Сравнительная оценка эффективности диагностики и хирургического лечения больных портальной гипертензией

Якупов Аскар Файрузович; Сангаджиев Савр Борисович; Мустафин Раис Робертович; Анисимов Андрей Юрьевич

РИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сравнительная оценка эффективности диагностики и хирургического лечения вольных портальной гипертензией

АскАр ФАйрузович Якупов, канд. мед. наук, врач-хирург отделения хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, тел. 8-927-037-28-82, e-mail: [email protected]

савр Борисович сангаджиев, канд. мед. наук, врач-хирург отделения хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, тел. 8-927-404-40-30, e-mail: [email protected]

раис роБЕртович МустАФин, канд. мед. наук, зав. приемным отделением ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, ассистент кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Миниздрава России, тел. 8-927-240-93-02, e-mail: [email protected] Андрей Юрьевич АнисиМов, докт. мед. наук, профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист-хирург Министерства здравоохранения Республики Татарстан, зам. главного врача по медицинской части ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, e-mail: [email protected]

Реферат. Проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные данные, характер, тяжесть осложнений и исходы заболеваний в трех группах пациентов. 1 -я группа — 22 человека с внутрипеченочной и внепече-ночной портальной гипертензией (ВПГ), у которых в плановом порядке в связи с высоким риском возникновения пищеводно-желудочного кровотечения были выполнены шунтирующие операции в различных модификациях. 2-я группа — 15 пациентов с циррозом печени (ЦП) и внутрипеченочной ПГ, у которых в плановом порядке было выполнено прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора. 3-я группа — 28 больных ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено по экстренным показаниям в связи с развившимся пищеводно-желудочным кровотечением. Общее количество осложнений у больных 1-й группы составило 27,3%, у больных 2-й группы — 33,3%, у больных 3-й группы — 57,1%. Послеоперационная летальность у больных 1-й группы составила 4,5%, у больных 2-й группы летальности не было, у больных 3-й группы — 35,7%.

Ключевые слова: портальная гипертензия, пищеводно-желудочное кровотечение.

COMPARATiVE EVALUATiON OF DiAGNOSiS AND SURGiCAL TREATMENT OF PORTAL HYPERTENSiON

AsKAR F.YAKUPOV, the candidate of medical sciences, the doctor the surgeon of office of surgery of GAUZ «Interregional Clinic Diagnostic Center» of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, 8-927-0372882, [email protected]

savR B. sANCADzHiYEv, the candidate of medical sciences, the doctor the surgeon of office of surgery of GAUZ «Interregional Clinic Diagnostic Center» of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, 8-927-4044030, [email protected];

RAiS R. MUSTAFiN, the candidate of medical sciences, the manager of a reception of GAUZ «City Clinical Hospital № 7» of Kazan, the assistant to chair of fast medical care of GBOU DPO «Kazan State Medical Academy» of Ministry of Health of the Russian Federation, 8-927-2409302, [email protected]

ANDREY Y. ANiSiMOV, the doctor of medical sciences, the professor, the chief non-staff specialist the surgeon of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, the deputy chief physician by medical part of GAUZ “City Clinical Hospital № 7" of Kazan, the professor of chair of an emergency medical service of GBOU DPO “Kazan State Medical Academy" of Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan, [email protected]

Abstract. Analyzed clinical, laboratory and instrumental data , the nature , severity and outcome of disease complications in three groups of patients. I group — 22 people with intrahepatic and extrahepatic portal hypertension (HSV), who routinely due to the high risk of bleeding esophageal- gastric bypass operations were performed in different versions. Group II — 15 patients CPU and intrahepatic GHG who routinely been performed by suturing VRVPZH MD Patsiora. Group III — 28 patients with cirrhosis and intrahepatic GHGs that have stitching on VRVPZH MD Patsiora was performed by emergency indications in connection with the high-spirited esophageal-gastric bleeding. the total number of complications in patients of group 1 was 27,3% in patients in group 2 — 33,3%, in patients with the third group — 57,1%. Postoperative mortality in patients of group 1 was 4,5 % in patients in group 2 had no mortality , in patients with the third group — 35,7%.

Key words: portal hypertension, esophageal-gastric bleeding.

