CC BY
27УДК 618.177+571.17
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ БИОПТАТОВ И ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ШЕЙКИ МАТКИ У МОЛОДЫХ НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
© 2018 И.Е. Никулина, Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Сравнительный анализ гистологического исследования биоптатов и жидкостной цитологии шейки матки доказывает высокую информативность последней. Жидкостная цитология в сочетании с иммуноцитохимиче-ским определением р16шк4а у женщин с ВПЧ достаточна для установления степени тяжести диспластических изменений шейки матки, а установление диагноза не требует гистологического подтверждения.
Ключевые слова: жидкостная цитология, иммуногистохимия, шейка матки плоский эпителий, дисплазия.
В литературе последних лет широко обсуждаются диагностические методы определения диспластических состояний шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ [2, 3]. Внедрение новых технологических приемов с использованием цитохимических и гистохимических маркеров, позволяют не только достоверно трактовать диагноз, но и прогнозировать течение патологического процесса. В тоже время, для молодых, нерожавших женщин достаточно актуальным остается вопрос неинвазивных методик диагностики диспластических состояний шейки матки. Наряду со ставшими традиционными методами, такими, как расширенная кольпоскопия или цитологические методы, стали широко обсуждаться молекулярно-генетические, Digene-тест, Тг^сгееп, иммуноцитохимические и иммуногистохимические исследования маркеров р16, Ю67 [3, 4, 5].
Отметим, что РАР-тест в настоящее время, несмотря на его широкое применение многими клиницистами, уже не рассматривается как достаточно информативный для диагностики диспластических изменений шейки матки. «Сухая» цитология по данным различных источников информативна не более, чем в 60 % случаев, что крайне недостаточно для женщин групп высокого риска по развитию рака шейки матки [4, 5, 7].
Цель исследования: сравнительный анализ гистологического исследования биоптатов с данными жидкостной цитологии у женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ.
Задачи исследования:
- провести медико-социальный анализ молодых женщин с воспалительной болезнью шейки матки (код МКБ N72) с наличием ВПЧ и без ВПЧ;
- соотнести показатели вирусно-бактериологического и цитологического исследования с кольпоскопической картиной патологии шейки матки, выделив при этом группы женщин с интраэпителиальной неоплазией шейки матки различной степени;
- сопоставить иммуногистохимическое исследование р16тк4а в полученных гистологических препаратах с данными иммуноцитохимического исследования;
- оценить прогноз течения диспластических процессов шейки матки у молодых женщин, основываясь на результаты гистологических и цитологических исследований.
Материалы и методы. Нами было обследовано 70 женщин с воспалительной болезнью шейки матки (шифр МКБ-10 N72), ассоциированной с ВПЧ (основная группа), и 48 пациенток с воспалительной болезнью шейки матки без ВПЧ (группа сравнения).
Критериями включения в группы являлись: наличие предварительного диагноза воспалительной болезни шейки матки, наличие ВПЧ высокого онкологического риска (или его отсутствие), отсутствие изменений шейки матки как следствия процесса родов или диагностических манипуляций, возраст обследуемых до 27 лет.
Критериями исключения из группы служили: возраст женщин старше 27 лет, послеродовые изменения шейки матки, травматические повреждения шейки матки в процессе проведения диагностических или лечебных процедур, специфические инфекции и инфекции, передающиеся половым путем.
При проведении гистологического исследования мы пользовались стандартными протоколами, предусмотренными для описания изменений тканей шейки матки и морфологической классификацией M.N. Schiffman (1995), которая соответствует цитологической классификационной системе Bethesdа (2001).
Для иммуногистохимического определения антигена p16 INK4a использовались концентраты № ФСЗ 2010/08079, 2010-11-03 от «Микротесты в биологии, медицине и ветеринарии ООО (Россия)» производитель Cell Marque Corporation (США).
Микроскопия полученных препаратов осуществлялась при помощи светового микроскопа Leica при увеличении в 200 и 400 раз. Морфометрия отцифрованных изображений препаратов производилась при помощи программы ToupView 3.2 на персональном компьютере. Измерения проводились в 50 полях зрения в каждом препарате, согласно методическим рекомендациям Г.Г. Автандилова (1990).
Изготовление и окрашивание иммуноцитохимических препаратов осуществлялось автоматизировано в процессоре ThinPrep ® 5000 (TP 5000). Анализ препарата осуществлялся ручным способом. Определение р16ink4а осуществлялось с применением тест-системы и анализатора CINtec PLUS (Roche, Швейцария). Результаты считались положительными при получении окрашенных клеток. Подсчет и характер окрашивания клеток оценивались визуально. Полученные препараты фотографировались в 30 полях зрения (окуляр 10Х/0,25; объектив 10Х/0,65) и сохранялись в файлах *JPG, затем полученные цифровые изображения обрабатывались с помощью компьютерной программы Tool 3.0 (USA).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере «PC IBM Pentium IV». В процессе работы использовался стандартный статистический программный пакет Statistica for Windows версия 10 (англ.), а также Microsoft Exel 2003. Достоверность различий между показателями оценивалась с использованием t-критерия Стью-дента. Расчет индекса информативности проводили по формуле парного коэффициента Браве - Пирсона. Оценка величины информативности: r = 0,99-0,95 (отличная); r = 0,94-0,90 (хорошая); r = 0,89-0,80 (удовлетворительная), r = 0,79-0,70 (сомнительная); r < 0,69 (плохая).
