CC BY
23
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ МОДИФИЦИРОВАННОЙ И СТАНДАРТНОЙ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У ЖЕНЩИН
УДК: 616.718.19-009.7-073.756.8
14.01.13 — лучевая диагностика; лучевая терапия; 14.01.01 — акушерство и гинекология Поступила 08.02.2020 г.
К.А. Завылова
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Цель исследования — оценить возможности модифицированного протокола магнитно-резонансной томографии (мМРТ) в диагностике экстрагенитальной патологии у пациентов с хронической тазовой болью (ХТБ) в смежных с областью малого таза анатомических зонах.
Материалы и методы. В исследование были включены 82 женщины репродуктивного возраста (средний возраст — 35,2 года) с жалобами на ХТБ. Первым этапом всем пациентам после клинико-лабораторного обследования по клиническим показаниям выполнено УЗИ малого таза и брюшной полости с доплерометрией. Обследование пациентов проходило в несколько этапов. В начале всем пациентам было выполнено клиниколабораторное обследование, УЗИ органов малого таза и брюшной полости с доплерометрией. Далее была проведена МРТ по стандартному, а затем по модифицированному протоколу. Окончательный диагноз устанавливали на основании результатов комплексного обследования.
Результаты. По данным мМРТ у 13 пациентов (15,9%) выявлено варикозное расширение тазовых вен, у 25 (30,5%) — спаечный процесс в нижнем этаже брюшной полости, у 25 (30,5%) — вертеброгенные факторы развития ХТБ, у 7 (8,5%) — сакроилеит, у 7 (8,5%) — заболевания кишечника. В 5 случаях не выявлено изменений в исследуемых структурах, смежных с областью малого таза.
При сравнении со стандартным МР-протоколом малого таза доказана высокая диагностическая ценность модифицированного протокола в выявлении вертеброгенных факторов развития ХТБ: чувствительность — 92,6% (ДИ 81,3-92,6%) и точность — 97,6% (ДИ 90,1-97,6%).
Заключение. Разработанный протокол бесконтрастной МРТ малого таза для высокопольного МР-томографа (1,5 Тл) дает возможность получать в рамках одного исследования МР-изображения малого таза и смежных анатомических областей без дополнительной модернизации оборудования и программного обеспечения. Использование модфицированного протокола повышает качество лучевой диагностики экстрагенитальной патологии при ХТБ, что позволяет рекомендовать его для внедрения в клиническую практику в комплексе с другими методами клинико-инструментального обследования. Стандартная МРТ малого таза обладает высокой диагностической способностью в выявлении основных гинекологических факторов развития ХТБ, но не позволяет оценить характер изменений в смежных анатомических областях в виду ограничения зоны сканирования. мМРТ превосходит УЗИ и рентгенографию в выявлении многих семиотических признаков и может служить уточняющим методом в алгоритме неинвазивной лучевой диагностики у пациентов с ХТБ.
Ключевые слова: хроническая тазовая боль; модифицированная МРТ; метод DIXON; субтракция.
COMPARATIVE ASSESSMENT BETWEEN MODIFIED AND STANDARD MRI IN DIAGNOSIS OF EXTRAGENITAL FACTORS ASSOCIATED WITH THE DEVELOPMENT OF CHRONIC PELVIC PAIN IN WOMEN
K.A. Zavylova
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
Aim of studies — to assess the possibilities of the modified MRI (mMRI) protocol were evaluated in making the diagnosis of extragenital pathology in patients with chronic pelvic pain (CPP) in the anatomical zones adjacent to the pelvic region,
Materials and methods. The study included 82 women of reproductive age (mean age 35.2 years) with complaints of CPP. Patient examination was carried out in several stages. At the beginning, all patients underwent a clinical laboratory examination, ultrasound of the pelvic organs and abdominal cavity with dopplerometry. Then, an MRI was performed according to the standard, and then according to the modified protocol. The final diagnosis was made based on the results of a comprehensive examination.
Results. According to mMRI data, 13 patients (15.9%) showed pelvic varicose veins, 25 (30.5%) had adhesions in the lower abdominal cavity, 25 (30.5%) had vertebrogenic factors for the development of CPP, and 7 (8.5%) — sacroileitis, 7 (8.5%) — intestinal diseases. In 5 cases, no changes were detected in the studied structures adjacent to the pelvic region. Compared with the standard pelvic MR protocol, the high diagnostic value of the modified protocol in identifying vertebrogenic factors for the development of CPP is proved: sensitivity — 92.6% (CI 81.3-92.6%) and accuracy — 97.6% (CI 90.1-97.6%).
