CC BY
42
А.Т. ЩАСТНЫЙ 1, Э. МАТЕВОСЯН 2, Д. ДОЛЛЬ 3
сравнительная оценка результатов оперативного вмешательства у пациентов с хроническим панкреатитом
после операций бегера в модификации клиники и бернского
варианта операции бегера
УО «Витебский государственный медицинский университет» ', Республика Беларусь Technical University of Munich 2, Munich, Philipps-University of Marburg 3, Marburg, Germany
Цель. Проанализировать результаты применения двух вариантов дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с пересечением (операция Бегера в нашей модификации) и без пересечения (Бернский вариант операции Бегера) поджелудочной железы над портальной веной у пациентов с хроническим панкреатитом.
Материал и методы. В проспективное исследование включено 82 пациента. Оперативные вмешательства проводились в период с 2008 по 2011 год. 39 (47,5%) пациентам была выполнена операция Бегера в нашей модификации, 43 (52,5%) — Бернский вариант операции Бегера. При проведении сравнительного анализа оценивались: продолжительность вмешательства, частота послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, качество жизни пациентов и интенсивность болевого синдрома.
Результаты. Сравнительный анализ результатов оперативного вмешательства после операции Бегера в нашей модификации и Бернского варианта операции Бегера показал отсутствие достоверных различий по таким показателям, как продолжительность операции, объем интраоперационной гемотрансфузии и продолжительности стационарного лечения. Статистически значимое улучшение показателей качества жизни было отмечено после операции Бегера в нашей модификации в сравнении с предоперационным периодом по следующим параметрам: физическое функционирование, интенсивность боли, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, жизненная активность, общее здоровье, социальное функционирование, психическое здоровье и значение уровня боли по ВАШ (VAS).
Заключение. Результаты проспективного исследования доказывают, что дуоденумсохраняющие резекции головки поджелудочной железы позволяют добиться высокой профессиональной реабилитации у пациентов с хроническим панкреатитом в отдаленном послеоперационном периоде. Дуоденумсохраняю-щие операции улучшают качество жизни в послеоперационном периоде за счет устранения боли и обструк-тивных осложнений хронического панкреатита и сопоставимы между собой по отдаленным результатам. Операция Бегера в нашей модификации предпочтительнее при больших размерах головки поджелудочной железы, наличии псевдоаневризм, портальной гипертензии.
Ключевые слова: хронический панкреатит, операция Бегера, Бернский вариант, осложнения, качество жизни
Objectives. To analyze the results of two variants of duodenum-saving resection of the pancreas head with the traverse (Beger's operation in the modification of the clinic) and without traverse (the Berne variant of Beger's operation) of the pancreas over the portal vein in patients with chronic pancreatitis.
Methods. 82 patients are involved in the prospective research. Operative interventions were carried out in the period from 2008 up to 2011. Beger's operation in our modification was performed in 39 (47,5%) patients, in 43 — the Berne variant of Beger's operation. While carrying out the comparative analysis we assessed the following: duration of the operation, incidence of the postoperative complications, length of hospitalization, quality of patient's life and pain syndrome severity.
Results. Comparative analysis of the operative results after Beger's operation in the modification of the clinic and the Berne variant of Beger's operation showed the lack of reliable differences in such parameters as duration of the operation, volume of intraoperative hemotransfusion and length of the in-patient treatment. Statistically significant improvement of the parameters of the life quality was registered after Beger's operation in the modification of the clinic if compared with the preoperative period in the following parameters: physical functioning, pain severity, role functioning conditioned by the physical state, life activity, general health, social functioning, psychic health and pain level value according to VAS.
Conclusions. The results of the prospective research prove that duodenum-saving resection of the pancreas head permits to achieve high professional rehabilitation in patients with chronic pancreatitis in the distant postoperative period. Duodenum-saving operations improve the quality of life in the postoperative period due to elimination of pain and obstructive complications of chronic pancreatitis and they are comparable with each other in the distant
results. Beger's operation in the modification of the clinic is more preferable in case of large size of the pancreas head and if pseudo aneurism and portal hypertension are present.
Keywords: chronic pancreatitis, Beger's operation, the Berne variant, complications, quality of life
Novosti Khirurgii. 2012; Vol 20 (5): 38-48
Comparative assessment of operative treatment results in patients with chronic pancreatitis after Beger's operation in the modification of the clinic and the berne variant of beger's operation A.T. Shastny, E. Matevossian, D. Doll
Введение
Хронический панкреатит (ХП) — тяжелое прогрессирующее заболевание, сопровождающееся замещением нормальной паренхимы фиброзной тканью, развитием нейронального воспаления и увеличением головки поджелудочной железы (ПЖ), протоковой гипертен-зией [1]. Воспалительная масса в головке ПЖ имеется у 30-50% пациентов с хроническим панкреатитом. Согласно теории этиопатогене-за болевого синдрома при хроническом панкреатите, именно увеличенная головка железы является его пейсмекером [2, 3].