В основой группе женщин было достоверно выше число CIN I степени - 14 (14,3 %), имелись отсутствующие в группе сравнения женщины с койлоцитозом (как одним из проявлений ВПЧ) - 18 (25,7 %), а также достоверно меньше было число женщин с гистологическими признаками хронического воспаления - 26 (37,1 %). В группе сравнения 3 (6,3 %), ноль и 44 (91,7 %), соответственно. Отметим, что, несмотря на большую в абсолютных значениях частоту дисплазии средней степени в основной группе, - статистически достоверных данных по этому значению получено не было. Так, в основной группе частота CIN II соста-
вила 10 (14,3 %), в группе сравнения 1 (2,1 %). Что касается CIN III, то в основной группе таких пациенток было 2 (2,9 %). В группе сравнения таких женщин выявлено не было.
Таблица 1
Распределение женщин по результатам гистологического исследования
Гистологический результат Число женщин Р1-2
Основная группа(n = 70) Группа сравнения (n = 48)
Воспаление 26 37,1 % 44 91,7 % < 0,001
Койлоцитоз 18 25,7 % -
CIN I Cervical intraepithelial neoplasia grade I 14 20,0 % 3 6,3 % < 0,05
CIN II Cervical intraepithelial neoplasia grade II 10 14,3 % 1 2,1 % < 0,05
CIN III Cervical intraepithelial neoplasia grade III 2 2,9 % - -
На рис. 1 представлена типичная картина койлоцитоза, для которого характерны изменения формы ядер, гиперхроматоз ядер, наличие в клетках вакуолей и патологические митозы. Отметим, что эти изменения регистрируются в поверхностных слоях эпителия и типичны для ВПЧ.
Рис. 1. Результаты гистологического исследования пациентки С. 1995 г.р. (Собственное наблюдение. Ув. Х400. Д-з: Воспалительная болезнь шейки матки. Койлоцитоз)
На рис. 2-4 представлены результаты собственных наблюдений содержания р16ink4а, иммуноцитохимическим и иммуногистохимическим способом в сопоставлении с гистологической и кольпоскопической картиной пациентки М. 1992 г.р.
Окрашенные ядра клеток, содержащие pl6ink4a
Рис. 2. Результаты жидкостной цитологии и иммуноцитохимического исследования содержания p6ink4a пациентки М. 1992 г.р. (Собственное наблюдение. Ув.Х400. Д-з: Воспалительная болезнь шейки матки. CIN II)
Окрашенные клетки, содержащие p16ink4a
Рис. 2. Результаты иммуногистохимического исследования содержания p16ink4a пациентки М. 1992 г.р. (Собственное наблюдение. Ув.Х400. Д-з: Воспалительная болезнь шейки матки. CIN II)
Место забора биопсийного материала
Рис. 3. Результаты кольпоскопического исследования пациентки М. 1992 г.р. (Собственное наблюдение. Ув.Х400. Д-з: Воспалительная болезнь шейки матки. CIN II)
Рис. 4. Результаты гистологического исследования биоптата шейки матки пациентки М. 1992 г.р.
(Собственное наблюдение. Ув.Х400. Д-з: Воспалительная болезнь шейки матки. CIN II)
Далее нами было проведено сопоставление полученных результатов жидкостной цитологии и гистологических заключений женщин обследуемых групп с основой определения р16ink4а. При сопоставлении гистологических и цитологических результатов в основной группе наибольшие расхождения получены у тех женщин, у которых в цитологическом заключении фигурировали ASC-US и LSIL. Индивидуальное исследование цитологических и гистологических препаратов позволило установить, что у тех женщин, у которых гистологически была установлена CIN II и III, полученные результаты полностью совпадали с показателями жидкостной цитологии как в плане оценки результатов окрашивания по Папанико-лау, так и в плане содержания р16ink4а.
Вместе с тем, наибольшие расхождения в результатах были отмечены у женщин с CIN I. В этой группе гистологически CIN I регистрировался только у 14 (11,3 %) пациенток, в то время, как цитологические изменения фиксировались в 42 (33,9 %) случаях. В тоже время, присутствие белка р16ink4а в окрашенных цитологических препаратах практически совпадало с данными гистологического заключения.
Таблица 2
Сопоставление женщин основной группы по результатам иммуноцитохимического
и гистологического анализа
Гистологическое заключение/ цитологическое заключение Основная группа(n = 124) Р1-2
P^ink^ положительно окрашенные препараты P16ink4а отрицательно окрашенные препараты
Воспаление - 26 37,1 % -
Койлоцитоз - 18 25,7 % -
ASC-US Atypical squamous cells 4 3,2 % 45 36,3 % < 0,001
CIN I 14 11,3 % - -
LSIL Low grade squamous intraepitelial lesion 10 8,1 % 32 25,8 % < 0,001
CIN II 10 8,1 % - -
HSIL High grade squamous intraepitelial lesion 12 9,7 % - -
CIN III 2 1,6 % - -
Примечание: Рь2 - показатель достоверности различия данных у женщин сравниваемых групп.
