CC BY
81
развукового исследования показали, что нет необходимости выполнять обширную резекцию задних большеберцовых вен на протяжении 5-7 см, рекомендуемую А.Н. Веденским [1], т.к. и при меньшем объеме удается достичь прекращения кровотока на этом участке. Причем используемый нами вариант позволяет не продлять разрез в проксимальном направлении в зону трофических нарушений. Необходимо отметить, что при ультразвуковом исследовании после коррекции кровотока каркасн непосредственно клапанные створки. По мнению А.И. Кириенко с соавт. [3], наиболее вероятной причиной этого является искажение ультразвуковой волны при прохождении через витки спирали. Сама спираль хорошо визуализируется при сканировании в В-режиме. Оценка состоятельности клапанов в такой ситуации может осуществляться только при использовании спектральной или цветовой допплерографии. Мы чаще применяли последнюю.
При обследовании больных в отдаленные сроки, по данным ультразвукового ангиосканирования, корригируемый лавсановой спиралью клапан был не состоятелен через 1 год у 4 (8%) больных, через 3 года - 7 (18,4%) и 5 лет - 5 (19,3%) пациентов.
Ультразвуковое ангиосканирование задних большеберцовых вен в сроки 1 год после резекции проведено у 58, после дистанционной окклюзии у 41 пациентов. У 41 (70,7%) больных, которым была выполнена резекция задних большеберцовых вен, кровоток не определялся на расстоянии 5-10 см проксимальнее места вмешательства. После дистанционной окклюзии у 32 (78%) больных кровоток отсутствовал на протяжении 7,5-12 см. У остальных обследованных регистрировался невыраженный кровоток обычно в одной из вен на расстоянии 2-3 см от места вмешательства. Как показал ретроспективный анализ, во время операции им была выполнена резекция только одной и дистанционная окклюзия другой. Восстановление кровотока в этих ситуациях, на наш взгляд, можно объяснить или развитием коллатера-лей, или реканализацией просвета. У некоторых больных для этого есть анатомические предпосылки - наличие участков удвоения задних большеберцовых вен, крупных анастомозов с передними большеберцовыми и малоберцовыми венами. Такие анатомические особенности дистальных отделов задних большеберцовых вен описаны в литературе [8]. Для улучшения результатов вмешательств на задних большеберцовых венах следует исследовать эту зону в предоперационном периоде.
Через 3 и 5 лет обследовано после РЗВ 45 и 26 больных, после ДОЗВ 29 и 15 больных соответственно. У большинства пациентов, как и через 1 год после вмешательства, кровоток в задних большеберцовых венах отсутствовал и после РЗВ, и после ДОЗВ.
При правильной технике выполнения вмешательства, добиться эффективной коррекции клапанов бедренной вены удается у подавляющего числа оперированных. В отдаленные сроки наблюдается увеличение количества больных, у которых повторно появляется патологический ретроградный кровоток в бедренной вене. Однако их число <20%. Резекция и дистанционная окклюзия также позволяют добиться стойкого прекращения кровотока в дистальной части задних большеберцовых вен у большей части больных, как в ранние, так и отдаленные сроки.
Выводы. После экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены лавсановой спиралью в ранние сроки, по данным ультразвукового ангиосканирования, ретроградный кровоток исчезает у 94,54% пациентов, что свидетельствует о непосредственной эффективности данной методики оперативного вмешательства. В отдаленные сроки после экстравазальной коррекции клапанов у 20% оперированных больных отмечается повторное появление ретроградного кровотока ниже корригируемого клапана. Применение резекции и дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен позволяет добиться стойкой блокады кровотока в дистальных отделах задних большеберцовых вен и ликвидировать, возникшие гемодинамические нарушения в этом сегменте венозного русла. Стойкость, достигаемых гемодинамиче-ских эффектов, у подавляющего количества больных свидетельствует об обоснованности и целесообразности применения корригирующих операций на глубоких венах у больных варикозной болезнью нижних конечностей.
Литература
1. Веденский А.Н. Варикозная болезнь // А.Н. Веденский. Л.: Медицина, 1983. 208 с.
