CC BY
30
А.н. Архипов, Ю.н. Горбатых, В.Г. Стенин, Е.В. ленько, Ю.л. наберухин,
А.А. иванов, М.А. новикова
Сравнительная оценка вариантов хирургической коррекции аномалии Эбштейна
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
УДК 616.126.416-089.168.1 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 25 октября 2010 г.
© А.Н. Архипов,
Ю.Н. Г орбатых, В.Г. Стенин, Е.В. Ленько, ЮЛ. Наберухин, А.А. Иванов, М.А. Новикова, 2010
В статье анализируются результаты хирургических реконструктивных и клапанозамещающих операций, включая использование разметочно-армирующего шва при протезировании трикуспидального клапана у 100 больных с аномалией Эбштейна.
Ключевые слова: пластика и протезирование клапанов сердца; недостаточность трикуспидального клапана; хирургическое лечение; аномалия Эбштейна.
На современном этапе хирургическая коррекция трикуспидальной недостаточности содержит ряд нерешенных проблем, связанных с тем, что многие авторы рассматривают замену клапана как операцию выбора при хирургической коррекции, но проблематичен выбор трикуспидального протеза, так как современные механические клапаны характеризуются сравнительно высокой тромбогенностью, а биологические - сравнительно невысокой долговечностью [1, 5]. В то же время большая группа авторов отстаивает пластическую реконструкцию трикуспидального клапана (ТрК) как крайне приоритетную в лечении трикуспидальной недостаточности. Необходимость дальнейшего совершенствования хирургического лечения аномалии Эбштейна обусловлена также существующим на сегодня риском послеоперационных осложнений и летальности [2].
С опорой на собственный 15-летний опыт нам представляется возможным дать сравнительную оценку и определить дальнейшие перспективы различных способов хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности.
материал и методы
За период с 1994 по 2009 г. 100 пациентам с аномалией Эбштейна выполнена бивен-трикулярная первичная хирургическая коррекция трикуспидальной недостаточ-
ности. Возраст пациентов - от 1 мес. до 49 лет (в среднем 13,11 ±8,8 лет), 87% пациентов были детского и подросткового возраста. Женщины составили 56%, мужчины 44%. Больные условно разделены на две группы: I группа - выполнено протезирование ТрК (n = 72), II группа - пластическая реконструкция ТрК (n = 28). I группа разделена на две подгруппы: I A - пациентам имплантированы биологические протезы (n = 52) и I Б - механические протезы (n = 20). Пациентам проведено стандартное клинико-инструментальное обследование. Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения через срединную стернотомию в условиях окклюзии аорты и кардиоплегии.
Пластика ТрК была направлена на восстановление замыкательной функции клапана с использованием нативного створчатого аппарата. Пластику считали возможной при наличии достаточного паруса и отсутствии выраженных изменений хордальнопапиллярного аппарата хотя бы одной из створок для формирования замыкающей структуры. У большинства пациентов для пластической реконструкции применены распространенные методики G. Danielson [6] и R. Hetzer [7]. Показанием к протезированию ТрК считали невозможность клапаносохраняющей операции при следующих условиях: невозможность использования по меньшей мере одной из створок, преимущественно передней, для восстановления
замыкательной функции клапана, недостаточные размеры свободного паруса створки, чрезмерно ограниченная подвижность паруса за счет сращений с эндокардом и дисплазии хордально-папиллярного аппарата (гипоплазия, сращения, склероз хорд и папиллярных мышц), предполагаемые недостаточные размеры функционирующей полости правого желудочка (ПЖ) после аннулопластики с пликацией атриализованной части ПЖ и формирования точки кооптации, пространственно максимально приближенной к плоскости истинного фиброзного кольца.
При выборе типа протеза учитывались: возраст пациента, сопутствующие хронические заболевания (в том числе инфекционный эндокардит), детородный возраст у женщин, наличие противопоказаний к анти-коагулянтной терапии, место жительства и социальный статус пациента, размеры полости ПЖ.
