CC BY
22
®
ребенка
k vJ
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616-089.5-031.83:616.711-007.5 ГЕОРГИЯНЦ М.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования ВОЛОШИН НИ.
ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Резюме. Проведено сравнительное исследование эпидуральной анальгезии и обезболивания опиатами после оперативных вмешательств по поводу сколиотической деформации позвоночника у детей. Пациенты были разделены на 2 группы. В первой послеоперационное обезболивание осуществлялось с помощью внутримышечных инъекций промедола, во второй использовалась эпидуральная анальгезия с постоянным введением ропивакаина. Авторами изучено влияние этих методов на гемодинамику, проведен анализ субъективного восприятия боли пациентами.
Ключевые слова: эпидуральная анальгезия, сколиотическая деформация, хирургическое лечение.
Введение
Хирургическое лечение сколиотической деформации позвоночника с использованием современных полисегментарных конструкций характеризуется высокой травматичностью [3]. Массивное повреждение богато иннервирован-ных мягких тканей во время вмешательства вызывает в послеоперационном периоде выраженный болевой синдром [5]. Эти оперативные вмешательства также сопровождаются значительной кровопотерей. Все вышеуказанное ставит перед анестезиологом трудную задачу — необходимо защитить пациента от болевого синдрома высокой интенсивности и одновременно контролировать показатели жизнеобеспечивающих функций организма [4].
Существует большое количество техник послеоперационного обезболивания, однако среди них выделяют несколько базовых. Несмотря на множественные негативные эффекты, наиболее часто используют парентеральное введение опи-оидов. Кроме того, монотерапия опиоидами не всегда создает полноценной защиты организма от операционной травмы [2]. Результатом недостаточной антиноцицептивной защиты является активация симпатического компонента вегетативной нервной системы и последующее негативное влияние на гемодинамику [6].
Альтернативой традиционным методам обезболивания является использование регионарных методов, в частности эпидуральной анальгезии (ЭА) [1]. Данный метод позволяет не только оптимизировать процесс послеоперационного обезболивания, но и ускорить послеоперационную реабилитацию больных, а также избежать появления хронической послеоперационной боли и улучшить качество жизни [7, 8].
Цель исследования — изучить влияние эпиду-ральной анальгезии на гемодинамику у больных после хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника и сравнить ее результаты с результатами обезболивания опиоидами.
Материалы и методы
Проведено когортное проспективное контролируемое исследование, в котором после подписания согласия приняли участие 100 пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу сколиотической деформации позвоночника в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины» в период 2010—2011 годов. Всем пациентам по по-
© Георгиянц М.А., Волошин Н.И., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
Питания дитячоУ xipyprii, ¡нтенсивноУ терапм i реашмацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
казаниям была проведена операция — коррекция деформации полисегментарными транспе-дикулярными системами. Критерии включения в исследования: пациенты с идиопатическим сколиозом в возрасте от 10 до 18 лет, величина сколиотической деформации 60—90° по Коббу, женский пол.
Критерии исключения: аллергия на местные анестетики, подтвержденная лабораторно гипо-коагуляция, неврологические нарушения, длительно существующий болевой синдром, не связанный с планируемой операцией.
В зависимости от способа послеоперационного обезболивания пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (п = 50) вошли больные, которым в послеоперационном периоде на протяжении 3 суток каждые 4 часа вводили наркотический анальгетик (промедол) внутримышечно в дозе 0,1—0,5 мг/кг.
Во вторую группу (п = 50) вошли пациенты, которым послеоперационное обезболивание осуществляли с помощью эпидуральной анальгезии с постоянным введением местного анестетика ропивакаина на протяжении трех суток после хирургического вмешательства. Эпидуральный катетер удаляли через 72 ч.
По истечении трехдневного промежутка у пациентов обеих групп для обезболивания использовали нестероидные противовоспалительные препараты.