2. Веденский А.Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени / А.Н. Веденский // Вестник хирургии, 1988. №4. С.143-144.
3. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? / А.И. Кириенко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия, 2002. Т. 8, № 2. С. 39-44.
4. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей / А.Р. Зубарев, В.Ю. Богачев, В.В. Митьков. М.: Видар, 1999. 104 с.
5. Клемент А.А. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей / А.А. Клемент, А.Н. Веденский. Л.: Медицина, 1976. 295 с.
6. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей / Ю.В. Новиков [и др.]; под общ. ред. Ю.В. Новикова. Кострома: ДиАр, 1999. 72 с.
7. Константинова Г.Д. Коррекция дистального отдела задних большеберцовых вен при посттромботической болезни нижних конечностей / Г.Д. Константинова, Ю.В. Василенко // Хирургия. 1986. №5. С. 119121.
8. Лебедев, А. С. Особенности венозного кровотока в мягких тканях внутренней поверхности голени по данным вариантной анатомии /
А.С.Лебедев, Г.Д. Константинова, А.Е. Богданов // Ангиология и сосудистая хирургия, 1996. №3. С. 126-129.
9. Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и ре-цидивировании варикозной болезни нижних конечностей / А.В. Гавриленко [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия, 2006. Т. 12, № 3. С. 61-66.
10. Effect of external valvuloplasty of the deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of the lower extremity / S.M. Wang [et al.] // J. Vasc. Surg. 2006. Vol. 44, № 6. P. 1296-1300.
11. Lane R.J. Intermediate to long-term results of repairing incompetent multiple deep venous valves using external valvular stenting / R.J. Lane, M.L.Cuzzilla, C.G. McMahon // ANZ J. Surg, 2003. Vol. 73, № 5. Р. 267-274.
12. Lurie F. Surgical management of deep venous reflux / F. Lurie, R.LKistner, B. Eklof // Semin. Vasc. Surg, 2002. Vol. 15, № 1. Р. 50-56.
DEEP VEINS’ STATE IN PATIENTS WITH VARICOSITY AFTER CORRECTING INTERVENTIONS
S.A. SUSHKOV, A.G. PAVLOV Vitebsk State Medical University, Byelorussia
The estimation of efficiency of correction of hemodynamics in deep veins after operative treatment of varicosity illnesses of lower extremities was carried out. Deep veins ultra-sound investigation after correcting interventions was performed in the patients with varicosity. Effective correction of the femoral vein valves was achieved in the majority of patients. In the distant terms the increased number of patients is marked in whom pathologic retrograde blood flow in the femoral vein appears repeatedly. But their number doesn’t exceed 20%. Posterior tibial veins resection and distant occlusion also permits to achieve stable blood flow extinction in their distal part in the majority of patients during early and distant periods.
Keywords: varicosity, deep veins, correcting surgeries
УДК 616.61.63-053.3-089
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ
Б.М. ЛОЛАЕВА*
Обследовано 46 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с различными клиническими формами мегауретера. У 28 детей отмечался двусторонний мегауретер, у 25 - обструкция дистального сегмента мочеточника. у 16 - пузырно-мочеточниковый рефлюкс, у 5 больных причинами мегауретера являлась нейрогенная дисплазия мочеточника, и у а у 18 детей - односторонний. Моделирование мочеточника по Starr у больных с врожденным мегауретером является наиболее эффективным методом лечения. Он позволяет восстановить тонус мочеточника при минимальном количестве осложнений. Ключевые слова: мегаурутер, хирургическая обработка
Хирургическое лечение мегауретера остается трудной задачей в связи с развитием осложнений и большого процента неудовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Причинами возникновения осложнений являются уродинамические нарушения в мочеточниках, неадекватный выбор сроков и метода оперативного лечения, а также технические погрешности в ходе хирургической коррекции [1-5]. Тактика хирургического лечения зависит от тяжести состояния ребенка, формы и степени выраженности мегауретера, сопутствующей патологии.
Цель исследования — сравнительная оценка результатов хирургического лечения мегауретера у детей.