Единственным эффективным методом лечения пациентов с хроническим панкреатитом являются операции резекции головки поджелудочной железы, в частности дуоденумсох-раняющие резекции [4, 5, 6]. Хирургическое вмешательство у пациентов с хроническим панкреатитом направлено на устранение болевого синдрома и осложнений хронического панкреатита (стеноз двенадцатиперстной кишки, компрессия холедоха, портальная гипер-тензия) [7, 8, 9].
Описанная Бегером хирургическая методика позволяет резецировать головку ПЖ без удаления соседних органов [4, 10, 11]. Сохранение дуоденального пассажа обеспечивает физиологическую регуляцию функции кишечника и уровня гликемии. По всем значимым параметрам дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (ДСРГПЖ) по Бегеру сравнима или превосходит по эффективности более радикальные методы хирургического лечения [4, 10, 12].
Позднее была разработана новая модификация операции Бегера, сочетающая в себе преимущества операций Бегера и Фрея — Бернский вариант операции Бегера. Сущность операции заключается в том, что выполняется субтотальная резекция головки поджелудочной железы без пересечения тела железы над портальной веной. Главным преимуществом предложенных модификаций, по мнению авторов, является отсутствие необходимости рассекать ткань железы над портальной веной и разделять тело ПЖ, поскольку этот этап операции Бегера считается наиболее опасным.
основной предпосылкой к разработке Бернской модификации послужила необходимость снизить риск развития кровотечения у пациентов с регионарной портальной гипер-тензией [13]. Этот вариант операции не включает продольное вскрытие и дренирование панкреатического протока, как было предложено Фреем и Избики, поэтому наложение дополнительного панкреатоеюноанастомоза по типу« бок-в-бок»не производится.
Цель. Проанализировать результаты применения двух вариантов дуоденумсохраняю-щей резекции головки поджелудочной железы с пересечением (операция Бегера в модификации клиники) и без пересечения (Бернский вариант операции Бегера) поджелудочной железы над портальной веной у пациентов с хроническим панкреатитом.
Материал и методы
Проспективное исследование выполнено для оценки двух вариантов операции дСрГПЖ с пересечением (операция Бегера в нашей модификации) и без пересечения (Бернский вариант операции Бегера) ПЖ над портальной веной у пациентов с ХП. При проведении сравнительного анализа оценивались: продолжительность вмешательства, частоты послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, качество жизни пациентов и интенсивность болевого синдрома.
Точки исследования: продолжительность оперативного вмешательства, объем интрао-перационной гемотрансфузии, продолжительность лечения пациента в отделении реанимации, продолжительность стационарного лечения пациентов в послеоперационном периоде, частота и структура послеоперационных осложнений, частота повторных оперативных вмешательств в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, уровень качества жизни пациентов через 6-24 месяца после оперативного вмешательства, профессиональная реабилитация пациентов, частота развития сахарного диабета.
В исследование включено 82 пациента. оперативные вмешательства проводились в период с 2008 по 2011 год. 39 (47,5%) пациен-
Желудок
Холедох
Рис. 1. Схема модификации операции Бегера, предложенная клиникой
там была выполнена операция Бегера в нашей модификации (рис. 1), 43 (52,5 %) — Бернский вариант операции Бегера (рис. 2). В соответствии с проведенной операцией пациенты были распределены в две подгруппы. Средний возраст в первой подгруппе (операция Бегера в нашей модификации) составил 43,4±9 лет, во второй подгруппе (Бернский вариант) — 42,8±10 лет. Распределение по полу в подгруппах складывалось следующим образом: в первой подгруппе — 38 (97,4%) мужчин, 1 (2,6%) женщина; во второй подгруппе — 37 (86,0%) мужчин, 6 (14,0%) женщины. Основной жалобой у всех пациентов при обращении было наличие абдоминального болевого синдрома. средняя продолжительность заболевания с момента установления диагноза в обеих подгруппах составила 28,4 месяца.
Уточнение диагноза ХП, факта наличия осложнений проводилось при помощи кли-нико-лабораторных и инструментальных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ, ФГДС, МРХПГ). Наличие экзокринной недостаточ-
Рис. 2. Схема Бернской модификации операции Бегера
ности оценивалось при помощи лабораторного определения уровня фекальной эластазы. Эндокринная функция ПЖ у пациентов, не принимавших пероральные гипогликемизиру-ющие препараты или инсулин, исследовалась при помощи теста толерантности к глюкозе.
Уровень качества жизни пациентов оценивался при помощи опросника ЗБ-36. Выраженность болевого синдрома изучалась при помощи ВАШ. Оценка показателей опросника ЗБ-Зб и ВАШ проводилась дважды: в предоперационном и послеоперационном периоде. Средний интервал между первичной и вторичной оценкой уровня качества жизни составил от б до 24 месяцев.