Conclusion. The developed protocol of non-contrast MRI of the small pelvis for a high-field MR-Tomograph (1.5 T) makes it possible to obtain MR images of the small pelvis and adjacent anatomical areas without additional equipment and software upgrades within the framework of one study. Using a modified protocol improves the quality of radiation diagnosis of extragenital pathology in CPP. Standard pelvic MRI has a high diagnostic ability in identifying the main gynecological factors for the development of CPP, but it does not allow to assess the nature of changes in adjacent anatomical areas due to the limitations of the scan area. mMRI is superior to ultrasound and radiography in the detection of many semiotic symptoms and can serve as a refinement method in the algorithm for non-invasive radiation diagnostics in patients with CPP.
Key words: chronic pelvic pain; modified MRI; DIXON method, subtraction..
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), хроническая тазовая боль (ХТБ) — это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными болями в нижних отделах живота, нижней части спины и крестце, с рецидивирующим или непрерывным течением, продолжающееся не менее 6 мес [1].
По данным Международного сообщества тазовой боли (International Pelvic Pain Society), около 15% женщин страдают ХТБ [2]. Среди причин обращения к гинекологу ХТБ занимает 10% [3].
У большинства пациенток, как правило, нельзя выделить единственный этиологический фактор ХТБ. Обычно кроме гинекологических факторов выявляется хотя бы одно ассоциированное состояние, такое как варикозное расширение вен малого таза, синдром раздраженной кишки, интерстициальный цистит (женский уретральный синдром), спайки в полости таза, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений с вторичным миофасциальным синдромом тазового дна [4-7].
Целью объективного обследования пациентов с ХТБ является обнаружение всех возможных не-вральных, суставных, мышечных, сосудистых, органных источников боли [8].
В диагностике заболеваний у пациентов с ХТБ из лучевых методик исследования на первом этапе используют УЗИ малого таза с доплерографией и стандартную цифровую рентгенографию для оценки состояния костей таза и илеосакральных сочленений. Однако довольно часто при выявленных патологических изменениях с целью уточнения их характера требуется проведение МРТ [8, 9].
В последнее время в лучевой диагностике вырос интерес к МРТ в режиме скрининга нескольких смежных анатомических областей. МРТ малого таза и смежных областей повышает выявляемость и уточняет характеристику не только патологических изменений органов малого таза, обнаруженных при УЗИ, но и позволяет оценить состояние опорно-двигательного аппарата, нижнего этажа брюшной полости, сосудов и при этом не обладает лучевой нагрузкой [10, 11].
Несмотря на преимущества МРТ в диагностике различных гинекологических и экстрагенитальных факторов развития ХТБ, до сих пор до конца не определено ее место в алгоритме обследования данных пациентов.
Цель исследования — оценить возможности модифицированного протокола МРТ в диагностике экс-трагенитальной патологии у пациентов с хрониче-
ской тазовой болью в смежных с областью малого таза анатомических зонах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Открытое нерандомизированное проспективное исследование проводилось на базе кафедры лучевой диагностики ФПКВ Приволжского исследовательского медицинского университета и Регионального диагностического центра (Н. Новгород). Обследовано 82 женщины с ХТБ в возрасте от 18 до 47 лет (средний возраст — 35,2 года). Первым этапом всем пациенткам после клинико-лабораторного обследования по клиническим показаниям выполнено УЗИ малого таза и брюшной полости с доплерометрией на аппарате ACUSON X600 (Siemens, Германия).
Вторым этапом всем пациенткам с ХТБ проведена МРТ на высокопольном МР-томографе Magnetom Essenza 1,5 Тл (Siemens, Германия) по стандартному протоколу, включающему Т1-взвешенные изображения (ВИ) в режиме градиентного эхо (Т1 VIBE), Т2-ВИ, Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани (Т2 FS) в трех плоскостях сканирования (аксиальной, сагиттальной и горизонтальной) и диффузионно-взвешенные изображения (DWI) в аксиальной плоскости сканирования.
