CC BY
17
7. Humérus Vemegelungsnagei-System Howmedica. Opcrationstechnik Dr. H.Seidel. Hafenkrankcuhaus -Hamburg.- 1990.-Ils.
8. Kessler S.B., Grabmann A., Betz A., Eibl-Eibesfcld В., Nast-Kolb D„ Kmeger P. Refrakturen nach operativer Frakturenbehandlung. Bedeutung der Vorgeschichte und der Vorbehandlung // Hefte Unfallheilk - 1988. -№194,- S.l-12.
9. Maurer H., Winker K.H. Operative Strategie, Zugangswegç und Arbeitsschntte: Verletzungen und Frakturen am Oberarm. 2 Teil // Akt. Traumatologie. - 1995. - Jg.25. - №4. - S.A1-A9.
10. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual der Osteosynthese. AO-Technik -Springer-Verlag. - Berlin ect. - 1977. - 409s.
11. Weise K,, Weller S., Ochs U. Verfahrenswechsel nach primarer Fixateur externe Osteosynthese beim polytraumatisierten Patienten // Akt. Traumatologie. - 1993. - Jg.23. - №4. - S. 149-168.
УДК 616-001.4-002 3-053.2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН У ДЕТЕЙ
И.Н.Ломаченко, М.В.Жидков
Смоленская государственная медицинская академия
В статье излагается научный анализ исследований у 13831 больного (1-й период в 1993 - 1998 гг.) и 96 пациентов (2-й период в 1999 - 2001 гг.) в возрасте от 1 года до 14 лет с использованием современных научных методик и средств. Проводилась лазерная допплсровская флоуметрия с оценкой в динамике течения раневого процесса при различных степенях регенерации тканей. Предлагаются новый метод и оригинальные подходы в прогнозировании и ранней диагностике гнойных раневых осложнений у детей, современные новые способы лечения гнойных ран и раневой ннфекции в детском возрасте.
Проблема лечения гнойных ран и раневой инфекции издавна является одной из центральных в медицине. Эти обстоятельства обусловлены не только возрастающей частотой травм и гнойных заболеваний среди населения, но и изменившимся характером патогенных микроорганизмов, сложностью в выборе лечебной тактики, отсутствием унифицированных средств и методов лечения данной патологии [5,7]. Несмотря на большое количество известных и предлагаемых способов лечения её, эффективность их со временем уменьшается, а нередко они оказывают мутагенное действие на патогенную флору, что, как следствие, проявляется изменением этиологической структуры гнойной хирургической инфекции. Особенно важными такие обстоятельства становятся при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в детском возрасте, в связи с незрелостью организма ребёнка, недостаточной функциональной активностью защитных систем и гистологических особенностей строения тканей [1,2,3,4,6].
Целью нашей работы являлось: улучшение способов лечения гнойных ран и раневой инфекции в детском возрасте, разработка нового метода ранней диагностики осложнения в течении раневого процесса, а также новых методов лечения. В задачи исследований входило следующее:
1) изучение и мета-анализ эффективности лечения гнойных ран и раневой инфекции у детей различными методами в течение " б лет (1993-1998гг), предшествующих новым целевым исследованиям и разработкам;
2) изучение предлагаемых нами методов на течение раневого процесса у детей в условиях гнойной инфекшш с учетом основных звеньев патогенеза по данным
клинических проявлений, лабораторных и микробиологических исследований в период 1999-2001гг.;
3) определение и обоснование показаний и противопоказаний к индивидуальному и сочетанному использованию известных и вновь разработанных методов лечения гнойных ран и раневой инфекции в детском возрасте;
4) сопоставление характера изменений в организме больных при использовании в комплексной терапии раневого процесса новых и традиционных способов лечения данной патологии у изучаемого контингента;
5) обоснование целесообразности применения в детской гнойной хирургической • практике с разработкой практических рекомендаций по использованию магнитно-лазерной терапии (МЛТ), электрохимически активированного раствора гипохлорита натрия и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для ранней диагностики осложнений раневого процесса и контроля за течением репараций в ранах;
6) разработка компьютерной базы данных, позволяющей прогнозировать течение гнойно-воспалительного процесса в детском возрасте.
