CC BY
20
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
эндоваскулярных процедур у
БОЛЬНЫХ ОИМ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ
догоспитальным тромболизисом и без него
Д.Г. Иоселиани, И.А. Ковальчук, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.Ю. Костянов (Москва)
Цель исследования. Провести сравнительный анализ клинических и ангиографических результатов ЭВП при ОИМ в группах больных с эффективной ТЛТ на догоспитальном этапе и без ТЛТ с окклюзией ИОА.
Характеристика пациентов. Нами были изучены результаты обследования и лечения 218 больных с острым Q-образующим передним инфарктом миокарда. Критериями исключения были инфаркт миокарда передней локализации в анамнезе, окклюзия ОВ ЛКА и/или ПКА по данным КАГ. У 108 из 218 пациентов на догоспитальном этапе была выполнена системная ТЛТ (в подавляющем большинстве случаев раствором стрептазы (74,1%)), у остальных 110 ТЛТ не проводили. У всех 218 пациентов в течение 6 часов от начала ангинозного приступа были выполнены КАГ и лечебная эндоваскулярная процедура на синдром-ответственной венечной артерии -ПМЖВ ЛКА. По данным КАГ, эффективность ТЛТ (Антеградный кровоток в ПМЖВ TIMI 2-3) составила 58,3% (63 пациента), частота спонтанной реканализации ИОА - 31,8% (35 пациентов).
В настоящее исследование из 218 больных были отобраны 138, из которых в I группу вошли 63 пациента с эффективной ТЛТ на догоспитальном этапе (Антеградный кровоток в ПМЖВ TIMI II-III), во II группу - 75 пациентов без ТЛТ на догоспитальном этапе и с закрытой ИОА, по данным КАГ (Антеградный кровоток в ПМЖВ TIMI 0-I). По основным клинико-анамнестическим данным группы достоверно не различались. Время от начала ангинозного приступа до поступления больного в стационар составило 3,8±1,6 ч. в I группе и 3,5±1,6 ч. - во II-й. В обеих группах время «дверь-баллон» не превышало 30 мин. По результатам КАГ у большинства пациентов наблюдали поражение проксимального сегмента ПМЖВ. В группе больных с ТЛТ было выполнено 32 процедуры ТЛАП и 30 процедур стентирования ИОА; в группе без ТЛТ -30 и 45 процедур соответственно. Все ЭВП проводились по общепринятой методике. Результаты. У всех пациентов в обеих группах удалось выполнить ЭВП. Оптимальный непосредственный результат ЭВП (остаточный стеноз < 30%, отсутствие признаков диссекции и эмбо-лизации, антеградный кровоток- TIMI 3) составил в I группе - 67%, во II-й - 64%. Субоптимальный результат ЭВП (замедление антеградного заполнения ИОА - slow reflow) наблюдали в 25,4% случаев в I группе и в 30,7% случаев во II-й; синдром «no reflow» - в 1,6% и 1,3% случаев соответствен-
но. Признаки эмболизации ИОА в результате ЭВП были выявлены в 11,1% случаев в I группе и в 16% случаев - во 11-й, в обеих группах признаков выраженной диссекции сосуда отмечено не было. Острый тромбоз ИОА после выполнения ЭВП наблюдали в 3 (4,7%) случаях в I группе и в 1 (1,3%) случае во II- й. Во всех 4 случаях тромбоза ИОА были проведены успешные повторные ЭВП.
Госпитальная летальность (во всех случаях по кардиологическим причинам) составила: 3,2% (2 пациента) в I группе и 1,3% (1 пациент) - во И-й. Рецидив ИМ развился только в I группе - в 2 (3,2%) случаях. Кровотечение, потребовавшее проведение экстренного хирургического вмешательства, наблюдали только в I группе - у 2 (3,2%) пациентов. В обеих группах случаев ОНМК отмечено не было.
После ЭВП снижение сегмента SТ более чем на 50% по сравнению с исходной ЭКГ наблюдали в 33,3% случаев в I группе и в 54,6% во И-й, отсутствие динамики сегмента ST в 17,5% и 21,3%; подъем сегмента ST в 17,5% и 2,7% случаев соответственно.
В средне-отдаленном периоде (через 7,1±2,7 мес.) обследовано 23 пациента в I группе и 27 пациентов во И-й. Выживаемость составила 100% в обеих группах. Случаев повторного ИМ в I группе отмечено не было, во II группе повторный ИМ развился у 1 (4,3%) пациента. Возобновление клиники стенокардии было отмечено у 6 (26,1%) пациентов в I группе и у 6 (22%) - во И-й.
По результатам контрольной КАГ, частота развития рестеноза была выше во II группе больных (с исходно закрытой ИОА). Рестеноз >75% составил: 21,7% в I группе и 37% во И-й. (р < 0,05); случаев реокклюзий в I группе отмечено не было, во II -й группе реокклюзия была выявлена в 2 (7,4%) случаях.
Динамика КДО, КСО и общей ФВ ЛЖ в группах за период наблюдения представлена в таблице.
Группы 1 группа (n=23) 2 группа (n=27)
периоды ближайший средне-отдалён. ближайший средне-отдалён.
КДО, мл. 165+47 174±57 175±40 187±44
КСО, мл. 94±35 81 ±43 94±29 94±34
ФВ, % 44±10 55±11 46±11 50±13
При сравнительном анализе сегментарной сократимости ЛЖ различия в группах были достоверными по ФВ передне-латерального и верхушечного сегментов.