Введение. Уровень передовых высоких медицинских технологий сегодня позволяет пересмотреть целый ряд концептуальных аспектов традиционной хирургии портальной гипертензии (ПГ) и преодолеть серьезный барьер, сложившийся между прогрессивным увеличением числа больных, погибающих от кровотечений из вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), с одной стороны, и доминированием негативного отношения к хирургическому лечению больных ПГ — с другой [2, 6].

Как известно в 70% случаев причиной развития внутрипеченочной ПГ у взрослых является цирроз печени (ЦП), как конечная стадия многих хронических диффузных ее заболеваний [7, 10,11, 14].

По современным представлениям, этиологическим моментом ЦП выступают вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, вирус герпеса, цитомегаловирус, аденовирус, вирус иммунодефицита человека и др. [13]. Высокий удельный вес занимают социально значимые заболевания — алкоголизм, наркомания, психические расстройства с суицидальной направленностью [12].

В Республике Татарстан с числом населения

3 млн 779,3 тыс. первичная заболеваемость ЦП на 1 000 среднегодового постоянного населения в 1999 г составила 24,5, а в 2006 г. — уже 30,3 [3].

За период с 1999 по 2006 г. в республике отмечен устойчивый рост заболеваемости ЦП в абсолютных цифрах с 3190 до 5665 (или на 43,7%).

Анализ многолетней динамики (с 1993 по 2006 г.) коэффициента смертности от ЦП вирусной этиологии показал, что среди жителей Республики Татарстан он колебался от 12,18 в 1999 г. до 18,9 в 1995 г., составив в среднем 15,4 на 100 тыс. населения.

Оценка тенденции коэффициента смертности по темпу среднего прироста за анализируемый период при вирусном ЦП показала, что имеет место стабилизация этого показателя (+0,3%) с ежегодным увеличением в среднем на процент.

При ЦП алкогольной этиологии коэффициент смертности колебался от 0,98 в 1997 г. до 6,83 в 2005 г., составив в среднем 3,60 на 100 тыс. населения.

Оценка тенденции коэффициента смертности по темпу среднего прироста за анализируемый период при алкогольном ЦП показала, что она имеет выраженный характер роста (+6,14%) с ежегодным увеличением в среднем на 12,47%.

Оценка тенденции показателя смертности в различных возрастных группах показала ее выраженный рост у всех пациентов с алкогольным ЦП (от +5,2% в группе от 30 до 39 лет, до +11,14% в группе старше 70 лет).

У пациентов с вирусным ЦП в целом по группе отмечена умеренная тенденция к росту показателя смертности (от +1,5% в группе от 60 до 69 лет до + 10,58% в группе от 20 до 29 лет). Однако в наиболее трудоспособных возрастных группах имеет место выраженная тенденция к росту показателя смертности (от +7,2% в группе от 30 до 39 лет и +10,58% в группе от 20 до 29 лет).

Все это свидетельствует о том, что в ближайшей перспективе, при имеющемся уровне оказания медицинской помощи, республику ожидает неблагополучная эпидемиологическая ситуация с выраженной тенденцией к росту смертности от ЦП в наиболее трудоспособных возрастных группах населения.

Несмотря на то что на рубеже 80—90-х гг. ХХ столетия сформировались основные направления хирургической тактики в лечении пациентов с ПГ, вопросы, когда, какая операция, в каких сочетаниях в данном конкретном случае наиболее оптимальна, до сих пор остаются дискутабельными [1, 4, 9].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения, как нам представляется, во многом связана также с дефицитом информативных диагностических критериев для объективизации выбора способа оперативного лечения, сроков его выполнения и объема вмешательства [5].

Не случайно в последнее время мы являемся свидетелями пристального интереса к данной проблеме со стороны исследователей и практикующих врачей. Об этом говорят публикации на страницах журнала «Анналы хирургической гепатологии», материалы XII Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005), I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008). В решениях этих форумов проблема выбора оптимальных режимов диагностики и хирургического лечения больных ПГ отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях. Решение этой проблемы составляет актуальную задачу клинической хирургии.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с различными вариантами синдрома портальной гипертензии на основании внедрения в клиническую практику новых диагностических технологий и дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения.

Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения больных ПГ за период с 2006 по 2012 г. Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты общеклиническому, лабораторному и инструментальному обследованию.

