CC BY
46
2003. - № 6. - C. 401 - 408.
7. Dewey F.E., Freeman J.V., Engel G. et al. Novel predictor of prognosis from exercise stress testing: heart rate variability response to the exercise treadmill // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 153. - P. 281 - 288.
8. Goda A., Koike A., Iwamoto M., Nagayama O. et al. // Int. Heart J. - 2009. - Vol. 50. - P. 59 - 71.
9. Jouven X., Empana J., Schwartz P.J, Desnos M. et al. Heart rate profile during exercise as a predictor of sudden death // N. Engl. J. Med. - 2005. Vol. - 352. - P. 1951 - 1958.
10. Thayer J., Yamamoto S., Brosschot J.F.The relationship of autonomic imbalance, heart rate variability and cardiovascular disease risk factors // Int. J. Cardiol. -2010. - Vol. 141. - P. 122 - 131.
УДК 616.72-002-03113-002.77-053.2: [615.373+615.275.2+615.277.3]
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОТРЕКСАТА И ИНФЛИКСИМАБА В СОЧЕТАНИИ С МЕТОТРЕКСАТОМ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ C ПОЛИАРТИКУЛЯРНОЙ ФОРМОЙ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
Владимир Алексеевич Кельцев *, Людмила Ивановна Гребенкина,
Светлана Александровна Пыркова, Екатерина Николаевна Тепикина,
Наталья Сергеевна Пряничникова
Самарский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Оценка эффективности лечения инфликсимабом в сочетании с метотрексатом по сравнению с метотрексатом у детей, больных полиартикулярными формами ювенильного идиопатического артрита
Методы. Применялись современные методы иммунологического контроля, в т.ч. определение поверхностных лимфоцитарных маркеров CD и уровня основных цитокинов. Индивидуальная эффективность терапии у детей оценивалась по критериям ACR-pedi (снижение на 30%, 50% и 70%,). Ифликсимаб в сочетании с метотрексатом обладал выраженным противовоспалительным эффектом. При лечении только метотрексатом эффективность лечения ювенильного идиопатического артрита была значительно ниже и не всегда эффективной.
Результаты. Через 46 недель на фоне лечения инфликсимабом+метотрексатом у 81,2% больных наступала клиническая ремиссия: снижались лабораторные показатели активности заболевания, полностью восстанавливалась функция в суставах и повышалось качество жизни, в то время как при монотерапии метотрексатом ремиссия достигалась лишь в 16% случаев.
Выводы. Полученные данные позволяют констатировать целесообразность назначения инфликсимаба детям на ранних стадиях ювенильного идиопатического артрита в случае неэффективности метотрексата в течение 1— 3 месяцев лечения.
Ключевые слова: дети, ювенильный идиопатический артрит, лечение, инфликсимаб, метотрексат.
COMPARATIVE EVALUATION OF METHOTREXATE AND INFLIXIMAB IN COMBINATION WITH METHOTREXATE USED IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH A POLYARTICULAR FORM OF JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS. V.A. Kel’cev, L.I. Grebenkina, S.A. Pyrkova, E.N. Tepikina, N.S. Pryanichnikova. Samara State Medical University. Aim. To evaluate the effectiveness of treatment of children with polyarticular forms of juvenile idiopathic arthritis with infliximab in combination with methotrexate compared to methotrexate alone. Methods. Used were modern methods of immunologic monitoring, including determination of lymphocyte surface CD markers and level of the main cytokines. Individual efficacy of therapy in children was evaluated according to ACR-pedi criteria (a reduction by 30%, 50% and 70%). Infliximab in combination with methotrexate had a pronounced anti-inflammatory effect. In the case of administration methotrexate alone the efficacy of treatment of the juvenile idiopathic arthritis was either significantly lower or the treatment was not effective at all. Results. After 46 weeks of treatment with infliximab+methotrexate in 81.2% of the patients clinical remission was achieved: the laboratory indicators of disease activity decreased, joint functions were completely restored and the quality of life improved, whereas during monotherapy with methotrexate remission was achieved in only 16% of cases. Conclusions. The obtained data make it possible to state the advisability of administering infliximab to children in the early stages of juvenile idiopathic arthritis in the event of non-effectiveness of methotrexate therapy during 1 - 3 months of treatment. Key words: children, juvenile idiopathic arthritis, treatment, infliximab, methotrexate.