Третьим этапом позиционировались срезы для импульсных последовательностей из модифицированного протокола, включающих программы из стандартного протокола на область малого таза и дополнительные программы: времяпролетную МР-ангиографию (TOF) в 2D-режиме сканирования; Т2 с режимом компенсации двигательных артефактов радиальным методом сканирования (BLADE). Дополнительно к программам стандартного протокола в процессе мМРТ добавляли последовательное сканирование следующих анатомических областей: средний и нижний этажи брюшной полости (от уровня почечных артерий до области входа в полость малого таза); пояснично-крестцовый отдел позвоночника; крестцово-подвздошные сочленения, тазобедренные суставы, лобковый симфиз. Параметры импульсных последовательностей для протоколов МР-исследования у пациенток с ХТБ представлены в табл. 1.
Окончательный диагноз устанавливали на основании результатов комплексного обследования, которое включало клинико-неврологическое обследование, гинекологический осмотр, УЗИ малого таза и брюшной полости, рентгенографию илеосакральных сочленений и пояснично-крестцового отдела позвоночника, фиброколоноскопию и лапароско-
Таблица 1
Основные параметры импульсных последовательностей модифицированного протокола МРТ малого таза
и смежных анатомических областей
Параметры
Зона сканирования Последовательность Толщина среза/ межсрезовое расстояние, мм Количество срезов TR/TE гд м £ О и. Матрица (размер вокселя), мм3 Плоскость сканирования Число накоплений сигнала/PAT Время одной последовательности
TOF 2D 3,0/-0,99 63 32/9,6 250x250 ri2n56xn25& (1,0x1,0x3,0) Корональная 1/1 9 мин 10 с
320 320 Сагиттальная, T2 BLADE 4,0/-0,4 31 4210/133 340x340 riiii2nl аксиальная, 1/2 2 мин 10 с (1,1x1,1x4,0) корональная
Малый таз T2 FS TSE 4,0/-0,4 31 3350/75 z>„n z>„n 320x320 340x340 (1,0x1,0x4,0) Корональная 1/1 3 мин 30 с
DWI (B=50, 500, СП/1П 1000) 5,°/-1,° 45 3100/95 „-n „-n 128x128 250x250 (2,0x2,0x5,0) Аксиальная 10/2 5 мин 15 с
320х240 Сагиттальная, T1 VIBE 2,5/-0,5 60 5,6/2,3 376x258 ^-Спппл аксиальная, 2/1 1 мин 40 с (1,6x1,2x2,5) корональная
Брюшная полость T2 HASTE 5,0/0 33 1300/80 450x450 (13920x424500) (1,9x1,4x5,0) Корональная 1/1 1 мин 0 с*
T2 FS HASTE 5,0/0 33 2400/80 „,. „,-„ 320 x 240 450x450 _ . г (1,9x1,4x5,0) Корональная 1/1 1 мин 20 с*
Крестцово-подвздошные T1 TSE 5,0/0 20 580/9,3 280x280 (0g8o7x50) Корональная 3/2 2 мин 30 с
сочленения T2 STIR SPACE 1,5/-0,3 60 3800/270 300x300 Л™^ (1,0x1,0x1,5) Корональная 1,9/3 5 мин 50 с
T2 SPACE 2,0/0 30 1200/210 ___ ___ 320x256 280x280 _ . _ _ (1,0x1,0x2,0) Корональная 1,5/1 2 мин 20 с
T2 TSE 4,0/0 15 2040/107 nan nan 384x307 280x280 (0,9x0,7x4,0) Сагиттальная 2/2 1 мин 50 с
Пояснично-крестцовый отдел T2 STIR 4,0/0 15 5500/105 384x307 280x280 (0,9x0,7x4,0) Сагиттальная 2/2 2 мин 30 с
T1 TSE 4,0/0 15 1140/9,3 nan nan 384x307 280x280 (0,9x0,7x4,0) Сагиттальная 1/2 1 мин 0 с
T2 TSE 4,0/0 mm 10 3200/140 ,,„ 320x256 220x176 (0,9x0,7x4,0) Аксиальная 2/1 3 мин 20 с
* — при интервале между задержками дыхания 15 с. Здесь: TR — время повторения импульса; TE — время эхо-сигнала; FOV — поле обзора; PAT — параллельный сбор данных. T2 STIR — последовательность инверсии-жироподавления; SPACE — последовательность в 3D-режиме сканирования; T2 HASTE — сочетание турбо-спин-эхо-последовательности с методикой половинного Фурье-преобразования. Остальные обозначения см. в тексте
пию с морфологическим исследованием операционного материала (по показаниям).
