИМТ имеют в анамнезе либо какую-либо манипуляцию на мочеполовом тракте (около 10-20%) или длительную катетеризацию (около 80%) или оба этих фактора [5,13].
Катетер-ассоциированная ИМТ — вторая по частоте причина возникновения инфекции сосудистого русла (после инфекций, развивающихся вследствие использования сосудистых катетеров). При этом каждый
эпизод симптоматичесой КАИМТ обходится примерно в 676, а каждый случай бактериемии, вызванной КАИМТ, — в 2836 долларов США [16]. Наибольшая часть КАИМТ развивается из собственной кишечной флоры пациента [10].
По результатам двух расширенных исследований распространенности нозокомиальной ИМТ [6,7] выяснилось, что наибольший процент в этой группе заболеваний приходится на долю катетер-ассоциированной инфекции (соответственно 63 и 74%).
Наличие дренажей в мочевых путях, сопровождается развитием асимптоматической бактериурии в среднем у 3-10% пациентов [12]. У 25% больных с асимптоматической бактериурией в дальнейшем развиваются симптоматическая ИМТ, а у 3% развивается бактериемия [17].
Наилучшим методом профилактики катетер-ассоциированной инфекции мочевого тракта является отказ от использования мочевых дренажей или их скорейшее удаление [8]. В связи с этим в последние годы особое внимание уделяется бездренажному (tubeless) эндоурологическому лечению камней почки [14].
Нами была проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения стандартной перкутанной нефролитотрипсии и бездренажной ПКНЛТ в лечении больных с МКБ.
Материал и методы
В работе обобщены результаты обследования и лечения 300 больных с МКБ, из них 172 (57,3%) мужчины и 128 (42,7%) женщин, перенесших ПКНЛТ. Возраст больных колебался от 7 до 75 (в среднем 38,2) лет.
Критерием включения в исследование служило наличие камней почек и мочеточников (независимо от их количества и размеров). Из исследования исключались больные с острой инфекцией мочевого тракта, беременностью, мегакаликозом и коагулопатией, при отсутствии функции почки.
Протокол клинического обследования больных с
мочекаменной болезнью включал оценку жалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование; ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей; рентгенологическое исследование; биохимические и гематологические исследования крови; качественный и количественный микроскопический анализ мочи, по показаниям бактериологическое исследование.
Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 205 больных в возрасте от 7 до 75 лет, которым была выполнена ПКНЛТ без установки неф-ростомического дренажа. Во 2-ю группу были включены 95 больных в возрасте от 10 до 75 лет, у которых произведена стандартная ПКНЛТ с нефростомией.
Результаты предоперационного обследования пациентов приведены в таблице 1, которая демонстрирует, что во 2-й группе преобладали больные с коралловидными камнями - 43,2% (19% в 1-й группе). Также во 2-й группе значительное число пациентов составили больные с сочетанными камнями, расположенные в чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточнике - 40% (32,7% в 1-й группе). Одиночные камни, находящиеся в чашечке, лоханке или мочеточнике, чаще наблюдались у пациентов 1-й группы.
Камни более 20 мм в диаметре преобладали у пациентов 2-й группы - 86,3% (63,9% в 1-й группе). Кроме того, во 2-й группе было больше больных со сложными камнями - 84,2% (в 1-й группе у 70,2%).
К сложным отнесли множественные и коралловидные камни, а также независимо от формы и количества последних, наличие аномалий развития почек и мочеточников, обструкции и/или инфекции верхних мочевых путей, нарушения уродинамики и/или функции почки и других клинических ситуаций, затрудняющих и усложняющих выполнение оперативного вмешательства.
Эпизоды образования рецидивных камней чаще
наблюдались у пациентов 1-й группы - 16,1% против 11,6% во 2-й группе, резидуальные же, напротив, встречались чаще во 2-й группе - 3,1% против 1,5% в 1 -й группе.
Таким образом, очевидно, что пациенты 2-й группы представляли собой более сложный контингент для выполнения перкутанной нефролитотрипсии.