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) является наиболее частым ревматическим заболеванием у детей и характеризуется поражением преимущественно суставов с формированием полиорганной недостаточности [4]. В основе возникновения и прогрессирования ЮИА лежат вза-
Адрес для переписки: [email protected]
имосвязанные иммунопатологические и воспалительные процессы, которые проявляются определенной клинической картиной, снижением качества жизни и нередко инвалидизацией пациента [1]. Особая роль в иммунопатогенезе хронических заболеваний человека принадлежит фактору некроза опухоли ФНО-а [2]. Этот цитокин содействует развитию хронического воспаления,
деструкции хрящевой и костной ткани, потере костной массы.
Одним из первых специфических ингибиторов ФНО-а, разрешенных к применению в клинической практике, стал генно-инженерный биологический препарат (ГИБП) инфликсимаб, представляющий собой химерные антитела, состоящие из вариабельной области мышиных высокоаффинных нейтрализующих моноклональных антител к ФНО-а, соединенных с фрагментом IgG человека. Внутривенно введенный инфликсимаб связывает как циркулирующие, так и связанные молекулы ФНО-а, тем самым блокируя его эффекты. По данным клинических испытаний у взрослых с ревматоидным артритом и результатам немногочисленных исследований у детей с ювенильным идиопатическим артритом, инфликсимаб оказывает быстрый и выраженный терапевтический эффект, а также тормозит прогрессирование деструкции суставов [3, 5, 6, 7].
Целью настоящего исследования являлась сравнительная оценка эффективности инфликсимаба в комбинации с метотрексатом по сравнению с терапевтической эффективностью только метотрексата у пациентов с полиартикулярным вариантом ЮИА.
Было обследовано 69 пациентов с поли-артикулярным вариантом ЮИА в возрасте от 8 до 17 лет (девочек было 51, мальчиков — 18). Диагноз ЮИА устанавливался на основании классификационных критериев Американской коллегии ревматологов [4]. Контрольную группу составляли 30 здоровых детей, находившихся в отделении на обследовании по поводу синдрома вегетативной дисфункции, у которых этот диагноз не подтвердился, и они были выписаны домой.
Монотерапия метотрексатом проводилась 41 пациенту с полиартикулярным вариантом ЮИА, 28 детей получали ин-фликсимаб в комбинации с метотрексатом. Инфликсимаб дополнительно назначали при неэффективности лечения метотрексатом в дозе 15 — 25 мг/м2 в неделю внутримышечно в течение 3 месяцев и более, а также других иммунодепрессантов, при прогрессировании суставного синдрома, высоких лабораторных показателях активности болезни, нарастании функциональной недостаточности суставов, необходимости эффективного терапевтического воздействия для предотвращения инвалидизации пациентов. Дополнительными критериями 788
включения в исследование были нормальный сывороточный уровень мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, отсутствие значимых очагов острой и хронической инфекции. При наличии инфекции проводилось соответствующее лечение. Всех больных перед назначением инфликсимаба тщательно обследовали на наличие туберкулеза с использованием туберкулинового теста (реакция Манту) и рентгенографии органов грудной клетки
Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций выполняли путем иммунофлюо-ресцентного анализа с применением моноклональных антител к поверхностным антигенам (CD). С помощью данного метода можно одномоментно определять две и более поверхностных молекул на каждой из исследуемых клеток, что позволяет получить информацию о субклассе лимфоцитов, стадии их дифференцировки и активации.
Мононуклеарные клетки выделяли из гепаринизированной крови (25 ЕД/мл) с помощью центрифугирования в градиенте плотности Фиколл-верографина (S=1,077 г/см3) по стандартной методике (Фримель, 1987 г.). Для определения фенотипа использовали моноклональные антитела к CD-антигенам лимфоцитов человека и меченные FITC Fab- фрагменты антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр» (Россия). Выявляли Т-хелперы/индукторы (CD4+), Т-цитотоксические/ супрессорные клетки (CD8+), натуральные киллеры (CD16+), зрелые В-лимфоциты (CD19+) и лимфоциты, экспрессирующие специализированный рецептор сигналов к индукции апоптоза — Fas-антиген (CD95+). Результаты учитывали с помощью люминесцентного микроскопа, определяя процент светящихся клеток из 200 подсчитанных.
Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета использовали количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови. Исследование основных классов иммуноглобулинов (А, G, M) осуществляли путем простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (Manchini G. et al., 1965) в модификации Фехея (Fehey et al.,1965) с использованием моноспецифи-ческих антисывороток против иммуноглобулинов человека. Цитокины (IL-ip, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, ФНО-а) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-
наборов для in vitro диагностики (ТОО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) по прилагаемым инструкциям, результаты выражали в пг/мл.
Индивидуальную эффективность терапии у детей оценивали по критериям ACR-pedi (снижение активности болезни на 30%, 50% и 70% по визуально-аналоговой шкале ВАШ врачом а также пациентом и/или родителями, индекса качества жизни по опроснику оценки здоровья детей CHAQ, числа суставов с активным артритом и с нарушением функции и СОЭ). Продолжительность сравнительного клинического испытания составляла 12 месяцев, так как большинство исследуемых препаратов начинают оказывать базисное действие в период от 6 недель до 6 месяцев. Кроме того, достоверно оценить динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно только в течение года. В соответствии с критериями Штейнброккера выделяли функциональные классы (ФК) ЮИА.
Инфликсимаб назначали с разрешения этического комитета Самарского областного клинического кардиологического диспансера и при наличии информированного согласия родителей пациента и ребенка в возрасте старше 14 лет.
Эффект терапии инфликсимабом оценивали через 1, 6, 14, 30 и 46 недель лечения. Основным критерием эффективности лечения считали достижение как минимум 50%-го улучшения по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АСR-реdi). Под 50%-м улучшением понималось как минимум 50% улучшение по сравнению с исходным значением не менее
3 из 6 представленных выше показателей при возможном наличии ухудшения на 30% не более чем 1 из 6 показателей. Эффект оценивался как отличный в случае достижения 70%-го улучшения, как хороший — 50%-го и как удовлетворительный — 30%-го.
Статистическую обработку результатов исследования производили с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Достоверность различий количественных показателей между двумя независимыми группами оценивали по критерию Манна— Уитни, между двумя зависимыми группами — по Уилкоксону. Для выявления зависимости между изучаемыми признаками применялся корреляционный анализ с использованием непараметрического коэф-
фициента корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
В качестве терапии 41 пациенту (мальчиков — 8, девочек — 33) с полиартикулярным вариантом ЮИА был назначен метотрексат (1-я группа) и 28 (мальчиков — 10, девочек — 18) — метотрексат с инфликсимабом (2-я группа). До назначения инфликсимаба больных 2-й группы лечили метотрексатом в дозе 15 — 25 мг/м2 в неделю внутримышечно в течение 3 месяцев и более без эффекта. Пациентов с базисной терапией глюкокор-тикоидами в исследование не включали. Инфликсимаб назначали на фоне лечения метотрексатом, дозы которого оставались неизменными как минимум в течение
4 недель и вводили его внутривенно через инфузомат в условиях ревматологического отделения по следующей схеме: инфузии на 1-й, 2-й, 6-й неделе и далее через каждые 8 недель в дозе 3 мг/кг массы тела больного.
У всех больных полиартикулярным вариантом ЮИА выраженный противовоспалительный эффект наблюдался после первой инфузии инфликсимаба независимо от длительности болезни. После первого введения инфликсимаба число суставов с активным артритом сократилось на 36%, после третьей (6 недель терапии) активный суставной синдром сохранялся лишь у 32% больных. Через 30 недель от начала лечения блокатором ФНО-а активный процесс в суставах был выявлен лишь у 11% детей с ЮИА. Динамика улучшения функциональной способности суставов при лечении больных метотрексатом и метотрексатом с инфликсимабом была различной. У детей, леченных метотрексатом, значительное уменьшение числа суставов с нарушением функции наблюдалось с 14-й недели терапии (р < 0,01), тогда как на фоне комбинированной терапии (метотрексат+инфликсимаб) восстановление функции в суставах было зафиксировано уже после первого введения блокатора ФНО-а (р < 0,001). Через 14 недель терапии у 50,0% больных, получавших инфликсимаб с метотрексатом, суставов с ограничением функции не было. Среди получавших базисную терапию метотрексатом функциональная способность восстановилась у 30,0% больных к 30-й неделе лечения. До начала терапии статистически значимого различия между группами больных ЮИА по числу суставов с нарушением функции не отмечалось.