Научная новизна исследований. Впервые изучалась эффективность комплексного воздействия постоянного магнитного поля и лазерного излучения инфракрасного спектра на динамику гнойного процесса у детей в условиях локализованного поражения мягких тканей, определялась оценка комбинированного использования в терапии гнойной раны в детском возрасте в зависимости от фазности раневого процесса раствора электрохимически активированного гипохлорита натрия. Также впервые у детей изучены изменения состояния микроциркуляторного русла в течении воспалительных и репаративных процессов в тканях, последовательность изменений в микроциркуляторном русле в области условно стерильной (операционной) раны и гнойной раны (как первичной, так и вторичной) у детей, возможность использования ЛДФ в качестве эффективного метода ранней диагностики гнойных осложнений и контроля над течением репаративных процессов в райе в детском возрасте; создана компьютерная база данных для прогнозирования в динамике вариантов течения гнойно-воспалительного процесса у детей при тяжёлых и септических состояниях.
В соответствии с поставленными задачами все комплексные исследования по эффективности лечения гнойного раневого процесса с использованием традиционных средств, а также МЛТ и электрохимически активированного раствора гипохлорита натрия, проводились в динамике у 96 детей обоего пола в возрасте от 1 года до 14 лет с гнойными ранами мягких тканей различной анатомической локализации. Исследования состояния микроциркуляции в околораневой зоне выполнялось как в группе детей с гнойно-воспалительными заболеваниями, так и среди пациентов, получавших хирургическое лечение по поводу не гнойных заболеваний (39 чел.). У 37 детей (контрольная группа) с гнойными ранами использовались традиционные методы лечения: хирургическое пособие, рациональная антибиотикотерапия, физиолечение, препараты для местного воздействия на гнойный очаг (антисептики, мази на водорастворимой основе).
МЛТ у 30 больных осуществлялась с помощью переносного аппарата "УлеЙ-2К" посредством двух излучателей, устанавливаемых непосредственно в проекции гнойной раны. Раствор гипохлорита натрия нами получался посредством электролиза 0,9% раствора ЫаС1 в аппарате ЭДО-ЗМП. В процессе перевязок гнойные раны санировались этим раствором, а по окончании данной процедуры накладывались салфетки, смоченные гипохлоритом натрия, что дополнялось у 29 больных. Оценка состояния микроциркуляторного русла в окружающих рану тканях, осуществлялась с помощью аппарата лазерной допплеровской флоуметрии "ЛАКК-01", который представляет собой прибор для неинвазивного определения перфузии ткани кровыо путём измерения
допплеровского сдвига частоты, возникающего при зондировании лазерным излучением эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле. Этот прибор разрешён Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (протокол №1 от 13.01,1993г. комиссии по клинико-диагностическим приборам). Зарегистрированная в память компьютера допплерограмма обрабатывалась с помощью программного обеспечения, которым осуществлялось вычисление среднего арифметического значения показателя микроциркуляции и коэффициент его асимметрии (АПМ), равный разнице показателя в околораневой и симметричной зонах. Наиболее значимыми в диагностическом плане ритмами амплитудно-частотного спектра (АЧС) являлись: медленные волны флаксмоций (зона LF-ритма); быстрые волны (зона HF-ритма) и пульсовые волны (зона CF-ритма). Медленный диапазон флаксмоций связан с работой вазомоторов, составляющих механизм активной модуляции кровотока. Флаксмоции в быстром волновом диапазоне обусловлены распространением в микрососуды волн перепадов давления в венозной системе. Природа пульсовых флаксмоций обусловлена изменением скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемом перепадами систолического и диастолического давлений. Разработка компьютерной базы данных, позволяющей оценивать в динамике и прогнозировать течение гнойно-воспалительного процесса, осуществлялась на базе приложения "Access" пакета программ "Microsoft Office". Этой программой, исходя из данных лейкоцитарной формулы исследуемых пациентов, вычислялись лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и лейкоцитарный показатель интоксикации (ЛПИ) для всех групп больных детей. Определение таких показателей в динамике с представлением результатов в графическом виде позволяло прогнозировать течение гнойно-воспалительного процесса.