В обеих группах проведение общей анестезии базировалось на единых стандартах. В состав премедикации входили атропин (0,01 мг/кг) и диазепам (0,2 мг/кг), которые вводились внутримышечно за 30 минут до начала анестезии. Индукцию анестезии проводили внутривенным введением пропофола в дозировке 2,5 мг/кг. Интубацию осуществляли оротрахеальным методом после введения миорелаксанта сукцинил-холина (1,5 мг/кг). После интубации больных переводили на ИВЛ со следующими параметрами вентиляции: дыхательный объем — 5—7 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях не пре-
вышало 15 см вод.ст., FiO2 — 0,3. Для поддерживающей анестезии использовались фента-нил (0,05—0,2 мг через каждые 20—30 мин в/в), пропофол (7 мг/кг/ч), ардуан (болюс 80 мкг/кг, затем повторные инъекции через 30 минут в дозе, составляющей 1/3 от первоначальной). Для уменьшения давления на брюшную полость, улучшения венозного возврата в положении лежа на животе пациентов укладывали на валики.
Катетер вводили в эпидуральное пространство в краниальном направлении на глубину 5 см под визуальным контролем в конце оперативного вмешательства, после установки транс-педикулярной металлоконструкции и фиксации позвоночного столба. Противоположный конец катетера выводили на кожу посредством эпи-дуральной иглы, которую проводили через мышечный слой и подкожную жировую клетчатку. Затем с помощью переходника катетер присоединяли к антибактериальному фильтру и подключали к шприцевому дозатору. Для постоянной инфузии использовали 0,2% раствор ропивакаи-на, который вводили эпидурально со скоростью 10-20 мг/ч.
Динамический контроль среднего артериального давления (сАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации (SpO2) осуществлялся с помощью монитора Utas 300М.
Для объективизации наших исследований и уточнения субъективной оценки качества обезболивания уровень болевого синдрома определялся с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Исследование проводили до операции, а затем на первые, третьи и седьмые сутки послеоперационного периода в обеих группах.
Данные исследований обработаны методом вариационной статистики. Использован пакет лицензированных прикладных программ Statistic 6.0 для Windows. Достоверность отличий между группами определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Отличия считались достоверными при p < 0,05.
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов по группам
Характеристика I группа II группа
Возраст, лет 14,5 ± 2,6 14,2 ± 2,5
Масса тела, кг 46,5 ± 9,9 49,0 ± 12,8
Продолжительность операции, мин 309,8 ± 73,9 310,9 ± 62,5
ВАШ I группа II группа
До операции 0,08 ± 0,06 0,06 ± 0,04
1-е сутки 3,9 ± 0,2 2,1 ± 0,3
3-и сутки 2,8 ± 0,2 1,8 ± 0,1
7-е сутки 1,5 ± 0,2 0,9 ± 0,2
Таблица 2. Сравнительная динамика уровня болевого синдрома по ВАШ (см) у больных
в периоперационном периоде
Питания дитячоТ xipypriï, ¡нтенсивно'Т терапм i реаымацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Таблица 3. Сравнительная динамика показателей мониторинга у больных в периоперационном периоде
Показатели сАД, мм рт.ст. ЧСС, уд/мин SpO2, %
I группа II группа I группа II группа I группа II группа
До лечения 85,70 ± 1,01 87,50 ± 1,04 80,7 ± 0,5 81,3 ± 0,6 99,5 ± 0,1 99,3 ± 0,1
1-е сутки 82,41 ± 0,96 83,30 ± 1,39 112,2 ± 1,5 98,9 ± 0,8 97,1 ± 0,3 98,4 ± 0,2
3-и сутки 83,6 ± 1,2 86,80 ± 1,15 94,3 ± 1,1 90,5 ± 0,6 98,9 ± 0,2 99,1 ± 0,1
7-е сутки 84,9 ± 0,9 88,10 ± 1,23 87,4 ± 0,9 85,7 ± 0,5 99,3 ± 0,1 99,7 ± 0,2
Результаты и обсуждение
Пациенты сравниваемых групп не отличались по возрасту, массе тела и времени хирургического вмешательства. Указаны средние значения по выборке и стандартное отклонение (табл. 1).