Полученные томограммы при мМРТ сохраняли в отдельную папку, для того чтобы при оценке иметь возможность изолированного просмотра серий томограмм из стандартного и модифицированного протоколов. При сохранении данные пациента подвергали предварительной анонимизации с целью предотвращения идентификации личности и независимого ана-
лиза томограмм по двум разными протоколам (стандартному и модифицированному) двумя рентгенологами.
От каждой пациентки получено информированное согласие.
В результате исследования малого таза и смежных зон получается в среднем 730 томограмм в различных плоскостях.
При статистической обработке данных использо-
вали прикладные программы Microsoft Excel и статистический пакет Stadia 8.0. Полученные данные в виде частотных таблиц сопряженности признаков оценивались с помощью критерия Пирсона (х2) для определения значимости различий между количеством выявленных факторов развития ХТБ разными диагностическими тестами. Метод Пирсона вычисляет статистику критерия х2 и ее вероятность р, которая говорит о том, насколько справедливо предположение, что Но-гипотеза имеет место. Проверяемая нулевая гипотеза (Но-гипотеза) сформулирована так: нет различия между признаками (между сравниваемыми методами диагностики ХТБ) или нет связи между наличием фактора и наличием эффекта. Если расчетная вероятность статистики критерия х2 p<0,05 (или <0,01, или <0,001), то Но-гипотеза отвергалась при данном уровне значимости а (а=0,05, или 0,01, или 0,001) и принималась альтернативная гипотеза Н1 есть различие между признаками (сравниваемыми методами) или есть связь между наличием фактора и результирующим эффектом.
Сравнительная оценка возможностей диагностических тестов (УЗИ, рентгенографии, МРТ по стандартному протоколу и мМРТ) производилась посредством таких критериев, как чувствительность, специфичность, точность метода, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов (с доверительными интервалами, ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 26 случаях (31,7%) из 82 обследованных на Т2 FS ВИ томограммах в области крестцово-подвздошных сочленений отмечались артефакты от неоднородного жироподавления, что снижало точную диагностику патологических изменений. В модифицированном протоколе мМРТ был использован метод Т2 DIXON, позволяющий получить однородное подавление сигнала от жировой ткани на всей области сканирования, в отличие от T2 FS TSE.
В 19 случаях (22,3%) из 82 обследованных при МРТ по стандартному протоколу в области нижнего этажа брюшной полости отмечались признаки динамической нерезкости за счет артефактов от дыхательных движений передней брюшной стенки и/или активной перистальтики кишечника, ограничивающие визуализацию толстого кишечника и структур малого таза в зоне исследования. Использование в протоколе мМРТ режима BLADE-сканирования, подключение дыхательного навигатора и добавление второй радиочастотной катушки, устанавливаемой на область брюшной полости, позволило устранить данный вид артефактов на томограммах. Режим BLADE-сканирования снижает чувствительность детектора движений в процессе сканирования за счет сбора данных в концентрические прямоугольные полосы, которые вращаются вокруг k-пространства. Центральная часть k-пространства оцифровывается в течение каждого поступления полосы. Средняя полоса применяется для фазирования, перевода и коррекции вращения.
По результатам комплексного обследования было
выделено 5 групп пациенток: 1-я группа (n = 27, 32,9%) — установлены вертеброгенные факторы развития ХТБ; 2-я (n=6, 7,3%) — наблюдался са-кроилеит; 3-я (n = 11, 13,4%) — отмечены заболевания кишечника; 4-я (n = 16, 19,5%) — диагностировано варикозное расширение тазовых вен; 5-я (n = 27, 32,9%) — выявлены признаки спаечного процесса в нижнем этаже брюшной полости.