Заключение. Таким образом, результаты сопоставления гистологических (как наиболее информативных на данный момент времени) результатов и жидкостной цитологии позволяют сделать вывод, что на ранних этапах клеточного повреждения ВПЧ большую информацию о состоянии эпителия шейки матки дает определение р16тк4а, индекс информативности которого в плане диагностики дисплазий составляет r = 0,96.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 2000. - 381 с.
2 Целкович Л.С., Черкасов С.Н., Балтер Р.Б. Детская гинекология : учебное пособие. - Самара: ИПК «Содружество»; СамГМУ, 2007. - 264 с.
3 Бахидзе Е.В., Аршавская И.Л. Роль вируса папилломы человека в диагностике, мониторинге и прогнозе рака шейки матки // Сибирский онкологический журнал - 2012 - Т. 3. - С. 34-40.
4 Киселев В.И., Аполихина И.А., Муйжнек Е.Л. и др. Патогенетические подходы к лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки // Патология шейки матки и генитальные инфекции ; ред. В.Н., Прилепская. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 87-93.
5 Никулина И.Е., Васюхина А.А., Кравцова О.А. и др. Гормональные исследования у больных с гиперпластическими заболеваниями эндометрия в условиях экологического неблагополучия // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. -2015. - Т. 17. - № 2-2. - С. 347-350.
6 Роговская С.И., Тебребнева Л.А., Подзолкова Н.М. Комплексная терапия заболеваний шейки матки с применением препаратов депантол и лавомакс // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 10. - С. 95-103.
7 Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., Роговская С.И. и др. Применение препаратов интерферона при лечении плоскоклеточных поражений шейки матки низкой степени // З турботою про жшку (Кт'в). - 2012. - Т. 8 (38). - С. 10-12.
8 Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Никулина И.Е. Лечение и профилактика дисплазии шейки матки у женщин, проживающих в экологически неблагоприятных районах // Аспирансткий вестник Поволжья. - 2015. - № 5-6. - С. 7-9.
9 Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Токарева И.А. и др. Дифференцированный подход к ведению женщин с синдромом предменструального напряжения // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - № 2. - С. 84-86.
10 Шварц Г.Я., Прилепская В.Н., Мынбаев О.А. Изопринозин в лечении папилломавирусной инфекции в гинекологической практике. - М., 2011. - 83 с.
11 Bleotu, C. P16ink4A-A possible marker in HPV persistence screening / C. Bleotu, A. Botezatu, C.D. Goia, D. So-colov, F. Cornitescu, S. Teleman// Roum. Arch. Microbiol. Immunol. - 2009 - V.68(3) - P. 183-189.
12 Gatta, L.B. Diagnostic implications of L1, p16, and Ki-67 proteins and HPV DNA in low-grade cervical intraepithelial neoplasia/ L.B. Gatta, A. Berenzi, P. Balzarini, E. Dessy, F. Angiero, G. Alessandri// J. Gynecol. Pathol. - 2011 - V. 30(6) - P. 597-604.
13 Ljubojevic S., Skerlev M. HPV-associated diseases // Clin. Dermatol. - 2014. - V. 32(2). - P. 227-234.
14 Siegler E., Amit A., Lavie O. et al. Cervical intraepithelial neoplasia 2, 3 in pregnancy: time to consider loop cone excision in the first trimester of pregnancy? // J. Low. Genit. Tract Dis. - 2014. - V. 18(2). - P. 162-168.
15 Singh M., Mockler D., Akalin A. et al. Immunocytochemical colocalization of P16(INK4a) and Ki-67 predicts CIN2/3 and AIS/adenocarcinoma // Cancer Cytopathol. - 2012. - V. 120. - P. 26-34.
16 Soergel P., Wang X., Stepp H. et al. Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia with hexaminolevul-inate // Lasers Surg. Med. - 2008 - V. 40 (9). - P. 611-615.
17 Spartz H., Lehr E., Zhang B. Progression from productive infection to integration and oncogenic transformation in human papillomavirus type 59-immortalized foreskin keratinocytes // Virology. - 2005. - V. 336 (1). - P. 11-25.
18 Stanley M. A practitioner's guide to understanding immunity to human papillomavirus // US Obstet. Gynecol. -2009. - V. 4 (1). - P. 10-15.
19 Stoler M.H., Wright T.C., Sharma A. High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology // Am. J. Clin. Pathol. - 2011. - Vol. 135. - P. 468-475.
20 Sun, X.G., Ma S.Q., Zhang J.X. Predictors and clinical significance of the positive cone margin in cervical intraepithelial neoplasia III patients // Chin. Med. J. - 2009. - V. 122 (4). - P. 367-372.
Рукопись получена: 9 апреля2018 г. Принята к публикации: 11 апреля 2018 г.