При проведении операции применяли один из видов анестезиологического пособия, принятых в клинике. Спинномозговая анестезия выполнена 188 (62,7%) больным, внутривенная - 23 (7,7%), эндотра-хеальный наркоз - 78 (26%), комбинированный - 11 (3,6%).
Камни мочеточника, расположенные в верхней трети, уделяли антеградно через перкутанный (ПК) доступ, камни средней или нижней трети мочеточника - через ПК доступ после их передислокации в лоханку.
В начале операции устанавливали уретральный катетер 5-8 Fr. Затем больного перекладывали на живот, и выполняли чрескожный доступ к почке. Для последующего чрескожного эндоскопического удаления камней из почки выполняли следующие этапы создания нефростомического канала:
— под контролем ультразвукового сканирования и рентгенотелевидения производили пункцию чашечки;
— раневой канал дилатировали с помощью телескопических бужей типа Alken по проводнику до тубуса 24-26Ch.
Техника выполнения чрескожного удаления камней из почки у больных обеих групп была одинаковой. Камни небольших размеров удаляли путем их экстракции с помощью захватывающих щипцов, большие камни — после их фрагментации пневматическим литотриптором.
"Бездренажная" ПКНЛТ завершалась следующим
Таблица 1. Клинические данные пациентов, которым предпринята "бездренажная" ПКНЛТ и стандартная ПКНЛТ, п=300, абс.(%)
Показатель
1-я группа, n=205
2-я группа, n=95
Характеристика камней:
единичные множественные коралловидные Локализация камней:
чашечка лоханка лоханка и чашечки мочеточник сочетанные камни ЧЛС и мочеточника Размеры камней, мм:
до 10 10-20 более 20 Сложность камней:
простые сложные Эпизод образования камней: первичный рецидивный _резидуальный_
85 (41,5) 81 (39,5) 39 (19)
19 (9,3) 42 (20,5) 39 (19) 38 (18,5) 67 (32,7)
11 (5,4) 63 (30,7) 131 (63,9)
61 (29,8) 144 (70,2)
169 (82,4) 33 (16,1) 3 (1,5)
16 (16,8) 38 (40) 41 (43,2)
5 (5,3)
10 (10,5) 41 (43,2)
1 (1%) 38 (40)
1 (1,1) 12 (12,6) 82 (86,3)
15 (15,8)
80 (84,2)
81 (85,3)
11 (11,6) 3(3,1)
Ф.А.Акилов, Ш.Т.Мухтаров, Ф.Р.Насиров, Х.К.Закиров, Ш.И.Гиясов, Д.Х.Мирхамидов
образом: после удаления камня из почки через тубус нефроскопа в почку устанавливали проводник, и на фоне высокого диуреза удаляли тубус нефроскопа из почки. Через мочеточниковый катетер подключали промывную систему, не повышая внутрилоханочное давление. Промывная жидкость выделялась мимо проводника через свищевой канал. При стабильном выделении светлой промывной жидкости в течение 710 минут проводник удаляли.
Результаты лечения оценивали по следующим показателям: кровотечение во время операции, послеоперационные осложнения (кровотечение, обострение ИМТ, мочевой затек), развитие катетер-ассоциированной инфекции, потребность в анальгетиках, наличие резидуальных камней, продолжительность и стоимость лечения.
Результаты
Анализ полученных данных показал, что наиболее серьезным интраоперационным осложнением было кровотечение, у пациентов 2-й группы наблюдавшееся в 6 раза чаще, чем у больных 1-й группы — соответственно у 18,9 и 1,5% (табл. 2).
Средний объем кровопотери у пациентов 2-й группы составил 177,8 мл, 1-й — 333,3 мл. Возмещение кровопотери потребовалось по одному больному в каждой группе.
В послеоперационном периоде кровотечение наблюдалось у 6 (2,9%) пациентов 1-й и у 7 (7,4%) - 2-й группы, т.е. в 2,5 раза чаще. При этом средний объем кровопотери у пациентов 2-й группы составил 132,3 мл, 1-й — 158,3 мл. Возмещения кровопотери в послеоперационном периоде не потребовалось (табл. 2).