В таблице 1 представлены данные по уровню качества жизни пациентов с ХП в предоперационном периоде. подгруппы достоверно различаются по показателю социального функционирования (выше в подгруппе операции Бернского варианта — 62,5 против 50 в подгруппе операции Бегера в нашей модификации, р=0,04), выраженности болевого
Значение показателей опросника SF-36 и ВАШ в подгруппах пациентов с ХП в предоперационном периоде (Мe (LQ-UQ))
таблица 1
Показатель
Операция Бегера в нашей модификации (n=29)
Бернская модификация (n=33)
р
Физическое функционирование 55 (40-80)
Ролевое функционирование, обусловленное 0 (0-25) физическим состоянием
Интенсивность боли 31 (22-41)
Общее состояние здоровья 40 (30-50)
Жизненная активность 40 (35-45)
Социальное функционирование 50 (37,5-62,5)
Ролевое функционирование, обусловленное 33,3 (0-66,6) эмоциональным состоянием
Психическое здоровье 48 (40-52)
ВАШ_7 (7-8)
55 (45-75) 0 (0-25)
41 (22-51) 40 (35-50) 45 (35-50) 62,5 (50-62,5) 33,3 (0-66,6)
52 (40-68) 6 (5-7)
0,875 0,555
0,266 0,588 0,467 0,04 0,708
0,242 0,046
синдрома (выше в подгруппе операции Беге-ра в нашей модификации— 7 баллов против 6 баллов в подгруппе Бернского варианта операции, р=0,046).
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи прикладных компьютерных программ «Microsoft Office Excel» и «Statistica 8.0». В ходе анализа данных определялись значения средних величин, стандартные отклонения. Достоверно значимым считалось различие показателей при значении коэффициента р<0,05.
Результаты
Проведенный сравнительный анализ подгрупп не выявил различий по половозрастной структуре и большинству клинико-морфоло-гических показателей. Лишь наличие псевдокист достоверно выше в подгруппе Бернской модификации операции Бегера — 62,7 % против 30,7 % в подгруппе операции Бегера в нашей модификации. Результаты представлены в таблице 2.
Необходимо отметить, что факт существо-
вания вирсунголитиаза в указанных группах подразумевал собой наличие конкрементов в области головки и отсутствие стриктур в области тела и хвоста ПЖ, что не требовало дренирования протока по РагИ^Шп-ЯовИеПе.
Продолжительность оперативного вмешательства при операции Бегера в нашей модификации составила 292+51 минут, при Бернском варианте - 228+50 минут (р<0,05). Объем интраоперационной гемотрансфузии при операции Бегера в нашей модификации равнялся 672+525 мл и был достоверно выше, чем при Бернском варианте — 319+423 мл (р<0,05). Данные представлены в таблице 3. Масса удаляемой воспалительной ткани при операции Бегера в нашей модификации составила в среднем 30+8,9 грамм (М+с), при Бернской модификации — 17,2+10,8 грамм (М+с) (р<0,05).
длительность пребывания пациентов в РАО после операции Бегера в нашей модификации составила 2,8 дня, после Бернского варианта операции Бегера — 2,6 дня (р>0,05). Продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде в подгруп-
Таблица 2
Сравнительный анализ подгрупп по основным клинико-морфологическим показателям и половозрастной структуре
Операция Бегера в Бернская р
Показатель нашей модификации i (n=39) модификация (n=43)
Возраст (лет) (М+с) 43,4±9 42,8±10 >0,05
Пол (м/ж) 38/1 37/6 >0,05
Наличие абдоминального болевого синдрома (пациентов) 39 43
Размеры головки ПЖ:
- до 40 мм; 4 7 >0,05
- 40 и более мм. 35 36 >0,05
Диаметр ПП:
- до 6 мм; 21 30 >0,05
- 6 и более мм. 18 13 >0,05
Наличие псевдокист (пациентов (%)) 12 (30,7%) 7 (62,7%) <0,05
Наличие билиарной гипертензии/механической желтухи 13 (33,3%) 14 (32,5 %) >0,05
(пациентов (%))
Стеноз двенадцатиперстной кишки (пациентов (%)) 8 (20,5%) 5 (10,8%) >0,05
Наличие вирсунголитиаза (пациентов (%)) 9 (23%) 3 (6,5%) <0,05
Кальциноз паренхимы ПЖ (пациентов (%)) 9 (23%) 11 (25,5%) >0,05
Наличие портальной гипертензии (пациентов(%)) 14 (35,9%) 8 (17,4%) >0,05
сахарный диабет второго типа 4 (10,3%) 6 (15,4%) >0,05
Таблица 3
Интраоперационные результаты по подгруппам операции Бегера в нашей модификации и Бернского варианта операции Бегера ^±0)
Показатель Операция Бегера в Бернская Р
нашей модификации модификация
_(п=39)_(п=43)_
Продолжительность операции (минут) 292+51 228+50 <0,05 Объем гемотрансфузии (мл)_672+525_319+423_<0,05
пе операции Бегера в нашей модификации (26,3± 12,9) была сопоставима с подгруппой Бернского варианта (19,6±9,6, р>0,05). Данные представлены в таблице 4.