Уровень болевого синдрома до проведения хирургического лечения между группами достоверно не отличался и составил 0,08 ± 0,06 см в первой группе и 0,06 ± 0,04 см — во второй (р > 0,05) (табл. 2). В 1-е сутки после операции средние показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ были достоверно выше в I группе — 3,9 ± 0,2 см, в то время как во II — 2,1 ± 0,3 см (р < 0,001). На 3-и сутки показатели также достоверно отличались — 2,8 ± 0,2 см в I группе и 1,8 ± 0,1 см во II группе при р < 0,001. Через 7 суток после операции уровень интенсивности боли был близок к минимальному в обеих группах — 1,5 ± 0,2 и 0,9 ± 0,2 см соответственно, но оставался несколько выше в I группе (р < 0,05).
Показатели гемодинамики достоверно не отличались между группами до проведения оперативного вмешательства. В I группе сАД составило 85,70 ± 1,01 мм рт.ст. (р > 0,05), во II группе — 87,50 ± 1,04 мм рт.ст. (р > 0,05). В первые сутки после хирургического лечения наблюдалось снижение сАД без достоверных различий между группами — 82,41 ± 0,96 и 83,30 ± 1,39 мм рт.ст. соответственно (р > 0,05). В последующий период наблюдения показатели сАД также достоверно не отличались между группами (р > 0,05) (табл. 3).
ЧСС изменялась следующим образом: до начала лечения показатели между двумя группами достоверно не отличались и составили 80,7 ± 0,5 уд/мин в I группе и 81,3 ± 0,6 уд/мин во II группе (р > 0,05). В первые сутки отмечен рост средних значений ЧСС. Наиболее выраженная тахикардия наблюдалась у пациентов I группы — 112,2 ± 1,5 уд/мин в сравнении с пациентами II группы — 98,9 ± 0,8 уд/мин (р < 0,001). На 3-и сутки также наблюдалась достоверная разница между показателями в группах — 94,3 ± 1,1 и 90,5 ± 0,6 уд/мин соответственно (р < 0,001). К 7-м суткам средние величины ЧСС составили 87,4 ± 0,9 уд/мин в I группе и 85,7 ± 0,5 уд/мин во II группе (р > 0,05).
Средние значения сатурации за время наблюдения колебались в пределах нормальных величин. До проведения хирургического вмешательства показатели достоверно не отличались и составили 99,5 ± 0,1 % в I группе и 99,3 ± 0,1 % во II группе (p > 0,05). В 1-е сутки отмечены достоверные различия между группами — 97,1 ± 0,3 и 98,4 ± 0,2 % соответственно (p < 0,001). На 3-и и 7-е сутки достоверных различий между показателями у пациентов двух групп не выявлено: в I группе средние значения составили 98,9 ± 0,2 % на 3-и сутки и 99,3 ± 0,1 % — на 7-е, а во II группе — 99,1 ± 0,1 и 99,7 ± 0,2 % соответственно (p > 0,05).
Не отмечено ни одного случая инфекционных осложнений и неврологического дефицита, связанных с использованием эпидурального катетера.
В нашем исследовании был проведен сравнительный анализ результатов продленной ЭА и внутримышечного введения промедола у больных после хирургического лечения сколиоти-ческой деформации позвоночника. Следует отметить, что в обеих группах больных отмечалась одинаковая тенденция изменения всех исследуемых показателей в 1-е послеоперационные сутки с их постепенной стабилизацией к 7-м суткам. Анализируя полученные данные, мы выявили следующие закономерности. Более выраженные болевые ощущения, оцениваемые по ВАШ, были у пациентов I группы в сравнении с таковыми во II группе на протяжении всего срока наблюдения, что свидетельствует о лучшем субъективном восприятии больными методики эпидурального обезболивания. Уровень сАД между исследуемыми группами достоверно не отличался. ЧСС в I группе была выше по сравнению с показателями во II группе, наибольшая разница наблюдалась в первые сутки после хирургического вмешательства. Описанные закономерности свидетельствуют о более высокой эффективности эпидурально-го обезболивания.