Имплантированы биологические протезы «КемКор» и «ПериКор» (Кемерово), «БиоЛаб» (Москва), «Сагрепйег-Ес1\«агс1$ РептоипЬ (США), и «Бопп РепсагЬоп» (Италия); механические протезы: «ЭМИКС», «ЛИКС», МедИнж, «СагЬотесПсБ», «АТБ», «Оп X» (США), «Бопп Б1сагЬоп» (Италия). Имплантация осуществлена в позицию истинного фиброзного кольца 57 пациентам, 6 - в предсердную супрааннулярную позицию; предварительное наложение разметочно-армирующего шва выполнено 9 пациентам.
Разметочно-армирующий шов.
Приводим клиническое наблюдение пациента О., 16 лет, история болезни № 437-2006, оперированного 21.02.2006 г. по поводу аномалии Эбштейна. При ревизии ТрК констатирована невозможность клапаносохраняющей операции. Предварительно наложен разметочно-армирующий шов (пролен 3/0), в области септальной створки на 5 мм ниже фиброзного кольца, после чего имплантирован биопротез «ПериКор» 30 непрерывным обвивным швом (рисунок). Время окклюзии аорты 37 мин. В послеоперационном периоде осложнений не было. При дальнейшем обследовании - синусовый ритм, отсутствие дисфункции протеза.
У 68 пациентов размер имплантированного протеза превышал расчетный, у 4 имплантирован протез меньшего диаметра в связи с гипоплазией фиброзного кольца ТрК. Все створки сохранены у 34 пациентов, частично - у 28 и полностью резецированы - у 10. В 14 случаях протезирование дополнено пликацией атриализованной части.
Из 28 случаев реконструкции нативного клапана по методике G. Danielson выполнено 18, по методике R. Hetzer - 4, в остальных 6 случаях - комис-суровальвулопластика. У 10 пациентов произведена частичная резекционная атриопластика.
При статистической обработке различия между средними значениями считали достоверными при уровне p<0,05.
результаты
Госпитальной летальности не было. Критериями сравнительной оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода в зависимости от выбранного варианта хирургической коррекции были определены: длительность пребывания пациента в палате интенсивной терапии, продолжительность искусственной вентиляции легких и длительность применения инотропных препаратов.
При сравнении между группами биологического (I А) и механического (I Б) протезирования выявлены меньшая продолжительность ИВЛ (10,6±7,9 против 21,0±17,0 ч) и кардиотонической поддержки (47,4±45,3 против 79,7±44,5 ч) в группе I А биологических протезов (р>0,05). Также в этой группе оказалась меньшая продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии (59,5±47,1 против 84,5±56,4 ч) и кумулятивные дозы допмина (533272,2±469653,5 против 735394,0±519845,2 мкг), однако статистически достоверной разницы не получено (р = 0,06).
При сравнении групп протезирования и пластической реконструкции клапана (I и II) выявлено: меньшие кумулятивные дозы допмина (288136,8±156411,8 против 604113,9±488425,8 мкг) (р = 0,008) и меньшее время пребывания в палате интенсивной терапии (43,7±33,6 против 66,5±50,7 ч) (р<0,05) для II группы. Статистически досто-
верной разницы в длительности ИВЛ и кардиотоничес-кой поддержки между группами не получено (р>0,05).
Эхокардиоскопическая оценка биопротезирования (группа I А) выявила достоверное уменьшение размера правого предсердия (р<0,001) и конечного диастолического размера (КДР) ПЖ (р = 0,002) (табл. 1). Наряду с этим наблюдалось увеличение КДР ЛЖ (без значимого прироста индекса КДР ЛЖ/Б тела) (р = 0,29), а также его объемных показателей - увеличение конечного диастолического объема (КДО) и ударного объема ЛЖ (р = 0,02).
В отличие от биологических протезов, эхокардиоскопичес-кое обследование пациентов с механическими протезами (группа I В) выявило достоверное уменьшение размеров лишь правого предсердия (р = 0,005). Тенденции к уменьшению КДР ПЖ, а также увеличению линейных и объемных показателей ЛЖ статистически недостоверны (табл. 2).