У 57 (87,7% наблюдений) человек был установлен диагноз цирроза печени (ЦП). У 8 (12,3% наблюдений) пациентов имела место внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ). В плановом порядке было прооперировано 37 больных с высоким риском угрозы кровотечения из ВРВПЖ. В том числе пациентов с ЦП — 29 (78,4% наблюдений), с ВПГ — 8 (21,6% наблюдений). Среди больных ЦП мужчин было 21 (72,4% наблюдений), женщин 8 (27,6% наблюдений). В возрасте от 15 до 39 лет было 11 (37,9% наблюдений), от 40 до 59 лет — 15 (51,7% наблюдений), от 60 и выше — 3 (10,3% наблюдений). Среди этиологических факторов ЦП у 10 (34,48% наблюдений) из 29 больных был выявлен вирусный гепатит В, у 12 (41,37% наблюдений) — вирусный гепатит С, у 5 (17,24% наблюдений) — ЦП алиментарной этиологии, у 2 (6,89% наблюдений) — ЦП неутонченной этиологии. У 17 (45,95% наблюдений) больных, оперированных в плановом порядке, в анамнезе имели место кровотечения из ВРВПЖ. Уровень билирубина в плазме крови у 18 (62,06% наблюдений) пациентов не превышал 25 ммоль/л, у 11 (37,93% наблюдений) он составил от 25 до 50 ммоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л у 20 (68,97% наблюдений), находилась в промежутке от 30 до 35 г/л у 9 (31,03% наблюдений) больных. Протромбиновый индекс у 18 (62,06% наблюдений) пациентов составил от 80 до 100%, у 11 (37,93% наблюдений) от 79 до 60%.

У 27 (93,10% наблюдений) пациентов была диагностирована гиперферментемия (по Reitman, Frankel) низкой степени, у 2 (6,89% наблюдений) — средней степени. У 6 (20,68% наблюдений) пациентов при объективном исследовании была обнаружена жидкость в брюшной полости. У всех этих больных асцит носил транзиторный характер и легко контролировался назначением диуретиков. У 5 (17,24% наблюдений) больных была выявлена латентная форма энцефалопатии.

По критериям Чайлда—Пью (1973) все больные ЦП были разделены на две прогностические группы. В класс А (компенсированный ЦП) вошли 16 (55,2% наблюдений), в класс В (субкомпенсированный ЦП)

13 (44,8% наблюдений) пациентов. Среди 8 больных ВПГ мужчин было 3 (37,5% наблюдений), женщин 5 (62,5% наблюдений). В возрасте от 15 до 30 лет было 6 (75% наблюдений) больных, от 40 до 59 лет — 2 (25% наблюдений). Среди этиологических факторов ВПГ у 1 (12,5% наблюдений) было травматическое повреждение воротной вены, у 4 (50% наблюдений) тромбоз основного ствола воротной вены и ее ветвей, у 3 (37,5% наблюдений) врожденная аномалия развития воротной вены и ее ветвей. У 24 (64,86% наблюдений) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 13 (35,13% наблюдений) — ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 24 больных с ВРВП у 19 (79,16% наблюдений) больных они локализовались в нижней трети пищевода, у 5 (20,83% наблюдений) — в нижней и средней его трети. У 9 (24,32% наблюдений) больных ПГ была обнаружена II, а у 28 (75,68% наблюдений) больных — III степень выраженности ВРВП по А.Г Шерцингеру (1986). Форму ЦП оценивали макроскопически во время операции и микроскопически (по результатам интраоперационной биопсии печени). Крупноузловая форма диагностирована у 7 (24,13% наблюдений), мелкоузловая — у 22 (75,86% наблюдений). При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 12 (32,43% наблюдений) больных размеры печени были увеличены, у 3 (8,10% наблюдений) — уменьшены, у 22 (59,45% наблюдений) не выходили за пределы возрастной нормы. У 7 (24,13% наблюдений) больных ЦП обнаружена деформация контуров печени. У 4 (13,79% наблюдений) больных ЦП выявлено обеднение сосудистого рисунка паренхимы печени с диффузным расположением в ней эхострук-тур различной плотности и размеров. У 35 (94,59% наблюдений) больных ПГ селезенка была увеличена в размерах.