У пациенток 1-й группы не получилось дифференцировать вертеброгенные факторы развития ХТБ по результатам УЗИ ввиду ограничения поля обзора. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 9 случаях из 27 (33,3%) выявила косвенные признаки наличия грыж межпозвонковых дисков L1-S1. Информативность рентгенографии в диагностике вертеброгенных факторов ХТБ составила: чувствительность — 33,3%, специфичность — 89,1%; точность — 70,7%. Неудовлетворительная чувствительность была связана с отсутствием четкой визуализации мягких тканей и низкой контрастностью рентгенограмм. Во всех случаях после рентгенографии была необходимость дальнейшего лучевого обследования пациентов как при неуточненной патологии, так при выявленных вертеброгенных факторах для уточнения характера изменений и диагностики сопутствующей гинекологической патологии.
При помощи МРТ по стандартному протоколу установили дегенеративно-дистрофические изменения только у 11 пациенток из 27 (40,7%).
У 25 пациенток из 82 обследованных (30,5%) по данным мМРТ были выявлены вертеброгенные факторы развития ХТБ. Среди них у 18 (72%) обнаружены протрузии дисков L1-S1, у 6 (24%) диагностирована сакрализация/люмбализация, у 4 (16%) — синовит дугоотростчатых суставов, у 4 (16%) — арахноидальные синовиальные кисты (ввиду сочетания у пациентов одновременно нескольких экстрагенитальных факторов развития ХТБ общая сумма выявленных методом мМРТ патологических изменений превышает 100%).
Для достоверной оценки уровня дегенеративных изменений, а также размеров протрузий и взаимоотношения диска с спинномозговыми корешками в модифицированный протокол МРТ для пациенток 1-й группы включены Т1 TSE, Т2 TSE, Т2 FS TSE последовательности для пояснично-крестцового отделов позвоночника. Т2-ВИ и Т2 FS ВИ в корональной проекции позволили диагностировать сакрализацию или люмбализацию L5, S1 позвонков (рис. 1).
Дополнительно на мМРТ были выявлены изменения, повлиявшие на дальнейшую тактику лечения. Так, на фоне дегенеративных изменений дисков поясничного отдела в 4 случаях определялись признаки формирования экструзии с миграцией и тенденцией к секвестрации. Пациентки направлены на консультацию к нейрохирургу и в дальнейшем им рекомендовано оперативное вмешательство. В одном случае в поясничном позвонке обнаружена крупная геман-гиома, зацементированная впоследствии.
В диагностике вертеброгенных факторов развития
ХТБ МРТ по модифицированнному протоколу показала высокую чувствительность — 92,6% (ДИ 81,392,6%), специфичность — 100% (ДИ 94,5-100%) и точность — 97,6% (ДИ 90,1-97,6%) (табл. 2).
Обнаружены статистически значимые различия в выявляемости вертеброгенных факторов между рентгенографией пояснично-крестцового отдела позвоночника, МРТ по стандартному протоколу сканирования и мМРТ (p<0,01) (табл. 3).
У пациенток 2-й группы по данным мМРТ выявлен сакроилеит.
Рентгенография позволила диагностировать заболевание только в одном случае, в то время как у 4 пациенток отмечались «псевдопоражения»: за воспалительный процесс принимались дегенеративные изменения илеосакральных сочленений (рис. 2).
На МРТ малого таза по стандартному протоколу ввиду ограничения поля обзора только у одного пациента выявлены признаки воспалительных изменений крестцово-подвздошных суставов.
Информативность мМРТ в диагностике сакроиле-ита составила: чувствительность — 100% (ДИ 63,5100%); точность — 98,8% (ДИ 92,6-98,8%); специфичность — 98,7% (ДИ 95,3-98,7%).
У пациенток 3-й группы по данным комплексного обследования выявлены признаки поражения кишечника, верифицированные методом колоно-скопии у 5 человек.