У больных, леченных метотрексатом в
Таблица 1
Показатели иммунного и цитокинового статуса у детей и подростков, больных ЮИА
Показатели Контроль (п=30) До лечения (п=69) Лечение метотрексатом (п=41) Лечение метотрексатом с инфликсимабом (п=28)
через 6 месяцев через 1 год через 6 месяцев через 1 год
Мальчики/ девочки 9/21 18/51 8/33 8/33 10/18 10/18
CD4+% 35,1±1,1 49,4±1,2* 40,4 ±1,3** 39,6±1,2** 36,1±1,4*** 35,6±1,5***
CD8+% 22,5±0,5 23,6±0,4 22,9±2,1 23,4±2,4 22,6±0,4 22,7±0,3
CD4+/CD8+ 1,7±0,5 2,3±0,6 1,7± 0,4 1,7±0,4 1,5±0,3 1,5±0,4
CD16+% 1,4±0,2 14,6±1,1* 13,5±0,5 13,9±0,4 12,1±0,3*** 11,7±0,4***
CD95+% 27,5±1,5 49,6±1,6* 37,6±1,5** 36,1±1,6** 31,3±1,9*** 30,6±2,1***
№ г/л 9,8±1,2 13,5±0,2* 12,5±0,8 12,4±0,9 10,1±1,1*** 10,0±1,2**
IgM, г/л 0,94±0,07 2,4± 0,5* 1,8 ±0,7 1,4±0,6 1,2±1,2*** 0,9±0,7***
ПЛр, пг/мл 46,8±3,7 106,5±3,6* 85,5 ±2,3** 71,6±2,6** 59,4±3,1** 58,6±5,2***
ГЬ4, пг/мл 45,5±3,1 52,3±1,5* 47,8±1,8** 48,9±1,9 ** 45,3±2,1*** 44,4±2,2***
ЛД пг/мл 7,5±1,1 12,3±1,3* 11,6±1,2 11,3±1,3 14,3±1,4*** 14,6±1,6***
ФНО-а, пг/мл 43,2±1,1 99,6±2,8* 78,4±2,1** 73,1±2,6** 27,1±1,4*** 26,9±1,8***
ПД пг/мл 19,8±1,2 42,1±2,8* 35,4±1,3** 27,6±1,4** 19,9±1,6*** 19,7±2,1***
ПЛ0, пг/мл 9,8±1,2 26,6±2,8* 20,4 ± 1,5** 16,6±1,6** 12,1±1,5*** 11,6±2,2***
Примечание: * р < 0,05 по сравнению с контролем; ** р <0,05 при лечении пациентов метотрексатом по сравнению с показателями до лечения; *** р <0,05 при лечении пациентов метотрексатом+инфликсимабом по сравнению с показателями при лечении метотрексатом;
сочетании с инфликсимабом, уже после первого введения инфликсимаба уменьшилось число суставов с ограничением функции (р < 0,01), однако на фоне базисной терапии только метотрексатом восстановление движений в суставах происходило медленнее. К 14-й неделе введения метотрексата ограничение функции в суставах сохранялось у 68% больных. Различная скорость восстановления функциональной способности у пациентов с разной длительностью болезни привела к появлению через 6 недель терапии статистически значимого различия между группами по числу суставов с ограничением функции (р < 0,05).
Анализ иммунологических показателей у больных ЮИА до начала лечения выявил существенное повышение в сыворотке крови СБ4+ Т-лимфоцитов-хелперов, высокий уровень СБ16+, СБ95+, ДО, ^М (табл.1). Уровень интерлейкинов ^-1р,1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10, ФНО-а значимо превышал показатели здоровых детей. Через 6 месяцев после лечения больных метотрексатом показатели клеточного и гуморального иммунитета были достоверно ниже, чем до начала лечения, однако существенно превышали зна-790
чения контрольной группы. Через год от начала лечения отчетливой положительной динамики изучаемых иммунологических параметров не выявлено. При комбинированной терапии метотрексатом с инфлик-симабом наблюдалась стабилизация клеточного иммунитета; к шестому месяцу лечения уровень иммуноглобулинов приблизился к показателям здоровых детей, а противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8) уже был в пределах нормы. Содержание ФНО-а к шестому месяцу лечения инфликсимабом в сочетании с метотрексатом было почти в 2 раза меньше, чем у детей контрольной группы, аналогичные результаты зарегистрированы и через год от начала лечения. Что касается содержания ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови через 6 месяцев от начала лечения, то оно было достоверно ниже (р<0,001), чем у больных до начала лечения; аналогичные показатели выявлены и через год от начала лечения. Уровень цитокинов у больных ЮИА на фоне лечения инфликсимабом с метотрексатом через 6 месяцев и год лечения по сравнению с показателями здоровых детей был достоверно выше (р<0,001). Таким об-
разом, комбинированная терапия инфлик-симабом с метотрексатом показала лучший результат по сравнению с лечением только метотрексатом. Однако, несмотря на хорошие клинические результаты, уровень про-воспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-10 в крови оставался на высоком уровне, что является одним из факторов нестабильности иммунологического статуса больных ЮИА и предикторов обострения.