Более продолжительный срок лечения пациентов в подгруппе операции Бегера в нашей модификации обусловлен большим количеством послеоперационных осложнений, связанных с желчеистечением.
Частота и структура ранних послеоперационных осложнений представлена в таблице 5.
В количественном отношении число послеоперационных осложнений несколько выше при Бернской модификации операции Бегера.
Послеоперационный панкреатит развился у 6 (13,9%) пациентов из подгруппы Бернского варианта операции Бегера и не наблюдался в группе пациентов, которым выполнена операции Бегера в нашей модификации. Значительное число данного осложнения после Бернской модификации резекции ПЖ мы объясняем как операционной травмой, так и большей массой оставшейся паренхимы ПЖ в области головки. Послеоперационный панкреатит, по нашему мнению, спровацирован присутствием желчи в панкреатической полости при вскрытии холедоха по типу «открытая дверь». В подгруппе операции Бегера в нашей модификации
наиболее часто выявлялось желчеистечение 6 случаев (15,8%), несколько реже — формирование панкреатической фистулы — 3 случая (7,7%). Желчеистечение обусловлено повреждением интрапанкреатической части холедоха у 3 пациентов, у 1 из культи пузырного протока и 2 при электрокоагуляционном повреждении общего желчного протока.
Повторные вмешательства после операции Бегера в нашей модификации потребовались у 5 (12,8%) пациентов. Объем повторных вмешательств был следующим: холедохоеюно-анастомоз при коагуляционном повреждении протока, резекция печени при множественных септических абсцессах левой доли, повторное дренирование холедоха при его стенозе, у 1 пациента операция по поводу желчеистечения заключалась в дополнительном дренировании брюшной полости и у 1 пациента — выполнено ушивание культи пузырного протока.
После Бернской модификации операции Бегера повторные вмешательства выполнены у 7 (16,2%) пациентов: санация и дренирование брюшной полости с наложением дополнительных швов в зоне анастомоза при его несостоятельности (2), энтеротомия, гемостаз при кровотечении из культи ПЖ (1), дополнительная санация и дренирование культи пузырного протока при желчеистечении (2), вскрытие и
таблица 4
Продолжительность послеоперационного лечения в стационаре и РАО пациентов с ХП после операции Бегера и Бернского варианта операции Бегера ^±0)
Показатель Операция Бегера в нашей Бернская р
модификации (п=39) модификация (п=43) Продолжительность стационарного 26,3±12,9 19,6±9,6 >0,05
лечения в послеоперационном периоде (суток)
Продолжительность лечения пациента 2,8±1,7 2,6±1,8 >0,05 в РАО в послеоперационном периоде (суток)_
таблица 5
Частота и структура ранних послеоперационных осложнений
Осложнение Операция Бегера в нашей модификации (п=39) Бернская модификация (п=43)
Послеоперационный панкреатит 6 (13,9%)
Панкреатическая фистула 3 (7,7%) 1 (2,3%)
Желчеистечение 6 (15,8%) 1 (2,3%)
Абсцесс печени 1 (2,5%)
Кровотечение: 1 (2,3%)
-из зоны анастомоза;
-внутрибрюшное кровотечение из неустановленного источника на фоне коагулопатии. 1 (2,3%)
Несостоятельность холедохопанкреатоеюноанастомоза 2(4,6%)
Послеоперационный перитонит 1 (2,3%)
Жидкостные образования брюшной полости (билома, гематома, абсцесс) 1 (2,5%) 1 (2,3%)
Всего 11 (28,2%) 14 (32,5% )
дренирование подпеченочного абсцесса (1), у 1 пациентки выполнено два повторных вмешательства: одно по поводу перфорации тонкой кишки, второе по поводу нагноившейся гематомы брюшной полости.
Бернская модификация операции Беге-ра была предложена для лечения пациентов с ХП, осложненным регионарной портальной гипертензией (рис. 3), с целью сократить объем интраоперационной кровопотери за счет отказа от пересечения ПЖ в зоне перешейка и, как следствие, выделения сосудов портальной системы.
Однако работами I. ^ЫсМ был доказан тот факт, что восстановление и улучшение кровотока в портальной системе и печени наступает только при пересечении перешейка, как при операции Бегера и ПДР, и не изменяется при операции Фрея [14].
Так, мы провели сравнительный анализ подгрупп пациентов с портальной гипертензи-ей и без портальной гипертензии. Достоверные различия были выявлены по продолжительности стационарного лечения в послеоперационном периоде (27+14,6 суток у пациентов с портальной гипертензией, 21+10 суток у пациентов без портальной гипертензии, р<0,05). Результаты представлены в таблице 6.
Как видно из таблицы, такие интраопера-ционные показатели, как продолжительность и объем гемотрансфузии (кровопотеря) достоверно не различаются в подгруппах.
мы сравнили результаты указанных ду-
Рис. 3. Регионарная портальная гипертензия
оденумсохраняющих операций у пациентов с регионарной портальной гипертензией. Результаты представлены в таблице 7.