В 4 случаях по данным мМРТ было исключено наличие инвазии эндометриоза в стенку прямой кишки, выявленное по результатам УЗИ: фиброзные изменения при ретроцервикальном эндометриозе ими-
KW
* fÜvSf
л
а б в
Рис. 1. МР-томограммы поясничного и крестцового отделов позвоночника в Т2-ВИ (а) — в сагиттальной плоскости, в Т2-ВИ — в аксиальной плоскости (б)
Протрузия диска L4-L5. На Т2-ВИ томограмме малого таза в сагиттальной плоскости (в) стандартное поле обзора ограничивает визуализацию структур поясничного отдела позвоночника
а б в г
Рис. 2. Цифровая рентгенограмма в прямой проекции (а); МР-томограмма в корональной проекции в Т2-ВИ (б); в Т2 STIR ВИ (в) и в Т2 DIXON субтракция «только вода» и «только жир» (г)
На рентгенограмме и МР-томограмме в Т2-ВИ определяется неравномерное расширение суставных щелей обоих крест-цово-подвздошных сочленений (желтые стрелки). На МР-томограммах в Т2 STIR ВИ и в Т2 DIXON субтракция в боковых массах крестца и субхондральных отделах подвздошных костей определяются зоны отека — двусторонний сакроилеит (красные стрелки)
Таблица 2
Эффективность методов лучевой диагностики при визуализации экстрагенитальных факторов развития ХТБ, % (п=82)
Показатели Методы Se Sp PPV NPV Ac
РГ 16,67 94,94 20,00 93,75 89,41
Сакроилеит МРТ (СП) 16,67 100,00 100,00 93,83 93,90
мМРТ 100,00 98,67 87,50 100,00 98,78
РГ 33,33 89,09 60,00 73,13 70,73
Вертеброгенные факторы МРТ (СП) 40,74 96,36 84,62 76,81 78,05
мМРТ 92,59 100,00 100,00 96,49 97,56
УЗИ 56,25 98,48 90,00 90,28 90,24
ВБВТ МРТ (СП) 31,25 98,46 83,33 85,33 85,19
мМРТ 81,25 96,97 86,67 95,52 93,90
УЗИ 62,96 89,09 73,91 83,05 80,49
Спаечный процесс МРТ (СП) 70,37 96,36 90,48 86,98 87,80
мМРТ 92,59 98,18 96,15 96,43 96,34
УЗИ 18,18 97,18 50,00 88,46 86,59
Заболевания кишечника МРТ (СП) 27,27 98,59 75,00 89,74 89,02
мМРТ 63,64 100,00 100,00 94,67 95,12
Примечание: мМРТ — МРТ по модицифированному протоколу сканирования; МРТ (СП) — МРТ по стандартному протоколу сканирования; РГ — рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза; ВБВТ — варикозная болезнь вен таза; Бе — чувствительность; Sp — специфичность; РРУ — прогностичность положительного результата; ЫРУ — прогностичность отрицательного результата; Ас — точность метода.
Таблица 3
Оценка значимости различий выявляемости факторов развития ХТБ разными методами
Показатели Сравниваемые методы i P (х2) Различия Уровень значимости
РГ - мМРТ 4,7 0,03 Есть <0,05
Сакроилеит РГ- мМРТ 0 1 Нет >0,05
МРТ(СП) - мМРТ 4,7 0,03 Есть <0,05
РГ - мМРТ 0,2 0,64 Нет >0,05
Вертеброгенные факторы РГ - мМРТ 9,5 0,003 Есть <0,01
МРТ(СП) - мМРТ 6,9 0,008 Есть <0,01
УЗИ - мМРТ 0,45 0,5 Нет >0,05
ВБВТ УЗИ - МРТ(СП) 1,83 0,18 Есть <0,05
МРТ(СП) - мМРТ 3,9 0,04 Есть <0,05
ЛС - мМРТ 0,11 0,74 Нет >0,05
Спаечный процесс ЛС - МРТ(СП) 1,9 0,17 Нет >0,05
МРТ(СП) - мМРТ 1,1 0,29 Нет >0,05
ФКС - мМРТ 0,9 0,32 Нет >0,05
Заболевания кишечника ФКС - МРТ(СП) 4,9 0,03 Есть <0,05
УЗИ - мМРТ 3,4 0,04 Есть <0,05
Примечание: мМРТ — МРТ по модицифированному протоколу сканирования; МРТ (СП) — МРТ по стандартному протоколу сканирования; РГ — рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза; ЛС — лапароскопия; ФКС — фиброколоноскопия; ВБВТ — варикозная болезнь вен таза.
тировали патологический процесс на эхограммах. При МРТ по модифицированному протоколу между листком брюшины и стенкой кишки удалось визуализировать сохранную мезоректальную клетчатку. В одном случае был диагностирован первичный ап-пендагит жирового привеска сигмовидной кишки (рис. 3).
Информативность мМРТ в диагностике заболеваний кишечника составила: чувствительность — 63,4% (ДИ 38,7-63,4%); точность — 95,1% (ДИ 88,4-95,1%); специфичность — 100% (ДИ 96,1-100%).