В экстренном порядке по поводу пищеводножелудочного кровотечения было прооперировано 28 больных ЦП (43,08% наблюдений). У всех 28 (100% наблюдений) человек диагноз ЦП был установлен в анамнезе. У 7 (25% наблюдений) больных была кро-вопотеря легкой, у 7 (25% наблюдений) — средней и у

14 (50% наблюдений) — тяжелой степени тяжести по классификации А.И. Горбашко (1974). Концентрация билирубина в плазме крови у 3 (10,7% наблюдений) пациентов не превышал 25 ммоль/л, у 14 (50,0% наблюдений) он составил от 25 до 50 ммоль/л и у 11 (39,3% наблюдений) превысил 50 ммоль/л. Концентрация альбумина в плазме крови превышала 35 г/л у 3 (10,7% наблюдений), находилась в промежутке от 30 до 35 г/л у 7 (25,0% наблюдений) и была ниже 30 г/л у 18 (64,3% наблюдений) больных. Протромбиновый индекс у 7 (25,0% наблюдений) человек составил от 80 до 100%, у 14 (50,0% наблюдений) — от 79 до 60%,

у 7 (25,0% наблюдений) — менее 60%. У 18 (64,3% наблюдений) пациентов, оперированных в экстренном порядке, диагностирована средняя, а у 10 (35,7% наблюдений) — высокая степень активности ЦП. У всех 28 (100% наблюдений) пациентов при объективном исследовании имело место скопление жидкости в брюшной полости. У 14 (50,0% наблюдений) из них асцит носил транзиторный характер, у 14 (50,0% наблюдений) асцит был диуретикорезистентным. У 4 (14,3% наблюдений) больных была латентная форма печеночной энцефалопатии. У 10 (35,7% наблюдений) была I, у 10 (35,7% наблюдений) — II, у 4 (14,3% наблюдений) — III степень выраженности печеночной энцефалопатии. Класс А (компенсированный ЦП) был у

4 (14,3% наблюдений), класс В (субкомпенсированный ЦП) у 14 (50,0% наблюдений) и класс С (декомпенси-рованный ЦП) у 10 (35,7% наблюдений) пациентов. У 18 (64,3% наблюдений) больных во время ЭГДС были обнаружены ВРВП, у 10 (35,7% наблюдений) — ВРВП и кардиального отдела желудка. Из 18 больных с ВРВП у 15 (83,3% наблюдений) они локализовались в нижней трети пищевода, у 3 (16,7% наблюдений) — в нижней и средней его трети. У 7 (25,0% наблюдений) больных была обнаружена II, а у 21 (75,0% наблюдений) — III степень выраженности ВРВП по А.Г. Шерцингеру (1986). Источник кровотечения во время проведения экстренной ЭГДС был установлен у 14 (50,0% наблюдений) больных. У 11 (78,6% наблюдений) из них он располагался в дистальной трети пищевода, у 3 (21,4% наблюдений) — в области кардиального отдела желудка. У 14 (50,0% наблюдений) пациентов установить точно локализацию источника кровотечения не удалось. Крупноузловая форма ЦП диагностирована у 20 (71,42% наблюдений), мелкоузловая — у

5 (17,85% наблюдений), смешанная — у 3 (10,71% наблюдений) больных. При ультразвуковом исследовании печеночной паренхимы у 7 (25,0% наблюдений) больных размеры печени были увеличены, у 4 (14,3% наблюдений) — уменьшены, у 17 (60,7% наблюдений) не выходили за пределы возрастной нормы. У 6 (21,4% наблюдений) больных была обнаружена деформация контуров печени, у 25 (89,3% наблюдений) — обеднение сосудистого рисунка паренхимы.У 22 (78,6% наблюдений) больных была обнаружена увеличенная в размерах селезенка.

Из 29 больных ЦП, поступивших в плановом порядке, по критериям Чайлда—Пью к классу А были отнесены 16 (55,2% наблюдений) больных. Из них пор-токавальное шунтирование (ПКШ) выполнено у 10 человек. В том числе мезентерикокавальный анастомоз (МКА) «Н»-типа с сосудистой вставкой из аутовены — у

1, дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) «конец в бок» — у 4, спленоренальный анастомоз «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой — у 5. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено у 6 больных.

К классу В были отнесены 13 пациентов (44,8% наблюдений). Из них ПКШ выполнено у 4. В том числе ДСРА «конец в бок» — у 1, СРА «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой — у 3. Прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора — у 9 больных. У всех 8 пациентов с ВПГ был выполнен МКА, в том числе с верхней брыжеечной веной — у 7, с нижней брыжеечной веной — у 1. МКА «конец в бок» был выполнен у 3, МКА «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой — у 5.