При ультразвуковом контроле пациентов после пластики клапана также оценивалась функция клапана. Выявлено, что пиковый транспротезный градиент давления в группе II составил 4,66±1,83 мм рт. ст., средний 2,02±0,91 мм рт. ст. Площадь эффективного отверстия клапана во II группе составила 3,79±0,74 см2 при скорости кровотока 1,0±0,27 м/с. По распространению струи регургитации недостаточность клапана после пластики не превышала II степени (I степени - у 16 пациентов, II степени - у 12 пациентов) по объему от площади
предсердия, у 22 пациентов констатирована незначительная, у б - умеренная струя регургитации. В отношении ремоделирования камер сердца после пластики клапана отмечено достоверное уменьшение правого предсердия (р<0,001) и ^P ПЖ (р = 0,03), а также увеличение объемных показателей ЛЖ (табл. 3).
отдаленные результаты хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности
Oтдалeнныe результаты в сроки от 8 до 181 мес. (в среднем 82,1±46,0 мес.) отслежены у 90 пациентов, с 10 пациентами контакты были потеряны. Комплексный анализ клинического состояния пациентов после хирургической коррекции аномалии Эбштейна выявил отчетливую положительную динамику функционального класса и недостаточности кровообращения.
В отдаленном периоде зарегистрирован летальный случай у пациента 3 лет, которому выполнено протезирование ТрК механическим клапаном «Carbomedics» № 21. Течение послеоперационного периода без осложнений, выписан на 14-е сутки. Ухудшение состояния через 4 мес., когда произошел тромбоз клапана с образованием паннуса. Выполнено репротезирование биологическим протезом «Carpentier-Edwards Perimount Magna» № 19, смерть наступила на 21-е сутки после операции при прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне септических осложнений. Дисфункция протеза клапана не выявлена.
Таблица 1 ЭхоКГ-пока- До опера- После опе- 1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет
Результаты ЭхоКГ затели ции рации (n = 43) (n = 38) (n = 25) (n = 11) (n = 2)
исследования (IА группа) ПП, см 5,4±1,3 4,1±0,7 4,5±0,8 4,9±0,8 5,1±0,8 5,6±0,9 3,9±1,6
^P ПЖ, см 3,1±1,0 2,6±0,7 2,6±0,6 2,4±0,5 2,6±0,6 2,8±0,6 2,9±0,6
Левый желудочек
ИС, % 38,0±6,1 38,2±6,4 38,5±5,9 38,4±5,6 37,8±5,6 35,6±6,5 31,0±1,4
ФВ, % б8,7±7,1 б7,9±8,3 б7,9±7,5 б8,4±б,б б7,б±7,4 б5,8±7,4 б0,0±0,0
КД^ см 3,б±0,б 3,8±0,5 4,0±0,б 4,1±0,5 4,3±0,5 4,4±0,3 4,9±0,1
КС^ см 2,2±0,5 2,3±0,4 2,4±0,5 2,б±0,5 2,8±0,б 2,9±0,5 3,б±0,4
^O, мл 5б,3±20,4 64,9±17,4 б9,8±22,4 7б,9±25,0 85,3±24,0 90,8±15,б 114,5±7,8
КШ, мл 18,5±8,8 20,1±8,3 21,6±8,5 23,6±11,4 2б,9±10,4 28,6±11,5 44,5±0,7
УO, мл 38,6±14,1 44,6±12,8 47,1±15,5 53,7±15,5 58,0±17,б 62,2±9,б 70,0±7,1
Таблица 2 ЭхоКГ-показа- До опера- После опера- 1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет
Результаты ЭхоКГ тели ции ции (n = 19) (n = 15) (n = 13) (n = 13) (n = 11)
исследования (IБ группа) ПП, см 4,8±0,9 4,0±0,9 3,7±0,5 3,9±0,5 4,2±0,б 4,б±0,9 4,8±1,2
КДP ПЖ, см 3,2±1,0 2,9±0,9 2,4±0,4 2,б±0,7 2,5±0,5 2,7±0,б 2,9±0,7
Левый желудочек
ИС, % 39,8±7,5 40,б±б,0 42,1±б,0 38,3±5,6 3б,3±5,7 35,7±7,0 35,2±7,7