Анализ результатов также показал, что обострение ИМТ в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы имело место в 2,6 раза чаще, чем 1-й: соответственно у 11 (11,6%) и у 9 (4,4%).
Мочевой затек, который наблюдался только у 1 (0,5%) пациента 1-й группы, оперативного вмешательства не потребовал.
Изучение показателя "катетер-ассоциированная инфекция" показало, что из 74 (36,1%) пациентов 1-й группе с изначально стерильной мочой после операции были инфицированы 14 (18,9%), а 2-й из 19 (20%) 17 (89,5%).
В послеоперационном периоде из-за болевого
синдрома аналгезия потребовалась 167 (81,5%) пациентам 1-й группы в средней дозе диклофенака натрия 216,6 мг. Во 2-й группе потребность в аналгезии возникло у 67 (70,5%) пациентов в дозе в среднем 276,9 мг на каждого пациента.
Средняя продолжительность пребывания больных 1-й группы в стационаре составила 5,5 суток (от 2 до 20 дней), 2-й — 6,9 суток (от 4 до18 дней). При этом стоимость медицинских услуг составила 435,3 тыс. сумов для пациентов 1-й группы и 517,5 тыс. сумов у пациентов 2-й группы.
При выполнении стандартной ПКНЛТ резидуаль-ные камни были у 11 (11,6%) больных и только у 1 (0,5%) — после выполнения "бездренажной" ПКНЛТ.
Обсуждение
Проведение любого оперативного вмешательства, в том числе перкутанной нефролитотрипсии, сопряжено развитием различных осложнений. Уменьшение числа как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений является одной из основных задач новых методов лечения.
Одно из наиболее частых осложнений эндоуроло-гических вмешательств — обострение, имеющейся в мочевом тракте, инфекции или развитие катетер-ассоциированной инфекции. Наилучший метод профилактики последней — отказ от использования мочевых дренажей или их скорейшее удаление.
С целью профилактики нозокомиальных инфекций при выполнении эндоурологических вмешательств в клинике Республиканского специализированного центра урологии МЗ РУз в течение последних 2-х лет стали применять различные модификации "бездренажной" ПКНЛТ.
Сравнительный анализ результатов оценки эффективности и безопасности "бездренажной" ПКНЛТ показал, что послеоперационные осложнения у пациентов, которым была выполнена "бездренажная" ПКНЛТ наблюдались значительно реже, чем у пациентов, перенесших стандартную ПКНЛТ.
Применение "бездренажной" ПКНЛТ позволила статистически значимо снизить частоту развития кате-тер-ассоциированной инфекции мочевого тракта, уменьшить потребность в анальгетиках в послеоперационной периоде, а также сократить сроки пребывания больного в стационаре и стоимость медицинских
Таблица 2. Результаты лечения пациентов, которым предпринята "бездренажная" ПКНЛТ и стандартная ПКНЛТ, п=300
Показатель
1-я группа, п=205
2-я группа, п=95
Интраоперационные осложнения:
Кровотечение, %
Среднее количество кровопотери, мл Послеоперационные осложнения:
Кровотечение, %
Среднее количество кровопотери, мл Обострение ИМТ, % Катетер-ассоциированная инфекция, % Потребность в аналгетиках (диклофенак в мг) Количество койко-дней, сут. Стоимость услуг, тыс. сумов Резидуальные камни, %_
1,5±0,8 333,3±368,5
2,9±1,1 158,3±46,5 4,4±1,4 18,9±4,5 216,6±14,1
5,5±0,2 435,3±0,01 0,5±0,5
18,9±4,0 177,8±182,1
7,4±2,7 132,3±68,1 11,6±3,3 89,5±7,0 276,9±24,9
6,9±0,3 517,5±0,04 11,6±3,3
услуг.