Материалы и методы. Анализ результатов хирургического лечения мегауретера у детей проведен у 44 оперированных больных на 72 мочеточниках за период с 1996 г. по 2006 г. Длитель-
* ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
ность наблюдения за больными в послеоперационном периоде составила от 3 месяцев до 8 лет. После выписки из стационара все больные находились под диспансерным наблюдением.
Первое контрольное клинико-лабораторное обследование в условиях стационара производили через 3 месяца, второе, включавшее экскреторную урографию, - через 6 месяцев, через 10-12 месяцев - третье обследование с выполнением микционной цистографии. В последующем клинико-лабораторное и, при наличии показаний, рентгенологическое обследование вели через 1, 2 и 4 года.
При оценке результатов оперативного лечения руководствовались следующими критериями: хорошие результаты -если заметно уменьшилась или исчезла дилатация мочеточника и чашечно-лоханочной системы, улучшилась функция почки, отсутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) (33 больных); удовлетворительные результаты - анатомо-
функциональное состояние почки и мочеточника заметно улучшилось, однако появился ПМР (6 больных); неудовлетворительные результаты - мегауретер не ликвидирован, появился ПМР или развилась обструкция анастомоза с нарастанием эктазии мочеточника и чашечно-лоханочной системы с ухудшением функции почки (5 больных).
Результаты и обсуждение. За 10 лет (1996-2006 г.г.) в урологическом отделении Республиканской детской клинической больницы с установленным диагнозом мегауретера находились 46 детей, в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. У 5 больных причинами мегауретера являлась нейрогенная дисплазия мочеточника, у 16 х - пузырно-мочеточниковый рефлюкс и у 25 больных -обструкция дистального сегмента мочеточника. У 28 детей отмечался двусторонний мегауретер, а у 18 детей - односторонний. Дилатация мочеточника составляла от 10 до 22 мм в диаметре. Сопутствующая дисфункция мочевого пузыря отмечена у 40 детей; гипорефлекторная форма - у 21 ребенка, а гиперрефлек-торная форма - у 19.
У 16 детей отмечалось резковыраженная дилатация верхних мочевых путей, с нарушением функции почки. У этих детей применялась предварительная деривация мочи перед применением пластических операций, а 30 больным выполнена пластическая операция без предварительной деривации мочи. Сроки деривации мочи составили от 4 недель до 6 месяцев.
С восстановлением моторики мочеточников, улучшением функции почек, купированием атаки пиелонефрита, сокращением в диаметре мочеточника и размеров чашечно-лоханочной системы производились реконструктивные операции. Исключение составили 2 больных с «немой почкой» на фоне нефросклероза, у которых в течение 6 месяцев суточное количество мочи не превышало 60-80 мл, а лабораторные показатели свидетельствовали о низком удельном весе, лейкоцитурии и бактериурии отделяемой мочи. 1l детям выполнена уретероцистонеоимплантация по Политано - Ледбеттеру, у 2-х - по Коэну с продольной резекцией мочеточника по Хендрену. Проводилась резекция мочеточника по заднемедиальной поверхности до уровня подвздошных сосудов, после чего на катетере Ch-10 края мочеточника сшивались узловыми швами, так чтобы диаметр имплантируемого сегмента не превышал 0,5-0,6 см.
Уретероцистоимплантация по Политано - Ледбеттеру производилась 15 больным, а 13 - по Коэну после продольной пли-кации по Starr. После экстрапузырного выделения мочеточника на катетере Ch-10 проводилась пликация мочеточника непрерывным швом на протяжении 5-l см с образованием складки мочеточника путем вворачивания избыточной части мочеточника внутрь. Мочеточники интубировали хлорвиниловым катетером на 10-14 дней. Мочевой пузырь катетеризировался на 11-15 дней. В ретровезикальном пространстве помещался страховой дренаж на 3-5 дней. Дренажи выводили через дополнительные отверстия в передней брюшной стенке. У двух больных с односторонним уретерогидронефрозом выполнена нефруретерэктомия в связи с нефункционирующей почкой. В ближайшем послеоперационном периоде проводили комбинированную антибактериальную, инфузионную и витаминотерапию, иммунокоррекцию. При использовании моделирования мочеточника путем пликации по Starr хорошие результаты получены у 22 (l8,5%) больных.