ФВ, % 71,4±8,б 71,2±7,б 73,2±7,4 68,1±7,9 бб,3±7,3 б4,8±9,9 64,8±11,2
КДP, см 3,2±0,б 3,4±0,5 3,2±0,б 3,4±0,б 3,5±0,7 3,9±0,7 4,3±1,1
КCP, см 1,9±0,4 2,0±0,4 1,9±0,4 2,1±0,б 2,3±0,5 2,7±0,5 3,0±1,0
КДO, мл 43,4±19,3 48,1±17,4 44,б±18,4 49,8±17,0 б2,0±22,7 70,8±25,4 95,4±58,0
КТО, мл 12,1±7,б 13,7±5,9 12,4±5,0 1б,9±7,0 20,9±8,3 27,2±13,9 29,б±19,8
УO, мл 32,2±15,0 33,7±13,8 32,1±14,4 32,2±14,7 42,1±1б,7 45,8±12,9 53,9±19,9
Таблица З
Результаты ЭхоКГ исследования (II группа)
ЭхоКГ-пока- затели До операции После операции 1 год (n = 27) 3 года (n = 10) 5 лет (n = 9) 7 лет (n = 6) 10 лет (n = 6)
ПП, см 4,5±1,23 3,3±0,6 3,4±0,8 3,7±0,7 4,2±1,0 4,7±1,0 4,5±1,0
^P ПЖ, см 2,8±0,8 2,3±0,7 2,2±0,5 2,5±0,5 2,8±0,7 3,0± 0,9 3,1±0,6
Левый желудочек
ИС, % 38,8±4,9 39,6±5,3 40,3±5,8 38,2±5,9 38,7±8,0 38,3±8,7 40,8±4,7
ФВ, % 70,1±5,5 70,7±б,0 71,9±б,5 б8,б±8,4 69,1±8,3 68,8±11,0 б9,7±7,0
КД^ см 3,3±0,7 3,4±0,5 3,5±0,б 3,7±0,3 3,8±0,4 3,8±0,5 4,1±0,3
КС^ см 2,0±0,5 2,1±0,4 2,1±0,4 2,5±0,3 2,б±0,3 2,б±0,2 2,б±0,1
^O, мл 47,1±22,4 51,5±16,8 55,5±17,8 64,9±10,5 70,2±12,9 70,5±14,7 78,0±19,4
КТО, мл 13,8±7,7 15,1±5,9 16,5±6,2 20,8±4,9 19,9±5,2 20,9±3,8 22,3±2,5
УO, мл 32,9±16,2 36,2±11,8 38,7±12,8 46,3±8,0 47,8±15,7 51,4±12,0 52,3±17,7
По данным ультразвукового исследования через 1, 3,
5, 7 и 10 лет после хирургического лечения (табл. 1), в группе I А пациентов с биологическими протезами сердца в трикуспидальной позиции с возрастом отмечена тенденция к увеличению камер сердца.
В возрастном аспекте у больных I Б группы после имплантации механических протезов (табл. 2) также отмечена тенденция к увеличению камер с возрастом.
Во II группе пациентов, которым была выполнена пластическая реконструкция ТрК (табл. 3), отмечено возрастное увеличение камер сердца и сохранение сократительной способности ЛЖ с течением времени.
Повторные кардиохирургические вмешательства выполнены у 30 пациентов, что составляет 33,3% от 90 наблюдаемых пациентов. При этом после биопротезирования выполнено 17 операций (39,5% от 43 наблюдаемых пациентов), в среднем через 60,1±20,2 мес. (5 лет). После протезирования механическими протезами повторные операции выполнены у 9 пациентов (45%), в среднем через 89 мес. (7,5 лет). Во II группе повторные вмешательства выполнены у 4 пациентов (14,8%), в среднем через 53,3 мес. (4,4 года), одному из них - повторная пластика клапана по Danielson, у остальных - протезирование клапана.
обсуждение
Для сведения к минимуму риска повреждения проводящей системы сердца при протезировании ТрК нами были применены два способа. Первый заключается в имплантации протеза в предсердную позицию выше коронарного синуса. Способ имеет ограниченное применение в связи с невозможностью его использования для протезов с широкой оплеткой ввиду опасности нарушения оттока из коронарного синуса, а также в связи с риском блокирования запирательного элемента механического протеза тканями крыши коронарного синуса или промежуточной перегородки. В нашей практике этот способ был применен у б пациентов (без осложнений).