При ретроспективном анализе историй болезни за период с 1993 по 1998гг. (13831 больной) отмечено, что у 1072 (7,75%) из них с гнойными ранами различной анатомической локализации продолжительность пребывания в стационаре оказалась наибольшей (6.2 к/д). При прочих (не гнойных) заболеваниях это значение составило 4,7 к/д. Бактериологическое исследование раневого отделяемого показало, что у 75,3% больных был высеян стафилококк в монокультуре, у 13,8% - в ассоциации с другими микроорганизмами, у 10,9% - роста микрофлоры не получено. Проведенная нами оценка динамических изменений лейкоцитарных индексов интоксикации выявила, что данный критерий не показателен при оценке эффективности лечения локализованных гнойных очагов, так как он в основной и контрольной группах достоверно не отличался (р<0,05). Наглядность ЛИИ возрастала при генерализации процесса и достаточном напряжении защитных сил организма.
Проанализировав полученные в ходе клинических исследований данные ЛДФ, мы получили гемодинамическую модель в условиях заживлений первичным и вторичным натяжением. Как в первом, так и во втором случаях раневой процесс разделён нами на 5 этапов, последовательно сменяющих друг, друга. Так, 1-й этап - гемодинамическнх нарушений. Он характеризовался венозным полнокровием, стазическим типом, кровообращения и соответствовал первой фазе раневого процесса, периоду сосудистых изменений и очищению ран от гнойно-некротических масс. Данный этап характеризовался следующими изменениями ЛДФ-граммы: увеличением перфузии околорансвой зоны, при которой разница в уровне микроциркуляции с симметричной зоной составляла более 7 перфузионных единиц (Пф.ед.), а в последующем снижалась и к 3-м суткам была равной 4 Пф.ед. Второй этап - первичном регенерации, клинически совпадал с появлением в ране репаративных процессов - грануляций. Он сопровождался очередным увеличением асимметрии перфузии тканей околораневой и симметричной зон. IIa 3-м этане - созрсшишя грануляции, а затем па 4-м этапе -контракции раны разница в уровне перфузии околорансвой и коптр.кпералыюи зон
ступенчато снижалась. При анализе ЛЧС основные показатели выглядели следующим образом: на 1-м этапе определялось некоторое снижение вазомоторной активности, что проявлялось уменьшением доли ЬИ-колсбаний, выраженными НР- и СР-долями спектра, свидетельствующими о венозном застое и спазме микрососудов. Второй этап сопровождался увеличением вазоактивности и был связан с процессом образования . новых капилляров в грануляционной ткани. По мере созревания грануляций все показатели постепенно уменьшались, но наличие выраженных НР-колебаний свидетельствовало о сохранении венозного полнокровия в очаге. После 6 суток гемодинамическая картина стремилась к равновесию - увеличивалась активность микрососудов и- уменьшался венозный отёк тканей. Однако преобладание НР-колебаний над кардиоколебаниями свидетельствовало об отсутствии полной нормализации кровообращения. При заживлении ран первичным натяжением нами выявлены аналогичные изменения. Отличие* являлись лишь сроки описанных этапов и динамика изменении АЧС - с первых суток асимметрия перфузии тканей не превышала 3 Пф.ед. а; длительность выделенных нами этапов сокращалась в 1,5-2 раза. После 5-х суток асимметрия перфузии околораневой и симметричной зон практически не выявлялась, а к 10-м суткам принимала отрицательные значения.
При анализе АЧС ЛДФ-грамм получено, что для 1-го этапа характерным было увеличение доли вазомоторных колебаний, при практически неизменённой части других составляющих. Такие данные свидетельствовали об отсутствии вмешательств в процесс заживления центральных механизмов регуляции гемодинамики и активации только собственно сосудистых. На 2-м этапе отличием Являлось отсутствие увеличения СР-части спектра, при этом тенденции изменений других составляющих АЧС оставались аналогичными. Для 3-го этапа характерным было приближение НР- и СР-долей спектра к равным значениям. В течение 4-го этапа доля вазомоторных колебаний постепенно увеличивалась, а быстрые и кардиоколебания оставались примерно равными. После 7 суток нами регистрировалось кратковременное увеличение ЬР-доли и некоторое снижение СТ-доли АЧЗ при неизменной его НР-части. Данные изменения нами оценивались как некоторая активация местных центров регуляции кровообращения, возникающая при наступлении третьей фазы раневого процесса -реорганизации рубца, для которой характерно созревание соединительной ткани в рубцовую, сопровождающегося образованием новых капилляров. Такие модификации АЧС мы обозначили как 5-й этап -- рубцевание.