30 больным ЦП была выполнена термография передней брюшной стенки с помощью инфракрасной камеры ThermaCAM P 65 производства FLIR Systems (Швеция, США). Для удобства анализа пациенты были разделены на 4 группы. 1-я группа (20 человек) — клинически здоровые добровольцы, 2-я группа (10 больных) — класс А ЦП, 3-я группа (15 больных) — класс В ЦП, 4-я группа (5 больных) — класс С ЦП.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методом вычисления параметров описательной статистики: средняя, медиана, стандартное отклонение, стандартная ошибка средней. Для анализа взаимосвязи лабораторных показателей и возможных

осложнений использовали параметрический корреляционный метод Пирсона [8].

Результаты и их обсуждение. Подводя итоги тепловизионного исследования, мы установили, что между степенью компенсации цирроза печени и состоянием окольного кровотока существует тесная связь.

У лиц 1-й группы регистрировали участки кожи с разными спектрами цвета р — (34,03±0,31) С°]. Однако четкой локализации каждого участка спектра цвета, характерного для патологического процесса, мы не наблюдали. По нашему мнению, это свидетельствовало

о неразвитости окольного кровотока (рис. 1).

Рис. 1. Тепловизионная картина здорового мужчины 40 лет

Рис. 2. Тепловизионная картина больного 2-й группы

оригинальные исследования ^^^^^^МвестниксовременноЙкЛиническ

У пациентов 2-й группы имела место размытость и нечеткость белого спектра цвета р — (35,3±0,42)°С]. Это свидетельствовало о недостаточной выраженности окольного кровотока по сосудистым коллатера-лям передней брюшной стенки (рис. 2).

У пациентов 3-й группы белый и красный спектры цвета были распределены преимущественно в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. Кроме того, умеренно контури-ровались сосуды передней брюшной стенки ^ — (36,18±0,17)°С]. Такая термографическая картина, по нашему мнению, указывала на развитость окольного

кровотока по сосудистым коллатералям передней брюшной стенки (рис. 3).

У пациентов 4-й группы белый и красный спектры цвета также были распределены в эпигастральной и мезогастральной областях передней брюшной стенки. При этом отчетливо контурировались значительно расширенные сосуды передней брюшной стенки в виде выраженных сосудистых стволов р — (36,76±0,19)°С]. Такая термографическая картина, по нашему мнению, свидетельствовала о крайней степени выраженности развития окольного кровотока по сосудистым коллате-ралям передней брюшной стенки (рис. 4).

Рис. 3. Тепловизионная картина больного 3-й группы

Рис. 4. Тепловизионная картина больного 4-й группы

Для выявления корреляции между интенсивностью инфракрасного излучения передней брюшной стенки и состоянием ее кровоснабжения данные, полученные при термографии, мы сравнивали с результатами клинического, эндоскопического и сонографического исследований. При этом было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на термограммах, коррелировала с ультразвуковыми и эндоскопическими находками. Так у больных 3-й и 4-й групп при ультразвуковом исследовании были обнаружены естественные внутрипеченочные и внепеченочные портосистемные анастомозы, а при эндоскопическом исследовании — признаки высокого давления в портальной системе.

При проведении статистического анализа нами была выявлена достоверная разница изменения температур передней брюшной стенки между 1-й и 2-й (р=0,02), 3-й и 4-й (р=0,032), 2-й и 4-й группами (р=0,004) (рис. 5).

По нашему мнению, термографию тепловизором ТЬюгтаСАМ Р65 целесообразно включать в комплексную диагностическую программу больных ЦП, осложненным синдромом ПГ

Далее нами проанализированы клинические, лабораторные, инструментальные данные, характер, тяжесть осложнений и исходы заболеваний в трех группах пациентов.

В 1-ю группу вошли 22 человека с внутрипеченоч-ной и внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ), у которых в плановом порядке в связи с высоким риском возникновения пищеводно-желудочного кровотечения были выполнены шунтирующие операции в различных модификациях. В том числе 5 (22,7%) больным ЦП и внутрипеченочной ПГ был наложен дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА),

1 (4,5%) — мезентерико-кавальный анастомоз (МКА), 8 (36,4%) — спленоренальный анастомоз (СРА) «Н»-типа с синтетической сосудистой вставкой. У 8 (36,4%) больных ВПГ был выполнен мезентерико-кавальный анастомоз.