У пациенток 4-й группы по итогам комплексного обследования диагностировано варикозное расширение тазовых вен. На УЗИ с доплерографией патология верно обнаружена в 9 случаях (56,3%); а с помощью МРТ по стандартному протоколу — в 5 (31,3%).
При выполнении мМРТ за счет включения в протокол сканирования программы бесконтрастной МР-ве-нографии в режиме TOF 2D у 2 пациенток дополнительно установлено ретроаортальное расположение левой почечной вены с признаками ее компрессии
позади аорты (см. табл. 1, рис. 4). В 3 случаях выявлен синдром Мея-Тернера.
Информативность мМРТ в диагностике варикозной болезни вен малого таза составила: чувствительность — 81,3% (ДИ 60,1-91,2%); точность — 93,9% (ДИ 85,7-97,8%); специфичность — 97,0% (91,8-99,4%).
У пациенток 5-й группы по данным комплексного обследования выявлены признаки спаечного процесса.
По данным УЗИ и МРТ по стандартному протоколу спаечный процесс был выявлен в 17 (20,7%) и 19 (23,2%) случаях соответственно. По результатам мМРТ за счет использования программы Т2 SPACE ВИ (см. табл. 1) в 6 случаях дополнительно были выявлены признаки спаечного процесса в ретроцервикальной области.
Информативность мМРТ в диагностике спаечного процесса составила: чувствительность — 92,6% (ДИ 80,3-96,1%); точность — 96,3% (ДИ 88,398,6%); специфичность — 98,2% (ДИ 92,2-99,9%).
а б в г
Рис. 3. МР-томограммы нижнего этажа брюшной полости в Т2-ВИ (а) и Т2 FS ВИ (б) — в корональной плоскости; в Т2 ВИ (в) и Т2 FS ВИ (г) — в сагиттальной плоскости
На Т2 ВИ визуализируется округлое образование с высоким МР-сигналом (желтые стрелки), несколько ниже МР-сигнала от неизмененной жировой ткани, с тяжистостью за счет воспаления, окруженного кольцевидной зоной гипоинтенсивного МР-сигнала толщиной 2-3 мм. На Т2 FS ВИ визуализируется образование с повышенным МР-сигналом, окруженное кольцевидной зоной гиперинтенсивного МР-сигнала (красная стрелка) толщиной 2-3 мм с тяжистостью
уМл ♦ • i ■ * i* • ' / Л'' / % \ '1 . с» 1 • - '«."С ~ V --- V с* * . ' j ~ -
а б в г
Рис. 4. МР-ангиография нижней полой вены. Синдром щелкунчика (задний вариант) На Т2 ВИ (а) и МР-ангиограмме (б) в аксиальной плоскости определяется ретроаортальное расположение левой почечной вены. На 3D реконструкции МР-ангиограмм во фронтальной (в) и аксиальной (г) плоскостях левая почечная вена в области сдавле-ния — 2,5 мм в с1 (зеленая стрелка), до аорты — 9 мм в с1 (желтая стрелка)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный протокол бесконтрастной МРТ малого таза для высокопольного МР-томографа дает возможность получать в рамках одного исследования МР-изображения малого таза и смежных анатомических областей без дополнительной модернизации оборудования и программного обеспечения.
МРТ по модифицированному протоколу превосходит УЗИ, рентгенографию и стандартное МР-обсле-дование малого таза в установлении многих экстра-генитальных факторов (p<0,05). В некоторых случаях выявленные симптомы клинически значимые и могут повлиять на дальнейшую тактику ведения данных пациентов.
Использование протокола повышает качество лучевой диагностики экстрагенитальной патологии при ХТБ. Его можно рекомендовать для внедрения в клиническую практику в комплексе с другими методами клинико-инструментального обследования. МРТ часто выступает в качестве уточняющей методики исследования после УЗИ брюшной полости и малого таза, а в ряде случаев позволяет отказаться от проведения УЗИ. Тем не менее основным в диагностике заболеваний органов малого таза и брюшной полости является именно УЗИ.
Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.
Конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Безнощенко Г.Б., Московенко Н.В., Кравченко Е.Н., Кропмаер К.П., Цыганкова О.Ю., Безнощенко А.Б., Леванович Е.М., Грицюк И. М. Хроническая боль при сочетанной патологии тазовых органов у женщин. Таврический медико-биологический вестник 2017; 20(2): 7-12. Beznoshchenko G.B., Moskovenko N.V., Kravchenko E.N., Kropmaer K.P., Tsygankova O. Ju., Beznoshchenko A.B., Leva-novich E.M., Gritsyuk I.M. Chronic pain with combined pathology of the pelvic organs at women. Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik 2017; 20(2): 7-12.
2. Осипова Н.А., Зазерская И. Е. Клинико-патофизиологические и фармакотерапевтические аспекты хронической тазовой боли в гинекологической практике. Consilum Medicum 2015;17(6): 56-60. Osipova N.A., Zazerskaya I. E. Clinico-pathophysiological and pharmacological aspects of chronic pelvic pain in gynecological practice. Consilum Medicum 2015; 17(6): 56-60.
3. Сибирская Е.В., Мовсесян М.Х., Мовсесян Э.Х. Симптом хронической тазовой боли у женщин с эндометриозом и миомой матки (обзор литературы). Проблемы репродукции 2018; 24(5): 95-100. http://doi.org/10.17116/repro20182405195. Sibirskaya E.V., Movsesyan M. Kh., Movsesyan E. Kh. Chronic pelvic pain in women
with endometriosis and uterine myoma (a review). Problemy re-produktsii 2018; 24(5): 95-100.
4. Williams R.E., Hartmann K.E., Sandler R.S., Miller W.C., Steege J. F. Prevalence and characteristics of irritable bowel syndrome among women with chronic pelvic pain. Obstetrics & Gynecology 2004; 104(3): 452-458.
5. Haggerty C.L., Peipert J.F., Weitzen S., Hendrix S.L., Holley R.L., et al. Predictors of chronic pelvic pain in an urban population of women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Sexually transmitted diseases 2005; 32(5): 293-299.
6. Эрдес Ш.Ф., Ребров А.П., Дубинина Т.В. и др. Спондило-артриты: современная терминология и определения. Тера -певтический архив 2019; 91(5): 84-88. http://doi.org/10.2644 2/00403660.2019.05.000208. Erdes Sh.F., Rebrov A.P., Dubinina T.V. et al. Spondyloarthritis: modern terminology and definitions. Terapevticheskiy arkhiv 2019; 91(5): 84-88. http://doi.org/10.26 442/00403660.2019.05.000208.
7. Пучкова Е.Н., Мершина Е.А., Синицын В.Е. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике тазового инфильтративного эндометриоза. Вестник рентгенологии и радиологии 2014; 3: 24-34, https://doi.org/1°.n°86n/°°4n-4676-2014-0-3-24-34. Puchkova E.N., Mershina E.A., Sinitsyn V. E. Capabilities of magnetic resonance imaging to diagnose infiltrating pelvic endometriosis. Vestnik rentgenologii i radiologii 2014; 3: 24-34, https://doi.org/10.n086n/004n-4676-n014-0-3-n4-34.
8. Juhan-Duguet V. Chronic pelvic pain: An imaging approach. Di-agn Interv Imaging 2015; 96(10): 997-1007, https://doi.org/10.1016/j. diii.n015.07.010.
9. Dessouky R., Xi Y., Scott K.M., Khaleel M., Gill K., Jones S., Khalifa D.N., Tantawy H.I., Aidaros M., Chhabra A. Magnetic Resonance Neurography in Chronic Lumbosacral and Pelvic Pain: Diagnostic and Management Impact-Institutional Audit. World Neurosurgery 2018; 114: 77-113. https://doi.org/10.1016/j.wneu.n018.0n.07n.
10. Rotman J.A., Kierans A.S., Lo G., Gavlin A. Guniganti P. Imaging of chronic male pelvic pain: what the abdominal imager should know. Abdominal Radiology 2019; 1-12. https://doi.org/10.1007/ s00n61-019-0n353-0.
11. Баринов А. Н. Диагностика и лечение тазовой боли. Медицинский совет 2015; 10: 66-76. Barinov A. N. Diagnosis and treatment of pelvic pain. Meditsinskiy sovet 2015; 10: 66-76.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ: К.А. Завылова, аспирант кафедры лучевой диагностики ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; врач МРТ ООО «Региональный диагностический центр»
Для контактов:
Завылова Ксения Александровна, e-mail: [email protected]