У всех детей диаметр мочеточника уменьшился до 8-10 мм, купирован пиелонефрит. Удовлетворительные результаты получены у 5 (1l,8%) больных. Диаметр мочеточника уменьшился до 12 мм. Достигнута стойкая ремиссия пиелонефрита. Неудовле-
творительные результаты отмечены у одного больного (3,7%): сохраняется дилатация мочеточника до мм, отмечается периодические обострения пиелонефрита.
При использовании моделирования с продольной резекцией мочеточника по Хендрену хорошие результаты отмечались у 11 больных (68,7%). Удовлетворительные результаты отмечены у 1 (6,3%) больного и неудовлетворительные результаты получены у 4 (25%) больных. У 3 больных отмечался стеноз, а у одного -ПМР вновь созданного уретеровезикального сегмента, что потребовало повторного оперативного вмешательства - уретероцисто-неоимплантации.
Указанные осложнения, на наш взгляд, связаны с ишемией стенки мочеточника в области резекции и наложения швов, где образуются грубые рубцы, которые препятствуют перистальтике мочеточника и пассажу мочи; с погрешностями при формировании антирефлюксного канала; с формированием нового устья при неликвидированном воспалительном процессе мочевого пузыря; с отсутствием интубации мочеточника.
Анализ сравнительной оценки методов моделирования мочеточника показал, что лучшие результаты отмечены при имплантации мочеточника по Starr.
Для профилактики выявленных послеоперационных осложнений мы выработали рекомендации: для моделирования широкого мочеточника предпочтение отдавать методу имплантации по Starr; хирургическую коррекцию мегауретера следует проводить в стадии стойкой ремиссии пиелонефрита и цистита; подслизистый туннель и канал в стенке мочевого пузыря при неоимплантации мочеточника должны быть сформированы соответствующего диаметра, грубое обращение с тканями должно быть исключено; производить адекватную по срокам интубацию мочеточника, катетеризацию мочевого пузыря и дренирование ретровезикального пространства; при двустороннем мегауре-тере коррекцию производить поэтапно. Диаметр катетеров и дренажей подбирать соответственно возрасту ребенка.
Выводы. Для улучшения результатов лечения мегауретера необходима ранняя диагностика, правильный выбор метода лечения и своевременное его применение. Моделирование мочеточника по Starr у больных с врожденным мегауретером является наиболее эффективным методом. Он позволяет восстановить тонус мочеточника при минимальном количестве осложнений. Диспансерное наблюдение после реконструктивно-пластических операций способствует повышению количества благоприятных исходов лечения больных с мегауретером.
Литература
1.Баиров Т.А., Осипов И.Б., Головко Ю.И. и др. Вопросы детской урологии. Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции детских хирургов, Таллин. 1991. С. 48.
2Лопаткин Н.А., Пугачев А.Ю. и др. Мегауретер у детей. Правление Российского общества урологов. Саратов. 1998. С. 69-70.
Ъ.Пугачев А.Т., Вороновицкий В.Д., Павлов А.Ю. и др. Нейромышеч-ная дисплазия мочеточника у детей. Вопросы десткой урологии. Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции детских хирургов, Таллин. 1991. С. 50.
4.Cohen SJ. // Akt. Urol. 1975, №6. Р. 1-8.
5.Hendren W.H. // Urol.(Balt) 1969. Vol. 101. №1.Р. 491-507.
THE COMPARATIVE STUDY OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF MEGAURETER IN CHILDREN
B.M. LOLAEVA
North Ossetia SMA, chair of the Faculty of Professional Skill Improvement and prof. Retraining of Experts, Vladikavkaz, street Pushkin, 40
46 children aged from 3 month to 14 years with various clinical forms of megaureter were operated on 72 ureterovesical segments; 28 of them had bilateral injury, 25 - obstructive megaureter, 16 - refluxed and 5 children had neuromuscular dysplasia of ureter. In 44 cases we performed ureter modeling, in 16 cases - longitudinal resection of ureter according to Hendren and in 28 cases - placation according to Starr. The results analysis has shown, that the best results were revealed when ureter modeling according to Starr was done.
Key words: megaureter, surgical treatment.