Во 2-ю группу мы включили 15 пациентов с ЦП и внутрипеченочной ПГ у которых в плановом порядке было выполнено прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора.

3-ю группу составили 28 больных ЦП и внутрипеченочной ПГ, у которых прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора было выполнено по экстренным показа-

ГС

38 п-------------------------------------

ниям в связи с развившимся пищеводно-желудочным кровотечением.

Портокавальное шунтирование позволило у 18 из 22 оперированных больных ЦП добиться полного или почти полного исчезновения ВРВПЖ. В связи с этим после шунтирования в 81,8% наблюдений хирургический аспект ЦП мы считали решенным. После операции М.Д. Пациора добиться полного исчезновения ВРВПЖ удалось лишь в одном случае. Однако в группе пациентов ЦП класса В ее применение в плановом порядке считаем оправданным, так как ни одного летального исхода мы у них не наблюдали. Для сравнения на высоте пищеводно-желудочного кровотечения летальность после прошивания ВРВПЖ составила 36%.

В раннем послеоперационном периоде от острой печеночной недостаточности вследствие редукции печеночного кровотока умер один больной ЦП. Ему был выполнен МКА «Н»-типа с сосудистой вставкой. После СРА и операции М.Д. Пациора летальности в раннем послеоперационном периоде не было.

Тромбоз шунта наблюдали у двух пациентов ЦП. Одному из них был выполнен ДСРА, а другому СРА «Н»-типа. В обоих случаях мы вынуждены были выполнить релапаротомию, спленэктомию, деваскуляризацию желудка и прошивание ВРВПЖ по М.Д. Пациора.

У пациентов с ВПГ летальности не было.

Таким образом, общее количество осложнений у больных 1-й группы составило 27,3%, у больных 2-й группы — 33,3%, у больных 3-й группы — 57,1%.

Послеоперационная летальность у больных 1-й группы составила 4,5%, у больных 2-й группы летальности не было, у больных 3-й группы — 35,7%.

Заключение

1. Тепловизионное исследование целесообразно применять в диагностике степени выраженности ПГ Она дает объективную информацию о степени развития коллатерального кровотока по сосудам передней брюшной стенки.

2. После операций портокавального шунтирования, выполненных в плановом порядке, осложнения возникают в 27,3% случаев, а послеоперационная летальность составляет 4,5%. После прошиваний варикозно расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Па-

36,8

т 36,2

35,3

Т

34

1 1 1

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Рис. 5. Температура передней брюшной стенки в различных исследуемых группах при термографии (М±т)

циора, выполненных в плановом порядке, осложнения возникают в 33,3% случаев, а летальные исходы отсутствуют После прошиваний варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Пациора, выполненных по экстренным показаниям, осложнения возникают в 57,1% случаев, а послеоперационная летальность составляет 35,7%.

3. У больных с внепеченочной портальной гипертензией целесообразно выполнять мезентерико-кавальный анастомоз с верхней брыжеечной веной.

При компенсированном (класс А) циррозе печени в неактивной или низкоактивной фазе и объемном кровотоке по воротной вене более 1000 мл/мин целесообразно выполнять спленоренальный анастомоз «Н»-типа с сосудистой вставкой.

При субкомпенсированном (класс В) циррозе печени в неактивной или низкоактивной фазе и объемном кровотоке по воротной вене меньше 1000 мл/ мин целесообразно выполнять прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка по М.Д. Па-циора.

При декомпенсированном (класс С) циррозе печени в умеренно активной или высокоактивной фазе от активной хирургической тактики целесообразно воздержаться.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимов, А.Ю. Проблемы и перспективы хирургии портальной гипертензии / А.Ю. Анисимов, С.Б. Сангаджиев, М.В. Кузнецов [и др.] // Казанский медицинский журнал. — 2008. — № 6. — С.745—751.

2. Ерамишанцев, А.К. Портокавальное шунтирование или прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Что выбрать? / А.К. Ерамишанцев, РА. Мусин, Е.Д. Любивый // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 2. — С.76.

3. Зыятдинов, К.Ш. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2001—2005 годы): учеб.-метод. пособие / Казан. гос. мед. акад., Респуб. мед. информ.-аналит. центр МЗ РТ; К.Ш. Зыятдинов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский [и др.]; под ред. И.Г. Низамова. — Казань, 2006. — 276 с.

4. Котив, Б.Н. Портокавальное шунтирование. Проблемы и перспективы / Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, С.А. Ален-тьев // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. — М., 2008. — С.179.