В. процессе клинических наблюдений нами обследовано 4 больных, у которых возникали раневые осложнения в виде нагноений послеоперационных ран. Последние появлялись в различные - сроки и сопровождались следующими изменениями показателей ЛДФ-грамм: возрастанием асимметрии уровней кровотока в околораневой и симметричной зонах, а также изменениями показателей АЧС- увеличением доли НР-ритмов при снижении долей СР- и ЬР-ритмов, что свидетельствовало об усилении застоя крови в венозных коленах и возникновении стаза. Такие показатели регистрировались за двое-трое суток до появления визуальных изменений в ранах.
При сравнении допплерограмм околораневых и симметричных зон нами выявлено, что АЧС ран, заживающих первичным натяжением, претерпевали аналогичные изменения в обеих зонах. Наличие такой синхронной трансформации ЛДФ-грамм мы объясняем сосудистым рефлексом, замыкающимся на уровне сегмента спинного мозга, возникающим в проекции раны и сопровождающимся появлением соответствующих изменений на контралатеральной стороне. В группе больных, получавших лечение по поводу ран, заживающих вторичным натяжением, изменения АЧС характеризовались прямо противоположными показателями. Данные обстоятельства, с нашей точки зрения, возникали вследствие постоянной афферентной
имнульсашда т области гнойного воспаления в центральную нервную систему, в результате' чего происходило извращение сосудистого рефлекса.
При использовании в комплексном лечении гнойных ран МЛТ нами отмечен положительный эффект, заключающийся в более быстром купировании болевого синдроке в среднем на 3-й сутки (в контрольной группе - на 5-е сутки), а также в исчезй©вении отёка краёв раны на 4-е сутки (у не получавших МЛТ - на 6-е сутки). Субтвешшные данные подтверждались результатами ЛДФ-графии, где также выделялись названные этапы изменений гемодинамики, имевшие свои отличия. Так, Ь-й' этап в данном контингенте больных характеризовался в отличие от контрольной 1Т?ушш больных меньшим дисбалансом перфузии и продолжительность его составляла 1,5-2 суток. На 2-м этапе асимметрия тканевого кровотока также была ниже, чем в контрольной группе, а продолжительность ограничивалась 2-2,5 сутками. Такие же тенденции прослеживались на всех этапах, А при анализе АЧС основные показатели выглядели следующим образом: 1-й этап у данной категории больных характеризовался в отличие от контрольной группы уменьшением СР-доли колебаний на фоне увеличения ЬР-части спектра; данные показатели свидетельствовали о снижении кровотока в области ран и включении артерио-венозных шунтов. На 2-м этапе изменения АЧС имели следующие тенденции: ЬР- и НР-доли постепенно уменьшались, тогда как СР-часть увеличивалась почти в 2 раза, Такая картина свидетельствовала о постепенной вазодилатации, увеличении притока крови и снижении ишемизации тканей, что клинически характеризовалось исчезновением болевого синдрома и уменьшением отёчности краёв раны у большинства пациентов. На 3-м этапе отмечалось отсутствие изменений НР- и СР-частей спектра, при сохранении их величин на одинаковом уровне, а ЬР-доля спектра на 6-е сутки увеличийалась. Такие характеристики свидетельствовали о более быстрой по сравнению с контрольной группой нормализации местного кровотока. Кратковременное увеличение ЬР-колебаиий в спектре ЛДФ на 6-7 сутки нами объяснялось непосредственным эффектом МЛТ. вызывающим к данному сроку усиление ишемизации тканей. В последующем, при отмене МЛТ, этот показатель быстро исправлялся. После 8 суток в спектре ЛДФ прослеживались изменения, аналогичные созреванию соединительной ткани с формированием рубца, подобные 5-у этапу в группе больных с ранами, заживающими первичным натяжением. Описанные изменения заключались в увеличении ЬР-спектра и снижении (Т-доли. Динамика дальнейших изменений была ограничена сроком наших наблюдений (10 суток). При сравнении клинических данных и показателей ЛДФ-графии с аналогичными в контрольной группе прослеживались более эффективная коррекция состояния воспалительного очага, сокращение первых двух фаз раневого процесса в 1,2-1,5 раза.