Второй способ [4] заключается в использовании раз-меточно-армирующего шва. Способ позволяет избежать опасности, характерной для приведенной выше методики. Применение разметочно-армирующего шва при имплантации протеза ТрК не только предупреждает повреждение или деформацию проводящих путей сердца, но и препятствует прорезыванию швов, фиксирующих оплетку к тканям сердца за счет создания опоры для этих швов, что в целом способствует более благоприятному исходу оперативного вмешательства. Нами проведено сравнение традиционного протезирования, пластики ТрК и протезирования с предварительным наложением разметочно-арми-рующего шва, которое показало, что осложнение послеоперационного периода полной атриовентрикулярной блокадой после пластики произошло в одном случае (3,57%), после протезирования - в 11 случаях (20,75%); осложнением протезирования было формирование парапротезной фистулы у двоих пациентов (3,77%). При использовании разметочно-армирующего шва таких осложнений не отмечено, при этом достоверной разницы длительности окклюзии аорты не было (табл. 4). Способ был применен у 9 пациентов, все выписаны с синусовым ритмом, без парапротезных фистул.
Применение механических протезов сопряжено с риском быстрого развития декомпенсации в случае тромбоза протеза. Процесс дегенерации и кальцификации створок биологического протеза более пролонгирован во времени, что дает возможность выявить процесс на ранних стадиях и определить оптимальные сроки повторного вмешательства. Однако при исключении погрешностей в антикоагулянтной терапии [3] процесс прогрессирования паннуса на механическом протезе происходит примерно в два раза медленнее прогрессирования структурной дегенерации створок биопротеза (см. рис. 2).
Группа II пластических реконструкций демонстрирует наименьшее количество повторных кардиохирургических вмешательств, что обосновывает пластику ТрК в качестве метода выбора при коррекции аномалии Эбштейна.
Таблица 4
Сравнение различных вариантов
хирургической коррекции аномалии Эбштейна
Показатели сравнения Пластика клапана (n = 28) Традиционная методика Применение разметочно-протезирования армирующего шва (n = 53) (n = 9)
Частота повреждения проводящих путей сердца 1 (3,57%) 11 (20,75%) 0
Частота формирования па- рапротезных/параклапанных фистул - 2 (3,77%) 0
Окклюзия аорты, мин 44±3,61 45,5±2,9 37,1±10,1
При анализе длительности искусственного кровообращения и ишемии миокарда в группах не выявлено статистически достоверной разницы.
выводы
1. За последние 15 лет хирургическое лечение аномалии Эбштейна не сопровождалось госпитальной летальностью.
2. После клапаносохраняющих операций при наблюдении в течение 10 лет более 90% обследованных пациентов не нуждаются в повторных операциях.
3. Отдаленные результаты имплантации био- и механопротезов сопоставимы при сроках наблюдения до
4 лет, после чего частота реопераций в группе биопротезов прогрессивно нарастает. Через 10 лет дисфункция биопротеза определялась кумулятивно у 40% пациентов.
4. Механопротезы имели наиболее тяжелое течение раннего послеоперационного периода и высокий риск острого тромбоза в первый год после операции, выраженная дисфункция искусственного клапана через 10 лет определялась кумулятивно у 20% обследованных пациентов.
5. Применение разметочно-армирующего шва с проведением его на 0,5-1,0 см апикальнее фиброзного кольца в проекции септальной створки устраняет вероятность блокирования запирательного элемента механического протеза тканями крыши коронарного синуса или промежуточной перегородки, а также деформации коронарного синуса, снижает риск повреждения проводящих путей сердца и формирования парапротезных фистул, не увеличивая при этом времени выполнения операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бокерия Л.А., Серов Р.А., Свободов А.А. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. 2006. № 6. С. 65-71.
2. Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 2. С. 8-12.
3. Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Стенин В.Г. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 4. С. 5-14.
4. Способ имплантации клапанного протеза в трикуспидальную позицию. Патент на изобретение № 2371116, зарегистрирован 27.10.2009 г.
5. Brown M., Dearani J., Danielson G. et al. // American J. Cardiology. 2009. V. 103. P. 555-561.
6. Danielson G., Fuster V. // Ann. Surg. 1982. V. 196. P. 499-504.
7. Hetzer R., Nagdiman N., Ewert P. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. V. 115. P. 857-868.
Архипов Алексей Николаевич - врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Горбатых Юрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Стенин Владимир Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Ленько Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Наберухин Юрий Леонидович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Иванов Андрей Анатольевич - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Новикова Марина Альбертовна - врач-педиатр центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
