CC BY
37
сравнительные результаты хирургического и комбинированного лечения местно-распространенного рецидивного рака гортани (rT3N0M0) (I часть)
в.А. рожнов, в.г. Андреев, ю.с. Мардынский, Б.Д. панкратов, в.в. Барышев, М.Е. Буякова, с.н. вдовина
ГУ «Медицинский радиологический научный центр РАМН», г. Обнинск
Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных рецидивным раком гортани распространенностью rT3N0M0 путем применения интенсивного предоперационного облучения. В исследование включено 190 пациентов, которые были разделены на две группы. В I группе (131 больной) проводилось хирургическое лечение, во II группе (59 больных) - предоперационное облучение СОД 12 Гр двумя фракциями РОД 6 Гр в день перед операцией и в день операции. Показано, что предоперационное облучение не влияет на заживление послеоперационных ран и достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость больных. Трехлетняя выживаемость в I группе составила 70,6 %, во II группе - 83,6 %.
Ключевые слова: рецидив рака гортани, предоперационное облучение, комбинированное лечение.
COMPARATIVE RESULTS OF SURGICAL AND COMBINED MODALITY TREATMENTS FOR LOCALLY ADVANCED
RECURRENT LARYNGEAL CANCER (rT3N0M0)
V.A. Rozhnov, V.G. Andreev, Yu.S. Mardynsky, V.A. Pankratov, V.V. Baryshev, M.E. Buyakova, S.N. Vdovina Medical Radiology Scientific Center, RAMS, Obninsk
The purpose of the study was to increase the treatment efficacy for patients with recurrent laryngeal cancer (rT3N0M0) using intensive preoperative radiation therapy. A total of 190 patients were included into the study and divided into 2 groups. Group I consisted of 131 patients who underwent surgery. Group II comprised 59 patients who received preoperative radiation therapy at a total dose of 12 Gy delivered in 2 fractions (6 Gy single radiation dose on a day prior to surgery and on a day of surgery). Preoperative radiation therapy was shown to significantly increase the recurrence-free survival of patients and effect no on postoperative wound healing. The 3-year survival rate was 70.6 % for Group I patients and 83.6 % for Group II patients.
Key words: laryngeal cancer recurrence, preoperative radiation therapy, combined modality treatment.
Актуальность поиска эффективных методов лечения рецидивов рака гортани после проведенного ранее радикального курса лучевой терапии вызвана тем, что число их в среднем составляет до 50 % от общего количества леченых больных. Основным методом лечения таких пациентов считается хирургический, его результативность составляет 42-70 %, в зависимости от распространенности процесса. Наиболее серьезным недостатком хирургического лечения является большое число развивающихся послеоперационных осложнений — 55-75 % [1-7].
Поскольку основной причиной неудовлетворительных результатов лечения рецидивов рака гортани является продолженный рост или генерализация опухолевого процесса, для уменьшения повторного рецидивирования и метаста-зирования мы применили метод интенсивного предоперационного облучения опухолевого очага и зон регионарного метастазирования [2, 3].
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения местно-распространенного рецидивного рака гортани гТ^0М0 путем проведения интенсивного предоперационного облучения с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством.
Дизайн исследования: исследование является нерандомизированным, сравнительным, с параллельным контролем.
Материал и методы
В исследование включено 190 пациентов с морфологически верифицированным рецидивным плоскоклеточным раком гортани. У всех больных распространенность рецидивной опухоли соответствовала гТ^0М т.е. не распространялась за пределы гортани, однако выполнение органосохранных хирургических вмешательств было невозможно. Лечение пер-
В.А. РОЖНОВ, В.Г АНДРЕЕВ, Ю.С. МАРДННСЕИИ И ДР.
24 -------------------------------------------------------------------------
Таблица 1
Заживление послеоперационных ран в зависимости от метода лечения
Группы боль- Характер заживления операционной раны
ных Первичное Вторичное С образованием свища и стомы
I группа 82 26 23
(п=131) 62,6 ± 4,2 % 19,8 ± 3,5 % 17,6 ± 3,3 %
II группа 40 4 15
(п=59) 67,8 ± 6,1 % 6,8 ± 3,3 % 25,4 ± 5,7 %
вичной опухоли во всех случаях было либо лучевое, либо химиолучевое, СОД была не менее 60 Гр. Срок между окончанием лечения первичной опухоли и возникновением рецидива составлял не менее 6 мес. Степень постлучевых изменений у всех больных была не выше 2.