Сравнительный анализ результатов оперативного вмешательства у пациентов с портальной гипертензией после операции Бегера в нашей модификации и Бернского варианта операции Бегера доказывает отсутствие достоверных различий по таким показателям, как продолжительность операции, объем интра-операционной гемотрансфузии и продолжительности стационарного лечения, что позволяет рекомендовать операцию с пересечением перешейка ПЖ у пациентов с портальной ги-пертензией. Как видно, пересечение перешейка ПЖ сравнительно безопасно у пациентов с портальной гипертензией.
Сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с портальной гипертензией и без нее ^±0)
Таблица 6
Показатель Пациенты с портальной Пациенты без портальной гипертензией (п=22) гипертензии (п=60) р
Продолжительность операции (минут) 275+61,7 248+57,8 >0,05
Объем гемотрансфузия (мл) 666+517 400+477 >0,05
Продолжительность стационарного 27+14,6 21+10 <0,05
лечения в послеоперационном периоде (суток)
Продолжительность послеоперационного лечения в РАО (суток) 2,6+1,9 3+1,8 >0,05
Таблица 7
Сравнительный анализ результатов оперативного вмешательства у пациентов с портальной гипертензией после операции Бегера в нашей модификации и Бернского варианта ^±0)
Показатель Операция Бегера в нашей Бернская модификации (п=14) модификация (п=8) р
Продолжительность операции (минут) 287+63 253+61 >0,05
Объем гемотрансфузия (мл) 806+496 437+495 >0,05
Продолжительность стационарного лечения 27,3+15,7 24,5+13,1 >0,05
в послеоперационном периоде (суток)
Продолжительность послеоперационного лечения в РАО (суток) 2,7 +1,9 2,4+1,8 >0,05
Важной задачей лечения пациентов с ХП является достижение пациентом хорошего самочувствия и максимальной активности в повседневной жизни. Известно, что подобные пациенты характеризуются ограничением социальной активности, работоспособности, нарушениями в бытовой сфере и супружеской жизни, стрессорными поведенческими реакциями. Мы изучили отдалнные результаты, учитывая качество жизни, оперированных пациентов и интенсивность болевого синдрома.
В таблице 8 представлены результаты исследования уровня качества жизни пациентов через 6-24 месяца после оперативного лечения. Достоверных различий по показателям 8Б-36 и ВАШ между подгруппами в послеоперационном периоде выявлено не было. Отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома.
Нами проведен сравнительный анализ показателей качества жизни по каждому типу оперативного вмешательства в отдельности до
и после операции. Результаты представлены в таблицах 9 и 10.
Статистически значимое улучшение показателей было отмечено после операции Бе-гера в сравнении с предоперационным периодом по следующим параметрам: физическое функционирование, интенсивность боли, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, жизненная активность, общее здоровье, социальное функционирование, психическое здоровье и значение боли по ВАШ (рис. 4).
При анализе результатов Бернского варианта операции Бегера мы получили следующие данные: статистически значимое улучшение показателей по таким параметрам, как физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, жизненная активность, общее здоровье, значение боли по ВАШ (рис. 5).
Анализ результатов оперативных вмеша-
таблица 8
Значение показателей опросника SF-36 и ВАШ в подгруппах пациентов с ХП в послеоперационном периоде через 6-24 месяца (Мe (LQ-UQ))
Показатель Операция Бегера в Бернская р
нашей модификации модификация
(п=29) (п=33)
Физическое функционирование 90 (85-95) 85(55-95) 0,143
Ролевое функционирование, обусловленное физическим 100 (50-100) 50 (0-100) 0,124
состоянием
Интенсивность боли 72 (51-100) 62 (51-84) 0,454
Общее состояние здоровья 65 (35-75) 60 (35-0) 0,589
Жизненная активность 65 (50-75) 65 (45-75) 0,994
Социальное функционирование 75 (50-87,5) 75 (50-87,5) 0,362
Ролевое функционирование, обусловленное 100 (33,3-100) 100 (0-100) 0,495
эмоциональным состоянием
Психическое здоровье 64 (52-72) 64 (52-80) 0,598
ВАШ 2 (0-4) 3 (0-5) 0,193
таблица 9
Сравнительный анализ показателей опросника SF-36 и ВАШ в подгруппе операции Бегера в нашей модификации в предоперационном послеоперационном периоде (Мe (LQ-UQ))
Показатель До операции После операции Р
Физическое функционирование 55(40-80) 90 (80-95) 0,005
Ролевое функционирование, обусловленное физическим 0 (0-25) 50 (25-100) 0,018
состоянием
Интенсивность боли 31 (22-41) 51 (41-84) 0,006
Общее состояние здоровья 40 (30-50) 45 (25-72) 0,045
Жизненная активность 40 (35-45) 55 (40-75) 0,027
Социальное функционирование 50 (37,5-62,5) 75 (50-100) 0,023
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным 33,3 (0-66,6) 66,6 (33,3-100) 0,272
состоянием
Психическое здоровье 48 (40-52) 52 (48-72) 0,047
ВАШ 7 (7-8) 4 (1-5) 0,002
Таблица 10
Сравнительный анализ показателей опросника SF-36 и ВАШ в подгруппе Бернского варианта операции Бегера в предоперационном и послеоперационном периоде (Мe (LQ-UQ))
Показатель_До операции После операции р
Физическое функционирование 55 (45-75) 85 (60-95) 0,039
Ролевое функционирование, обусловленное физическим 0 (0-25) 50 (0-100) 0,023
состоянием
Интенсивность боли 41 (22-51) 64 (51-84) 0,001
Общее состояние здоровья 40 (35-50) 52 (32-67) 0,016
Жизненная активность 45 (35-50) 55(45-70) 0,050
Социальное функционирование 62,5 (50-62,5) 75 (50-75) 0,577
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным 33,3 (0-66,6) 33 (0-100) 0,075
состоянием
Психическое здоровье 52 (40-68) 60 (56-76) 0,154
ВАШ 6 (5-7) 3 (0-5) 0,017
тельств оказывается более наглядным, если привести индивидуальные показатели уровня болевого синдрома (таблица 11).