В группе больных, получавших в комплексном лечении гнойных ран местную обработку воспалительного очага гипохлоритом натрия, эффективность лечения также была более высокой по сравнению с контрольной группой. Болевой синдром и отёк мягких тканей в околорансвой зоне исчезали в среднем на 3-й сутки. К этому же времени рана очищалась от некротических тканей, появлялись розовые грануляции, уменьшались воспалительные и дистрофические изменения в гранулоцитах, снижалась интоксикация и улучшалось общее состояние. Количество микробных тел в 1 г ткани уменьшалось до 104-102. преобладали фагоцитированные и внеклеточно расположенные погибшие микроорганизмы, увеличивалось число моионуклеарных клеток, появлялись фибробласты. Данные ЛДФ-графии в этой группе выглядели следующим образом: продолжительность 1-го этапа составляла 1-1,5 суток. В отличие от контрольной группы ДПМ изменялся в среднем от 7,3 до 4,1 Пф.сд. Динамика изменений микроциркуляции на 2-м этапе была аналогична описанной в группе больных, получавших МЛТ. Особенностью данного этапа являлась большая
асимметрия перфузии в околораневой и симметричной зонах. На протяжении 3-го этапа ДГ1М прогрессивно снижался с 3,7 до 2,3 Пф.ед. Продолжительность этого этапа была от 4,5 до 7 суток от момента начала лечения. На 4-м и 5-м этапах асимметрия перфузии была выражена незначительно. При анализе АЧС выявлено: на 1-м этапе прослеживалось некоторое увеличение ЬР- и снижение СР-спектров, при сохраняющейся выраженности НР-доли колебаний. Такие данные свидетельствовали о спазмах артериол и застое крови в венулярных звеньях. Динамика изменений микроциркуляции на 2-м этапе была аналогична описанной в группе больных, получавших МЯТ. Особенностью данного этапа являлся меньший разброс показателей АЧС ЛДФ-грамм. Меньшая динамика изменений АЧС свидетельствовала о некотором снижении вазоактивности. Окончание этапа первичной регенерации регистрировалось на 4-5-е сутки. На протяжении 3-го этапа показатели ЛДФ не претерпевали значительных изменений, величины НР- *и СР-долей спектра были практически равными, что свидетельствовало о нормализации местного кровотока. Изменения АЧС на 4-м и 5-м этапах в динамике практически не отличались от аналогичных в группе больных, получавших МЛТ. При сравнении клинических данных с результатами ЛДФ-графии отмечено, что продолжительность фаз раневого процесса сокращалась по сравнению с контрольной группой: для первой фазы - в 1,3-1,5 раза, для второй -в 1.2-1,5 раза. Меньшая изменчивость показателей АЧС свидетельствовала о более быстром очищении раны от гнойно-некротических масс и формировании грануляций. Однако отсутствие высокой изменчивости АЧС указывало на непосредственное влияние гипохлорита натрия на активность микрососудов, что могло приводить к замедлению репаративных процессов в ране.
Выводы
1. Гемодинамические сдвиги в раневом процессе у детей претерпевают последовательную модификацию, в соответствии с пятью этапами его течения: гемодинамических нарушений, первичной регенерации, созревания грануляций, контракции раны, рубцевания.
2. В оценке прогноза течения раневого процесса преобладание в амплитудном спектре ЛДФ-грамм НР-доли над СР-частью спектра следует трактовать как ранний признак развивающегося венозного застоя и вероятности осложнений течения раневого процесса,
3. При проведении ЛДФ-мониторинга за течением раневого процесса наличие асимметрии между околораневой и симметричной зонами величиной более 2,5 Пф.ед. следует считать прогностическим фактором риска развития гнойного осложнения в ране.