Пациенты были разделены на две группы:
I группу (контрольную) составил 131 больной, получавший только хирургическое лечение; II группе (59 человек) проводилось предоперационное интенсивное облучение с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством. Распространенность первичной опухоли Т2К0М0 (до лечения) в I группе была у 33 (25 %) человек, во II группе—у 14 (24 %) больных. Распространенность первичной опухоли определена как Т3К0М0— у 98 (75 %) и 45 (76 %) пациентов соответственно.
У всех больных, включенных в исследование, выполнялись два вида хирургических вмешательств: ларингэктомия и расширенная ларингэктомия. Стандартные ларингэктомии выполнены в I группе у 110 (84 %), во II группе — у 51 (86 %) больного, расширенные ларингэктомии — у 21 (16 %) и 8 (14 %) пациентов соответственно.
Приведенные данные свидетельствуют, что обе группы сопоставимы по локализации, распространенности опухоли и объему хирургического вмешательства, что позволяет провести сравнительный анализ с целью определения эффективности интенсивного предоперационного облучения.
Интенсивное предоперационное облучение осуществлялось двумя крупными фракциями по 6 Гр накануне и в день операции. Суммарная очаговая доза составляла 12 Гр, показатель ВДФ равнялся соответственно 37 ед. Поля облучения зависели от конституционных особенностей пациента и обязательно включали в себя зоны регионарного метастазирования.
Среди особенностей техники хирургических вмешательств следует отметить следующее:
глотка во всех случаях ушивалась наглухо вручную непрерывным лавсановым швом, без прокола слизистой оболочки с подворачиванием ее краев внутрь. Образовавшийся шов тщательно укрывается окружающими тканями в 2—3 ряда для создания полного герметизма с ликвидацией всех карманов и свободных пространств. По ходу ушивания рана постоянно орошается антибиотиками. После наложения швов на кожу и формирования постоянной трахеостомы между швов также вводится раствор антибиотиков, который должен заполнить все оставшиеся свободные пространства. В послеоперационном периоде питание осуществляется через носопищеводный зонд и проводится антибактериальная терапия. Швы с раны при неосложненном течении снимались на 10—11-е сут. Расширенная ларингэктомия у пациентов в этом исследовании отличалась тем, что вместе с гортанью в блок удаляемых тканей включались и ткани передней поверхности шеи и/или доля щитовидной железы при возникновении подозрения на прорастание опухоли или регионарное метастазирование, часть гортаноглотки или корня языка, а также ткани с сомнительной жизнеспособностью, связанной с предшествующей лучевой терапией.
Результаты и обсуждение
Одним из основных критериев эффективности хирургического лечения является заживление послеоперационных ран. Влияние интенсивного предоперационного облучения на данный показатель у больных рецидивным раком гортани было изучено в сравнении с группой пациентов, которым осуществлено только хирургическое лечение (табл. 1).
Данные табл. 1 показывают, что характер заживления послеоперационных ран во II группе в целом не только не ухудшается, но и имеет тенденцию к улучшению, что может быть вызва-
----------------------------------------------------------------------------- 25
Таблица 2
Отдаленные результаты лечения рецидивов рака гортани
Группы больных Живы без рецидивов и метастазов более 3 лет Умерли от рецидивов Умерли от регионарных метастазов Умерли от отдаленных метастазов Умерли после операции Умерли от других причин Нет сведений
I группа 84 70,6 ± 4,2 % 16 13,5±3,1% 16 13,5 ± 3,1 % 3 2,5 ± 1,4% 2 1,5 ± 1,1 % 7 5,3 ± 1,9 % 3 2,3 ± 1,3 %
II группа 46 83,6 ± 5,0 % 2 3,6±2,6% 7 12,7 ± 4,5 % - 2 3,4 ± 2,4 % 2 3,4 ± 2,4 % -
Всего 130 74,7 ± 3,3% 18 10,4±2,3% 23 13,2 ± 2,6 % 3 1,7 ± 0,9 % 4 2,1 ± 1,0 % 9 4,7 ± 1,6 % 3 1,6 ± 0,9 %
Примечание: показатель выживаемости рассчитан без учета лиц, умерших после операции, от других причин, и лиц, о которых нет сведений.