Приведенные результаты при общей тенденции к снижению уровня боли в результате оперативного лечения отмечают большую эффективность операции Бегера в нашей модификации. Лишь у одного пациента отмечено повышение уровня боли по шкале ВАШ после операции Бегера, в то время как при Бернской модификации в 4 наблюдениях отмечено усиление боли, а у 5 пациентов остался доопера-ционный уровень. Мы выяснили, что данное обстоятельство обусловлено именно развитием рецидива панкреатита после выполнения Бернского варианта проксимальной резекции.
Обсуждение
Наше исследование не выявило каких-либо различий по показателям качества жизни, контролю болевого синдрома, наличию послеоперационных осложнений, уровню эндокринной функции ПЖ в период наблюдения
до двух лет между дуоденумсохраняющей операцией Бегера в нашей модификации и Бернской модификацией операции Бегера. Продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной гемотрансфузии и продолжительность лечения в стационаре достоверно выше у пациентов после операции Бегера, что позволяет рассматривать Бернскую модификацию как более простую с точки зрения оперативной техники процедуру. Предложенная нами модификация операции Бегера без формирования проксимального анастомоза также упрощает оригинальную методику. Положительным моментом операции Бернской модификации в техническом аспекте можно считать, что вскрытие холедоха не является критическим и не требует формирования дополнительного анастомоза. Однако остающаяся интрапанкреатическая полость при Бернской операции требует более тщательного гемостаза, а также часто служит причиной послеоперационного панкреатита. Вероятно, фактором агрессии, инициирующим острый панкреатит, является желчь, поступа-
Рис. 4. Сравнительное значение ВАШ до и после операции Бегера
Рис. 5. Сравнительное значение ВАШ до и после операции при Бернской модификации
□ Media
□ 25%-75% Т Мин-Макс
-
□ Media
□ 25%-75% НИ Мин-Макс
до после
операции операции
до после
операции операции
0
таблица 11
Индивидуальные показатели болевого синдрома у пациентов до и после операции
Операция Бегера Бернский вариант
До После До После
10 0 7 8
10 3 7 0
4 5 5 5
7 2 2 2
7 1 6 0
7 1 6 1
7 0 6 7
7 4 7 0
8 1 6 5
7 2 6 3
8 2 7 5
7 0 3 5
10 0 8 7
7 5 3 1
7 0 5 0
3 0 8 1
6 4 7 3
9 7 8 0
10 4 5 7
8 2 5 1
10 6 5 5
7 1 3 2
6 0 5 5
7 0 8 0
7 0 8 8
8 6 8 2
7 4 7 2
7 4 10 9
10 3 6 0
8 5
8 8
8 3
10 10
8 0
ющая в общую полость при пластике холедоха по типу «открытой двери». При операции Бе-гера в нашей модификации данного осложнения мы в своем исследовании не наблюдали. У трех пациентов при Бернской модификации возникли технические сложности с формированием панкреатоеюноанастомоза из-за большого диаметра головки железы.
ДСРГПЖ являются операциями выбора в лечении пациентов с хП с преимущественным поражением головки. Их эффективность доказана рядом различных исследований [15, 16, 17, 18]. Эти операции приводят к устранению боли у 95% пациентов [19].
В период наблюдения 6-24 месяца от-
даленные результаты оперативного лечения были отслежены у 65 (79,3%) пациентов.
В нашем исследовании показатели как физического, так и ментального компонента у пациентов значительно выше в послеоперационном периоде, чем до хирургического лечения. Это же касается и контроля болевого синдрома. За период наблюдения повторно по поводу осложнений со стороны ПЖ оперировано 6 пациентов: 1 — после операции Бегера, 5 — после Бернского варианта операции Беге-ра. Одному пациенту после операции Бегера через 1,5 года было выполнено оперативное вмешательство по поводу лимфореи неясного генеза.