При лечении больных ЮИА метотрексатом удовлетворительные результаты (по критериям АCR-pedi) был получен у 72% детей через 6 месяцев после начала терапии и у 57,6% через год, хорошие — соответственно у 16,8% и 26,4%, отличные — у 11,2% и 16%. Удовлетворительный эффект на фоне лечения инфликсимабом с метотрексатом был отмечен у 18,8% больных через 6 месяцев от начала лечения, через год данный показатель не изменился, хороший — соответственно у 34,2% и 23,5%, отличный — у 47% и 57,7%
Инфликсимаб существенно расширил возможности лечения пациентов с тяжелым ЮИА. Благоприятные сдвиги под его воздействием проявлялись в быстрой и выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспалительного процесса (число воспаленных и болезненных суставов, СОЭ и др.) у большинства больных. Отчетливое улучшение часто регистрировалось уже после первой инфузии. При анализе терапевтической эффективности инфликсимаба при ЮИА у 86% пациентов, закончивших 12-месячный курс лечения, отмечен положительный эффект, на фоне инфликсимаба с метотрексатом у 18,8% больных получен удовлетворительный эффект. У 57,7% больных ЮИА зарегистрирована клиническая ремиссия. Такой результат заслуживает весьма высокой оценки, поскольку ранее данные больные длительно и активно лечились без существенного положительного эффекта. Совпадение оценки эффективности базисной терапии по клинико-лабораторным и иммунологическим показателям наблюдалось в 83% случаев, что позволяет констатировать возможность использования иммунологических показателей для определения эффективности базисной терапии по ее воздействию на ключевые патогенетические механизмы развития ЮИА у детей.
У детей, больных полиартикулярным
вариантом ЮИА, инфликсимаб в сочетании с метотрексатом обладал выраженным противовоспалительным эффектом. При лечении только метотрексатом эффективность терапии была значительно ниже и не всегда эффективной. Скорость нарастания эффекта и его выраженность достоверно различались у детей в зависимости от использования в терапии либо инфликсимаба с метотрексатом, либо метотрексата. У подавляющего большинства пациентов при лечении инфликсимабом в сочетании с метотрексатом достоверное снижение клинических, лабораторных и иммунологических показателей активности болезни наблюдалось уже через неделю терапии, тогда как на фоне только метотрексата — через 30 недель лечения. Инфликсимаб в сочетании с метотрексатом индуцировал стойкую клинико-лабораторную ремиссию (по критериям АCR-pedi) у 81,2% больных в среднем через 30 недель лечения, в то время как терапия метотрексатом — лишь у 16% детей через 12 месяцев от начала терапии. Комбинация инфликсимаба с метотрексатом не только имела высокую терапевтическую эффективность, но и хорошо переносилась больными.
Таким образом, быстрое снижение клинических, лабораторных, иммунологических показателей активности болезни, полное восстановление функции суставов у подавляющего большинства больных, стойкий эффект препарата свидетельствуют о целесообразности его назначения детям на ранних стадиях ЮИА в случае неэффективности метотрексата в течение 1 — 3 месяцев лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. — М.: Веди, 2007.— С. 223.
2. Кельцев В.А Ювенильный идиопатический артрит.— Самара: Содружество, 2005.— 214 с.
3. Кельцев В.А. Клиническая артрология (руководство для врачей).— Самара: Содружество, 2008.— 616 с.
4. CassidyJ., Petty R. eds. Textbook of paediatric rheumatology, 2nd end. — New York: Churchill Livigstone, 2002.— Р. 231— 256.
5. Hashkes P.J., Laxer R.M. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis // JAMA.— 2005.— Vol. 294.— P. 1671— 1684.
6. Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis // Lancet. — 2007.— Vol. 369.— P. 767— 778.
7. Schett G. Review: Immune cells and mediators of inflammatory arthritis // Autoimmunity. — 2008.— Vol. 41. — P. 224— 229.