но противовоспалительным действием лучевой терапии. Однако число образующихся после операции стойких дефектов глотки во II группе увеличивается, хотя статистически различия не значимы. У двух пациентов (3,4 %), получавших интенсивное предоперационное облучение, в послеоперационном периоде развился некроз послеоперационный раны, который привел к ар-розивному кровотечению из магистральных сосудов шеи и смерти больных, тогда как в группе хирургического лечения подобных осложнений не наблюдалось. В I группе у 2 пациентов (1,5 %) развилась тяжелая послеоперационная двухсторонняя пневмония, приведшая к летальному исходу.
При сравнительном анализе отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения рецидивов опухоли (табл. 2) установлено, что использование предоперационного интенсивного облучения при комбинированном лечении рецидивов рака гортани повышает выживаемость больных с 70,6 до 83,6 % (р<0,05). При этом отмечается снижение смертности как от местных рецидивов, так и от отдаленных метастазов. Однако количество регионарных метастазов практически не изменяется. Из общего числа больных 4 (2,1 %) умерли в ближайшем послеоперационном периоде, 9 (4,7 %) человек скончались от причин, не связанных с опухолевым поражением гортани, о 3 (1,6 %) пациентах сведения отсутствуют.
Представленные в табл. 2 данные подтверждают, что интенсивное предоперационное облучение при комбинированном лечении рецидивного рака гортани достоверно улучшает результаты проводимой терапии. Также наблюдается достоверное (р<0,01) увеличение 2- и 3-летней общей выживаемости во II группе. Так, трехлетняя безрецидивная выживаемость в контрольной группе составила 73,7 % против 89,1 % в основной.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют, что предоперационное интенсивное облучение местно-распространенного рецидивного рака гортани (гТ3^М0) достоверно увеличивает без-рецидивную и общую выживаемость больных, что выражается, прежде всего, в снижении числа местных рецидивов. При этом характер заживления послеоперационных ран в целом не ухудшается. Однако количество регионарных метастазов при этом существенно не снижается, что говорит о нецелесообразности включения в объем облучаемых тканей зон регионарного ме-тастазирования, и прежде всего с позиции воздействия на зоны регионарного лимфооттока.
Таким образом, комбинированное лечение с использованием предоперационного интенсивного облучения СОД 12 Гр является методом выбора лечения больных раком гортани гТ^0М0 в том случае, если постлучевые изменения
мягких тканей шеи не выше II степени. В дальнейшем этим больным требуется тщательное динамическое наблюдение, с особым вниманием к зонам регионарного метастазирования. Ранее проведенные нами исследования [1] не подтвердили целесообразность применения данного метода при планировании органосберегающих хирургических вмешательств в связи с увеличением количества послеоперационных перихондритов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев В.Г. Мегавольтная лучевая терапия местнораспространенного первичного и рецидивного рака гортани, пути повышения ее эффективности: Дис. ... д-ра мед. наук. Обнинск, 1987. 330 с.
2. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбинированное лечение рака гортани. М., 1998. 116 с.
3. Ахундов А.А. Разработка хирургических методов лечения больных раком гортани после неэффективного курса лучевой терапии: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 1994.
4. Thakar A., Bahadur S., Mohanti В.К. et al. Clinically staged T3N0M0 laryngeal cancer: how is it best treated? Definitive radiotherapy with salvage surgery v/s combined surgery and radiotherapy // J. Larygol. Otol. 2000. Vol. 114, № 2. P. 108-112.
5. PawlikA.B., Stoeckli S.J., Schmid S.J. et al. Salvage surgery in laryngeal and hypopharyngeal carcinoma // Schweiz Mad. Wochenschr. 2000. Vol. 116., Suppl. S. 27-20.
6. Stoeckli S.J., PawlikA.B., Lipp M. et al. Salvage surgery after failure of nonsurgical therapy for carcinoma of the larynx // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 126, № 12. P. 1473-1477.
7. JohansenL.V., GranC., OvergaardJ. Glottic carcinoma-patterns of failure and treatment after curative radiotherapy in 861 consecutive patients // Radiother. Oncol. 2002. Vol. 63, № 3. Р 257-27.
Поступила 18.02.08