Причиной повторного вмешательства после Бернского варианта операции у всех пациентов послужил продолжающийся ХП и развившаяся билиарная гипертензия, что, на наш взгляд, обусловлено:
1) при данной методике остается больший объем панкреатической ткани;
2) наличие фактора агрессии при желчеи-стечении в панкреатическую полость.
указанные причины приводят к рецидиву панкреатита и сдавлению холедохопанкреатоа-настомоза, что нашло свое подтверждение при выполненных нами повторных вмешательствах.
за период наблюдения умерло 3 пациента: 1 — после операции Бегера, 2 — после Бернской модификации. У двух из них ХП не являлся причиной смерти. Таким образом, качество жизни, уровень болевого синдрома, эндокринная функция, профессиональная реабилитация были отслежены у 62 (75,6%) пациентов. Впервые выявленный сахарный диабет диагностирован у 6 пациентов; 3 — после операции Бегера, 3 — после Бернской модификации. Профессиональная реабилитация была достигнута у 92 % пациентов. Три пациента прекратили свою трудовую деятельность ранее положенного срока: 1 — после операции Бегера, 2 — после Бернской операции.
Бернская модификация операции Беге-ра была предложена авторами для снижения риска развития кровотечения у пациентов с портальной гипертензией во время отделения паренхимы железы от сосудов при операции Бегера [13]. Проанализировав наше исследование, мы пришли к выводу, что наличие портальной гипертензии не должно служить противопоказанием к операции Бегера. Мы не выявили достоверно значимых различий по ранним результатам лечения у пациентов с портальной гипертензией после операции Бе-гера в нашей модификации и Бернского вари-
анта операции. По мнению I. ^ЫсМ, операция Бегера позволяет улучшить кровоток в портальной и печеночной венозной системе [14], поэтому мы считает возможным рекомендовать именно операцию Бегера как операцию выбора в лечении пациентов с портальной ги-пертензией.
Обе операции имеют одинаковую эффективность в отношении уменьшения болевого синдрома в течение двух лет наблюдения после операции, с некоторым кажущимся предпочтением операции Бегера в нашей модификации за счет большего объема удаляемой ткани.
мы считаем, что операция Бегера в нашей модификации имеет преимущество у пациентов с портальной гипертензией, при стенозе двенадцатиперстной кишки, при наличии би-лиарной или протоковой гипертензии, псевдоаневризмах. При наличии псевдокисты в области головки, более показан Бернский вариант операции Бегера, так как он позволяет ликвидировать «воспалительную массу» головки и адекватно дренировать псевдокисту в общую полость.
Исходя из полученных результатов проспективного исследования и технических особенностей каждой из сравниваемых операций, мы предлагаем алгоритм оперативного лечения у пациентов ХП.
Алгоритм выбора оперативного вмешательства у пациентов ХП и его осложнениями представлен на рисунке 6.
Статистически значимое улучшение показателей было отмечено после операции Бегера в нашей модификации в сравнении с предоперационным периодом по следующим параметрам: физическое функционирование, интенсивность боли, ролевое функционирование,
Рис. 6. Алгоритм выбора оперативного вмешательства у пациентов ХП
обусловленное физическим состоянием, жизненная активность, общее здоровье, социальное функционирование, психическое здоровье и значение боли по ВАШ.
Результаты проспективного исследования доказывают, что ДСРГПЖ позволяют добиться высокой профессиональной реабилитации у пациентов ХП в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким образом, дуоденумсохраняющие операции улучшают качество жизни в послеоперационном периоде за счет устранения боли и обструктивных осложнений ХП и сопоставимы по отдаленным результатам.
Выводы
1. дуоденумсохраняющие операции улучшают качество жизни в послеоперационном периоде за счет устранения боли и обструктивных осложнений ХП и сопоставимы между собой по отдаленным результатам.
2. Операция Бегера в нашей модификации предпочтительнее при больших размерах головки ПЖ, наличии псевдоаневризм, портальной гипертензии.
3. Статистически значимое улучшение показателей было отмечено после операции Бегера в нашей модификации в сравнении с предоперационным периодом по следующим параметрам: физическое функционирование, интенсивность боли, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, жизненная активность, общее здоровье, социальное функционирование, психическое здоровье и значение уровня боли по ВАШ.
4. Сравнительный анализ результатов оперативного вмешательства у пациентов с портальной гипертензией после операции Бегера в нашей модификации и Бернского варианта операции Бегера доказывает отсутствие достоверных различий по таким показателям, как продолжительность операции, объем интра-операционной гемотрансфузии и продолжительности стационарного лечения, что позволяет рекомендовать операцию с пересечением перешейка ПЖ у пациентов с портальной ги-пертензией.
5. результаты проспективного исследования доказывают, что ДСРГПЖ позволяют добиться высокой профессиональной реабилитации у пациентов ХП в отдаленном послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Singer M. V. Second symposium on the classifica-tionof pancreatitis. Marseilles, 28—30 March 1984 /
M. V. Singer, K Gyr, H. Sarles // Acta Gastroenterol Belg. - 1985. - Vol. 48, N 6. - P. 579-82.
2. Otsuki M. Chronic pancreatitis. The problems of diagnostic criteria / M. Otsuki // Pancreatology. - 2004.
- Vol. 4, N 1. - P. 28-41.