Выводы
1. В обеих группах наиболее значительные изменения гемодинамических показателей наблюдались в первые послеоперационные сутки с последующей стабилизацией к 3-м послеоперационным суткам. Продленная ЭА способствовала
ÏMTaHHfl AèTflHoï xipypriï, iHTeHCMBHoï Tepaniï i peaHiMauiï y npaKTèui neAiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
более раннему восстановлению показателей гемодинамики.
2. Продленная ЭА обеспечивает высокое качество антиноцицептивной защиты после хирургических вмешательств по поводу коррекции ско-лиотической деформации позвоночника.
3. Продленная эпидуральная анестезия может быть использована в качестве альтернативного метода обезболивания пациентов с деформацией позвоночника в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Абрамов А.Д. Сбалансированная спинально-эпидураль-ная анестезия в детской ортопедии/А.Д. Абрамов, А.У. Лек-манов, В.В. Попов, А.Л. Кантер // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 1. — С. 17-20.
2. Кобеляцкий Ю.Ю. Современные аспекты послеоперационного обезболивания в травматологии и ортопедии // Здоров'я УкраГни. — 2008. — № 8. — С. 29-30.
3. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. — Новосибирск: Сибирское университетское издательство, 2002. — 24 с.
4. Овечкин А.М. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы/А.М. Овечкин, С.В. Свиридов // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 6. — С. 20-31.
5. Borgeat A., Blumenthal S. Postoperative pain management following scoliosis surgery // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2008. — Vol. 21, № 3. — P. 313-6.
6. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain // British Journal of Anaesthesia. — 2008. — Vol. 101, № 1. — 17-24.
7. Kehlet H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / Kehlet H., Holte K. // Br. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 87. — P. 62-72.
8. Moraca R. The Role of Epidural Anesthesia and Analgesia in Surgical Practice / Robert J. Moraca, David G. Sheldon, Richard C. Thirlby//Ann. Surg. — 2003 — Vol. 238(5). — P. 663-673.
Получено 11.03.13 □
Георг1янц М.А.
Хармвська мелична акалем1я п!слядипломноI осв!ти Волошин М.1.
ДУ «1нститут патологи хребта I суглобв 1м. проф. М.1. Ситен-ка НАМН Украни», м. Харк1в
ПОР1ВНЯЛЬНА ОЦШКА Р13НИХ МЕТОД1В ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПАЦвНПВ ПЮЛЯ Х|РУРПЧНО1' КОРЕКЦМ СКОЛЮТИЧНО1' деформаци хребта
Резюме. Проведено порiвняльне дослщження етду-рально1 анальгези i знеболення отатами тсля оперативных втручань iз приводу сколютично! деформаци хребта в дней. Пащенти були розподшеш на 2 групи. У першш тсляоперацшне знеболення здшснювалось за допомогою внутртньом'язових ш'екцш промедолу, у другш була ви-користана епщуральна анальгез1я з постшним введенням ротвакашу. Авторами вивчено вплив цих методiв на ге-модинамжу, проведено анатз суб'ективного сприйняття болю пащентами.
Ключовi слова: епщуральна анальгез1я, сколютична де-формац1я, хгрурпчне л^вання.
Georgiyants M.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Voloshin M.I.
State Institution «Institute of Spine and Joint Pathology named after M.I. Sitenko of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
COMPARATIVE ANALYSIS OF DIFFERENT TYPES OF ANALGESIA IN PATIENTS AFTER SURGICAL CORRECTION OF SCOLIOTIC SPINAL DEFORMITY
Summary. A comparative study of epidural analgesia and anesthesia using opiates after surgical interventions for spinal scoliosis in children has beem carried out. Patients were divided into 2 groups. In the first one postoperative analgesia was carried out by intramuscular injection of promedol, in second one epidural analgesia was used with the constant introduction of ropivacaine. The authors studied the effect of these techniques on hemodynamics, the analysis of the subjective perception of pain by patients.
Key words: epidural analgesia, scoliosis, surgical treatment.