Заключение. По нашим данным, у пациентов с ОИМ в случае выполнения на догоспитальном этапе ТЛТ частота ранней реперфузии миокарда в бассейне ИОА на 26% выше, чем у пациентов без ТЛТ. Например, в нашем исследовании у 29 из 110 больных без ТЛТ ИОА могла бы быть открытой на догоспитальном этапе в случае введения им бригадой СМП тромболитического препарата.
Тезисы Третьего Российского съезда
интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)
В изученных группах больных частота клинических и ангиографических осложнений достоверно не различалась, как в ближайшем, так и в средне-отдалённом периодах. Однако, в группе с эффективной ТЛТ по сравнению с контрольной (без ТЛТ с исходно закрытой ИОА) отмечалась тенденция к превышению частоты острого тромбоза ИОА, реинфаркта миокарда и кровотечений в ближайшем периоде после выполнения ЭВП. В этой же группе достоверно реже, чем в контрольной наблюдалось значимое снижение сегмента ST после выполнения ЭВП: у каждого третьего пациента после ТЛТ и у каждого второго без ТЛТ.
За период наблюдения у большинства пациентов было отмечено увеличение общей ФВ ЛЖ, преимущественно за счет сегментов миокарда в бассейне ИОА. Однако, у пациентов в I группе (с эффективной ТЛТ) прирост общей ФВ ЛЖ был достоверно больше, чем у пациентов в контрольной группе (без ТЛТ с исходно закрытой ИОА): в среднем на 7%. В тоже время у большинства больных в обеих группах наблюдалась тенденция к увеличению КДО ЛЖ, что, вероятнее всего, было связано с процессами постинфарктного ремоделирования миокарда.
ограничение реперфузионного ПОВРЕЖДЕНИЯ мышцы СЕРДЦА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ВНУТРИКОРОНАРНОМ ВВЕДЕНИИ
метаболических цитопротекторов
Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, В.Л. Башилов, Д.В. Истрин, Н.В. Кучкина, С.П. Семитко (Москва)
Цель исследования: изучение кардиопротек-тивного действия метаболических цитопротек-торов Неотона (фосфокреатин) и Мексикора (метилэтилпиридинола сукцинат), введенных внутрикоронарно в инфаркт-ответственную коро-
нарную артерию (ИОКА) после её механической реканализации в первые часы развития острого крупноочагового инфаркта миокарда (ОИМ). Материал и методы. В исследование вошли 147 пациентов (средний возраст - 56±7 лет) с острой окклюзией проксимального или среднего сегментов ПМЖВ и отсутствием антеградного кровотока (Т1М1 0), которым в первые шесть часов от момента развития ОИМ была выполнена успешная рекана-лизация ИОКА. До проведения ангиографии все пациенты были рандомизированы на 3 группы. Пациентам первой группы (п=43) Неотон вводили в дозе 2 г непосредственно во время процедуры реканализации ИОКА. Больным второй группы (п=47) внутрикоронарно вводили 0,2г. препарата Мексикор. Третью группу - контрольную, составили 57 больных ОИМ с успешной реканализацией ИОКА, которым не проводилось внутрикоронар-ного лечения цитопротекторами. По исходным клинико-анамнестическим и ангиографическим данным пациенты в исследуемых группах достоверно не различались. Внутрикоронарное введение перпаратов осуществляли в течении 10 мин. вместе с реперфузией миокарда. Забор крови на маркеры повреждения кардиомиоцитов (Тропонин I, миоглобин) производили в момент реканализации ИОКА, на 12 и 24 час после выполнения процедуры. Всем пациентам на 10-е сутки заболевания выполняли контрольную вентрику-лографию, также через 6 мес. рекомендовали контрольное обследование в клинике. Результаты. На госпитальном этапе течение заболевания было относительно гладким, отмечали 1 (1,7%) летальный исход в 3-ей группе. Средние значения концентраций тропонина I на 12 час после проведения процедуры в 1-ой и 2-ой группе составили 296±41 и 536±34 нг/мл соответственно и были достоверно ниже чем в 3-й группе (872±51 нг/мл). В отдаленные сроки после проведенного лечения, в среднем спустя 6,8±0,7 мес. выживаемость пациентов составила в пер-
Таблица 1. Сегментарная сократимость левого желудочка по данным вентрикулографии, %
Сегменты: 1-я группа 2-ая группа 3-я гуппа
Исходно Переднебазальный 50,1 ±16,4 48,3±16,4 45,9±20,2
Переднелатеральный 0,9±22,1 1,2±22,1 -2,8±20,4
Верхушечный 0,7±7,9 -2,4±6,4 1,4±8,6
Диафрагмальный 48,4±25,2 46,3±23,0 50,2±22,5
Заднебазальный 40,5±17,1 44,7±14,3 43,6±10,8
Отдаленный период Переднебазальный 53,1 ±11,8 55,7+27,1 48,8+19,9
Переднее-латеральный 20,4±21,7* 21,4+28,5* 11,5+17,6
Верхушечный 17,8±13,2* 12,1+9,3* 5,2+10,4
Диафрагмальный 35,9±21,8 40,8+22,7 38,2+18,7
Заднебазальный 39,3±11,6 45,1 ±7,7* 34,0±12,8
'-различия в исследуемых группах по сравнению с группой контроля достоверны p<0,05
Тезисы Третьего Российского съезда (№ 14, 2008) интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)