4. Компьютерная программа динамической оценки индексов интоксикации у детей . при гнойных ранах и раневой инфекции может использоваться при тяжелых,
средне-тяжёлых, а также септических состояниях, с целью прогнозирования и оптимизации комплексной терапии.
5. Магнитно-лазерная терапия в комплексе лечения гнойных ран у детей позволяет ускорить течение фаз раневого процесса в 1,3-1,5 раза, но не рекомендуется её использование свыше 6-7 сеансов ввиду возникновения прямого подавляющего действия на вазоактивность капилляров.
6. Использование электрохимически активированного раствора гипохлорита натрия в комплексе лечения гнойных ран у детей позволяет сократить продолжительность первой фазы раневого процесса в 1,3-1,5 раза. Ввиду непосредственного влияния раствора гипохлорита натрия на активность микрососудов, наиболее эффективно его применение только в течение первой фазы раневого процесса.
Литература
1. Баиров Г.А., Рошаль J1.M. Гнойная хирургия у летей. -J1.: Медицина, 1991. - С. 181-203.
2. Долецкий С,Я. Общие проблемы детской хирургии. - М.: Медицина, 1984. - С. 136-200.
3. Ломаченко И.Н., Васильев Н.С. Лечение гнойных ран у детей с применением ультразвука и гелиевой плазмы И Первый Белорусский Международный конгресс хирургов. - Витебск, i996 -С.242-244
4. Ломаченко И.Н., Жидков М.В. Современные проблемы раневой инфекции у детей // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: изд. СГМА, 1999. - 3. - С. 27-30.
5. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок,- М.: Медицина, 1981, - 688 с.
6. Тараканов В.А. Нестерова И.В. Активное лечение гнойных ран у детей // Хирургия. - 1988. -С. 13-17.
7. Чернух A.M., Кауфман О.Я. Некоторые особенности патогенеза и заживления ран // Вестник Академии медицинских наук СССР. - 1979. - № 3. - С. 17-20.
УДК 617.54-0.01+615,472.3:533.9 .
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГЕМОПНЕВМОТОРАКСОМ
В.Л. Минченков, О.А.Вишневский, В.В.Мищенков
Смоленская областная клиническая больница Смоленская государственная медицинская академия
Эндоскопические операции применены у 79 больных в возрасте от 15 до 76 лет с травмой груди, осложненной гсмопневмотораксом. Аэрогсмостаз осуществлялся плазменным скальпелем СУПР-М. Делается вывод о преимуществах эндоскопических методов в сравнении с традиционными.
В последние годы количество пострадавших с ранениями и травмами грудной клетки продолжает неуклонно расти. Особенностями этой травмы является поражение жизненно важных. органов, непосредственно обеспечивающих дыхание и кровообращение. Нарушение этих функций вызывает тяжелые патофизиологические сдвиги, ведущие к развитию терминальных состояний, а при несвоевременном и неадекватном лечении к смерти больных. Даже при отсутствии непосредственной угрозы жизни, неадекватное лечение пациентов с травмой груди может привести к тяжелым осложнениям, инвалидности или неоправданно длительному пребыванию в стационаре. Частота ошибок при диагностике и лечении пострадавших с закрытыми травмами груди составляет 60-70% (Авилова О.М.. 1989). Анализ случаев смерти при закрытой тяжелой травме груди показывает, что в условиях стационара внутри грудные повреждения были распознаны лишь у 16,3% больных [1]. Особенно затрудняет диагностику сочетание травм груди с другими повреждениями. Стремление избежать ошибок побуждает многих хирургов расширить показания к операции, что неминуемо приводит к росту диагностических торакотомий. Существенное значение для исхода имеют размеры и травматичность операционного доступа. Во многих случаях именно доступ, а не вмешательство на самом легком определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности [2]. В последние годы ведется разработка методик нидеоторакоскопических операций при открытых и закрытых повреждениях органов груди.
Достижения медицинской науки, к сожалению, не разрешили до конца проблему гемостаза, герметизации поврежденной легочной ткани и профилактику инфекции.