3. Sarles H. Classification and definition of pancreatitis. Marseilles-Rome 1988 / H. Sarles // Gastroenterol Clin Biol. - 1989. - Vol. 13, N 11. - P. 857-59.
4. Schlosser W. Surgicaltreatmentinchronicpancreati-tiswiththemainpancreaticductdilatation: pancreatichead-resectionandductdrainagelong-termresults / W. Schlosser, A. Schwarz, H. Beger // HPB (Oxford). - 2005.
- Vol. 7, N 2. - P. 114-19.
5. Traverso L. W. Pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis: anatomic selection criteria and subsequent long-termout come analysis / L. W. Traverso, R. A. Ka-zarek // Ann Surg. - 1997 Oct. - Vol. 226, N 4. - P. 429-38. - Disc. 435-38.
6. Duodenum-preserving resection ofthehead of the pancreas in patients with severe chronic pancreatitis / H. Beger [et al.] // Surgery. - 1985 Apr. -Vol. 97, N 4. - P. 467-73.
7. Chronic pancreatitis: inflammatory mass in the head of the pancreas-pacemakerof chronic pancreatitis /
H. G. Beger [et al.] // Diseases of the pancreas. - 2008.
- P. 311-17.
8. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory andcystic neoplas-tic lesions of the pancreas / H. G. Beger [et al.] // J Gastrointest Surg. - 2008 Jun. - Vol. 12, N 6. - P. 1127-32.
9. Duodenum-preservingpancreasheadresection- anop-erativetechniqueforretainingtheorganinthetreatmentof-chronicpancreatitis / J. Koniger [et al.] // Chirurg. 2004 Aug. - Vol. 75, N 8. - P. 781-88.
10. Lankisch P.G. Natural course of chronic pancreatitis / P. G. Lankisch // Pancreatology. - 2001. - Vol.
I, N 1. - P. 3-14.
11. The course of pain is the same in alcohol- and non-alcoholinducedchronic pancreatitis / P. G. Lankisch [et al.] // Pancreas. - 1995 May. - Vol. 10, N 4. - P. 338-41.
12. The different courses ofearly- and late-onset idio-pathic and alcoholic chronic pancreatitis / P. Layer [et
Сведения
Щастный А.Т., к.м.н, доцент кафедры хирургии ФПК и ПК УО «Витебский государственный медицинский университет».
Матевосян Э., приват-доцент, доктор медицинских наук, отделение хирургии и трансплантологии кли-
al.] // Gastroenterology. - 1994 Nov. - Vol. 107, N 5. - P. 1481-87.
13. A modified techniqueof the Beger and Frey procedure in patients with chronic pancreatitis / B. Gloor [et al.] // Dig Surg. - 2001.-Vol. 18, N 1. - P. 21-25.
14. Extrahepatic portal hypertension in chronic pancreatitis. An old problem revisited / J. R. Izbicki [et al.] // Ann Surg. - 2002 Jul. - Vol. 236, N 1. - P. 82-89.
15. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: a single-center 26-year experience / H. G. Beger [et al.] // Ann Surg. - 1999 Oct. - Vol. 230, N 4. - P. 512-19.
- Disc. 519-23.
16. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis / M. W. BBchler [et al.] // Am J Surg. - 1995 Jan. - Vol. 169, N 1. - P. 65-69. - Disc. 69-70.
17. Pancreatic function and quality of life after resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative study after duodenum preserving resection of the head of the pancreas versus Whipple's operation / I. Klempa [et al.] // Chirurg. - 1995 Apr. - Vol. 66, N 4. - P. 350-59.
18. Long-term follow-up of a randomized clinical trial comparing Beger with pylorus-preserving Whipple procedure for chronic pancreatitis / M. W. MBller [et al.] // Br J Surg. - 2008 Mar. - Vol. 95, N 3. - P. 350-56.
19. Quality of life in chronic pancreatitis: a prospective trial comparing classical Whipple procedure and duodenum-preserving pancreatic head resection / H. Witzigmann [et al.] // J Gastrointest Surg. - 2002 Mar-Apr.
- Vol. 6, N 2. - P. 173-79. - Disc. 179-80.
Адрес для корреспонденции
210023, Республика Беларусь, г. Витебск, пр. Фрунзе, д. 27, УО «Витебский государственный медицинский университет», кафедра хирургии ФПК и ПК, e-mail: anatol1961@bk.ru, Щастный Анатолий Тадеушевич
об авторах
ники «Рехтс дер Изар» Технического университета Мюнхена.
Долль Д., приват-доцент, доктор медицины, отделение висцеральной, сосудистой и торакальной хирургии, Марбургский университет имени Филиппа.
Поступила 6.07.2012 г.