5. Лебезев, В.М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.М. Лебезев. — М., 1994. — 21 с.

6. Назыров, Ф.Г Хирургия портальной гипертензии у больных циррозом печени в Центрально-Азиатском регионе / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.В. Девятов // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 1. —

С.19—28.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Пациора. — 2-е изд., доп. — Ташкент, 1984. — 319 с.

8. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2006. — 305 с.

9. Шерцингер, А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Г. Шерцингер // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2001. — № 3. — С.40—42.

10. Garcia, N. Portal hypertension / N. Garcia, A.J. Sanyal // Clin. Liver. Dis. — 2001 — Vol. 5, № 2. — Р509—540.

11. Gatta, A. Portal hypertension: state of the art / A. Gatta,

D. Sacerdoti, M. Bolognesi, C. Merkel // Gastroenterol. Hepatol. — 1999 — Vol. 31, № 4. — P326—345.

12. Merkel, C. Decrease in galactose elimination capacity as a surrogate marker for death in cirrhotics with alcohol abuse: effect of abstinence from alcohol / C. Merkel, G. Marchsmi, A. Farbi [et al.] // Surrogate Markers to Asses Efficacy of Treatment in Chronic Liver Disease. Basel. — 1995. — P. 14.

13. Petreli, E. Relationship between HCV-RNA leveres in plasma and liver damage in patients with chronic HCV infection /

E. Petreli, A. Manzin, M. Clement [et al.] // J. Hepatology. — 1995. — Vol. 23, № 1. — P.191.

14. Terblanche, J. The management of portal hypertension: controversies / J. Terblanche // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — № 17. — P439—440.

REFERENCES

1. Anisimov, A.Yu. Problemy i perspektivy hirurgii portal'noi gipertenzii / A.Yu. Anisimov, S.B. Sangadzhiev, M.V. Kuznecov [i dr.] // Kazanskii medicinskii zhurnal. — 2008. — № 6. — S.745—751.

2. Eramishancev, A.K. Portokaval'noe shuntirovanie ili proshivanie varikozno rasshirennyh ven pischevoda i zheludka. Chto vybrat'? / A.K. Eramishancev, R.A. Musin, E.D. Lyubivyi // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 2005. — T 10, № 2. — S.76.

3. Zyyatdinov, K.Sh. Statistika zdorov'ya naseleniya i zdravo-ohraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2001—2005 gody): ucheb.-metod. posobie / Kazan. gos. med. akad., Respub. med. inform.-analit. centr MZ RT; K.Sh. Zyyatdinov, A.A. Gil'manov, V.G. Sherputovskii [i dr.]; pod red. I.G. Nizamova. — Kazan', 2006. — 276 s.

4. Kotiv, B.N. Portokaval'noe shuntirovanie. Problemy i perspektivy / B.N. Kotiv, I.I. Dzidzava, S.A. Alent'ev // Pervaya mezhdunarodnaya konferenciya po torako-abdominal'noi hirurgii. — M., 2008. — S.179.

5. Lebezev, V.M. Portokaval'noe shuntirovanie u bol'nyh s portal'noi gipertenziei: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk / V.M. Lebezev. — M., 1994. — 21 s.

6. Nazyrov, F.G. Hirurgiya portal'noi gipertenzii u bol'nyh cirrozom pecheni v Central'no-Aziatskom regione / F.G. Nazyrov, X.A. Akilov, A.V. Devyatov // Annaly hirurgicheskoi gepatologii. — 2003. — T 8, № 1. — S.19—28.

7. Paciora, M.D. Hirurgiya portal'noi gipertenzii / M.D. Paciora. — 2-e izd., dop. — Tashkent, 1984. — 319 s.

8. Rebrova, O.Yu. Statisticheskii analiz medicinskih dannyh. Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTICA / O.Yu. Rebrova. — M.: Media Sfera, 2006. — 305 s.

9. Shercinger, A.G. Taktika pri ostryh krovotecheniyah iz varikozno rasshirennyh ven pischevoda i zheludka / A.G. Shercinger // Rossiiskii gastroenterologicheskii zhurnal. — 2001. — № 3. — S.40—42.

10. Garcia, N. Portal hypertension. / N. Garcia, A.J. Sanyal // Clin. Liver. Dis. — 2001 — Vol. 5, № 2. — P509—540.