Выводы:
"Бездренажная" ПКНЛТ является безопасным и эффективным методом. Сопровождаясь меньшим числом осложнений, чем стандартная ПКНЛТ, она значительно легче переносится больными, при этом сокращаются сроки лечения и снижается стоимость лечения.
Литература
1. Аюбов Б.А. 2008. Оценка эффективности доксазози-на в лечении камней мочеточника. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 2008.
2. Мартов А.Г. Рентгенэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей (суправезикальная эндоурология). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1993.
3. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб Питер 2000; 384.
4. Argyropoulos A.N., Tolley D.A. Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century. Еигор Urol 2007; 52 (2): 344-352.
5. Asher EF, Oliver BG, Fry DE. Urinary tract infections in the surgical patient. // Amer Surg 1988; 54: 466-469.
6. Bonza E., San Juan R., Mu~noz P. et al. Co-operative Group of the European Study Group on Nosocomial Infections. A European perspective on nosocomial urinary tract infections II. Report on incidence, clinical characteristics and outcome (ESGNI-004 study). European Study Group on Nosocomial Infection. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 532-542.
7. Bjerklund Johansen T.E., Cek M., Naber K. et al. PEP and PEAP study investigators; European Society of Infections in Urology. Prevalence of hospital-acquired urinary tract infections in urology departments. Europ Urol 2007; 51: 1100-1111.
8. Clark A. Remarks on catheter fever. Lancet 1983; 1: 1075-1077.
9. Cortellini P., Frattini A., Ferretti S., Larosa M. Major complications of percutaneous nephrolithotripsy (PCNL). Analysis of our cases. Minerva Urol Nefrol 1997; 49 (4): 203-236.
10.Garibaldi R.A., Burke J.P., Britt M.R. et al. Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. New Engl J Med 1980; 303: 316-318.
11.Gremmo E., Ballanger P., Dore B., Aubert J. Hemor-rhagic complications during percutaneous nephro-lithotomy. Retrospective studies of 772 cases. Prog Urol 1999; 9 (3): 460-463.
12.Klevens R. M., J. R. Edwards, et al.Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002. Public Health Rep 2007; 122 (2): 160-166.
13.Krieger J.N., Kaiser D.L., Wenzel R.P. Urinary tract etiology of bloodstream infections in hospitalized patients. J Infect Dis 1983; 148: 57-62.
14.Lojanapiwat B. Percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) in kidneys with fusion and rotation anomalies. J Med Assoc Thai 2005; 88 (10): 1426-1429.
15.Pak C.Y. Kidney stones. Lancet 1998; 351 (9118): 17971801.
16.Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Amer J Infect Control 2000; 28: 68-75. 17.Saint, S., R. Savel H. et al. (2002). Enhancing the safety of critically ill patients by reducing urinary and central venous catheter-related infections. Amer J Respir Crit Care Med 2002; 165(11): 1475-1479.
НАЙЧАСИЗ ПЕРКУТАН НЕФРОТРИПСИЯ НАТИЖАЛАРИНИНГ КИЁСИЙ ТАХЛИЛИ
Ф.ААкилов, Ш.Т.Мухтаров, Ф.Р.Насиров, Х.К.Закиров, Ш.И.Гиясов, Д.Х.Мирхамидов Республика ихтисослашган урология маркази
Сийдик тош касаллигини эндоскопик жаррохлик усули билан даволашда сийдик йулларига урнатилган дренажлар бир катор асоратларга олиб келиши ва бе-морга нокулайликлар яратиши мумкин. "Найчасиз" перкутан нефролитотрипсия усули сийдик йуллари-даги катетер билан боглик инфекцияни камайтиришга, операциядан сунги даврда аналгетикларга мухтожлик-ни озайишига, беморни касалхонада даволаниш даврини ва тиббий хизмат ^аражатларини кискарти-ришга имкон беради.
Контакт: профессор Акилов Фарход Атауллаевич. Республиканский специализированный центр урологии.
100109, Ташкент, ул. Шифокорлар, 1. Тел.: +99871-1506583. Факс: +99871-1506567
